Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБОСНОВАНИЕ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ ГИРУДОРЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.01.11 - «Нервные болезни»

14.01.04 - «Внутренние болезни»

Грязнова Ольга Игоревна

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Бугровецкая

Доктор медицинских наук, профессор Анна Григорьевна Евдокимова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Алексеевич Савин

Доктор медицинских наук, профессор Инесса Анатольевна Миненко

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время бронхиальная астма (БА) является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Согласно данным Российского респираторного общества, распространенность БА среди взрослого населения составляет 5,6- 7,3%; смертность на 100000 населения составляет 0,6-0,7 случая в год (Чучалин А.Г., 2008). Наряду с фактором аллергического воспаления, одну из ведущих ролей в формировании данного заболевания играет дисфункция вегетативной нервной системы (Труфакин С.В., Валеев Р.Г., 2005; Антипова О.С., 2004).

Тяжелое неконтролируемое течение данного заболевания приводит к значительным ограничениям в физических, эмоциональных, социальных аспектах жизни, ограничению трудоспособности и инвалидизации больных. Отмечено, что даже в стадии ремиссии БА оказывает негативное влияние на многие аспекты жизни (Puente-Maestu, 2006).

Одной из причин прогрессирования течения БА является недостаточное использование базисной терапии и дополнительных немедикаментозных методов, повышающих качество лечения. Прогнозируемый рост БА на 1-2% каждые 10 лет с одновременным увеличением потребления лекарственных препаратов (GINA, 2007), увеличение частоты аллергических реакций и побочных действий на проводимое лечение свидетельствует о целесообразности сочетания медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Гирудотерапия - раздел современной традиционной медицины, использующий медицинскую пиявку для лечения ряда заболеваний. Благодаря составу секрета слюнных желез, гирудотерапия оказывает на организм человека целый ряд лечебных эффектов: противовоспалительный, антигипоксический, иммуностимулирующий, бактериостатический и бактерицидный, антиатерогенный, гипотензивный, аналгезирующий, противотромботический, тромболитический, репаративный, цитотрофичекий (нейритстимулирующий), деконгестивный (Баскова И.П., 2004). Имеются сведения о гармонизирующем влиянии гирудотерапии на функции вегетативной нервной системы (Крашенюк А.И., Коротков К.Г., 2002).

Гирудорефлексотерапия (ГРТ) - лечебная система, основанная на применении медицинских пиявок по принципам рефлексологии (Жернов В.А., 2009). ГРТ является составной частью рефлексотерапии, эффект от применения которой, значительно усиливается благодаря составу секрета слюнных желез медицинской пиявки.

Несмотря на широкий спектр действия медицинских пиявок на организм, гирудотерапия недостаточно широко применяется в лечении больных бронхиальной астмой (Баскова И.П. , Исаханян Г.С. 2004). Группы больных в исследованиях, посвященных данному вопросу, были немногочисленными. Не проводилось анализа влияния ГРТ на нейровегетативную регуляцию, психоэмоциональное состояние, показатели крови у больных бронхиальной астмой. Вопросы влияния гирудорефлексотерапии на качество жизни больных бронхиальной астмой требуют изучения, так как в доступной литературе сведения об этом вопросе отсутствуют. гирудорефлексотерапия бронхиальный астма лечебный

Цель исследования

Изучить механизмы лечебного действия гирудорефлексотерапии и обосновать показания ее применения в комплексной терапии бронхиальной астмы.

Задачи исследования

1. Оценить влияние гирудорефлексотерапии в составе комплексной терапии на вегетативную нервную систему у больных бронхиальной астмой.

2. Провести сравнительный анализ психоэмоционального статуса больных бронхиальной астмой, находящихся на базисной терапии и комплексном лечении, включающем гирудорефлексотерапию.

3. Исследовать динамику функций внешнего дыхания у больных, находящихся на базисной терапии и в сочетании с гирудорефлексотерапией.

4. Определить влияние гирудорефлексотерапии на состав крови и показатели липидного обмена.

5. Выявить влияние комплексной терапии с включением гирудорефлексотерапии на качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые проводилась сравнительная оценка эффективности гирудорефлексотерапии на фоне базисной терапии у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения с использованием комплексного анализа функционального состояния вегетативной нервной системы.

Впервые показано что включение гирудорефлексотерапии в комплексное лечение оказывает нормализующее действие на центральные (снижение уровня тревоги и депрессии) и периферические (улучшение дыхания, гуморальные показатели) механизмы вегетативной регуляции, вовлеченные в патологический процесс при этом заболевании.

Установлено, что применение гирудорефлексотерапии в комплексном лечении больных БА, оказывает интегративное влияние, повышающее адаптационные возможности организма, которое приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм лечения больных бронхиальной астмой методом гирудорефлексотерапии.

Показано, что применение ГРТ в комплексном лечении больных БА приводит к улучшению психоэмоционального состояния; положительному влиянию на состояние вегетативной нервной системы (ВНС), что выражается в уменьшении симпатического тонуса; улучшению состава крови и липидного статуса; увеличению показателей качества жизни. Более выраженная положительная динамика имела место у больных БА средней тяжести (БАСТ) в сравнении с больными БА тяжелого течения (БАТТ). Показатели функций внешнего дыхания (ФВД) статистически достоверно улучшились у больных БАСТ и имели тенденцию к росту у больных БАТТ.

Показано, что для контроля состояния пациентов и оценки эффективности лечения целесообразно использовать методы интегративной оценки состояния ВНС, включающей анализ нескольких характеристик, отражающих регуляторный и гуморальный компоненты ее функционирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ГРТ в комплексном лечении положительно влияет на адаптационные механизмы, в частности на вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние больных БА.

2. Применение ГРТ в комплексном лечении больных БА приводит к включению саногенетических механизмов и к системной перестройке организма, что находит отражение в улучшении качества жизни пациентов.

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные в результате исследования данные внедрены в клиническую практику городской поликлиники № 20 г. Москвы, поликлиники восстановительного лечения №7 г. Москвы, городской клинической больницы № 63 г. Москвы, а также используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре рефлекторной и мануальной терапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.

Личный вклад автора

Автором лично была проведена серия клинических обследований, осмотров и тестирований с оценкой эмоциональной сферы, качества жизни, а также комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы, сегментарной вариационной термоалгометрии 77 пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения. Автором лично проведено лечение 51 пациента методом ГРТ.

В ходе сбора материала соискателем проводился анализ данных ФВД, анализов крови и статистической обработки полученных результатов.

Апробация работы

Материалы работы были доложены на IV Международном Тихоокеанском конгрессе по традиционной медицине (2010г.); V Международной научно-практической конференции «Наука и современность»-2010 (г. Новосибирск). Апробация диссертации проведена 20 декабря 2010г. на совместном заседании кафедр рефлекторной и мануальной терапии ФПДО МГМСУ, кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ и кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 источников, из которых 119 отечественных и 91 зарубежных авторов. Диссертация содержит 16 рисунков и диаграмм и 16 таблиц.

Материалы и методы исследования

При выполнении работы было обследовано и пролечено 77 больных БА. Диагностика формы и тяжести течения осуществлялась на основании международных согласительных документов (GINA, 2007). Перед началом лечения было получено информированное согласие каждого больного БА. Основная группа включала 51 пациента, получившего курс лечения ГРТ на фоне базисной противовоспалительной терапии. Контрольную группу составили 26 больных БА, получавших базисную противовоспалительную терапию без ГРТ.

Критерии включения: женщины и мужчины в возрасте от 55 до 70 лет. У больных БАСТ-ОФВ₁ = 60-80% от должных значений; приступы ежедневно; обострения БА могли нарушать физическую активность и сон; ночные симптомы чаще одного раза в неделю. У больных БАТТ - ОФВ₁ < 60 % от должных значений; ограничение физической активности из-за симптомов астмы; частые ночные симптомы

Критерии исключения: легочно-сердечная недостаточность; гипертоническая болезни III ст.; стабильная стенокардия > II ФК; нестабильная стенокардия.

Из 51 пациента основной группы женщин было 44 (84,6%), мужчин 8 (15,4%). В контрольную группу, состоящую из 26 пациентов, вошли 21 женщина (80,8%) и 5 (19,2%) мужчин.

В основную и контрольную группы вошли пациенты в возрасте от 53 до 70 лет. Средний возраст больных составил 60,29±1,17. В основной группе средний возраст больных БАСТ составил 60,29±1,86; больных БАТТ -59±1,13 лет. В контрольной группе у пациентов БАСТ - 60,36±1,86; больных БАТТ 60,50±1,94 лет.

В основной группе БАСТ наблюдалась у 28 (54,9%); БАТТ у 23 (45,1%) пациентов. В контрольной группе БАСТ наблюдалась у 14 (53,8%); БАТТ болели 12 (46,2%) человек.

Атопическая БА выявлена у 7 (13,8%) , инфекционно-аллергическая - у 28 (54,8%), астма смешанного генеза у 16 (31,4%) пациентов основной группы. В контрольной группе атопический вариант был выявлен у 4 (15,4%); инфекционно-аллергический - у 12 (53,9%); смешанный вариант - у 8 (30,7%) пациентов.

Следует отметить, что среди больных преобладали пациенты с инфекционно-аллергической формой БА: 54,8% в основной группе и 53,9% в контрольной.

Все пациенты находились в стадии затихающего обострения, получая при этом базисную противовоспалительную терапию.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

1. Для комплексного обследования вегетативной нервной системы использовали комплекс компьютерный неврологический полиграфический "Неврополиграф СТМ" разработанный в МГМСУ совместно с МГТУ им. Баумана. Устройство разрешено к использованию Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Рег. No ФС022б2006/4381-06 Сертификат РОСС RU.ИМ13.В02358 No6958424). Предлагаемое устройство позволяет одновременно регистрировать показатели электрокардиограммы, электродерматограммы, фотоплетизмограммы и показатели дыхания. Совокупность полученных показателей в большем объеме полноценно характеризует состояния вегетативной системы пациента.

2. Психоэмоциональный статус исследовали при помощи Госпитальной Шкалы Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale), которая была разработана как инструмент выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983].

3. Вентиляционную способность легких определяли с помощью аппарата СПИРОТЕСТ (Россия) по стандартной методике. Исследовали показатели: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁), МОС₂₅ (максимальная скорость выдоха на уровне 25 % от ФЖЕЛ), МОС₅₀ (мгновенная максимальная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ), МОС₇₅ (мгновенная максимальная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ), Исследуемые параметры оценивались в процентах должных величин до и после лечения.

4.Оценка контроля бронхиальной астмы проводилась при помощи ACQ-теста. Тест позволял оценить субъективное восприятие симптомов астмы в течение предшествующей недели. При значении теста 0,5-0,75 баллов астма рассматривалась как хорошо контролируемая, при значении 0,75-1,5- недостаточно контролируемая, при значении ?1,5 балла - как неконтролируемая.

5. Для оценки качества жизни больных БА использовался опросник качества жизни (КЖ) SF-36 (Health Status Survey). Опросник содержит 36 пунктов, которые сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), интенсивность боли (ИБ), общее здоровье (ОЗ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ) и психическое здоровье (ПЗ). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.

6. Для изучения развернутого клинического анализа крови забор крови осуществлялся утром натощак, определение гемоглобина, гематокрита, форменных элементов крови, скорости оседания эритроцитов проводилось на автоматизированном аппарате «Sysmax» (Япония).

В сыворотке крови обследуемых определяли показатели липидного статуса- общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ). Содержание ОХ, ТГ, определяли с использованием ферментативного метода с помощью стандартных диагностикумов производства «DiaSystem Int» (Германия). Анализ проводили до и после лечения.

Индекс атерогенности рассчитывается по формуле:

Индекс Атерогенности ()

7. Метод комплексной оценки состояния организма при помощи сегментарной вариационной термоалгометрии. Исследование проводилось на аппаратно-программном диагностическом комплексе РУНО (сертификат № РОСС RU. ИМО 2.В10399).

Диагностический метод сегментарной термоалгометрии основан на анализе 40 точек, расположенных около ногтевого ложа кистей и стоп. Метод количественно оценивает латентный период перехода теплового раздражения в боль, то есть временную суммацию на болевой тепловой раздражитель. Метод позволяет оценивать состояние пациента в динамике с помощью ряда индексов и выявлять стереотипные нарушения регуляции. Помимо оценки тонуса вегетативных структур, "Спектральный индекс" (СИ) дает возможность оценить активность центральных регуляторных механизмов, отражающих восстановительный потенциал организма пациентов.

8. Методы статистической обработки. Обработка цифрового материала производилась с использованием пакета программ базовой статистики «Statistica 6,0» с расчетом среднеарифметического значения выборки и ошибки среднеарифметической величины (М±m). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали t - критерий Стъюдента для парных измерений. Достоверность различий считали установлено при р?0,05. Все описанные математические операции, графические построения, набор и редактирование текста проведены на персональном компьютере с использованием программного пакета Microsoft Office 2003 (Exel 2002 и Word 2003).

Дизайн исследования:

· пациенты поступали в стационар с симптомами обострения БА;

· проводилось комплексное обследование;

· на 7-8 день стационарного лечения начинали курс гирудорефлексотерапии;

· повторение всех исследований через 30-35 дней после начала лечения.

Результаты исследования и обсуждение

Все пациенты получали лечение в соответствии с международными рекомендациями, изложенными в Глобальной стратегии лечения и профилактики БА. Пациенты получали комбинированный препарат «Серетид», представляющий собой комбинацию флутикозона пропионата и сальметерола. Пациенты с БАСТ получали препарат в дозе 500 мкг/сут по флутикозону пропионату, у больных с БАТТ доза увеличивалась до 1000 мкг/сут. Для купирования приступов использовались в_{2 -} агонисты короткого действия (Сальбутамол).

Пациентам основной группы в комплексное лечение включали ГРТ. Приставку пиявок осуществляли с учетом рефлексогенных зон. Сеансы ГРТ проводились аспирационным способом, при котором медицинские пиявки находились на коже до полного насыщения и самостоятельного отпадения. На одну процедуру использовали 5-6 пиявок. Сеансы проводили 2 раза в неделю. Курс лечения состоял из 8 процедур.

1 сеанс: лечение начинали с приставки 1 пиявки на область крестца, выявляя, таким образом, возможные аллергические реакции и индивидуальную чувствительность пациента к ГРТ.

2 сеанс: приставка МП на область правого подреберья.

3 сеанс: приставка МП паравертебрально, на уровне Th₁ -Th_{5 ,} отступив 2-4 см от позвоночника в зоне симпатической сегментарной иннервации легких и бронхов.

4 сеанс: приставка МП в области парасимпатической иннервации легких на уровне С₂ -С_5.

5 сеанс: использовались точки паравертебрально на уровне Тh₈ - Th₉ с целью рефлекторного воздействия на надпочечники.

6 сеанс: использовались точки шейно-воротниковой зоны, с целью улучшения церебрального кровотока.

7 сеанс: приставку МП осуществляли парастернально по ходу 2-3 межреберий слева, с целью рефлекторного воздействия на сердечно- сосудистую систему.

8 сеанс: МП приставляли на одну из вышеперечисленнх зон, в зависимости от жалоб пациента.

После отпадения пиявок накладывали давящую стерильную повязку на 24 часа. После окончания сеанса ГРТ использованные МП помещались в 10% раствор хлорамина на 60 минут. Последующая утилизация проводилась в установленном санитарно-эпидемиологическом порядке.

1. Анализ влияния ГРТ на вегетативную нервную систему больных БА

Данные сравнительного анализа состояния вегетативного статуса свидетельствуют о положительном влиянии ГРТ, выражающемся в снижении симпатических влияний на состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем (см. табл. 1).

Таблица 1

Динамика изменения вегетативных показателей

Примечание: * - достоверность различий по отношению к контрольной группе p < 0,05

У больных основной группы, получавшей ГРТ, наблюдалось статистически достоверное уменьшение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), в большей степени выраженное у больных с БАСТ.

Анализ ЭКГ показал статистически достоверное увеличение интервала RR у больных основной группы с БАСТ и БАТТ после лечения, что свидетельствует о замедлении частоты сердечных сокращений.

У больных основной группы наблюдалось статистически достоверное увеличение амплитуды дыхательных движений (Ср. ампл), уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД). У больных БАСТ в основной группе наблюдалось уменьшение амплитуды кожно-гальванической реакции (КГР), увеличение показателя фотоплетизмограммы (ФПГР). У больных БАТТ изменения данных параметров не достигали статистически достоверных значений.

2. Динамика тревоги и депрессии

В норме уровень тревоги (УТ) и уровень депрессии (УД) по Госпитальной шкале тревоги и депрессии не превышает 7 баллов. Из представленной таблицы видно, что уровень тревоги (УТ) и уровень депрессии (УД) исходно был выше у больных БАТТ в обеих группах сравнения.

После курса ГРТ произошло статистически достоверное снижение УТ И УД (см. табл. 2) у пациентов основной группы.

Таблица 2