СЕАР - (C - clinic, E - etiology, A - anatomy, P - pathophysiology)

ИКК - инфракрасный канал

СКО - среднеквадратичное отклонение

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

Характеристика работы

Лечение больных хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) нижних конечностей является актуальной проблемой современной хирургии. Количество таких больных в развитых странах мира увеличивается, процент больных с декомпенсированными стадиями заболевания и осложнениями растет, частота рецидивов после операции, по данным некоторых авторов, достигает 70% не только за счет случаев, связанных с прогрессированием заболевания, но и за счет истинных рецидивов, обусловленных нарушением стандартов диагностики и лечения, сроков и объема выполнения хирургического вмешательства, неэффективности разобщения эпифасциального и субфасциального коллектора венозной системы, а также неэффективности программы реабилитации больных в послеоперационном периоде (Савельев В.С., 2001; Кириенко А.И., 1998; Яблоков Е.Г. и соавт, 1999; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Colleridge Smith P. D., 1996).

Одним из важнейших путей улучшения результатов хирургического лечения больных, является диагностика и коррекция венозной гемодинамики, включающая, устранение вертикальных и горизонтальных рефлюксов крови (Васютков В.Я., 1999; Кузнецов Н.А., 2000 и др.).

Важным звеном патогенеза венозной недостаточности нижних конечностей являются нарушения в лимфатической системе, что заставляет большинство исследователей классифицировать данное патогенетическое состояние, как лимфовенозную недостаточность. Большую роль нарушений лимфатической системы в патогенезе хронической венозной недостаточности подчеркивали отечественные и зарубежные авторы (Вилянский М.П., 1989; Кривихин В.Т., 1996; Савельев В.С., 2001; Struck J., 1995; Nicolaides A. N., 2000)

Неотъемлемой и важнейшей частью комплексного лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса, является хирургическое вмешательство, которое должно обязательно включать диссекцию перфорантных вен с клапанной недостаточностью.

Для предупреждения осложнений, несостоятельные перфорантные вены в комплексном лечении после топической диагностики с использованием ульт-развукового сканирования, пересекаются субфасциально через отдельные минидоступы (операция Мадден-Кима) и эпифасциально (операция Коккета). Для осуществления тотальной ревизии с диссекцией всех выявленных перфорантных вен проводится эндохирургическим методом.

Проанализировав современную литературу, мы пришли к выводу, что проблема изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей с различными способами диссекции перфорантных вен изучена не достаточно, результаты исследований противоречивы. Недостаточно работ, посвященных определению показаний к выполнению той или иной методики диссекции перфорантных вен в зависимости от стадии по классификации CEAP (C - clinic, E - etiology, A - anatomy, P - pathophysiology), на основании отдаленных результатов лечения.

Литературных источников, посвященных изучению изменений регионарной гемомикроциркуляции в послеоперационном периоде в зависимости от метода примененного хирургического лечения и их связи с частотой развития рецидивов хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, а также характером послеоперационных осложнений, содержащих статистически достоверные данные и основанных на достаточном количестве наблюдений, нами не обнаружено.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска путей улучшения результатов лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, путем применения в комплексном лечении эффективных хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1) Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса (классификация СЕАР), после различных операций с диссекцией перфорантных вен.

2) Сравнить отдаленные результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью, которым при выполнении комбинированной флебэктомии проводили тотальную ревизию и диссекцию всех выявленных перфорантных вен, и больных, которым проводили диссекцию только вен с клапанной недостаточностью.

3) Выявить сроки и причины возникновения рецидива у больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса (классификация СЕАР), в зависимости от особенностей операции диссекции несостоятельных перфорантных вен.

4) На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии изучить динамику показателей регионарной гемомикроциркуляции до хирургического вмешательства и в отдаленные сроки после операций, выполненных с применением разных вариантов диссекции перфорантных вен.

хирургия лимфовенозная недостаточность нижняя конечность

5) В зависимости от тяжести заболевания, обосновать рациональный объем корригирующих венозный кровоток хирургических вмешательств у больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса.

6) Внедрить в клиническую практику программу хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса.

Научная новизна полученных результатов.

Диссертационная работа основана на анализе результатов комплексного лечения 156 больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса, которым в сочетании с комбинированной флебэктомией проводилось пересечение перфорантных вен.

Больные проходили лечение в период с 2001 по 2006 год на клинических базах кафедры факультетской хирургии № 1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и МСЧ № 33 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Больные были разделены на три группы. Первую (I) группу составили 46 больных, которым наряду с комбинированной флебэктомией, была выполнена традиционным методом эпифасциальная диссекция перфорантных вен (операция Коккета); вторую (II) - 50 больных, которым была выполнена изолированная субфасциальная диссекция перфорантных вен, проводившаяся из отдельных хирургических доступов небольшого размера (операция Мадден-Кима); третью (III) - 60 больных перенесших операцию методом эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен (технология SEPS).

В исследование включены больные, подвергнутые хирургическому лечению по поводу варикозной болезни, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Группы больных по основным клиническим показателям (пол, возраст, длительность заболевания, характер патологического процесса) статистически были сопоставимы.

Из общего числа 156 больных 124 (79,5%) составили женщины, 32 (20,5%) - мужчины. Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах составило 1: 4.

Больные были в возрасте от 34 до 66 лет (средний возраст 51,4 ± 4,8 года). Средний возраст больных I группы составил 49,8 ± 6,3 года, II группы - 48,9 ± 5 лет, III группы - 52,2 ± 5,6 года.

Наиболее часто встречались боли и отеки голеней. Индурация подкожной жировой клетчатки выявлялась у 73,3% больных III группы, 50% II группы и 43,3% больных I группы. Жалобы на утомляемость нижних конечностей отмечены более чем у трети больных. Реже больные предъявляли жалобы на судороги икроножных мышц, локальный зуд кожи голеней, наличие дерматита и экземы. При этом частота встречаемости основных клинических симптомов и степень их выраженности была статистически сопоставимой у больных всех групп.

У всех больных были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (54,1% больных I группы, 52,7% больных II группы и у 63,4 больных III группы) и гипертоническая болезнь (54,6%, 51,2% и 58,3% соответственно). Реже выявлялись такие заболевания как хронический пиелонефрит (6,5% больных I группы, 8,3% больных II группы и у 7,2 больных III группы), бронхиальная астма (3,2%, 2,5% и 3,9%соответственно), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,8%, 4,1% и 3,1%соответственно), хронический панкреатит (7,4%, 7,2% и 8,6%соответственно).

У больных всех групп до хирургического лечения проводилось изучение регионарной гемомикроциркуляции мягких тканей нижних конечностей методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование выполнялось по наружной и внутренней поверхности нижней трети голени, в зоне максимальной флебогипертензии. Использовался компьютеризированный комплекс лазерного анализатора кровотока ЛАКК-01 (“Лазма”, Россия).

У всех обследованных на ЛДФ-граммах отмечались характерные изменения, обусловленные как местными, так и изменениями регионарной макрогемодинамики. Переполнение микроциркуляторного русла кровью с увеличением ПМ - показателя микроциркуляции, свидетельствовало о недостаточности магистральных и перфорантных вен с формированием устойчивого рефлюкса в венулярной части микроциркуляторного русла.

Нарушения гемомикроциркуляции до лечения по данным ЛДФ (лазерной допплеровской флоуметрии) - исследования у больных до стадии трофических расстройств с С3 характеризовались умеренным застоем крови в венулярной части микроциркуляторного русла и нарушением капиллярного кровотока. При этом активации артериоло-венулярного шунтирования не выявлялось.

В соотношении компонентов системы регуляции гемомикроциркуляции превалировали пассивные механизмы (ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции).

У больных с более выраженной степенью тяжести хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей (класс С4, С5) изменения в гемомикроциркуляции характеризовались перераспределением крови в тканях с формированием зон ишемии кожи, уменьшением интенсивности кровотока по капиллярам.

Всем больным для уточнения стадии основного заболевания, особенностей сопутствующих заболеваний, выявления риска хирургического лечения и анестезиологического пособия выполнялись лабораторные исследования крови и мочи. У большей части обследованных больных показатели содержания холестерина и триглицеридов до операции в среднем были повышены. Это косвенно свидетельствовало об увеличении степени атерогенности сосудистой стенки и возрастании вероятности микротромбообразования. Увеличение уровня протромбина и фибриногена, снижение показателей времени свертывания и времени кровотечения свидетельствовало о повышении активности свертывающей и угнетению противосвертывающей системы крови. При этом достоверных различий между группами выявлено не было (p > 0,05).

Одновременно с исследованием проводилась предоперационная подготовка всех больных. Их лечение зависело от степени выраженности хронической лимфовенозной недостаточности. Всем пациентам рекомендовался постельный режим с возвышенным положением конечности. С целью эластической компрессии применялся многослойный эластический бандаж. Использовалась бинт низкой степени растяжимости или лечебный компрессионный трикотаж фирмы "SIGVARIS" II класса (компрессия 25 - 32 мм рт. ст.).

После консервативной терапии выполнялась хирургическая коррекция венозного кровотока. Операция включала в себя следующие вмешательства. Устранялся вертикальный венозный рефлюкс (выполнялась операция Троянова - Тренделенбурга и кроссэктомия притоков большой подкожной вены). Флебэктомия большой подкожной вены проводилась методом Бебкокка на голени и бедре. В тех случаях, когда выявлялась несостоятельность сафено-поплитеального соустья пересекалась малая подкожная вена из поперечного доступа в подколенной ямке. Всем больным выполнялась кроссэктомия паховым доступом, проводилась операция Бебкокка, несостоятельные подкожные вены на голени удалялись из отдельных разрезов по Нарату. Горизонтальные рефлюксы устранялись разными методиками.

У пациентов I группы несостоятельные перфорантные вены обрабатывались эпифасциально по Коккету. Больным II группы выполнялась изолированная субфасциальная диссекция перфорантных вен после топической диагностики по данным УЗДАС - ультразвукового дуплексного ангиосканирования из отдельных хирургических доступов небольшого размера (операция Мадден-Кима). У III группы пациентов несостоятельные перфорантные вены подвергались эндоскопической субфасциальной диссекции методом SEPS с помощью оригинального набора инструментов фирмы "Медфармсервис" (Казань, Россия).

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере IBM Intel Pentium III в среде Windows вариационно-статистическим методом в программе STATISTICA 6. При этом учитывались значения средних арифметических (M), среднеквадратичной ошибки показателей числового ряда (± m). По критерию Стьюдента (p) оценивалась значимость отличий средних арифметических в сравниваемых группах при постоянно заданном уровне значимости (p = 0,05). В случае, когда эмпирически рассчитанное значение критерия Стьюдента превышало его критическое значение, отличие средних арифметических величин признавалось значимым.

Таким образом, отсутствие достоверных различий в результатах обследования групп больных до операции позволило считать их сопоставимыми, что дало возможность сравнивать результаты лечения.

Результаты собственных исследований

Оценка результатов в различные сроки после комплексного лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса (СЕАР), с использованием разных видов хирургических вмешательств показала, что характер ближайших и отдаленных результатов определяется тяжестью ХЛВН - хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, наличием трофических нарушений мягких тканей, сопутствующими заболеваниями, возрастом и особенностями хирургического лечения.

При сравнительном анализе результатов исследования больных были получены следующие результаты.

Проанализированы результаты комплексного лечения 46 пациентов хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса с применением традиционной эпифасциальной диссекции перфорантных вен методом Коккета (I группа).

При сопоставлении отдаленных результатов ХЛВН и классов заболевания оказалось, что из 26 больных, оперированных при 3 клиническом классе ХЛВН, несмотря на регресс основных клинических симптомов, проявления заболевания наблюдались у 3 (11,5%) больных. Из 12 оперированных больных при клиническом 4 классе у 3 (25%). Из 8 оперированных больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей при 5 классе по СЕАР у одного из них имелся рецидив трофической язвы нижней трети голени в анамнезе, у 2 сохранялась симптоматика. Процент рецидива при классе ХЛВН С5 составил 37,5%. Это позволило оценить данные результаты как неудовлетворительные.

При оценке отечного синдрома в отдаленном послеоперационном периоде было установлено, что при ХЛВН С3 класса отек исчез у 22 из 26 (84,5%) больных, ХЛВН класса при С4 у 9 из 12 больных (75%). Купирование отека при ХЛВН класса С5 после хирургического вмешательства наблюдалось у 6 из 8 больных. Регресс отечного синдрома в послеоперационном периоде при ХЛВН класса С5 наблюдался у 62,5% больных. Снижение болевого синдрома после операции в сроки от 1 года до 5 лет выявлено у пациентов с ХЛВН С3 класса на 68,5%, больных с С4 класса - на 56,7%, С5 класса - на 44%. Анализ судорожного синдрома показал, что у больных при клиническом классе хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей С3 классе он уменьшился на 65,6%, при С4 классе - на 58,3%, при С5 классе - на 32,3%. Снижение ощущения тяжести в нижних конечностях в отдаленном периоде у больных С3 класса отмечено на 42,9%, при С4 классе - на 47,1%, при С5 классе - на 36,4%.

Всем больным I группы с целью оценки состояния гемомикроциркуляции проводилось повторное исследование регионарной микрогемодинамики методом ЛДФ в сроки послеоперационного периода до 5 лет. Результаты отражены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты ЛДФ - исследования у больных I группы до и после хирургического лечения

p<0,05 - по сравнению с началом лечения

У больных ХЛВН класса С3 через 2 года после операции наступило улучшение параметров гемомикроциркуляции, которое свидетельствовало об уменьшении застоя крови в глубоких слоях мягких тканей с одновременным превалированием участия активных элементов в регуляции данного процесса (p < 0,05).

При дальнейшем наблюдении состояния гемомикроциркуляции (через 3, 4 и 5 лет) была отмечена стабилизация параметров гемомикроциркуляции. Изменения были незначительны и статистически недостоверны.

Долевое участие активных и пассивных элементов в регуляции функций гемомикроциркуляции оставалось неизменным (табл.1).

В группе больных ХЛВН клинического класса С4, С5 через 2 года после хирургического лечения с использованием операции Коккета отмечалось улучшение показателей гемомикроциркуляции: уменьшение застоя в глубоких слоях кожи и усиление влияния регуляторных механизмов активной составляющей (структур микроциркуляторного русла - вазомоторных элементов).

При дальнейшем наблюдении (через 3, 4, 5 лет) показатели гемомикроциркуляции мало изменились. Это могло быть связано с относительно большим числом рецидивов и прогрессированием заболевания. Результаты подтверждаются клиническими проявлениями (табл.1). По сравнению с данными, полученными у больных клинического класса С3, отмечается более выраженный застой в глубоких слоях кожи (на 25%) и более выраженное значение в регуляции гемомикроциркуляции пассивных компонентов.

Анализ результатов комплексного лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей после хирургического вмешательства с использованием в хирургическом вмешательстве после топической диагностики метода изолированной субфасциальной диссекции перфорантных вен (по Мадден-Киму) и топической диагностики состояния вен произведен у 50 больных.

При этом С3 класс ХЛВН выявлен у 25 больных, С4 класс у - 11, С5 класс у 14 больных. При изучении отдаленных результатов отмечен рецидив заболевания у 3 пациентов (21,4%) с классом С5, у двух больных выявлены варикозно трансформированные вены в зоне оперативного вмешательства, один больной имел в анамнезе рецидив трофической язвы медиальной поверхности нижней трети голени. Рецидив варикозной болезни при ХЛВН с классом С4 отмечен у 18,2% больных, в то время как рецидив у больных, оперированных при ХЛВН классом С3 у 2 (8%).

Изучение динамики отечного синдрома у больных II группы показало: при С3 классе отек исчез у 22 из 25 оперированных, при классе С4 у 9 из 11 оперированных пациентов, при классе С5 у 10 из 14 оперированных больных. Таким образом, исчезновение отечного синдрома при классе С3 произошло на 88%, при классе С4 - на 81,8%, при классе С5 - на 71,4%. При классе С3 степень выраженности болевого синдрома у больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей уменьшилась на 67,3%, при классе С4 - на 55,4%, при классе С5 - на 50,7%. Судорожный синдром у больных ХЛВН класса С3 уменьшился на 63,6%, класса С4 на - 50%, класса С5 - на 53%.

Отмечено снижение ощущения тяжести в ногах в отдаленном периоде у больных ХЛВН класса С3 на 50%, класса С4 - на 43,8%, класса С5 - на 42,8%.

Данные о динамике регионарной гемомикроциркуляции представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных II группы до и после хирургического лечения

p<0,05 - по сравнению с началом лечения

При оценке состояния гемомикроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, у больных второй группы через 2 года после лечения наблюдалось увеличение кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла на 17%, активизация эндотелиальной активности капилляров и усиление перфузии тканей кровью на 25%, а также улучшение баланса активных и пассивных компонентов регуляторных систем гемомикроциркуляции на 30%. Описанные изменения выявлялись не только у больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей при классе С3, но и при наличии трофических расстройств мягких тканей (классы С4, С5), что, по нашему мнению, в отличие от результатов лечения пациентов I группы, связано с отсутствием травмирующих манипуляций в области подкожной жировой клетчатки и сохранением функции лимфатических дренажных структур.

Оценены результаты лечения 60 больных с использованием эндоскопической диссекции перфорантных вен (SEPS).

После операции в отдаленном периоде отмечено статистически достоверное изменение распределения больных по классам ХЛВН. Выявлено купирование отечного синдрома и переход тяжести состояния больных из клинического класса С3 в более низкий класс.

Менее позитивные результаты наблюдались у больных при 4 - 5 классах. Это связано с трофическими нарушениями мягких тканей. Из 17 больных, оперированных при ХЛВН класса С4, через 6 месяцев наблюдался выраженный регресс основных клинических симптомов, однако явления гиперпигментации и липодерматосклероза сохранялись у 6 больных (35,3%). Регресс трофических расстройств у пациентов класса С4 через 6 месяцев составил 64,7% и продолжал снижаться при дальнейшем наблюдении. Через 2 года после выполнения комбинированных флебэктомий с SEPS рецидивы варикозной болезни выявлены у 5 (8,3%) больных, у 1 больного при классе С3 (4,8%), у 2 больных при классе С4 (11,8%) и у 2 больных при классе С5 (9,1%) и состояли в менее выраженных, но сохраняющихся явлениях гиперпигментаций и липодерматосклероза в зоне Коккета, а также отечного синдрома. У двух больных отмечено появление новых варикозно трансформированных вен в области малой подкожной вены, что связано с дальнейшим прогрессированием заболевания. Таким образом, регресс трофических расстройств через 2 года составил у больных III группы 89,7%.

В результате исследования установлено, что болевой синдром в классе С3 уменьшился на 74,4%, в классе С4 - на 76,6%, в классе С5 - на 69,5%. При анализе результатов в отдаленном периоде после операции было установлено, что при С3 классе отек в сроки от 1 года до 5 лет исчез у 19 из 21 оперированного, при классе С4 у 14 из 17 оперированных, при С5 классе у 18 из 22 оперированных. Таким образом, купирование отечного синдрома при классе С3 произошло на 87,5%, при С4 - на 76,9%, при С5 - на 75%. Анализ выраженности судорожного синдрома в отдаленном послеоперационном периоде показал, что у больных с ХЛВН класса С3 уменьшились на 90,5%, класса С4 - на 82,4%, класса С5 - на 77,3%. Снижение ощущения тяжести в нижних конечностях в отдаленном периоде после операции у больных с ХЛВН класса С3 на 82,4%, класса С4 - на 74,7%, класса С5 - на 72,9%.

Улучшение показателей гемомикроциркуляции у больных III группы наблюдалось в более ранние сроки. Эта тенденция сохранялась в отдаленном послеоперационном периоде.

При анализе результатов лечения на основании изменений в гемомикроциркуляции отмечено более стабильное состояние и сбалансированность регулирующих компонентов системы гемомикроциркуляции.

Полученные в отдаленном периоде результаты у данной группы пациентов показывают преимущества SEPS в более выраженном и быстром регрессе клинической симптоматики ХЛВН, улучшение качества жизни наступает быстрее и наиболее выражено через 6 месяцев.