Применение фторапатита для профилактики изменений в пульпе при препарировании витальных зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Применение фторапатита для профилактики изменений в пульпе при препарировании витальных зубов (экспериментально-клиническое исследование)

14. 00. 21 - «Стоматология»

14. 00. 16 - «Патологическая физиология»

Гонибова Алена Альбертовна

Москва - 2007

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук

профессор Игорь Юльевич Лебеденко

Заслуженный деятель науки РФ,

Лауреат государственной премии РФ

доктор медицинских наук, профессор

Александр Ильич Воложин

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Валентина Николаевна Олесова

доктор биологических наук,

профессор Инга Алексеевна Вальцева

Ведущая организация: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий.

Защита состоится __________2007г., в______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: ул. Долгоруковская 4 .

Почтовый адрес:127493, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « » 2007г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Н. В. Шарагин

Актуальность проблемы

Совершенствование медицинских технологий позволило в последние годы шире применять несъемные зубные протезы, опирающиеся на витальные зубы. Это обусловлено тем, что депульпирование зубов сопровождается рядом осложнений, связанных с изменением физико-механических свойств твердых тканей, риском развития патологии околозубных тканей и сокращением срока службы ортопедической конструкции. В то же время, одонтопрепарирование [ОП] витальных зубов под несъемные ортопедические конструкции: литые и цельнокерамические коронки и вкладки также может вызвать негативные последствия (пульпит, периодонтит, гиперчувствительность твердых тканей и др.), несмотря на постоянное совершенствование техники препарирования. Это обусловлено тем, что после сошлифовывания эмали обнажается дентин, обладающий высокой проницаемостью. Обнаженный дентин способствует проникновению через дентинные трубочки в пульпу патогенных веществ (Фалин Л.И., 1963; Гаража С.Н.,2000; J.Perdigao еt al., 1996).Поэтому актуальной проблемой стоматологии является разработка методов, препятствующих проникновению различных веществ в пульпу зуба и появлению связанных с этим осложнений. Методы защиты зуба при одонтопрепарировании делятся на две группы: 1 - обтурирование дентинных трубочек (ДТ), 2 - уменьшение возбудимости нервных окончаний пульпы.

С целью ограничения поступления веществ в дентин и пульпу рекомендованы минеральные вещества: соли стронция, нитрат серебра, гидроксид кальция, нитрат калия, фторид натрия, монофосфат натрия, цитрат натрия, оксалат калия и другие (Большаков Г.В.,1999; Кузнецов О.Е, 1999; Семенюк В.М. с соавт., 1999; Barone M., Malpassi M., 1991; Joffe E.N., 1992). Эффективно используется ультрадисперсный гидроксиапатит [удГАП] (Воложин А.И. с соавт., 1993), применение которого позволяет уменьшить число осложнений при ОП витальных зубов под несъемные ортопедические конструкции (Гаража С.Н., Воложин А.И., 2000). ГАП, являясь основным минеральным веществом костной и зубной ткани, стабилен при нейтральных и щелочных значениях рН, но довольно легко растворим в кислой среде. Поэтому, дополнительно к удГАП, рекомендовано в пределах дентина создание депо фтора, что увеличивает количество посещений, стоимость и продолжительность лечения. Поэтому актуальным является разработка метода одномоментного и эффективного обтурирования ДТ препаратом, обладающим низкой растворимостью и защищающим пульпу зуба в течение всего времени пользования несъемной ортопедической конструкцией.

В качества такого средства предложен ультрадисперсный фторапатит [ФтАП], синтезированный ЗАО НПО «Полистом» с размером частиц меньше 1 мкм, то есть меньше диаметра ДТ. К настоящему времени получены данные о том, что ФтАП, введенный в состав временного цемента под коронку, поступает в устья ДТ препарированных зубов собак и длительное время не растворяется, что повышает резистентность твердых тканей недепульпированных и депульпированных зубов (Крамар С.В., 2006). С целью клинического внедрения этого метода необходимы дальнейшие исследования, в том числе изучение состояния пульпы с применением патоморфологического (в эксперименте) и функционального (в клинике) методов, что послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы: профилактика осложнений со стороны пульпы при препарировании витальных зубов под несъемные ортопедические конструкции путем применения ультрадисперсного фторапатита в качестве средства для обтурирования дентинных трубочек.

Задачи:

В эксперименте провести сравнение реакции пульпы на одонтопрепарирование с последующим использованием удГАП и без его применения. пульпа одонтопрепарирование фторапатит гидроксиапатит

Оценить эффективность обтурации дентинных трубочек ФтАП по сравнению с удГАП в качестве средства защиты пульпы при препарировании витальных зубов.

Выявить общие закономерности и особенности гистологических и гистохимических реакций пульпы зуба при одонтопрепарировании с последующим обтурированием дентинных трубочек ФтАП или удГАП.

Экспериментально показать какие материалы для временной фиксации коронок наиболее приемлемы для введения в их состав ФтАП с целью защиты пульпы при препарировании витальных зубов.

Провести исследование функционального состояния пульпы методом реодентографии после одонтопрепарирования с применением ФтАП в качестве средства, обтурирующего дентинные трубочки [ДТ].

Оценить клиническую эффективность применения ФтАП для уменьшения риска патологических реакций в пульпе после одонтопрепарирования [ОП] под несъемные ортопедические конструкции.

Научная новизна

Установлена высокая эффективность применения ФтАП в качестве средства защиты пульпы препарированного зуба. Показано, что в результате применения ФтАП происходит долговременное блокирование ДТ, что способствует развитию обратимых реактивных изменений в пульпе зуба, вызванных препарированием твердых тканей в эксперименте. Частота тяжелых и, в том числе, необратимых изменений в пульпе зуба после ОП без применения ФтАП существенно повышается. Число зубов, в которых отсутствовали изменения в пульпе выше при применении ФтАП, чем при использовании удГАП. При этом положительный эффект проявлялся как при использовании Репина, так и водного дентина, но в наибольшей степени - в результате использования Temp Bond в качестве временного цемента. Впервые с помощью реодентографии показано, что при использовании ФтАП

под временной коронкой после ОП происходит ускорение нормализации сосудистого тонуса пульпы препарированных зубов.

Практическая значимость

Показано снижение риска патологической реакции пульпы зуба при ОП под несъемные зубные протезы путем введения ФтАП в состав временного безэвгенольного цемента.

Предложена эффективная методика профилактики осложнений в пульпе зубов, препарированных в клинике ортопедической стоматологии.

Предложенная методика проста в применении и доступна в любом специализированном лечебно-профилактическом учреждении, осуществляющем оказание ортопедической стоматологической помощи.

Основные положения выносимые на защиту

Частота тяжелых, в том числе, необратимых изменений в пульпе зуба после ОП в эксперименте при применении ФтАП существенно ниже, чем в зубах с открытыми ДТ.

Защитный эффект ФтАП проявлялся в эксперименте как при его использовании в составе временного цемента Репина, так и водного дентина, но в наибольшей степени - в результате использования безэвгенольного временного цемента Temp Bond.

Применение в клинике ФтАП для защиты пульпы зуба после ОП при ортопедическом лечении несъемными конструкциями позволяет уменьшить степень вазоконстрикторной реакции и сократить сроки восстановления кровоснабжения пульпы.

Личный вклад автора

Автором лично экспериментально было показано какие материалы для временной фиксации коронок наиболее приемлемы для введения в их состав ФтАП с целью защиты пульпы при ОП витальных зубов, проведено исследование функционального состояния пульпы методом реодентографии после ОП с применением ФтАП в качестве средства, обтурирующего дентинные трубочки. Клинически оценена эффективность применения ФтАП для снижения риска осложнений в пульпе.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Одонтопрепарирование» (Москва, 2003); Третьем Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием, (Москва 2004); на совместном совещании сотрудников кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, патологической физиологии стоматологического факультета, лаборатории материаловедения и лаборатории биотехнологии минерализованных тканей НИМСИ при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 28 мая 2007 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав результатов собственных исследований, Обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 64 российских и 35 иностранных авторов. В диссертации представлено 6 таблиц 22 рисунков.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные используются в учебном процессе, научной работе и клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК России.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено в два этапа. Первый этап- экспериментальный, выполнен на собаках, второй этап - клинический и клинико-функциональный с участием пациентов, находящихся на лечении в клинике госпитальной ортопедической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Материалы и методы экспериментального исследования

В работе использованы порошки удГАП и ФтАП, разработанные и производимые ЗАО НПО «Полистом». Для изучения эффективности применения ФтАП и удГАП в качестве средства для обтурирования ДТ зубов и профилактики изменений в пульпе проведены эксперименты на 12 беспородных собаках в возрасте от 2-х до 4-х лет и массой тела 8-12 кг с хорошо развитой зубочелюстной системой. Каждой собаке препарировали по 5 - 6 резцов на верхней и нижней челюсти. Одонтопрепарирование проводили с соблюдением правил, при изготовлении цельнолитых коронок у людей. Для определения безопасного расстояния до пульпы зуба проводили измерения с помощью аппарата Prepometer DTM-800 (Германия). Во всех препарируемых зубах старались сохранять толщину дентина 1,0 - 1,2 мм. Данный этап включал в себя следующие манипуляции: снятие альгинатного оттиска с верхней и нижней челюстей, с помощью заранее изготовленной индивидуальной ложки; изготовление гипсовых моделей, изготовление единого блока временных пластмассовых коронок на передние зубы верхней или нижней челюстей, препарирование зубов алмазными борами с помощью повышающей обороты механической бормашины с использованием водяного охлаждения, перебазировка провизорных коронок на зубах с помощью быстротвердеющей пластмассы.

В каждом сроке исследования (3,6 и 12 недель) было по 4 собаки. Всего у 12 собак под опытом находилось 66 зубов. По характеру воздействия зубы были разделены на группы и подгруппы. 1-я группа - контроль, во 2-й -группе использовался удГАП, в 3-й группе - ФтАП. Каждая группа зубов в свою очередь разделена на 3 подгруппы, в зависимости от используемого материала. Для временной фиксации коронок были использованы: Репин (подгруппа 1), водный дентин (подгруппа 2) Temp Bond NE (подгруппа 3). 4 зуба - контроль, 3 зуба - удГАП+Репин, 3 зуба -удГАП + Водный дентин, 3 зуба - удГАП + Темп Бонд, 3 зуба - ФтАП+Репин, 3 зуба - ФтАП+ Водный дентин, 3 зуба - ФтАП+ Темп Бонд. Всего у четырех собак одного срока под опытом было 22 зуба, по 5 зубов у двух собак и по 6 зубов у двух других собак.

После препарирования зубов проводилось их кондиционирование 20% раствором Na₂ЭДТА с целью удаления аморфного слоя, образующегося после препарирования, в течение одной минуты и последующее смывание раствора водой. Порошок ФтАП и удГАП применялся со связующим материалом, в качестве которого использовали Репин, Водный дентин и Temp Bond NE. Каждый из этих материалов содержал 50% ФтАП или удГАП.

Животных выводили из опыта через 3, 6 и 12 недель после наложения временных коронок, введением избыточной дозы гексенала. Для хорошей фиксации пульпы зубов собакам под наркозом в общую сонную артерию вводили 10% нейтральный формалин в количестве около 200 мл. После этого выделяли хирургической пилой фрагменты челюсти вместе с зубами и фиксировали в 10% нейтральном формалине. Фрагменты челюсти подвергали медленной декальцинации в растворе ЭДТА. С помощью микротома изготавливали срезы толщиной 7-8 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Полисахариды в слое одонтобластов определяли с помощью PAS-реакции с окраской гематоксилином и эозином. Активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в слое одонтобластов оценивали окраской по Махласу. Препараты исследовали с помощью светового микроскопа, затем документировали на цифровой фотокамере.

Результаты гистологического исследования были подвергнуты полуколичественному анализу. С этой целью обследованные зубы в каждой группе, соответственно срокам опыта, были классифицированы по четырем признакам: 4 - гибель пульпы, 3 - выраженная лейкоцитарная инфильтрация, 2 - умеренная лейкоцитарная инфильтрация, 1 - отсутствие изменений.

Материалы и методы клинического исследования

Материалом для клинического исследования служили результаты ортопедического исследования 12 пациентов в возрасте от 25 до 40 лет (8 женщин и 4 мужчин). Отбор пациентов проводился среди нуждавшихся по показаниям в протезировании несъемными литыми конструкциями, при наличии дефектов зубов или (и) зубных рядов III класса по Кеннеди. Всего в исследовании участвовало 29 зубов из них 22- боковых, 7 - клыков. Протяженность мостовидных протезов не превышала трех единиц. У всех пациентов зубы сохраняли витальными.

Препарирование зубов проводили под местной анестезией Ultracain forte 1:100000 с помощью турбинной бормашины с водяным охлаждением.

За время препарирования неоднократно проводили измерения остаточной толщины надпульпарного дентина с помощью аппарата Prepometer DTM-800 (Германия). Измерения проводили с вестибулярной и оральной поверхностей для клыков, отступя 1-2 мм от края десны, а при исследовании премоляров и моляров дополнительно с жевательной поверхности в области рогов пульпы. Для боковых зубов проводили 3-4 измерения (вестибулярная, оральная и окклюзионная поверхности) и 3 измерения для передних зубов (вестибулярная и оральная поверхности). В работе толщина надпульпарного дентина была не менее 1 мм, в зависимости от групповой принадлежности зуба (моляр, премоляр или клык), взятого в исследование. Показатели колебались от 1,0 до 3 мм, что важно для сохранения витальности зуба после ОП. Каждому пациенту временные протезы изготавливали заранее лабораторным путем из акриловой пластмассы горячей полимеризации «Синма-М» и адаптировали к зубам с помощью акриловой пластмассы холодной полимеризации «Snap». Материалом для временной фиксации служили Temp Bond NE в сочетании с ФтАП. Перед фиксацией провизорных коронок зубы обрабатывали 20% (насыщенным) раствором Na₂ЭДТА в течение 1-й минуты с последующим смыванием водой и высушиванием струей воздуха. На протяжении всего периода изготовления постоянной конструкции временная конструкция оставалась в полости рта и снималась только на этапах лечения (снятие оттиска, проверки каркаса) после чего снова фиксировалась на опорные зубы.

После окончания протезирования пациентов назначали на осмотр в сроки: 1; 6 месяцев и 1 год.

Методика оценки функционального состояния пульпы препарированных зубов методом реодентографии

Реодентографию (РДГ) проводили с помощью отечественного аппарата - реографической приставки для компьютерного анализа РПКА-02 (НПО «МЕДАСС», Москва) и электродной системы, состоящей из кругового держателя зубного электрода и плоского электрода, площадью в 50 раз больше площади зубного электрода (Логинова Н.К. и соавт., 1982). Реодентография проводилась при частоте переменного тока 100 кГц.

При реодентографии использовали биполярный способ регистрации реограмм. Для регистрации РДГ зубов верхней челюсти держатель зубного электрода фиксировали по окружности головы, для зубов нижней челюсти - на подбородке. Зубной электрод помещали на окклюзионной поверхности жевательных зубов или на режущем крае передних зубов. Между поверхностью зуба и электродом помещали электропроводный гель. Предварительно зуб тщательно высушивали во избежание утечки тока в ткани десны. Второй электрод - индифферентный, представлял собой прямоугольной формы металлическую пластину размером 2х4 см, помещали на слизистую оболочку щеки и фиксировали мягким зажимом. Между этим электродом и слизистой оболочкой помещали марлевую прокладку, смоченную физиологическим раствором, для уменьшения переходного сопротивления электрод/ткань.

РДГ регистрировали до одонтопрепарирования, для определения исходного функционального состояния сосудов пульпы. Контролем служили РДГ препарированных зубов с временными коронками, фиксированными Temp Bond NE без ФтАП. Затем РДГ регистрировали на 3-и сутки, чтобы оценить воздействие на пульпу одонтопрепарирования, местной анестезии и ФтАП с Temp Bond и диагностировать по состоянию сосудов развитие возможных осложнений (воспаление, гибель пульпы). На 10 сутки, а также через 3 и 6 недель, РДГ регистрировали для динамического наблюдения за восстановлением кровоснабжения пульпы. Регистрацию РДГ проводили после снятия временной коронки и тщательного высушивания исследуемого зуба. При анализе зарегистрированных РДГ, их оценивали визуально и количественно по амплитудно-временным показателям (РИ, ПТС, ИПС, ИЭ). Всего было зарегистрировано и проанализировано 96 РДГ у 12 пациентов. Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с определением t-критерия Стьюдента.

Основные результаты исследования

Результаты гистологического и гистохимического исследования

Контрольная группа. Как показали проведенные исследования, в результате ОП состояние пульпы препарированных зубов варьировало как у разных зубов, так и изменялось в зависимости от сроков опыта. Через 3 недели после ОП в этой группе собак в пульпе зубов обнаруживались явления вакуолизации. Спустя 6 и 12 недель после ОП состояние пульпы примерно в половине зубов было практически таким же, как и через 3 недели, а в других зубах воспалительно-деструктивные процессы прогрессировали вплоть до гибели пульпы. Данные гистохимических исследований показали, что в результате ОП происходят существенные изменения в строении периферических нервов пульпы. Таким образом, препарирование твердых тканей передних зубов собак без последующего применения защитных коронок с пастой, содержащей минеральный компонент, сопровождалось в динамике развитием дистрофических изменений в пульпе зуба. Эти изменения были разнообразными по выраженности: от лейкоцитарной инфильтрации пульпы до ее гибели. Они проявлялись также соответствующими гистохимическими реакциями, в том числе деструктивными проявлениями со стороны нервных волокон, что свидетельствует о включении нейротрофического компонента в изменения, происходящие в пульпе под влиянием ОП. Изменения в одонтобластах пульпы сопровождались низкой активностью дыхательного фермента - СДГ и невысоким содержанием полисахаридов, по-видимому, в результате нарушения аэробного метаболизма.

1-я основная группа (с внесением ГАП-пасты под временную коронку)

Применение Репина и Водного дентина. При внесении удГАП под временную коронку в составе Репина через 3 недели после начала опыта инфильтрация пульпы лейкоцитами в 2-х случаях из 4-х была выражена более слабо, чем в контрольной группе, а в 2-х других случаях - примерно в той же степени. В пульпе 3-х зубов наблюдалась вакуолизация одонтобластов. Содержание коллагеновых волокон и плотность их расположения в пульпе зубов данной группы не отличалось от нормы. При анализе гистологических и гистохимических данных 2-й подгруппы 1-й группы (введение удГАП в составе водного дентина) не было получено существенного различия с данными, выявленными при введении удГАП в состав Репина.

Применение Temp Bond. Через 3 недели после ОП в одном из трех исследованных зубах, которые были покрыты коронками с удГАП, пульпа сохраняла свою структуру. Слой одонтобластов представлен в коронковой части пульпы 3-4 рядами клеток с базофильной цитоплазмой. Спустя 6 недель после препарирования твердых тканей зуба в двух случаях в ограниченных участках коронковой пульпы боковых отделов обнаруживалось скопление клеток воспалительного ряда. В субодонтобластическом и центральном слоях содержание клеточных элементов было несколько больше нормы. Кровеносные сосуды гиперемированы. Это относится как к магистральным сосудистым стволам, так и к сосудам микроциркуляторного русла. Характерно, что в данной группе через 12 недель после начала опыта в пульпе не было изменений. Необходимо отметить, что изменения в данной подгруппе выражены слабее, чем в двух предыдущих подгруппах, особенно в более поздние сроки опыта. Проведение дополнительного гистохимического исследования пульпы с целью выяснения жизнеспособности ее клеточных элементов показало, что одонтобласты сохраняют свое типичное строение. На микропрепаратах с проведением PAS-реакции в цитоплазме одонтобластов выявлено скопление полисахаридов. Одонтобласты отличались высокой активностью фермента сукцинатдегидрогеназы, что отражает напряженность окислительных процессов в этих клетках. Таким образом, использование в качестве временного цемента Temp Bond с введением в его состав удГАП приводит к снижению повреждающего эффекта препарирования твердых тканей на пульпу зуба. Это подтверждается и анализом частоты осложнений, которые выявлялись при описании гистологических препаратов.

2-я основная группа (внесение ФтАП-пасты под временную коронку)

Применение Репина и Водного дентина. Через 3 недели после начала опыта в подгруппе с внесением ФтАП в составе Репина под временную коронку в одном случае была отмечена интенсивная инфильтрация пульпы лейкоцитами, в 2-х случаях она выражена более слабо. В пульпе обследованных зубов данной подгруппы сохранялась дифференцировка на слои, их вид не отличался от нормы. Одонтобласты имели базофильную цитоплазму, округлые ядра без деструктивных изменений. Основными клеточными элементами являются клетки фибробластического ряда различной степени зрелости, а также макрофаги и плазмоциты. Волокнистые структуры представлены коллагеновыми волокнами, идущими в центральном отделе пульпы по ходу сосудисто-нервного пучка. Случаев гибели пульпы не отмечено. Через 6 недель после препарирования зубов в одном из 3-х зубов была отмечена гибель пульпы, в двух других - явления раздражения сохранились, что выражалось в лейкоцитарной инфильтрации, главным образом около дентина. Гистохимические реакции продемонстрировали на фоне лейкоцитарной инфильтрации низкую активность СДГ и малое содержание полисахаридов, главным образом в одонтобластах. В более отдаленные сроки опыта существенных изменений в пульпе данной подгруппы зубов не отмечено, кроме небольшого раздражения, что выражалось в локальной гиперемии сосудов. Случаев гибели одонтобластов не отмечено.

Во 2-й подгруппе 2-й основной группы, где в качестве временного цемента был использован Водный дентин, были получены примерно такие же результаты, что и в 1-й подгруппе с применением Репина.

Применение Temp Bond. В 3-й подгруппе, где в качестве временного цемента был использован, были получены результаты, отличные от данных первых двух подгрупп. Так, через 3 недели после начала опыта в подгруппе с внесением ФтАП в составе Темп Бонд под временную коронку в двух случаях была отмечена слабая инфильтрация пульпы лейкоцитами и небольшая гиперемия. Одонтобласты имеют базофильную цитоплазму, ядра округлые без изменений. Субодонтобластический слой четко отграничен от центрального слоя пульпы. Клеточный состав пульпы этих зубов не отличался от соответствующей картины в интактных зубах. Волокнистые структуры представлены коллагеновыми волокнами, идущими в центральном отделе пульпы по ходу сосудисто-нервного пучка. Случаев гибели пульпы не отмечено. Через 6 недель после ОП в 2-х зубах сохранились слабые явления раздражения. В одном случае никаких изменений не было. Спустя 12 недель после ОП твердых тканей зуба только в одном случае была отмечена слабая инфильтрация лейкоцитами коронковой пульпы, в остальных зубах морфологическое состояние пульпы соответствовало норме. Характерны гистохимические изменения в клетках пульпы, которая не подверглась существенным воспалительным изменениям. Был отмечен довольно высокий уровень активности дыхательного фермента - СДГ и содержания полисахаридов, которые распадаются главным образом под влиянием ферментов воспалительного инфильтрата.

Как было сказано выше, результаты гистологического исследования были подвергнуты полуколичественному анализу, который показал следующее (табл.1).

В контрольной группе из 12 препарированных зубов гибель пульпы мы наблюдали в 3-х случаях, умеренную лейкоцитарную инфильтрацию - в 6-и и выраженную воспалительную инфильтрацию - в 3-х случаях. В зубах 1-й основной группы с внесением удГАП-пасты под временную коронку на Репине и Водном дентине (2-я и 3-я подгруппа суммарно) из 18 препарированных зубов гибель пульпы мы наблюдали в 3-х случаях, умеренную лейкоцитарную инфильтрацию - в 6-и и выраженную воспалительную инфильтрацию - в 8-х зубах. В результате применения удГАП-пасты с материалом Temp Bond из 9 зубов в 3-й подгруппе мы наблюдали умеренную лейкоцитарную инфильтрацию - в 6-и зубах и выраженную воспалительную инфильтрацию - в 3-х зубах. В зубах 2-й основной группы, с внесением ФтАП-пасты под временную коронку принципиального различия между данными в 1-й и 2-й подгруппах (Репин и Водный дентин) получено не было, поэтому они были суммированы по 18 зубам. Оказалось, что через 3 недели после внесения ФтАП под коронку с временными цементами выраженная лейкоцитарная инфильтрация пульпы была отмечена в 3-х, слабая - в 2-х и отсутствовала реакция пульпы в 1 зубе. Через 6 недель после ОП гибель пульпы отмечена в 1-м, интенсивная реакция - в 2-х и слабая в - 3-х случаях. Через 12 недель опыта выраженная лейкоцитарная инфильтрация была в 2-х зубах, умеренная - в одном и отсутствовали изменения в 3-х зубах подопытных животных.

Таблица 1

Общая характеристика влияния ОП на состояние пульпы зубов в эксперименте

Группы	Характер изменений в пульпе	Время после ОП, недели	Число зубов
Контроль	Гибель пульпы	3 6 12	1 0 2
	Выраженные изменения	3 6 12	1 2 0
	Умеренные изменения	3 6 12	2 2 2
	Нет изменений	3 6 12	0 0 0
		Время после ОП	Вид ГАП
			Уд ГАП	ФтАП
Репин и водный дентин	Гибель пульпы	3 6 12	1 0 2	0 1 0
	Выраженные изменения	3 6 12	1 3 4	3 2 2
	Умеренные изменения	3 6 12	3 3 1	2 3 1
	Нет изменений	3 6 12	0 0 0	1 0 3
Temp Bond	Гибель пульпы	3 6 12	0 0 0	0 0 0
	Выраженные изменения	3 6 12	0 1 2	0 0 0
	Умеренные изменения	3 6 12	3 2 1	1 2 1
	Нет изменений	3 6 12	0 0 0	2 1 2

В результате применения Temp Bond во 2-й основной группе через 3 недели после начала опыта в подгруппе с внесением ФтАП в двух случаях была отмечена слабая инфильтрация пульпы лейкоцитами и небольшая гиперемия, в пульпе одного зуба никаких видимых изменений не отмечалось.

Полученные в результате полуколичественного анализа патоморфологического исследования данные были объединены для составления общей картины реакции пульпы на ОП в зависимости от используемого минерального наполнителя, вида временного цемента и сроков исследования (табл. 2).

Таблица 2

Суммарные данные по влиянию ФтАП и удГАП ОП на состояние пульпы зубов после ОП (% от общего числа зубов).

Характер изменений в пульпе
Группы [Общее число зубов]	Гибель пульпы (Число зубов,%)	Выраженные изменения (Число зубов,%)	Умеренные изменения (Число зубов,%)	Отсутствие изменений (Число зубов,%)
Контроль [12]	3 (25%)	3 (25%)	6 (50%)	0 (0%)
УдГАП
Репин, Водный дентин [18)	3 (16,7%)	8 (44,4%)	7 (38,9%)	0 (0%)
Temp Bond [9]	0 (0%)	3 (33,3%)	6 (66,7%)	0 (0%)
ФтАП
Репин, Водный дентин [18]	1 (5,5%)	7 (38,9%)	6 (33,3%)	4 (22,3%)
Temp Bond [9]	0 (0%)	0 (0%)	4 (44,4%)	5 (55,5%)

Из данных таблицы 2 видно, что число зубов сФтАП, в которых отсутствовали изменения в пульпе или они были умеренными, было существенно выше, чем при использовании удГАП. При этом положительный эффект проявлялся как при использовании в качестве временного цемента Репина, так и водного дентина, но в наибольшей степени - в результате применения Temp Bond. Характерно, что при применении ФтАП был всего один случай гибели пульпы, а удГАП - 3 случая. Полученные результаты подтвердили данные визуального патоморфологического исследования о защитной роли удГАП и особенно ФтАП при одонтопрепарировании витальных зубов.

Результаты клинико-функциональных исследований пульпы зуба

Регистрация исходных РДГ показала, что размах пульсовых колебаний кровотока в зубах различен, и потому величина РИ колеблется в больших пределах - от 12 до 37 Ом. Анализ результатов свидетельствует о том, что это зависит от того, в каком зубе происходила регистрация РДГ - переднем или боковом (жевательном). В передних зубах значения РИ не превышали 20 Ом, в боковых - больше на 15-20 Ом. Поэтому числовые показатели исходных РДГ были усреднены отдельно для передних и отдельно для жевательных зубов. Дальнейшие динамические наблюдения по срокам: 3 дня, 10 дней, 3 недели и 6 недель анализировали, исходя из усредненных данных по группам зубов - передних и жевательных.

Результаты расчета исходных РДГ-показателей в передних и жевательных зубах представлены в табл.3. Показано, что исходно сосуды в пульпе во всех группах зубов находились в небольшой степени вазоконстрикции: они были выше нормы на 8% в передних зубах и на 10-15% - в жевательных зубах. По показателю ИПС различие было более существенное - на 28-40%, что объясняется жевательными нагрузками, которые вызывают снижение тонуса сосудов для обеспечения дополнительного притока крови к работающим тканям. Этим объясняются более низкие значения РДГ-показателей, характеризующих тонус сосудов в пульпе жевательных зубов на рабочей стороне. Данные подтверждаются также наивысшими значениями показателя, характеризующего эластические свойства сосудов - ИЭ, в пульпе жевательных зубов на преимущественной стороне жевания - 82,2±1,5. Данные отражают более низкую тоническую напряженность сосудов пульпы в жевательных зубах на рабочей стороне.

Таблица 3.

Средние (М±m) значения исходных реодентографических показателей

Показатели РДГ	Передние зубы	Жевательные зубы
		Нерабочая сторона	Рабочая сторона
РИ,Ом	18,1±1,1	69,0±2,1	27,4±1,6*
ПТС, %	23,9±1,4	27,1±1,8*	25,1±2,4*
ИПС,%	23,9±1,4	131,5±9,5*	118,0±1,6*
ИЭ,%	69,0±2,1	65,1±1,2*	82,2±1,5*

Примечание: * - достоверность различий РДГ-показателей в жевательных и передних зубах (р<0,05)

Соответственно этому, пульсовой объем крови (РИ) в пульпе передних и жевательных зубов на нерабочей стороне был меньше, чем в пульпе жевательных зубов на рабочей стороне.

На таком исходном сосудистом фоне нами было проведено под местной анестезией препарирование твердых тканей зубов и фиксация временных коронок на цементе Temp Bond, смешанном с ФтАП в пропорции 1:1.

Анализ изменений в кровоснабжении был начат с динамических наблюдений в пульпе жевательных зубов на рабочей стороне, так как сосуды в этих зубах были более тренированы реакцией на функциональные нагрузки. Результаты значений РДГ-показателей по срокам наблюдения представлены в табл.4.

Таблица 4

Средние (М±m) значения реодентографических показателей жевательных зубов на рабочей стороне до и после ОП и фиксации временных коронок на цементе Temp Bond с ФтАП

Показатели РДГ	До одонто-препарир..	На 3 сут.	На 10 сут.	Через 3 недели	Через 6 недель
РИ,Ом	27,4±1,6	23,2±1,9*	28,9±1,6*	27,9±1,1	28,3±1,8
ПТС,%	25,1±2,4	27,4±0,7*	20,6±0,6*	18,6±0,4*	16,3±0,4*
ИПС,%	118,0±1,6	120,9±1,3*	108,9±0,7*	98,3±1,5*	90,1±0,7*
ИЭ,%	82,2±1,5	72,1±0,5*	83,1±1,1*	85,6±1,2*	88,3±1,3*

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различий показателей с предыдущим сроком наблюдения.

При регистрации РДГ жевательных зубов на рабочей стороне на 3-и сутки после проведенного под местной анестезией ОП с одновременной фиксацией временных коронок на цементе Temp Bond с ФтАП наблюдали некоторое повышение тонуса сосудов, которое проявлялось в пологой анакроте и сглаживании дикротической волны. Более выраженные изменения были установлены при анализе амплитудно-частотных показателей РДГ. Величина показателей, характеризующих тонус сосудов пульпы - ПТС и ИПС, уменьшились, а показатель напряженности (ригидности, эластичности) сосудистых стенок - ИЭ снизился на 10% (р<0,05). Так как исходно нами была зарегистрирована вазоконстрикция, это означало небольшое увеличение тонуса, что в свою очередь отразилось на некотором уменьшении пульсового кровенаполнения пульпы: РИ уменьшился на 14,8% (р<0,05). Следовательно, вазоконстрикторное действие местной анестезии и раздражение болевых рецепторов в пульпе внешними раздражителями довольно успешно было заблокировано ФтАП, проникшим в дентинные трубочки. Дальнейшие сроки наблюдения подтвердили эти данные. Регистрация РДГ на 10-е сутки после ОП показала не только восстановление формы пульсовых волн кровенаполнения, но и небольшое увеличение их амплитуды, равное исходному уровню. По сравнению с предыдущим наблюдением (3 суток) эти изменения были в пределах 7% и 12%, соответственно. Эластические свойства сосудов (по значениям ИЭ) возросли в тех же пределах - на 11% (р<0,05). Эти изменения приближали функциональное состояние сосудов пульпы жевательных зубов, покрытых временными коронками с ФтАП, к норме.

Через 3 недели значения амплитудно-частотных показателей РДГ имели тенденцию дальнейшей нормализации кровообращения в пульпе препарированных жевательных зубов. Через 6 недель после ОП тоническое напряжение сосудов пульпы еще снизилось и достигло нормы: ПТС=(16,3±1,4)%, ИПС=(90,1±0,7)%, ИЭ=(88,3±1,3)%. Спустя 6 недель (перед фиксацией постоянных коронок) кровоснабжение пульпы существенно улучшилось, хотя показатель интенсивности кровоснабжения (РИ) практически не увеличился. Это объясняется тем, что существенное увеличение пульсового притока крови в пульпе в норме невозможно из-за ограниченного объема пульповой камеры. Столь положительную динамику восстановления кровоснабжения пульпы после ОП витальных зубов под металлокерамические конструкции можно объяснить защитой ФтАП, обтурирующего ДТ. Однако оставался еще один фактор, способствовавший быстрому снятию напряженности сосудистого тонуса после вазоконстрикторного действия местной анестезии. Это - функциональные нагрузки, действующие на жевательные зубы на преимущественной стороне жевания и расслабляющие сосудистый тонус. В этом следовало убедиться при мониторинге функционального состояния сосудов пульпы передних зубов и жевательных на нерабочей стороне.

При визуальной оценке РДГ жевательных зубов на нерабочей стороне нами были отмечены отличия в динамике изменений формы пульсовых волн, отражающих кровенаполнение пульпы, при сравнении с аналогичной динамикой РДГ жевательных зубов на рабочей стороне. Установлено, что на нерабочей стороне исходная вазоконстрикция сохраняется, усилившись на 3 сутки после ОП и фиксации временных коронок с ФтАП. Это выражалось в не резком уменьшении амплитуды пульсовых кривых, уплощении вершины РДГ и сглаживании дикротической волны. Общим для этих РДГ являлась пологая анакрота, что свидетельствовало о вазоконстрикции в пульпе на 3 сутки после ОП. Различия в динамике изменений функционального состояния сосудов пульпы жевательных зубов на нерабочей стороне оказались особенно видны при сравнении значений амплитудно-временных показателей РДГ .

При сравнении динамики сосудистых изменений в жевательных зубах на рабочей и нерабочей стороне фактически при одних и тех же раздражающих факторах оказалось, что функциональные нагрузки оказывают положительное влияние при восстановлении кровоснабжения пульпы после ОП под местной анестезией с сосудосуживающим веществом.

Таким образом, полученные нами результаты гистологических, гистохимических, клинических и клинико-функциональных реодентографических исследований показали высокую эффективность разработанного способа защиты пульпы после ОП под несъемные ортопедические конструкции с помощью временных коронок, фиксируемых на временном цементе Temp Bond, содержащем ФтАП.

ВЫВОДЫ

Применение в эксперименте ФтАП после одонтопрепарирования вызывает долговременное блокирование дентинных трубочек, что способствует развитию обратимых изменений (реактивных) в пульпе зуба. К обратимым изменениям в пульпе относится слабая и умеренная инфильтрация без грубых нарушений в слое одонтобластов.

Частота тяжелых необратимых изменений в пульпе зуба после одонтопрепарирования без применения ФтАП существенно выше, чем в зубах, устья дентинных трубочек которых блокированы ультрадисперсным минеральным веществом. Число зубов, в которых отсутствовали изменения в пульпе или они были умеренными, выше при применении ФтАП, чем при использовании удГАП.

Применение ФтАП более эффективно при использовании в качестве временного цемента безэвгенольного Temp Bond по сравнению с применением Репина и водного дентина.

В результате раздражения пульпы зуба, вызванного одонтопрепарированием, у пациентов через 3 дня развивается повышение сосудистого тонуса пульпы, сопровождающееся снижением венозного оттока.

Блокирование дентинных трубочек кристаллами ФтАП в составе временного безэвгенольного цемента Temp Bond способствует нормализации сосудистого тонуса после одонтопрепарирования под несъемные зубные протезы.

Обтурирование дентинных трубочек кристаллами ФтАП, введенными в состав временного цемента, снижает риск развития патологической реакции пульпы при одонтопрепарировании.

Практические рекомендации

С целью защиты пульпы зуба, препарированного в пределах дентина под несъемные протезы, и повышения резистентности твердых тканей рекомендуется использование препарата ФтАП с размерами кристаллов 0,2-0,5 мкм, способного долговременно обтурировать устья дентинных трубочек.

Предложена (совместно с С.В.Крамаром) методика защиты пульпы и повышения резистентности твердых тканей витальных зубов с помощью ФтАП. Для этого рекомендовано предварительное кондиционирование препарированной поверхности зубов 20% раствором Na₂ЭДТА в течение одной минуты с последующим ее смыванием, фиксация временных коронок на безэвгенольный временный материал сроком на 3-4 недели.

Рекомендовано для защиты пульпы после одонтопрепарирования в пределах дентина применение материала для временной фиксации Temp Bond NE, содержащего 50% ФтАП.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Воложин А.И., Гемонов В.В., Лебеденко И.Ю., Гонибова А.А., Крамар С.В. Патофизиологическое обоснование профилактики осложнений при одонтопрепарировании. // В кн.: Одонтопрепарирование. Материалы научно-практической конференции, Москва, 2003, - С.22-25.

Крамар С.В., Гонибова А.А. Профилактика изменений в пульпе и твердых тканях зубов с помощью гидроксиапатита в эксперименте // Сборник научных трудов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» Москва, 2003.- С.35-37.

Гонибова А.А., Крамар С.В., Левина Е.С. Проникновение ультрамикроскопического фторгидроксиапатита в дентинные трубочки и реакция пульпы зуба в зависимости от используемого материала для временной фиксации коронок в эксперименте // Новое в теории и практике стоматологии: Сборник научных работ. Ставрополь, 2003. - С. 392-397.

Гонибова А.А., Крамар С.В. Профилактика воспалительных изменений в пульпе зуба путем введения мелкодисперсного фторгидроксиапатита в дентинные трубочки // Материалы Третьего Российского конгресса по патофизиологии Москва, 2004 -С.185-186.

Крамар С.В., Гонибова А.А. Эффективность клинического применения ультрадисперсного фторгидроксиапатита для профилактики осложнений после одонтопрепарирования // Материалы третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» Москва, 2005. -С.213- 214.

Гонибова А.А., Левина Е.С. Оценка результатов клинического применения ультрадисперсного фторгидроксиапатита для фиксации временных коронок методом реодентографии // Российский стоматологический журнал, 2007, №3. - С.33-36.

Размещено на Allbest.ru

...