Оптимизация тактики ведения беременности с целью профилактики преждевременных родов

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Оптимизация тактики ведения беременности с целью профилактики преждевременных родов

Сухорукова Олеся Игоревна

Москва - 2013

Работа выполнена во 2-м отделении акушерском патологии беременности Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор, академик РАМН Серов Владимир Николаевич

Проблема преждевременных родов, занимает одно из первых мест, в практическом акушерстве, так как именно они определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности [Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М., 2005]. Мертворождаемость, при преждевременный родах в 8-13 раз выше, чем при своевременных родах [Сидельникова В.М., 2002]. Дети, рожденные массой менее 1500 гр., в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500г. [Тимошенко В.Н., 2002] До 2012 г. в России под понятием "рождение живого ребенка (новорожденного)" понималось "полное выделение или извлечение из организма матери плода при сроке беременности 28 недель и больше" (приказ МЗ СССР 12.06.86 №848 приложение 1, п.3). В 2012 году Минздрав России, "согласно Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей" - отменил действие этой инструкции на территории Российской Федерации. Начиная с января 2012 года, на территории Российской Федерации введены критерии, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (приказ МЗ РФ №318 от 04.12.2011 г. "О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения".

В связи с этим, вопросы своевременной диагностики причин и разработка оптимальной тактики ведения беременности высокого риска и преждевременных родов в данный момент, становятся особенно остро.

Ведущими причинами преждевременных родов до 28 недельного срока является - инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод и истмико-цервикальная недостаточность с последующим пролабированием и инфицированием оболочек плодного пузыря [Shazly S., Makhseed М., Azizieh, 2004]. По данным литературы, от 30 до 40% преждевременных родов обусловлены наличием инфекционного процесса [Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В, 2008]. Урогенитальная инфекция играет ключевую роль в генезе различных патологических процессов при беременности и состоянии здоровья новорожденного [Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D, 2008]. Наиболее часто, причиной преждевременных родов, является условно-патогенная флора урогенитального тракта [LaShay N., Gilson G., Joffe G., 2000]. При этом изменение биоценоза влагалища с соответствующим изменением рН может быть использовано как маркер оценки риска преждевременных родов [Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Календжян А.С., 2010]. Преждевременный разрыв плодных оболочек осложняет течение преждевременных родов в 19,95% случаев [Alanen А., 2008]. Исследования показали, что основной путь изменения оболочек с их последующим разрывом - инфицирование оболочек различными микроорганизмами восходящим путем [Alvarez J.R., Williams S.F., Ganeshi V.L., 2007]. Ранняя диагностика преждевременного излития околоплодных вод во многом определяет дальнейшую тактику ведения [Crowther C.A., Harding J.E., 2003]. Обнаружение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста вовлагалищном отделяемом, служит одним из надежных методов диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек [DrifeJ., 2006, Krupa F.G., Faltin D., 2006]. В существующей системе диспансеризации недостаточно проработаны единые методические установки применительно к профилактике преждевременных родов и ограничены возможности в отношении применения современных методов их прогнозирования, позволяющих осуществить ранее выявление факторов риска и выбора оптимальной тактики ведения беременности [Радзинскоий В.Е., Оразмурадова А.А., 2009]. Реальные возможности для снижения частоты преждевременных родов, улучшения показателей перинатальной смертности и младенческой заболеваемости, мы видим в более качественной диспансеризации беременных, активном врачебном ведение, применении скрининговых тестов диагностики, внедрении новых тест-систем, обязательном выявлении сопутствующей патологии и лечение выявленных заболеваний на этапе наблюдения беременности в женской консультации и стационаре.

Цель исследования

Снижение частоты преждевременных родов за счет оптимизации тактики ведения беременных высокого риска и применения разработанного комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования

1. Ретроспективно проанализировать причины возникновения и исходы преждевременных родов.

2. Определить группу женщин с высоким риском преждевременных родов и проанализировать исходы для матери и плода.

3. Выявить наследственные генные мутации тромбофилии для проведения профилактики осложнений в течение беременности и преждевременных родов.

4. Оценить эффективность разных вариантов токолитической терапии (индометацина, в-миметиков, нифедипина, сульфата магния) для профилактики угрожающих преждевременных родов с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

5. На основании проведенных клинических, биохимических и генетических исследований разработать комплекс лечебных мероприятий для профилактики преждевременных родов.

Научная новизна

Согласно проведенным исследованиям показано - преждевременные роды в подавляющем числе случаев связаны с иммунологическими и инфекционными причинами. Ликвидация влагалищной и урологической инфекции, лечение низкомолекулярными гепаринами позволяет в определенной степени осуществить профилактику преждевременных родов. Прогноз преждевременных родов, основанныйна методике определения в цервикальной слизи фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, способствует правильному выбору сроков госпитализации и интенсивной терапии токолитическими препаратами, а использование тестов диагностики на подтекание околоплодных вод, позволяет своевременно начать антибактериальную терапию и профилактику синдрома дыхательных расстройств у плода. Убеременных с диагностированными генетическими тромбофилиями была эффективна терапия низкомолекулярными гепаринами, в некоторых случаях, в сочетании с дезагрегантной терапией аспирином.

Практическая значимость

Формирование групп высокого риска по преждевременным родам позволят оптимизировать диагностическую и лечебную тактику. Выявление урогенитальной инфекции с помощью простого теста самодиагностики определения рН влагалищной среды с последующим бактериоскопическим исследованием и санацией позволяет снизить частоту преждевременных родов. Необходимым является определение тромбофилии и, в частности, наследственных мутаций генов тромбофилии с профилактическим применением низкомолекулярных гепаринов. Правильный подбор токолитической терапии с использованием современной высокочувствительной тест-системы определяющей фосфорилированную форму протен-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом для оценки ее эффективности, позволяет снизить частоту преждевременных родов, перинатальную заболеваемость и смертность недоношенных детей.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании проведенного исследования к ведущим факторам риска следует отнести: урогенитальную инфекцию, тромбофилические осложнения, наличие отягощенного акушерского анамнеза, что в дальнейшем, определяет проведение эффективной профилактики преждевременных родов.

2. Проспективное исследование выявило ведущую роль в развитии преждевременных родов - урогенитальной инфекции в 28,7% случаев с изменением рН влагалищной среды в сочетании с клиническими проявлениями в 43,4% случаев. При генетическом обследовании беременных группы риска у каждой пятой, выявлены генетически обусловленные тромбофилии.

3. Лечение урогенитальной инфекции,прогнозирование преждевременных родов и оценка эффективности токолитической терапии с использованием метода определения фПСИФР-1, профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов, наряду с общепринятой терапией гестагенами, позволило снизить частоту преждевременных родов с 86,1% в ретоспективной группе до 18,2% в проспективной группе, тем самым существенно улучшив перинатальные исходы.

Личный вклад автора

Автором лично производился набор и статистическая обработка набранного материала по ретроспективной группе, наблюдение, анализ лабораторных и генетических исследований, ведение всех беременностей группы высокого риска по преждевременным родам, лечение, естественное и оперативное родоразрешение90% пациенток проспективной группы.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Калининградского общества акушеров-гинекологов в марте 2011г., мае 2012 г.

Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников отделения профилактики и лечения невынашивания беременности (17 апреля 2013 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (22 апреля 2013 года, протокол №4).

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Родильного дома №1 Калининградской области» г. Калининграда.

По результатам исследования опубликовано 3 научных статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 137страницах, содержит 15 таблиц, 7 рисунков и 4 приложения. Список литературы содержит 236 источников, из них 72 на русском и 164 на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе нами проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 137 историй преждевременных родов в ГБУЗ «Родильном доме №1 Калининградской области». Эти исследования проводились по специально разработанной методике обследования, при которой учитывались паспортные, анамнестические, клинические данные, сведения об образовании, о наличии профессиональных вредностей, паритета, особенности течения предыдущих и настоящей беременности и родов, а также о состоянии и исходе родов для плода и новорожденного. Произведено выделение факторов риска и формирование групп высокого риска по преждевременным родам.

На втором этапе, который составил основную часть исследования, было проведено динамическое проспективное наблюдение за 143 беременными от момента их постановки на учет до выписки из стационара после родоразрешения. Данная группа была сформирована на основании данных анкетирования, в процессе которого выяснялись факторы риска преждевременных родов.

Критерии включения: наличие урогенитальной инфекции, диагностированная истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность и анамнестические факторы (преждевременные роды в анамнезе, множественные внутриматочные вмешательства, преждевременная отслойка плаценты в анамнезе).

Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология, многоплодная беременность.

Все наблюдаемые беременные подвергались углубленному клиническому обследованию. Наблюдение за проспективной группой проводилось согласно рекомендациям приказа №50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

Исходы родов для плода, течение раннего неонатального периода проанализированы у 280 новорожденных.

В ходе работы были использованы общеклинические (клинико-анамнестические, лабораторные), специальные (УЗИ, доплерометрия, КТГ), генетические, паталого-анатомические, иммунологические и статистические методы исследования.

Для выполнения задач исследования, включающих использование высокочувствительных тест-систем, основанных на определении протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста во влагалищном отделяемом из числа обследованных беременных, было отобрано 85 пациенток с угрозой прерывания беременности и 29 пациенток с диагностированными мутациями в генах тромбофилии, с последующим применением низкомолекулярного гепарина, ознакомленых с целью и методами исследования давших письменное согласие на их включение в научное исследование.

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instant, Statistica for Windows v.6.0, Microsoft Excel 2009). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Для оценки достоверности различий абсолютных и относительных показателей между группами использовался непараметрический тест Mann-Whitney (U-тест). Корреляционный анализ проводился при помощи непараметрического метода Спирмена (R). При проведении корреляционного анализа связь оценивалась как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции r > 0,7, как имеющая среднюю силу при r = 0,3-0,69 и как слабая - при r < 0,29. За критерий достоверности была принята величина р < 0,05.

Результаты исследования

Пациентки обоих групп, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и соматическому здоровью. В ретроспективной группе у всех анализируемых пациенток, отмечалось осложненное течение беременности (таб. 1).

Анализ факторов риска преждевременных родов в проспективной группе показал сходное распределение частоты рисков, что и в ретроспективной группе. В обоих группах в трети случаев имело место сочетание факторов риска (R = 0,22; р = 0,01).Анализируя состояние соматического статуса стоит отметить, что при хронических заболеваниях почек, а также при состояниях бессимптомной бактериурии роды до 28 нед. происходили в три раза чаще - 58%, чем в сроке 33-37 нед. - 17% (Р ? 0,01). Влагалищная инфекция в нашем исследовании занимает ключевую роль, так как в 18случаях, роды наступили до 28 нед., что почти в шесть раз превышает таковые показатели при родах в сроке 33-37 нед. (Р ? 0,01). Половина родов в сроке 28-33 нед. происходила на фоне влагалищой инфекции - 51% (Р < 0,01).При родах в 28-37 недель предлежание плаценты отмечено 17,86%. Достоверных отклонений при анализе данных о сроках прерывания беременности по причине преждевременной отслойки плаценты нами не выявлено.

Таблица 1

Анализ факторов риска в ретроспективной группе

Аномалии предлежания плаценты наблюдались в пять раз чаще при преждевременных родах, до 28 нед., чем при родах в сроке 33-37 нед. (Р ? 0,01). Преждевременная отслойка плаценты произошла в 23 (16,8%) случаях, в сроке до 28 нед. - 31,6%, в сроке 28-32 нед. 6дн. - 13,1% и при сроке 33-37 нед. - 17,7% (Р < 0,01) (рис. 1). Нами отмечено, что все женщины ретроспективной группы, имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Так 56,93% женщин были с преждевременными родами в анамнезе, у 33,58% отмечено искусственное прерывание беременности или диагностическое выскабливание, а оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе у 24,82% (таб. 2).

Рис. 1. Распределение по срокам родов инфекционного и тромбофилического фактора в ретроспективной группе

наследственный тромбофилия преждевременный роды токолитический

У 54% пациенток ретроспективной группы беременность протекала с угрозой прерывания в различных сроках, из них стационарную помощь получили 89%. Токолитическая терапия в стационаре, проводилась преимущественно препаратами сульфата магния - 54%, в - адреномиметиками - 27%, нестероидными противовоспалительными препаратами - 11%, их сочетание имело место в 7,5% случаях. Терапия в-адреномиметиками и нестероидными противовоспалительными препаратами в сроке до 28 недель не назначалась. В лечении угрозы прерывания беременности блокаторы кальциевых каналов не использовались.

Таблица 2

Распределение анамнестических факторов риска в ретроспективной группе по срокам родоразрешения, Р<0,01

У ближайших родственников анализируемых беременных в исследовании наследственности были отмечены в 24 случаях инсульты, тромбозы глубоких вен и инфаркты. Изучая анамнез женщин ретроспективной группы, отмечена преждевременная отслойка плаценты в 17% случаев, плацентарная недостаточность с внутриутробной задержкой развития плода в 53% случаях. У таких пациенток в 63,33% случаев произошли очень ранние преждевременные роды, что в три раза чаще, чем роды в сроке 33-37 нед. (R = 0,21; р = 0,01).

В 63% случаях преждевременные роды до 28 нед. начинались с преждевременного излития околоплодных вод, в сроке 28-32 нед. 6 дн. в 74%, при родах в 33-37 нед. в 30% случаев (Р < 0,02).

Частота преждевременных родов в ГБУЗ «Родильном доме №1 Калининградской области» в период 2010-2012 гг., по данным статистических отчетов, колебалась от 7,8 до 10,6% (рис. 2).

Рисунок 2. Частота преждевременных родов

Все беременные проспективной группы были поставлены на учет до 6 недельного срока гестации, после ультразвукового исследования конкретизирующего срок беременности и места имплантации плодного яйца.

При самостоятельном скрининге на влагалищную инфекцию отклонение в значении рН влагалищного содержимого в проспективной группе выявлены у 43% беременных.

Бактериоскопическое исследование установило, что бактериальный вагиноз имеет место в 37 (59,68%) случаях, вагинальный кандидоз - в 11 (17,74%), неспецифический вагинит - в 14 (22,58%) (Р<0,05) (таб. 3).

Таблица 3

Эффективность лечения влагалищных инфекций, Р<0,05

В проспективной группе обследование на мутации в системе гемостаза проводилось всем беременным с преждевременными родами в анамнезе - 59% случаях, преждевременной отслойкой плаценты в 19%, предлежанием плаценты - 17%. У трети беременных из 102 обследованных были выявлены мутации в генах системы гемостаза (таб. 4). Все беременные с подтвержденными генетическими мутациями тромбофилии были госпитализированы для дообследования и подбора терапии низкомолекулярными гепаринами.

Таблица 4

Частота выявления наследственных тромбофилий

Пациентки с мутациейв гене MTFHR (С667ТТ), дополнительно в течение беременности получали препараты фолиевой кислоты. Оценивался уровень гомоцистеина. Динамический контроль за лечением проводился по показателям гемостазиограммы 1 раз в 2 недели.

При обращении с жалобами на дискомфорт или боли внизу живота начиная с 22 недель гестации у 85 беременных для диагностики и прогнозирования наступления преждевременных родов, использовался высокочувствительный тест на полосках определяющий фосфорилированную форму протеин-1 связывающего инсулиноподобный фактор роста. В 53% случаев угрозы прерывания беременности, при первом обращении, получен положительный результат, подтвержденный ультразвуковым и мануальным исследованием, данные беременные госпитализированы, 47% пациенток продолжили амбулаторное наблюдение. Оценку качества терапии, угрозы прерывания беременности в стационаре проводили с помощью повторного проведения теста на определение фПСИФР-1 (рис. 3).

Рисунок 3. Оценка эффективности токолитической терапии тестом фПСИФР-1, Р<0,02

Нами отмечено, что при применении в-адреномиметиков частота повторных положительных результатов при тестировании в два раза ниже, чем при применении блокаторов кальциевых каналов и НПВС (Р < 0,02).По результатам нашего исследования, наиболее предпочтительным для снятия угрозы прерывания беременности в сроке до 28 нед., является блокатор кальциевых каналов - нифедипин, а в сроке 28-33 нед. - сульфат магния и гексапреналина сульфат (Р < 0,02).

В ретроспективной группе очень ранние преждевременные роды до 28 нед. гестации имели место в 13,9% случаев, ранние в 28-32 нед. 6 дн. - 61,3% и роды в сроке 33-37 нед. - 25,8%. В проспективной группе благодаря проведенной комплексной профилактике преждевременные роды в сроке до 28 нед. не произошли. Роды в сроке 28-32 нед. 6 дн. беременности произошли в 2 случаях.

Анализ данных по группам показал, что преждевременные роды в сроке 33-37 нед. в ретроспективной группе (4,4%) заканчивались кесаревым сечением в 2 раза реже, чем в проспективной группе (11,9%) (R=0,17; р=0,01) (таб. 5).

Таблица 5

Структура способов родоразрешения в проспективной группе, Р<0,05

У пациенток с наследственной тромбофилией роды через естественные родовые пути, в сроке 33-37 нед., произошли в 6,9% случаев (Р < 0,01). В сроке 37-40 недель гестации путем кесарева сечения - 10,3%, через естественные родовые пути - 79,3% (Р < 0,01).

В проспективной группе родилось 143 ребенка. Из них в сроке 28-32 нед. 6 дн. - 2,1%, в сроке 33-37 недель - 16,1% и в доношенном сроке - 81,8% детей. Оперативным способом родилось - 42 ребенка, естественным путем - 101 (рис.4). В ретроспективной группе в сроке 28-32 нед.6дн. ведущими заболеваниями были пневмония - 66,1%, конъюгационная желтуха - 37,3%, респираторный дистресс синдром мембран - 59,3% (Р<0,02).Сравнивая результаты в группах, стоит отметить, что заболеваемость пневмонией и респираторным дистресс синдромом у недоношенных детей в проспективной группе снизилась в 4 раза, по сравнению с ретроспективной группой (R = 0,17; р = 0,02).

Рисунок 4. Распределение в группах детей рожденных оперативным и естественным путем. Р = 0,01

В проспективной группе на первом месте в структуре заболеваемости находился отечный синдром - 21,7%, конъюгационная желтуха - 17,4%, гемолитическая болезнь 17,4%, пневмония и респираторный дистресс синдром по 13,1% (рис. 5).

Рисунок 5. Структура заболеваемости новорожденных в группах

Сравнивая результаты в группах, стоит отметить, что заболеваемость пневмонией и респираторным дистресс синдромом у недоношенных детей в проспективной группе снизилась в 4 раза, по сравнению с ретроспективной группой (R = 0,17; р = 0,02). В три раза снизилось количество детей в проспективной группе (21,7%) нуждающихся в искусственной вентиляции легких по сравнению с ретроспективной (R = 0,21; р = 0,02).

Проведенная работа позволяет говорить о существенном улучшении перинатальных исходов в проспективной группе.

Выводы

1. После проведенного ретроспективного анализа выявлены ведущие факторы риска преждевременных родов - урогенитальная инфекция в 68,6% и тромбофилические нарушения - 32,1% случаев.

2. Установлено, что ранние преждевременные роды связанные с инфицированием сопровождаются в 63,2% преждевременным излитием околоплодных вод и в 23,3% внутриутробной пневмонией новорожденных (R = 0,19; р = 0,01).

3. Использование тестов по определению рН влагалищной среды способствует раннему выявлению бактериального вагиноза, подтвержденного в 58% случаев бактериоскопическим исследованием, вагинального кандидоза в 18% и неспецифического вагинита в 23% случаев.

4. Выявленные генетические мутации тромбофиллии у каждой третьей беременной с высоким риском тромботических осложнений. Носительство гена MTHFR (C667T) составило 72,4%, мутация гена Vфактора - FV(Arg506Gln) 10,3%.

5. Оценка токолитической терапии с использованием теста определяющего фПСИФР-1 выявило, что препараты блокаторы кальциевых каналов значительно эффективнее для лечения ранних преждевременных родов. При угрозе преждевременных родов предпочтительнее использовать блокатор кальциевых каналов и в-адреномиметик (R = 0,17; р = 0,01).

6. Терапия урогенитальной инфекции, применение низкомолекулярных гепаринов у пациенток с диагностированным полиморфизмом генов тромбофилии позволило снизить частоту преждевременных родов в 4 раза.

Практические рекомендации

1. У беременных группы высокого риска по реализации преждевременных родов необходимо при раннем первичном приеме в женской консультации выяснить путем анкетирования наиболее вероятные факторы риска для данной беременности.

2. Обучить беременных группы высокого риска использовать тест самодиагностики рН-баланс, определяющий кислотность влагалищного содержимого, с целью самостоятельного контроля за состоянием биоценоза влагалища и записью значений рН в гравидограмму обменной карты беременной.

3. Для прогнозирования преждевременных родов и решения о необходимости стационарного лечения при обращении с жалобами беременных высокого риска по преждевременным родам разработан алгоритм использования тестов Актим-ПРОМ и Актим-ПАРТУС (рис. 6).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рисунок 6. Алгоритм прогнозирования и выбора тактики лечения угрожающих преждевременных родов

4. При изменениях рН влагалищной среды проводить бактериоскопическое исследование, с последующим лечением антисептиками. Контроль излеченности осуществлять с помощью теста рН-баланс.

5. Беременным высокой группы риска по преждевременным родам с отягощенным тромботическим анамнезом должны быть обследованы на генетические маркеры тромбофилии. При выявлении мутаций/полиморфизмов генов тромбофилии проводить специфическую профилактику низкомолекулярными гепаринами под контролем гемостазиограммы 1 раз в 2 недели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сухорукова О.И. Профилактика преждевременных родов: факторы риска// Проблемы репродукции. 2012. №6. С.74-78.

2. Сухорукова О.И. Профилактика преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 2012. №7. С.21-25.

3. Серов В.Н., Сухорукова О.И.Эффективность профилактики преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 2013. №3. С.48-53.

4. Сухорукова О.И. Профилактика преждевременных родов // Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике: материалы II Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса. - Москва, 2013. С. 114-115.

Размещено на Allbest.ru