Оптимизация диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 618.14-006.6-02:618.14-007.17-039.38

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оптимизация диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

Тютерева Инна Николаевна

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).

Научный руководитель:

Дамиров Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Минкина Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии).

Ковалев Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России", профессор кафедры акушерства и гинекологии №1).

Ведущее учреждение: ГБУЗ "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации Московской области.

Защита состоится "__" ______ 201_ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И. Евдокимова" имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И. Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан __ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Юлия Николаевна Пономарева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние годы отмечается значительное возрастание частоты доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (ШМ). Совершенствование методов диагностики и лечения этих заболеваний является одной из важнейших задач гинекологии, конечной целью которой является предупреждение их прогрессирования в пре- и инвазивный рак шейки матки (РШМ) (Серов В.Н., Кира Е.Ф.,2008; Пономарева Ю.Н., 2011).

По данным мировой статистики РШМ занимает второе место в структуре онкологических заболеваний, составляя 15 % от числа всех злокачественных новообразований у женщин (Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., 2012). В нашей стране показатель заболеваемости РШМ в 2009 году составил 18,8 случаев на 100 000 женщин (Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2008; Аксель Е.М., 2009). За последние 20 лет прирост частоты заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет составляет около 150 % (Бохман Я.В.,2002; Подистов Ю.И.,Лактионов К.П. и соавт.,2006; Amant F et al., 2009).

По классификации ВОЗ, предраковые заболевания ШМ и карцинома in situ объединены под общим названием "плоскоклеточные интраэпителиальные поражения" (ПИП). Имеются убедительные доказательства того, что цервикальные неоплазии различной степени тяжести, внутриэпителиальный рак и инвазивный РШМ являются последовательными стадиями малигнизации эпителия ШМ (Кондриков Н.И.,2008). Отмечено, что развитие РШМ происходит постепенно, в течение нескольких лет, поэтому реальной профилактикой этого заболевания является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний (Бохман Я.В.,2002; Козаченко В.П., 2005). В связи с перечисленным, важной задачей клинической гинекологии является разработка новых методов ранней диагностики предраковых заболеваний и РШМ.

Установлено, что в основе злокачественного роста лежат стойкие изменения на уровне генома определенных популяций клеток, приводящие к патологической активации собственных протоонкогенов, контролирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку и созревание (Ашрафян Л. А, 2009). Отличительной особенностью иммунной системы (ИС) является способность иммунокомпетентных клеток синтезировать и секретировать в общий кровоток антитела (АТ) как к чужеродным антигенам (АГ), так и к АГ собственного организма, т.е. аутоантитела (ААТ). Отмечено, что процесс опухолеобразования сопровождается выработкой повышенных количеств определенных ААТ к опухолеассоциированным АГ (Кузьменко Л.Г. и соавт.,2006; Полетаев А.Б., 2010). Однако ранее не проводились исследования по изучению содержания маркерных ААТ у больных с ПИП ШМ и РШМ. Кроме того, не установлен характер изменения их содержания, возникающий в процессе мониторинга лечения больных с ПИП ШМ.

Перечисленные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки путем выявления иммунологических нарушений при определении ряда специфических аутоантител к опухолеассоциированным антигенам.

Задачи:

1. Изучить клинические особенности течения разных форм плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.

2. Определить уровни специфических аутоантител крови к ряду опухолеассоциированных антигенов у больных с доброкачественными заболеваниями, ПИП ШМ и раком шейки матки.

3. Провести сравнительный анализ профилей иммунореактивности у больных с доброкачественными заболеваниями, ПИП ШМ и РШМ.

4. Оценить прогностическое значение изменений содержания ряда специфических ААТ к опухолеассоциированным АГ и изучить возможности использования данных параметров для раннего прогнозирования злокачественной трансформации.

5. Оценить динамику изменений в содержании специфических аутоантител к ряду опухолеассоциированных антигенов у больных с ПИП в процессе проводимого лечения.

Научная новизна. Впервые получены иммунологические данные по уровню содержания специфических аутоантител крови к ряду опухолеассоциированных антигенов у больных с ПИП ШМ, лейкоплакией шейки матки (ЛШМ) и РШМ.

Впервые проведено изучение содержания ранних и поздних (генетических/эпигенетических) маркеров онкогенеза у больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Не установлено достоверных диагностических показателей при сравнении содержания ААТ у больных с CIN I и CIN II ШМ, однако отмечен ряд достоверных показателей между больными с CIN II и CIN III.

Впервые диагностированы достоверные различия по уровню содержания маркерных ААТ у больных с CIN III ШМ и с РШМ.

Проведен анализ динамики содержания специфических ААТ в процессе лечения больных с разными степенями поражения ПИП ШМ. Разработаны прогностические критерии течения ПИП ШМ по уровню изменения ААТ.

Практическая и теоретическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику метод диагностики содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ и РШМ.

Впервые получены данные по состоянию иммунного статуса по содержанию специфических ААТ крови у больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ, определение которых в комплексе с клинико-инструментальными методами (цитологическими, кольпоскопическими) повышает точность диагностики и позволяет дифференцированно разрабатывать лечебную тактику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки содержание специфических аутоантител крови отличается от их значений у здоровых женщин.

2. У больных с CIN II шейки матки диагностируются достоверные различия по содержанию некоторым маркерных аутоантител, по сравнению со значением у больных с CIN III шейки матки.

3. Оценка состояния иммунного статуса по содержанию специфических аутоантител крови, наряду с традиционным клинико-инструментальным обследованием, позволяет оптимизировать лечебную тактику у больных с ПИП шейки матки.

Личное участие. Автором лично проводилась разработка анкеты обследования больных с патологией ШМ, сбор анамнестических данных и обследование наблюдаемых больных, простая и расширенная кольпоскопии, забор материала для традиционного и жидкостного цитологического исследования, а также для проведения комплексного иммунологического обследования, в том числе, включающего исследование содержания ряда специфических ААТ к опухолеассоциированным АГ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом исследования явились данные обследования 200 больных, направленных на консультацию в "кабинет патологии ШМ" на базе КДЦ ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва), в связи с выявлением в цитологических мазках гипер- и паракератоза, а также диагностированной CIN I - CIN III ст. поражения и сомнительными результатами кольпоскопического обследования. Всем пациенткам был проведен экспертный анализ цитологических мазков. При обследовании 27 (13,5 %) женщин не диагностировали данных, указывающих на наличие CIN. Традиционные цитологические препараты оказались неудовлетворительными в 23 (11,5 %) случаях. Эти пациентки не вошли в состав наблюдаемых нами групп больных.

Комплексное исследование было выполнено у 150 больных, у которых было заподозрено наличие доброкачественных, предраковых заболеваний ШМ. Однако после биопсии из измененных тканей ШМ, по данным гистологического исследования CIN I - III степеней поражения были диагностированы у 90 больных, а также у 20 больных морфологически верифицировали ЛШМ (простую форму). Кроме того, исследование проведено у 20 больных, госпитализированных в гинекологические отделения ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва), в связи с подозрением на РШМ.

Таким образом, материалом настоящего исследования явились данные комплексного клинико-лабораторного обследования 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Основную группу образовали 90 больных с гистологически верифицированными различными степенями поражения ПИП ШМ. В нее вошли: 33 больные (средний возраст 31,8 ± 3,56 лет) с CIN I степени поражения; 27 больных (средний возраст 34,7 ± 3,27 лет) с CIN II степени поражения, а также 30 больных (средний возраст 36,8 ± 2,58 лет) с CIN III степени поражения. Группа сравнения включала в себя 20 больных с морфологически подтвержденной ЛШМ (простая форма) (средний возраст 33,5 ± 2,91), а также 20 больных РШМ (средний возраст 42,8 ± 3,45 лет). Контрольную группу образовали 30 женщин (средний возраст 35,2 ± 4,41 лет) без гинекологической патологии (ЗЖ).

Кольпоскопическое исследование проводили на аппарате "Кольпоскоп МК-200" (Украина) со стандартным увеличением 8 и 12, с применением цветных фильтров. Вначале работы визуализируемые картины описывали в соответствии с кольпоскопической классификацией, принятой в Барселоне (2002 г.), а с 2011 года - в соответствии с классификацией, принятой в г. Рио-де-Жанейро (Бразилии) в 2011 году. Кольпоскопическое исследование проводили при первичном осмотре пациентки, через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год спустя после выполненного радиохирургического лечения с целью контроля эффективности терапии.

Цитологическое исследование выполнено у всех 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ. Проводилась оценка как традиционного мазка, окрашенного по методу Романовского (модификация Паппенгейма), так и тонкослойных мазков при выполнении методики жидкостной цитологии.

Материал для традиционного мазка с эктоцервикса забирали цервикальной щеткой Cytobrush и/или шпателем Эйра, тогда как с эндоцервикса - с помощью щетки-эндобраша или специальной щеточкой ("cervix bruch"). Мазки окрашивали по методу Романовского (модификация Паппенгейма) и просматривали на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО (Зав. кафедрой - проф., д.м.н. В.В. Долгов; проф., д.м.н. И.П. Шабалова).

Также у всех больных брался мазок с поверхности ШМ щеткой типа Cervex-Brush для выполнения цитологического исследования методом жидкостной цитологии. Обработку материала проводили при помощи аппарата для автоматизированной жидкостной цитологической диагностики NOVAPREP® NPS- 25 (Франция). Окрашивание мазков проводили по Папаниколау, интерпретация результатов - согласно терминологической системы Бетесда. Жидкостное цитологическое исследование выполняли на кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО.

Цитологическое исследование проводили при первичном осмотре пациентки, через месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведенного радиохирургического лечения с целью контроля эффективности терапии.

Метод определения регуляторных аутоантител. Для оценки сывороточного содержания панели естественных регуляторных ААТ проведена оценка профилей 16 специфических ААТ крови у всех 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ. Главными антигенными компонентами проведенного исследования являлись: NOTCH3_РРА; R-Jag_ADD; JAG-I _RPR; sc-Jagged_YCF; NRC-4; E3 SUMO (SSQ); LAGE-1(2) AGA; MAGE-A3_LEY; NY-ESO/LAGE; SSX-4_PPF; TRAG-3_LGE; HER-2(1) QVV; Cycl_B; S100; Коллаген; р 53. Синтез пептидных фрагментов отобранных белков, был выполнен компанией "Peptide 2.0 Inc" (Chantilly, США). Определение ААТ к АГ проводилось методом стандартного твердофазного иммуноферментного анализа на 96-луночных полистироловых планшетах. При анализе уровней опухолеассоциированных ААТ проводили расчет всех пациентов относительно индивидуальной иммунореактивности (% от средней иммунореактивности), что позволило сравнивать между собой лиц как с конституционально высоким, так и с низким уровнем гуморальной реактивности ИС по всем показателям. В работе использовалось определение уровней специфических ААТ к сывороточным АГ в усл.ед. Определение ААТ к АГ проводили на базе специализированной лаборатории Медицинского исследовательского центра "Иммункулус" (г. Москва).

Методы лечения. Для верификации диагноза всем 130 больным с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ был произведен забор материала для гистологического исследования с помощью радиоволнового аппарата "Сургитрон™" ("Ellman International", США).

Выбор объема радиохирургического лечения (эксцизия, конизация) зависел от направительного диагноза, основанного на результатах клинического, цитологического, кольпоскопического обследований. Конизация проводилась после предварительно проведенной биопсии и диагностического выскабливания цервикального канала и установленного гистологического диагноза с помощью специального конизатора.

Гистологическое исследование проведено всем 130 больным с доброкачественными, ПИП шейки матки и РШМ. Гистологическое исследование выполняли после предварительной фиксации в 10 % растворе нейтрального формалина по Лилли с последующей гистологической обработкой и заливкой в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование проводили в отделении патоморфологии ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва).

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере PENTIUM IV с использованием пакета программ "Primer Biostatistics 4.03. for Windows" и "Microsoft Excel 2000 for Windows". Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливались с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05. Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц, схем и диаграмм с помощью прикладного пакета "Microsoft Graf" в программном продукте "Microsoft Word for Windows".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

Большинство больных с CIN I ШМ были в возрасте 20-27 лет (48,5 %), несколько реже эту патологию диагностировали в других возрастных группах. Большинство пациенток с CIN II и с CIN III было в возрасте 36-42 лет (соответственно в 40,7 % и 40,0 %наблюдений). Около 80 % женщин с ПИП ШМ находилось в возрастном периоде высокой сексуальной и репродуктивной активности - от 20 до 39 лет. Аналогичные данные по возрасту больных с разными формами CIN приводят и другие авторы (Бовыкина О.И.,2005; Артамонова Н.В.,2009; Гаврикова М.В.,2010).

Анализ социального статуса обследуемых больных с ПИП ШМ показал, что чаще данная патология возникает у женщин, входящих в категорию служащих (63,3 %), значительно реже ее диагностировали у неработающих женщин (21,1 %). Сходные данные приводят и другие ученые (Базелишина Е.Ю.,2005; Каратюк Т.И.,2011).

Курение в течение 3 и более лет отмечали 67,8 % больных с ПИП ШМ. Сопоставимый процент курящих женщин был отмечен и среди больных с ЛШМ и РШМ (соответственно у 55,0 % и 65,0 % больных). В литературе имеются убедительные данные о высоком риске возникновения РШМ у курящих женщин (Берштейн Л.М., 2000). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что более чем у половины больных с ПИП и РШМ отмечался данный фактор риска возникновения этой патологии.

Большинство больных с ПИП ШМ (83,3 %) не предъявляли жалоб. Жалобы на бели отмечали 18,9 % больных, а 4,4 % пациенток беспокоили периодические кровяные контактные выделения из половых путей, являющиеся следствием сопутствующих вагинальных инфекций и/или нарушений менструальной функции. Это согласуется с данными литературы, которые также свидетельствуют о нередком бессимптомном течении ПИП ШМ (Вишневская Е.Е.,2002; Литвинова В.В.,2009; Бадалова Л.А., 2012).

При анализе анамнестических данных выявлено, что все пациентки с ПИП ШМ в период детства и полового созревания переболели несколькими инфекционными заболеваниями. Общее число перенесенных заболеваний в этом возрасте составило 233, а инфекционный индекс - 2,59, что превышает контрольные показатели у ЗЖ. Аналогичные данные о высокой частоте перенесенных заболеваний в различные периоды жизни у больных с ПИП ШМ приводят и другие авторы (Сычугов Г.В., 2006; Снигур Н.В.,2009; Шамаракова М.В., 2011).

Анализируя репродуктивный анамнез, установлено, что общее число беременностей у 130 обследованных больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ составило 340, среди которых 134 закончились родами, 174 - артифициальным абортом, 13 - самопроизвольным выкидышем, 12 - внематочной беременностью, а у 7 пациенток - неразвивающейся беременностью. Различные осложнения при беременности, родах, послеродовом периоде отмечали 54,6 % женщин. Операция кесарево сечение была выполнена у каждой 10-й больной с ПИП ШМ. Искусственное прерывание беременности отмечали 75,6 % больных с ПИП ШМ, причем большинство пациенток выполняли его неоднократно с частыми осложнениями. Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 68,9 % больных с ПИП ШМ. Носителями ВПЧ 16 и/или 18 типа по данным ПЦР была каждая вторая пациентка. Инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие) в анамнезе отмечала каждая третья пациентка. Лечебные манипуляции на ШМ выполняли 34,4 % женщин.

Кольпоскопическое обследование проведено всем 130 больным на первом этапе обследования. Диагностируемые кольпоскопические картины описывали в соответствии с классификацией, принятой в г. Рио-де-Жанейро (Бразилия) в 2011 году.

Анализируя результаты кольпоскопического обследования, следует отметить, что неудовлетворительную кольпоскопию, при которой не визуализировался стык эпителиев определяли у 30,3 % больных с CIN I, несколько чаще у больных с CIN II (37,0 %) и у каждой второй больной с CIN III (53,3 %).

Основными кольпоскопическими признаками (КП) у больных с CIN I были: тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями (72,7 %), нежная мозаика (27,3 %), нежная пунктация (27,3 %), а йоднегативные зоны определяли у 81,8 % больных. У больных с CIN II диагностировали следующие КП: у 85,2 % больных определяли йоднегативные зоны; плотный ацетобелый эпителий диагностировали у 70,4 % пациенток, а у 25,9 % - тонкий ацетобелый эпителий; у 25,9 % больных определяли нежную мозаику, тогда как у 33,3 % - грубую мозаику. У больных с CIN III определяли следующие КП: у 90,0 % пациенток диагностировали йоднегативные зоны; плотный ацетобелый эпителий у 80,0 % больных, а тонкий ацетобелый эпителий - у 10,0 %; грубую мозаику определяли у 70,0 % больных, а нежную мозаику - у 13,3 %; грубую пунктацию - у 43,3 %, тогда как нежную пунктацию - у 10,0 % больных. Диагностируемые КП при всех степенях ПИП ШМ встречались в различных сочетаниях. Аналогичные данные приводят и другие авторы (Гаврикова М.В.,2010).

В результате проведенного исследования выявлена четкая зависимость между выраженностью кольпоскопических изменений и степенью тяжести CIN. Так, у всех больных с CIN I определяли слабо выраженное поражение аномальными КП (тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями, нежная мозаика, нежная пунктация), в то время как у большинства больных с CIN II- III чаще диагностировали выраженное поражение (плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация). У большинства наблюдаемых больных с различными степенями поражения ПИП ШМ диагностировали йоднегативные зоны в местах расположения атипичного эпителия.

Информативность кольпоскопического исследования в диагностике ПИП ШМ составила 78,9 ± 3,38 %, причем, она значительно возрастала при возникновении выраженных структурных нарушений у больных с CIN III.

Цитологическое исследование проведено у 130 обследованных больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.

ВЫВОДЫ

1. Большинство больных с CIN (75-83,3 %) не предъявляют жалоб. Жалобы на бели (18,9 %) и периодические кровяные выделения из половых путей (4,4 %) были связаны с сопутствующими вагинальными инфекциями и/или нарушением менструальной функции.

2. Информативность кольпоскопического исследования в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений ШМ составила 78,9 ± 3,38 %, причем, она значительно возрастала при возникновении выраженных структурных нарушений у больных с CIN III.

3. При сопоставлении результатов традиционного цитологического и гистологического методов исследований наибольшее число позитивных заключений получено у больных с CIN III ШМ (81,1 %), тогда как у больных с CIN I - оно составило всего 58,9 %. Применение жидкостной цитологии значительно повышает точность диагностики, причем, при наличии CIN II-III степенях поражения она составила 89,5 %.

4. Отмечено изменение уровня содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ, РШМ, по сравнению с их значениями у ЗЖ.

5. Сравнительный анализ содержания специфических ААТ крови у больных с CIN I и CIN II ШМ, не показал достоверной разницы по всем 16 специфическим ААТ. Диагностирован ряд достоверных показателей по содержанию специфических ААТ крови между больными с CIN II и CIN III (WEF и MAGE-A3).

6. Отмечены достоверно значимые изменения содержания маркерных ААТ крови у больных с РШМ и больными с CIN III ШМ (MAGE-A3).

7. Оценка динамики содержания специфических ААТ в процессе лечения больных с CIN позволяет оптимизировать лечебную тактику.

Практические рекомендации:

1. Для более точной диагностики ПИП ШМ целесообразно комплексно применять кольпоскопическое и цитологическое исследования. Традиционному РАР - исследованию следует предпочитать метод жидкостной цитологии.

2. Проведение кольпоскопического исследования позволяет определить характер, степень выраженности и границы патологического процесса на ШМ, определить зону с наибольшими изменениями и провести прицельный забор материала из патологически диагностированных зон для гистологического исследования.

3. Для улучшения диагностики ПИП ШМ в состав комплексного дооперационного обследования целесообразно включать определение профилей 16 специфических ААТ крови.

4. После проведения кольпоскопически ориентированного забора материала радиохирургическим методом, в послеоперационном периоде у больных с ПИП ШМ целесообразно, наряду с традиционными методами оценки течения заболевания, определять динамику содержания специфических ААТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дамиров М.М., Шабалова И.П., Бушкова А.С., Тютерева И.Н. Особенности микроциркуляции, цитологической диагностики и течения послеоперационного периода у больных лейкоплакией шейки матки. // Материалы ХI Всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2010. - С. 355-356.

2. Дамиров М.М., Заборский В.М., Бушкова А.С., Тютерева И.Н., Слюсарь Н.Н. Особенности состояния микроциркуляции у больных с лейкоплакией шейки матки. // "Лазерная медицина". - 2011. - том 15, вып.2. - С. 79.

3. Дамиров М.М., Тютерева И.Н., Ганцев Ш.Х., Полетаева А.А., Полетаев А.Б., Юсупов А.С. Аутоиммунитет и рак. Новые подходы к ранней диагностике злокачественного роста. // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - №3. - С. 89-93.

4. Ганцев Ш.Х., Дамиров М.М., Тютерева И.Н., Скурыдин С. В., Полетаева А.А., Юсупов А.С., Полетаев А.Б. Аутоиммунитет и рак. Динамический анализ изменений в составах аутоантител как инструмент мониторинга за эффективностью лечения предраковых состояний на модели дисплазии шейки матки. // Креативная хирургия и онкология. -2011. - [Электронный ресурс]. URL: http:// eoncosurg.com/?p=305 (дата обращения 18.10.2011).

5. Тютерева И.Н., Дамиров М. М, Полетаев А.Б., Полетова Т.Н., Созаева Л.Г. Особенности изменения уровня сывороточных аутоантител крови у пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки в динамике проводимого лечения. // Материалы XXV Международного Конгресса Репрод. медицины с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний"-2012-С 143-144.

6. Тютерева И.Н. Особенности состава аутоантител крови у больных с интраэпителиальными поражениями шейки матки. //Материалы III Конференции молодых ученых, посвященной 80-летию со дня рождения В.В. Гаврюшова -17.04.2012 - С 122-125.

Размещено на Allbest.ru