Применение интрасептальной анестезии при лечении стоматологических заболеваний у пациентов 14-18 лет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Применение интрасептальной анестезии при лечении

стоматологических заболеваний у пациентов 14-18 лет

14.01.14 - «Стоматология»

Дзараева Людмила Викторовна

Москва -2011

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. Для безопасного и качественного проведения стоматологических вмешательств необходимо внедрение современной технологии обезболивания. Современная технология местного обезболивания включает (Рабинович С.А. и др., 2007): 1-знания и практические навыки по вопросам анестезиологии, анатомии, возрастной топографии, фармакологии, психофизиологии и т.д. 2-способы местного обезболивания. 3-местнообезболивающие препараты (анестетики и вазоконстрикторы). 4-инструменты (шприцы и иглы, дополнительные аксессуары). Современное обезболивание должно обеспечивать комфортное состояние пациента и создавать оптимальные условия для работы врача-стоматолога. Основные требования к обезболиванию - адекватность и безопасность его использования.

Разработка эффективных способов обезболивания в детской стоматологии имеет особую актуальность по нескольким причинам. Недостаточная эффективность анестезии, сопровождающаяся болезненностью вмешательства, наносит психотравмы детям (Н.А.Демина, 1999), которые приводят к устойчивому нежеланию людей посещать стоматологов для профилактического и своевременного лечения заболеваний полости рта. Качество обезболивания имеет повышенное влияние на безопасность лечения, т.к. из-за недостаточного развития физиологических систем регуляции у детей повышен риск развития неотложных состояний (Рабинович С.А. и др., 2005; Стош В.И. и др., 2007). С другой стороны, имеются ограничения на количество вводимых лекарственных веществ, обусловленные угрозой развития токсических эффектов (3орян Е.В., Рабинович С.А., 2007, 2008). Дополнительное требование к местной анестезии в детской стоматологии связано с необходимостью профилактики самоповреждения мягких тканей челюстно-лицевой области, которые остаются нечувствительными после завершения лечения (American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), 2009).

Особенности организма в разные возрастные периоды должны быть обоснованием дифференцированной стоматологической помощи детям (Рабинович С.А., Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., Московец О.Н., 2005). Создание современных местноанестезирующих препаратов значительно повысило эффективность и качество обезболивания. Наряду с разработкой средств для анестезии совершенствуются и методы ее проведения. В последнее время появились пародонтальные способы обезболивания, которые позволяют обезболить наряду с твердыми тканями зуба более ограниченные участки тканей, окружающих его. К одному из этих способов относится интрасептальная анестезия, которая является разновидностью инфильтрационной анестезии.

В разное время изучением проблем обезболивания в детской стоматологии занимались как отечественные, так и зарубежные авторы. Весомый вклад в разработку этой проблемы внесли: Хацкевич Г.А. (1985), Михельсон В.А. (1985), Рабинович С.А. (1999-2002, 2007), Стош В.И. (2000), C.R. Bennett (1984), C.F. Malamed (1997). Анализ литературы показал, что детям не всегда удается качественно провести проводниковую анестезию. Возможность использования интрасептальной анестезии у детей требует дальнейшего изучения.

Лебеденко И.Ю., Куропатова Л.А., Московец О.Н., Рабинович С.А. (2002-2006г) занимались изучением клинической эффективности интрасептальной анестезии на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме пациентов в возрасте от 18 до 72 лет. Были разработаны показания к применению метода интрасептальной анестезии при ортопедическом лечении дефектов передних зубов керамическими винирами; даны рекомендации по объему местноанестезирующего раствора и месту инъекции при использовании интрасептальной анестезии для препарирования зубов под несъемные виды зубных протезов. Было доказано, что интрасептальная анестезия является эффективным способом обезболивания при препарировании резцов и премоляров обеих челюстей. Исследования проводились в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и в лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ стоматологии НИМСИ при МГМСУ.

У интрасептальной анестезии имеются преимущества по сравнению с другими способами местного обезболивания в ее соответствии требованиям, предъявляемым в детской стоматологии. Даже в сравнении с внутрикостной анестезией, близкой к интрасептальной по технике и механизмам действия, последняя имеет преимущество: внутрикостная анестезия не рекомендуется из-за опасности повреждения корней растущих постоянных зубов (American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), 2009). На основании этого разработка показаний и противопоказаний к применению интрасептальной анестезии в детской стоматологии представляет определенную перспективу. Актуальность и необходимость эффективного обезболивания в детской стоматологии с применением современных методов анестезии, способствовало выбору данной темы исследований.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у пациентов 14-18 лет с применением интрасептальной анестезии.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность интрасептальной анестезии современными артикаинсодержащими анестетиками с разным содержанием вазоконстриктора у пациентов 14-18 лет.

2. Определить психоэмоциональное состояние пациентов 14-18 лет до проведения анестезии и после стоматологического лечения.

3. Изучить болевую чувствительность тканей зубов у пациентов 14-18 лет и ее динамику при интрасептальной анестезии.

4. Определить состояние периферической и центральной гемодинамики у пациентов 14-18 лет при выполнении интрасептальной анестезии.

5. Разработать клинические показания и определить противопоказания к применению интрасептальной анестезии у пациентов 14-18 лет.

Научная новизна

В работе впервые была проведена объективная оценка психофизиологического реагирования пациентов 14-18 лет на применение интрасептальной анестезии.

На основании клинико-физиологических исследований была определена эффективность применения интрасептальной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с разным содержанием вазоконстриктора у пациентов 14-18 лет при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств на нижней челюсти.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов исследования разработаны показания и определены противопоказания к применению интрасептальной анестезии на нижней челюсти у пациентов 14-18 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. Определены оптимальные и безопасные объёмы введения анестезирующего раствора, разработаны рекомендации по применению интрасептальной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с содержанием вазоконстриктора (эпинефрина) 1:100000 и 1:200000 при различных стоматологических вмешательствах на амбулаторном приеме у пациентов 14-18 лет.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство пациентов 14-18 лет имеют повышенную эмоциональную напряженность на стоматологическом приеме. Применение интрасептальной анестезии артикаинсодержащими анестетиками показано для пациентов 14-18 лет с повышенным уровнем тревожности и склонностью к стомато- и шприцефобии.

2. Эффективность интрасептальной анестезии на нижней челюсти у пациентов 14-18 лет зависит от эмоционально-личностных особенностей, а также пола, возраста и антропометрических данных.

3. Динамика показателей центральной гемодинамики у пациентов 14-18 лет на этапах амбулаторных стоматологических вмешательств зависит от пола, возраста и антропометрических данных.

Личный вклад автора

Автор лично провел клиническое обследование и стоматологическое лечение 140 пациентов 14-18 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 81 пациента автор исследовал особенности эмоционально-личностной сферы, вегетативного реагирования и пороги болевой чувствительности зубов при применении интрасептальной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с разным содержанием вазоконстриктора. Автор принимал непосредственное участие в разработке рекомендаций по использованию интрасептальной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с разным содержанием вазоконстриктора у пациентов 14-18 лет при различных видах стоматологических вмешательств, определении оптимальных и безопасных объёмов введения анестетика.

Внедрение результатов исследования

Практическим результатом работы явилось внедрение методики проведения интрасептальной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с различным содержанием вазоконстриктора у пациентов 14-18 лет в клиническую практику отделения детской терапевтической стоматологии ДСП №63 г.Москвы, отделения комплексной санации полости рта, отделения детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, детской терапевтической стоматологии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ стоматологии НИМСИ; отделении комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ; Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2009); VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009); Дентал-Ревю (Москва, 2009); на XII Международном стоматологическом конгрессе по современному обезболиванию «Towards Global Consensus on Pain Control Free Dentistry» 14 to 17 October, 2009, Gold Coast Convention (Австралия); на XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2010).

Публикации по теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

2. Материал и методы исследования

Клиническое обследование пациентов проводилось на базе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и отделения детской терапевтической стоматологии ДСП №63 г.Москвы, а физиологическое обследование - в лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медицинского стоматологического института при МГМСУ. Обследования были проведены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000гг.). Все пациенты предварительно дали добровольное письменное информированное согласие на проведение обследования.

Основными критериями включения пациента в исследование являлись возраст (от 14 до 18 лет) и потребность в терапевтическом лечении заболевания зубов. Критериями исключения явились: наличие декомпенсированных соматических заболеваний, а также нежелание участвовать в исследовании.

Характеристика обследованных пациентов

Было обследовано 140 пациентов: 45 мальчиков (32,1%) и 95 девочек (67,9%) в возрасте от 14 до 18 лет без выраженной сопутствующей патологии. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Пациентам проводили комплексное обследование с изучением стоматологического, психологического и вегетативного статуса. Клиническое обследование пациентов включало изучение анамнеза жизни, жалоб и анамнеза стоматологических заболеваний, определение стоматологического статуса, проведение рентген-диагностики. Полученные сведения заносили в специальную карту, разработанную на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. У каждого пациента измеряли АД и ЧСС перед началом лечения, до проведения анестезии, через 15 минут после анестезии и по окончанию лечебных манипуляций. Для оценки антропометрических данных в работе использовали индекс Кетле (ИК), который определяли по формуле:

ИК = М/L²,

где М - масса тела, измеряемая в килограммах; L - длина тела, измеряемая в метрах. Экспертные оценки массы тела зависят от пола, возраста подростков и величины ИК:

· значения менее 19,1-20,0 кг/м² соответствуют недостаточной массе тела;

· значения больше 19,1-20,0 кг/м² и менее 22,62-25,0 кг/м² соответствуют нормальной массе тела;

· значения больше 22,62-25,0 кг/м² и менее 27,63-30,0 кг/м² соответствуют избыточной массе тела;

· значения больше 27,63-30,0 кг/м² соответствуют ожирению.

Из 140 пациентов были отобраны 81 человек: 28 мальчиков (34,6%) и 53 девочки (65,4%) средний возраст в группе 16,4±1,5 года, которым были проведены в полном объеме не только необходимые амбулаторные стоматологические вмешательства, но и психофизиологические исследования, связанные с целями и задачами работы.

Помимо субъективных методов исследования определяли порог болевой чувствительности (ПБЧ) до, во время и после вмешательства. Для проведения объективной оценки обезболивания нами был применён метод определения ПБЧ (Рудько В.Ф. и др., 1980). Эта методика (авторское свидетельство 770473 и 1070725) разработана на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ.

Для изучения изменений показателей сердечно-сосудистой системы нами был использован метод тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии по У. Кубичеку. Мы использовали реоплетизмограф РПГ 2-02И, в качестве регистратора - поликардиограф «Мингограф-82». Для получения показателей центральной гемодинамики использовали программную систему «Импекард» для ПК, разработанную совместно Белорусским НИИ кардиологии и Московским НТЦ «Медасс».

Эмоционально-личностные особенности пациентов оценивали с использованием тестов Г.Айзенка EPI для определения уровня нейротизма и экстраверсии; 8-цветового теста М. Люшера; тестов Спилбергера Ч.Д.-Ханина Ю.Л., Кораха и рисуночных тестов «Несуществующее животное» и «Дом, дерево, человек» для определения уровня тревожности; теста на выявление акцентуации характера; визуально-аналоговых шкал боли: «ВАШ боли» и «ожидания инъекции». Вегетативные изменения оценивали посредством специального опросника и коэффициента вегетативного баланса (КВБ).

Для интрасептальной анестезии применяли традиционный карпульный шприц и короткую иглу 27 размера. С учетом соматического состояния пациента, вида, объема и длительности предполагаемого вмешательства использовали 4% растворы артикаинсодержащих анестетиков (например, Ультракаин DS) с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:200000 или 1:100000 (Ультракаин DS-forte). При выполнении интрасептальной анестезии иглой прокалывают десну под углом 90 градусов. Вводят небольшое количество анестетика, погружают иглу до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм, после чего вводят 0,3-0,6 мл анестетика.

Клинически анестезия считалась эффективной, когда стоматологическое вмешательство было полностью безболезненно - 1 балл по шкале эффективности обезболивания (Сохов С.Т. 1997); недостаточно эффективной, если пациенты при проведении стоматологического вмешательства испытывали незначительную болезненность, не требующую дополнительного обезболивания - 2 балла; и неэффективной, если имелась выраженная болезненность, при которой не удается завершить стоматологическое вмешательство без проведения дополнительного обезболивания - 3 балла.

С помощью методов вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (д) и ошибку средней арифметической величины (m). Достоверность различий сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента и программы "Statist". Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05).

3. Результаты собственных исследований

У отобранных 81 пациента проводили интрасептальную анестезии для лечения зубов 3.5, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5. Пациентам проводили следующие стоматологические вмешательства (таблица 2).

Таблица 2. Вид и объём стоматологических вмешательств, проведенных пациентам под местным обезболиванием.

Обозначение: м/д - количество мальчиков и девочек.

По результатам теста Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина выявлено, что у 33 пациентов (40,7%) уровень личностной тревожности (ЛТ) был высокий, а у 48 пациентов (59,3%) - низкий и средний уровни ЛТ При исследовании причин возникновения эмоциональной напряженности было установлено, что 38% пациентов имели ранее негативный опыт посещения стоматолога. 45% обследуемых связывают это с ранними детскими воспоминаниями, а у 17% пациентов - с болезненным стоматологическим вмешательством, проведенным ранее.

Рисунки пациентов с высоким уровнем тревожности, нарисованные до стоматологических вмешательств, были мелкие, помещенные в угол листа, с большим количеством исправлений, с плохо прорисованными мелкими деталями (рис.1).

Пациент Ф., 14 лет. До лечения После лечения

Пациент С., 14 лет. До лечения После лечения

Рис.1. Рисунки пациентов с высоким уровнем тревожности.

После лечения изображаемые объекты располагались ближе к центру листа бумаги, их размер увеличивался. Возрастало количество прорисованных деталей изображения. Эти признаки свидетельствуют о снижении уровня испытываемого страха.

Рисунки подростков с низким и средним уровнем тревожности, нарисованные до стоматологических вмешательств, практически не отличались от нарисованных после лечения (рис.2). Как правило, изображения занимали значительную часть листа с достаточно большим количеством мелких деталей.

Рис.2. Рисунок пациентки А.14 лет со средним уровнем личностной тревожности до и после стоматологического лечения.

Уровень реактивной тревожности по тесту Кораха до лечения и перед проведением инъекции у пациентов с высоким ЛТ отличался от этих же показателей у пациентов с низким и среднем уровнем личностной тревожности, особенно непосредственно перед выполнением местной анестезии (таблица 3).

Таблица 3. Динамика уровня реактивной тревожности по тесту Кораха у пациентов во время стоматологического лечения (М±m).

Обозначение: * - р<0,05 сравнение до и в конце лечения.

Кроме того, у пациентов с высоким уровнем тревожности мы наблюдали значительные вегетативные изменения, в 1,5-2 раза превышающие норму, что свидетельствовало о наличии у них вегетососудистой дистонии. (табл.4)

Результаты по 8-цветовому тесту М. Люшера выявили у 50 человек (62,5%) наличие психологического стресса. Коэффициент вегетативного баланса (КВБ) у 67,5% пациентов показал преобладание эрготропных тенденций (1,4±0,1), т.е. симпатического тонуса.

Таблица 4. Результаты исследования уровней личностной (ЛТ), реактивной (РТ) тревожности и вегетативных изменений (В).

Примечание (* - р<0,05 сравнение между группами).

По результатам теста Г. Айзенка EPI 65% пациентов являются амбивертами (табл.2) с высокой эмоциональной впечатлительностью, лабильностью вегетативной нервной системы, неуравновешенностью нервно-психических процессов, изменчивостью настроения, тревожностью и мнительностью.

Ожидание укола иглой усиливало психоэмоциональное реагирование пациентов. У них возникало состояние настороженности, напряженности, тревоги и даже сильного страха, что значительно усиливало болевое ощущение, изменяло гемодинамические показатели и снижало эффективность анестезии. Укол иглой во время проведения анестезии пациенты с высокой ЛТ описывали как «колющий, кусающий, распирающий, отвлекающий, мешающий» и оценивали в 3-4 балла по предложенной им 10-бальной визуально-аналоговой шкале «ВАШ» боли, где 0 баллов - нет боли, а 10 баллов - непереносимая боль. Пациенты с низким и средним уровнем ЛТ описывали укол иглой как «колющий, распирающий, мешающий» и оценивали силой в 1-2 балла по шкале «ВАШ» боли.

Результаты сравнительной оценки клинической эффективности интрасептального способа обезболивания зубов нижней челюсти при разных видах вмешательств представлены в таблице 5. В соответствии с полученными данными клиническая эффективность обезболивания оказалась достаточно высокой при лечении кариеса эмали и кариеса дентина. Однако при лечении кариеса цемента, а тем более пульпита эффективность интрасептальной анестезии нельзя считать удовлетворительной.

Таблица 5. Количество вмешательств с разной оценкой эффективности интрасептальной анестезии на нижней челюсти 4% раствором артикаина с вазоконстриктором (эпинефрин) в концентрации 1:200000.

Обозначения: 1 балл - полностью безболезненно, анестезия эффективна; 2 балла - незначительная болезненность, обезболивание не полное; 3 балла - выраженная болезненность, анестезия не эффективна; м/д - количество мальчиков и девочек.

Необходимо отметить, что при проведении местной анестезии пациентам было проведено 37 аспирационных проб, все они были отрицательными. Как во время лечения, так и после его завершения не было также выявлено местных и системных осложнений, вызванных анестезией.

Изучение динамики порога боли показало, что максимальная степень его увеличения после проведения местной анестезии по сравнению с исходными значениями у пациентов со средней и низкой ЛТ статистически достоверно больше, чем у пациентов с высокой ЛТ и составляет 4,0 и 3,7 раза соответственно. При этом период наибольшего увеличения порога боли у пациентов со средней и низкой ЛТ продолжается от 3 минуты до 20 минуты после проведения инъекции, а у пациентов с высокой ЛТ - от 6 минуты до 12 минуты, т.е. почти в 3 раза короче. Вместе с тем, количественно степень увеличения порога боли у пациентов обеих групп не высокая и сопоставима с действием инфильтрационной анестезии на верхней челюсти при использовании менее эффективных мепивакаинсодержащих местноанестезирующих растворов.

При изучении причин сниженной эффективности интрасептальной анестезии было выявлено, что снижение пульсовых колебаний сосудов пародонта и пульпы зубов возникает не сразу, а только через 5 минут. Это может приводить к резорбции анестетика и снижению эффективности обезболивания. Анализ полученных данных показал, что это может происходить в результате вхождения под давлением местноанестезирующего раствора внутрь сосудов, т.к. сосуды костного мозга имеют прерывистый тип структуры эндотелиальной мембраны, при котором в стенках сосудов имеются открытые пространства, через которые жидкие среды могут легко проходить. Полученные данные подтверждают мнение А.Ж.Петрикаса (1997, 2010) о сосудистом механизме действия интрасептальной анестезии.

В работе было проведено исследование показателей центральной гемодинамики на следующих этапах амбулаторных стоматологических вмешательств у подростков:

· накануне, за несколько дней до вмешательства. Обследуемые были извещены, что на этом этапе никаких болезненных манипуляций им проводиться не будет;

· в день вмешательства перед проведением местной анестезии;

· во время проведения инъекции и течение нескольких минут после ее завершения;

· после окончания лечения.

Сопоставление показателей на этих этапах позволяет выявить воздействие стресса в ожидании боли, а также болевой реакции во время проведения инъекции. Результаты исследований показали, что характер динамики систолического и диастолического артериального давления, а также удельного периферического сопротивления на этапах амбулаторных стоматологических вмешательств тесным образом зависит от индекса Кетле.

У подростков с избыточной массой тела и ожирением эти показатели увеличивались, что соответствует выраженному сужению сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек при стрессе. У подростков с нормальной массой тела показатели центральной гемодинамики снижались. Это может быть связано с тем, что у пациентов с нормальной массой тела доля мышечной массы больше, чем у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. При стрессе сосуды скелетной мускулатуры сужаются в меньшей степени или даже расширяются, что сопровождается снижением артериального давления и удельного периферического сопротивления.

У пациентов с недостаточной массой тела изменения показателей на стресс были статистически не достоверными. Как показал анализ данных литературы, одна из вероятных причин этого связана с процессами регуляции адренорецепторов. Изменения в адренорецепторах могут происходить под влиянием различных физиологических состояний. Длительное воздействие адренергических агонистов снижает число соответствующих адренорецепторов на клетках эффекторных органов, вызывает внутреннюю транслокацию, т.е. смещение адренорецепторов внутрь клетки. Изменение концентрации агонистов меняет также сродство адренорецептора к его агонисту. Вызванные агонистами изменения плотности адренорецепторов и их сродства к агонистам содействуют снижению уровня физиологической реакции, происходящему после длительного воздействия адренергического агониста на ткань эффекторного органа. Этот феномен известен под названием тахифилаксии или десенсибилизации.

Изучение динамики индекса ударной работы левого желудочка (ИУР ЛЖ) на этапах амбулаторных стоматологических вмешательств показало, что у подростков с избыточной массой тела и ожирением, а также у подростков с нормальной массой тела его значения лежат вне области, соответствующей риску развития сердечной недостаточности (ИУР ЛЖ ?45), т.е. сердце у них имеет достаточные функциональные резервы. У подростков с недостаточной массой тела на всех этапах амбулаторных стоматологических вмешательств значения ИУР ЛЖ лежат внутри этой области, что может быть причиной сниженной реактивности сердечно-сосудистой системы у этой группы пациентов. Вместе с тем необходимо отметить, что в связи с этими данными необходимы дополнительные мероприятия для обеспечения безопасности амбулаторных стоматологических вмешательств у подростков с недостаточной массой тела.

При сопоставлении эффективности интрасептальной анестезии 4% раствором артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1:200000 и величины индекса Кетле была выявлена выраженная зависимость между этими показателями. В области низких значений индекса Кетле, которые соответствуют недостаточной массе тела у подростков, эффективность интрасептальной анестезии очень низкая и статистически достоверно не изменяется. В области средних значений индекса Кетле, соответствующих нормальной массе тела, эффективность интрасептальной анестезии резко увеличивается с возрастанием индекса. Наконец, в области высоких значений индекса Кетле максимальные значения порога боли после проведения интрасептальной анестезии достигают значений, которые соответствуют высокой эффективности обезболивания (рис.3).

Рис.3. Зависимость максимального порога боли зубов (ПБ max) после проведения интрасептальной анестезии 4% раствором артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1:200000 от индекса Кетле у подростков. Обозначения: точки - область значений индекса Кетле, соответствующих нормальной массе тела, решетка - область значений индекса Кетле, соответствующих избыточной массе тела.

Таким образом, недостаточная эффективность интрасептальной анестезии 4% раствором артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1:200000 возникает при недостаточной массе тела у подростков. Это связано, как показали результаты исследований влияния стресса, со слабым сосудосуживающим действием адреномиметиков. Одним из путей повышения эффективности обезболивания у таких пациентов может быть увеличение концентрации вазоконстриктора (эпинефрина) во вводимом растворе местного анестетика. Для проверки этого предположения было проведено изучение эффективности интрасептальной анестезии с использованием 4% раствора артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1:100000. К исследованию были привлечены подростки с недостаточной массой тела по индексу Кетле. Полученные результаты, представленные в таблице 6, показали значительное повышение эффективности обезболивания.

Таблица 6. Количество вмешательств лечения кариеса цемента на нижней челюсти с разной оценкой эффективности интрасептальной анестезии 4% раствором артикаина с вазоконстриктором (эпинефрин) в концентрации 1:100000 у подростков с индексом Кетле 17,7±1,1 кг/м². Для сравнения представлено количество вмешательств лечения кариеса цемента на нижней челюсти с разной оценкой эффективности интрасептальной анестезии 4% раствором артикаина с вазоконстриктором (эпинефрин) в концентрации 1:200000.

Обозначения: 1 балл - полностью безболезненно, анестезия эффективна; 2 балла - незначительная болезненность, обезболивание не полное; 3 балла - выраженная болезненность, анестезия не эффективна.

Нами была исследована динамика порога боли зубов на нижней челюсти при интрасептальной анестезии с использованием артикаинсодержащих препаратов с разной концентрацией вазоконстриктора. Было выявлено, что период наибольшего увеличения порога боли составляет у подростков с избыточной массой тела и ожирением, у которых интрасептальная анестезия проводится с использованием 4% раствора артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1:200000, от 6-й минуты после введения раствора до 25-30 минуты. А у подростков с недостаточной массой тела, у которых интрасептальная анестезия проводится с использованием 4% раствора артикаина с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрина) 1:100000, - от 9-й до 25-30 минуты. В связи с этим наиболее травматичные этапы вмешательства необходимо проводить в этих интервалах времени.

анестезия психоэмоциональный стоматологический

Выводы

1. У 91% пациентов 14-18 лет на стоматологическом приеме имеется повышенная эмоциональная напряженность.

2. Эффективность интрасептальной анестезии зависит от психоэмоционального состояния подростков, а также пола, возраста и антропологических данных, которые определяют значение индекса Кетле. При повышенной личностной тревожности (более 46) и сниженном значении индекса Кетле (менее 20 кг/м²) эффективность интрасептальной анестезии снижена.

3. Применение интрасептальной анестезии артикаинсодержащими анестетиками с низким содержанием вазоконстриктора (1:200000) эффективно и безопасно для обезболивания пациентов 14-18 лет при проведении непродолжительных стоматологических вмешательствах на нижней челюсти: лечении кариеса эмали и кариеса дентина, при которых эффективность составляет 100% и 97,1% соответственно.

4. При более длительных и травматичных вмешательствах, а также у подростков с недостаточной массой тела по индексу Кетле (менее 20 кг/м²) эффективно использование 4% раствора артикаина с концентрацией эпинефрина 1:100000 объемом 0,4-0,6 мл. При этом эффективность лечения кариеса цемента составляет 92,6%.

5. Динамика показателей центральной гемодинамики зависит от пола, возраста и антропометрических данных. У подростков с недостаточной массой тела по индексу Кетле (менее 20 кг/м²) статистически достоверных изменений показателей на этапах амбулаторных стоматологических вмешательств не происходит.

Практические рекомендации

1. При выполнении интрасептальной анестезии для достижения безопасного и эффективного обезболивания стоматолог должен строго соблюдать технику проведения анестезии, с учетом показаний и противопоказаний к ее применению.

2. Перед амбулаторным стоматологическим вмешательством необходимо измерять артериальное давление, частоту сердечных сокращений, а также определять индекс Кетле всем пациентам 14-18 лет для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выбора препаратов для интрасептальной анестезии на нижней челюсти и профилактики осложнений. Особенного внимания требуют подростки с недостаточной массой тела, у которых индекс Кетле меньше 20 кг/м².

3. Для выявления у пациентов повышенной тревожности рекомендовано проводить психологическое экспресс-исследование с применением теста Кораха, а для более углубленного изучения эмоционально-личностных особенностей - тест Спилбергера Г.Д.-Ханина Ю.Л. или использовать рисуночные тесты, например, «Дом, дерево, человек», «Рисунок несуществующего животного».

4. Применение интрасептальной анестезии с 4% артикаинсодержащим анестетиком и концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:200000 объемом 0,4-0,6 мл показано при непродолжительных стоматологических вмешательствах (например, при лечении кариеса эмали или дентина). При более длительных стоматологических вмешательствах (например, при лечении кариеса цемента или пульпита) показано применении интрасептальной анестезии с 4% артикаинсодержащим анестетиком и концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:100000 объемом 0,4- 0,6 мл.

5. Показаниями к применению интрасептальной анестезии являются: лечение резцов, клыков и премоляров при кариесе; эндодонтическом вмешательстве; хирургической санации полости рта. Противопоказаниями к применению интрасептальной анестезии являются воспалительные заболевания слизистой оболочки рта, острый периодонтит, обострение хронического периодонтита; периостит челюстей, остеомиелит и др.

6. Преимущества использования интрасептальной анестезии состоят в следующем:

· простота проведения интрасептальной анестезии, небольшое количество вводимого анестетика (0,4-0,6 мл),

· быстрый и глубокий обезболивающий эффект, который наступает в течение одной-трех минут и длится около 35-40 минут,

· редкое возникновение местных и системных постинъекционных осложнений (например, отсутствие онемения мягких тканей и др.).

· необычный вид иглы (короткая игла длиной 0,8 см и диаметром 0,4 мм) положительно влияет на психоэмоциональное состояние пациентов, снижая страх перед предстоящей инъекцией,

· при лечении премоляров не нужны проводниковые способы обезболивания.

7. Ожидание укола иглой усиливает психоэмоциональное реагирование пациента. У него возникают состояния настороженности, напряженности, тревоги и даже сильного страха, что сопровождается обострением чувствительности и снижением эффективности обезболивания. Для предупреждения этих реакций в практической работе врача можно рекомендовать проводить укол иглой незаметно для пациента, отвлекая в этот момент его внимание, а не стараться психологически подготовить его. В связи с этим обстоятельством первичным больным следует проводить в первое посещение наименее безболезненные манипуляции с адекватным обезболиванием. Большое значение в снижении психоэмоционального реагирования пациента имеет предварительное его знакомство с работой врача. Поэтому при приеме первичных больных стоматолог должен стараться по возможности не проводить в начале травматичных этапов лечения и всегда использовать адекватное обезболивание. Пациентам с высоким уровнем тревоги необходимо проводить инъекцию незаметно для них, чем-то отвлечь их внимание в этот момент, а не пытаться успокоить.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Дзараева Л.В. Применение интрасептальной анестезии у детей на амбулаторном стоматологическом приеме./ Матер. XV Международ. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- Санкт-Петербург 17-19 мая 2010г.- СПб.- 2010.- С. 155-156.

2. Рабинович С.А., Дзараева Л.В., Московец О.Н., Куропатова Л.А., Сухова Т.В., Калашникова Н.В. Применение интрасептальной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме.// Клиническая стоматология, 2010, - № 3, - С.22-25.

Размещено на Allbest.ru