Клинико-психологические характеристики больных с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

На сегодняшний день соматизированные расстройства являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем (Andersen S.M., Harthom B.M., 1989; Theorell T., 2000; Koh K.B., 2001; Smith G.C., 2003).

Соматизированные расстройства рассматриваются как мультифакториальная патология, частота возникновения которых зависит от таких факторов как пол, возраст, место проживания, наличие вредных привычек (Лебедева М.О., 1992; Коркина М.В., 1995; Петрюк П.Т., 2007; Dekker J et al., 2007; Sun F et al., 2008).

Немаловажная этиологическая роль в развитии психосоматической патологии принадлежит стрессовому воздействию (Alexander, F., 1951; Wolff H.G., 1953; Lasarus R.S., 1976), тип возникающих нарушений (со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других систем) обусловлен наследственной и конституциональной предрасположенностью (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Маев И.В. и соавт., 2002; Маколкин В.И. 2003).

В клинической картине соматизированных расстройств, в соответствии с классификацией МКБ-10, на первый план выступают соматические жалобы, в виде вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов (Дворецкий Л.И., 2002; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2007). Поэтому, неудивительно, что большая часть пациентов в первую очередь предъявляют только соматические жалобы, не фиксируя внимание на психических расстройствах (Bridges A, Goldberg D.P., 1987). Это, в свою очередь, ориентирует врачей интернистов рассматривать подобные жалобы в рамках соматической патологии, а значит не проводить должное лечение таких больных (Маколкин В.И. и соавт, 1996). В результате сложившейся ситуации данные нарушения хронифицируются, приобретают рецидивирующий характер и становятся резистентными к проводимой терапии (Egeren V., 2000; Смулевич А. Б. , 2000; Жариков Н.М,, 2002, Ким А.С., 2001).

При этом, пациенты редко попадают к врачу-психиатру на ранней стадии заболевания, что не позволяет провести курс терапии с максимальной эффективностью. До последнего времени остаются недостаточно изученными и мало освещенными в литературе особенности клиники, вопросы профилактики психосоматических заболевания, критерии постановки диагноза, учитывающего психологические механизмы их развития и назначения адекватной терапии.

Цель исследования изучение клинических особенностей соматизированных расстройств с функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями и разработка терапевтических подходов в лечение, с учётом психологических особенностей личности больных.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-психопатологические особенности соматизированных расстройств с функциональными нарушениями в сердечно- сосудистой системе.

2. Изучить роль и значение ситуационно-стрессовых факторов в развитии соматизированных расстройств с функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями.

3. Определить роль индивидуально-типологических особенностей личности и функционирования механизмов психологических защит в возникновении соматизированных сердечно-сосудистых нарушений.

4. Изучить клинику и личностно-психологическую характеристику больных с сердечно-сосудистыми соматизированных расстройствами в процессе терапии и разработать оптимальные схемы их лечения.

Научная новизна

Впервые в условиях стационара проведено одновременное изучение преморбидно-личностных, провоцирующих, клинико-психологических параметров, составляющих основу для разработки динамической диагностики соматизированных сердечно-сосудистых расстройств. Определены синдромальные и нозологические аспекты соматизированных сердечно - сосудистых нарушений. Впервые выделены ведущие симптомокомплексы, характерные для каждой из диагностических групп (кардиалгический, сосудисто-дистонический и кардиодизритмический синдромы), что дает возможность разработки более четких критериев диагностики данной патологии. Проведена дифференциальная оценка влияния проводимой терапии на скорость купирования аффективных, функциональных и сердечно - сосудистых расстройств у пациенток с соматизированным депрессиями, тревожно-депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами, с учётом особенностей психологических механизмов защит и исследования их психического статуса.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволили разработать схемы оценки состояния больных с соматизированными нарушениями сердечно-сосудистой системы, учитывающая преморбидно-личностные факторы, особенности психотравмирующей ситуации, предшествовавшей развитию психосоматической патологии и психологические механизмы защит. Показана эффективность данной схемы для диагностики и оценки проводимой терапии соматизированных сердечно-сосудистых расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту

- соматизированные сердечно-сосудистые расстройства представляют собой сложный коморбидный комплекс, формирующийся на основе первичных эмоциональных нарушений, развитие которых определяется наличием предикторов боилогической и психосоциальной природы;

- клинический вариант соматизированного сердечно-сосудистого расстройства в значительной мере детерминируется формой нозологической патологии, коррелирующей с определёнными преморбидно-личностными характеристиками пациентов;

- каждый из вариантов соматизированных нарушений сердечно-сосудистой системы характеризуется специфическими изменениями психического статуса пациента и особенностями психологических механизмов защит, которые могут быть определены с помощью опросников и шкал;

- терапию соматизированных нарушений сердечно-сосудистой системы необходимо проводить с учетом их нозологического типа с включением в схему лечения не только антидепрессантов, но и транквилизаторов и нейролептиков.

- программы диагностики соматизированных расстройств должны включать в себя оценку психического статуса пациента, как важного предиктора динамики клинических проявлений соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы, а также фактора, влияющего на выбор проводимой терапии. Данный метод может быть использован и для оценки эффективности лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2007, 2008), материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Личное участие автора в выполнении данной работы

Автором лично было проведено обследование 105 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики сбора анамнеза, диагностики сердечно- сосудистых соматизированных нарушений, определения личностных акцентуаций и особенностей психологических механизмов защит с помощью психологических тестов.

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 4 опубликованных работах, в том числе в 1 работе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику 3 женского отделения специализированной клинической больницы №8 «Клиники Неврозов» им. З.П. Соловьёва, в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

2. Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе СКБ №8 «Клиники Неврозов» им. З.П. Соловьёва г. Москвы. Критерии включения в исследование были следующие: жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, не подтвержденные инструментальными методами исследования, стойко существовавших в течение не менее 2 недель, возраст от 18 до 54 лет. Критериями исключения из исследования являлись: наличие шизофрении, органических поражениями ЦНС, климаксом, тяжелой соматической патологией (в том числе кардиологической) или страдающие алкоголизмом.

На первом этапе нашей работы было обследовано 105 женщин с сердечно-сосудистыми соматизированными нарушениями, которые диагностически были отнесены к трём диагностическим группам - соматизированные депрессии (СД), тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) и тревожно-фобические расстройства (ТФР).

Все больные были обследованы с использованием клинико-психопатологического, клинико-психологического, параклинического и математико-статистического методов исследования. В ходе клинико-психопатологического и клинико-психологического методов исследования изучались особенности личности и клинико-психопатологические проявления сердечно- сосудистых соматизированных нарушений. С целью выявления типа личности использовался тест определения личностных акцентуаций по опроснику Леонгарда-Шмишека. Также оценка личностных характеристик осуществлялась клинико-психопатологически на основе бесед с больными и в процессе длительного наблюдения за ними. Оценка вегетативной симптоматики проводилась по методике А.М. Вейна (2003) для выявления вегетативных дисфункций. В качестве системообразующего фактора рассматривалась связь отдельных видов механизмов психологических защит (МПЗ) с различными аффективными состояниями и диагностическими концепциями, что определялось с помощью методики «Индекс Жизненного Стиля» - (Life style index) (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979; Вассерман Л.И., с соавт., 1994). Параклинический метод исследования включал в себя осмотры терапевтом, неврологом и гинекологом для диагностики сопутствующей соматической патологии и для исключения сердечно- сосудистых заболеваний. После оценки соматического и психического статуса пациента, ему назначалось медикаментозное лечение антидепрессантами. Полученные данные обрабатывали статистически с использованием помощью t-теста Стьюдента для независимых групп, критерия Манна-Уитни для сравнения двух групп или теста для межгрупповых сравнений при многократных измерениях (тест Крускалла-Уоллиса) c использованием программы Statistica 6.0.

Исследование распределения значения признака на нормальность было проведено с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Значения результатов в группах представлены в виде выборочного среднего (X) выборочное стандартное отклонение (s). Сравнение частот показателей проводилось с помощью критерия ч². Для признаков, встречающихся менее 5 раз, использовался точный критерий Фишера. Статистически значимыми считались отличия, для которых значение «р» составило менее 0,05.

3. Результаты исследования

Нозологический состав и социально-демографические характеристики исследуемых пациентов.

Выявленные соматизированные расстройства были представлены соматизированной депрессией (СД) (F.32.8) легкой и средней тяжести - 40 пациенток (38%), тревожно-депрессивными (ТДР) (F.41.2) - 35 пациенток (33%) и тревожно-фобическими (ТФР) (F.40.01) расстройствами - 30 пациенток (29%).

Средний возраст пациентов с соматизированными депрессиями (СД) составил 46,1 ± 2,1 года. Средний возраст пациентов с ТДР составил 42,3±1,4 года, с ТФР - 35,6 ± 4,1 годам.

Длительность текущего расстройства на момент исследования у большинства пациентов составила от 6 месяцев до 1 года (68,5%) и лишь у 9,5% составила от 1 до 2 лет. При этом средняя длительность заболевания в группе пациенток с СД достоверно отличалась от группы с ТДР и ТФР и составила от 5 до 7 месяцев, со средним значением 6,2 ± 1,4 (р<0,05). Среди пациенток с ТФР длительность текущего расстройства на момент исследования была минимальной (от 2 недель до 4 месяцев у 56,7%, со средним значением 3,4 ±1,6, р<0,05).

Роль стрессовых факторов в развитии соматизированных расстройств.

В провоцировании соматизированных расстройств принимали участие различные стрессовые факторы, отмеченные у 93,3% больных. Они включали психогенные ситуации «потери» близкого родственника, ребенка, развода (67,6%) и соматогении (чаще ОРЗ и преимущественно гинекологические операции) - 25,7%. У 6,5% больных соматизированные расстройства развивались без видимых причин.

Был отмечен различный вклад тех или иных провоцирующих факторов в развитие определенной соматоформной патологии. При СД основными стрессовыми факторами, спровоцировавшими развитие заболевания, достоверно чаще стали развод или разрыв отношений у пациентов с СД (27,5%), чем у больных с ТДР (14,3%) и в группе с ТФР (16,7%) (р<0,05). ТФР чаще развивались на фоне смерти родственника, близкого друга (33,3% у пациентов с ТФР по сравнению с 10,0% среди пациентов с СД и 8,5% в группе с ТДР, р<0,05). Среди стрессовых факторов, провоцирующих развитие ТДР, наиболее часто встречались конфликтные ситуации, причем в первую очередь это были конфликты дома (57,1% у пациентов с ТДР по сравнению с 22,5% среди пациентов с СД и 23,3% в группе с ТФР, р<0,05).

В ходе обследования в подавляющем большинстве случаев было выявлено наличие сердечно - сосудистых заболеваний у родителей или у кого-либо из родственников (87,4%), отмечающееся практически с одинаковой частотой у пациентов с СД, ТДР или ТФР.

Избыток веса отмечался более чем у 60% пациенток, курили 17,1% пациенток. Частота встречаемости данных факторов также не различалась между исследуемыми группами.

В то же время при оценке частоты встречаемости пролапса митрального клапана (как случайная находка на ЭхоКГ) у пациенток с соматизированными расстройствами данная патология достоверно чаще выявлялась среди пациенток с тревожно-фобическими расстройствами (23,3% в группе с ТФР по сравнению с 7,5% среди пациентов с СД и 5,7% среди пациентов с ТДР, р<0,05).

Значимым для развития соматизированного расстройства у 27,6% пациентов оказалось наличие резидуально-органической недостаточности ЦНС и остеохондроза позвоночника (41,9%), преимущественно шейного отдела (60,0% от всех пациенток с остеохондрозом).

У 45,7% пациенток отмечались хронические заболевания верхних дыхательных путей, представленные хроническим бронхитом и трахеитом, чаще наблюдаемые при тревожно-депрессивных расстройствах.

При оценке встречаемости сопутствующей соматической патологии у пациенток с разными диагностическими формами соматизированных расстройств было выявлено, что резидуально-органическая недостаточность ЦНС чаще встречалась при ТФР (40,0%), а остеохондроз - при ТДР (17,1%).

Анализ возможных причин соматизированных расстройств позволил разделить их на 3 группы - преморбидные, провоцирующие и поддерживающие.

К факторам преморбидного порядка были отнесены экзогенно-органические (резидуально-органическая недостаточность ЦНС, остеохондроз, хронические заболевания верхних дыхательных путей, пролапс митрального клапана), которые обуславливали соматический аспект заболевания, и социально-личностные (нарушение межличностных отношений в семье, на работе, личностные особенности), обуславливающие развитие психического расстройства. При этом наличие конфликтных ситуаций в семье было более значимым по сравнению с конфликтными ситуациями на работе.

Среди личностных особенностей была выявлена склонность к фиксации, драматизации, гиперсенситивность к экстра- и интерсигналам, склонность испытывать тревогу, гнев, чувство вины, даже в отсутствии явных источников стресса, выгодность болезненных переживаний. Типологически эти особенности были подразделены в рамках следующих акцентуаций (по Леонгарду-Шмишеку): демонстративная, гипертимическая, эмотивная, дистимическая, возбудимая и педантичная (таблица 1).

Таблица 1 Распределение пациентов по типу акцентуации в рамках соматизированных депрессий, тревожно-депрессивных и тревожно-фобических расстройств

При этом гипертимический и демонстративный тип акцентуации наиболее часто встречались у пациентов с ТФР, особенно в случае включения в эти расстройства элементов панических атак или агорафобии - 23,3% и 43,3%; соответственно. Преобладание дистимического типа акцентуаций отмечалось в группе с СД - 40,0%, а эмотивного типа - для ТДР - 37,1%.

К поддерживающим факторам было отнесено манипулятивное поведение (которое определяет условную выгоду и способствует разрешению трудных межличностных и социальных ситуаций) - 31,4%.

Формирование подобного поведения было связано с особенностями и условиями воспитания. Нередко при опросе выяснялось наличие у пациентов больных родственников, на которых было направлено все внимание членов семьи. В итоге пациенты отмечали выгодность наличия у них какого-либо сердечно-сосудистого заболевания.

Клиническая картина

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы у исследуемых больных были представлены в первую очередь сердцебиением (92,4%), перебоями в работе сердца (27,6%) и колебаниями АД (47,6%). Кроме того, нередко возникали боли, тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие, жжение в области сердца (43,8%).

В целом, отмечаемые соматизированные проявления можно было условно объединить в рамках трех симптомокомплексов: кардиалгического, сосудисто-дистонического и кардиодизритмического. Кардиалгический синдром наиболее часто встречался в группе пациентов с СД (77,5%, р<0,05). Сосудисто-дистонические проявления чаще отмечались на фоне ТДР (51,4%, р<0,05), в то время как кардиодизритмический синдром (56,7%, р<0,05) наблюдался, в первую очередь, при ТФР, в частности при панических атаках.

Помимо основных жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы отмечались и другие соматовегетативные симптомы, основными из которых являлись бессонница, дисфагия («ком в горле»), головная боль напряжения, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке и нехватки воздуха.

На первом месте у пациентов с СД были жалобы на нарушения сна, дисфагию, головокружения, ощущения сжатия в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Более 90% пациенток с ТДР жаловались на нарушения сна, у 65,7% отмечались головокружения, у 42,8% - вегето-сосудистые расстройства. В структуре соматовегетативных жалоб при ТФР преобладали головная боль напряжения (93,3%), дисфагия (70,0%) и бессонница (56,7%).

При обследовании пациенток с помощью методики А.М. Вейна было обнаружено преобладание симпатотонических нарушений над ваготоническими в структуре «соматического звена». Симпатоадреналовые реакции отмечались у 48 больных (45,7%), вагоинсулярные у 25 больных (23,8%) и у 32 (30,5%) пациентов отмечались смешанные реакции.

При анализе структуры «соматического звена» в рамках каждой из исследуемой нозологии было установлено, что наибольшая частота симпатоадреналовых реакций отмечается у пациенток с ТФР (52,1%). ТДР в первую очередь были присущи вагоинсулярные проявления (49,8%).

В целом тревога занимала доминирующее положение в психопатологической структуре всех соматизированных расстройств. У большинства больных на фоне основных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы психопатологическая тревога выражалась во внутренней напряженности, слезливости, суетливости, беспокойных мыслях, мышечном напряжении, ощущении сжатия в груди, бессонницей, изменением аппетита и гипергидрозом.

Определение состояния пациенток с помощью оценочных шкал

При помощи шкалы тревоги и депрессии Гамильтона было выявлено, что соматизированные расстройства характеризовались средней степенью выраженности депрессии и более глубокой степенью выраженности тревоги. Проявление вегетативных изменений (оцененное по методике А.М. Вейна) было достоверно интенсивнее при ТДР и ТФР по сравнению с СД (р<0,05). При этом максимальная выраженность вегетативных изменений отмечалась при ТФР при слабой интенсивности собственно аффективных симптомов (таблица 2).

Таблица 2 Уровень депрессии и тревоги по шкале Гамильтона и степень выраженности вегетативных расстройств по методике А.М. Вейна у женщин с функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями

* - достоверные значения р<0,05

При оценке пациенток по шкале САН в группе с СД было отмечено значительное падение всех показателей: «самочувствия», «активности», «настроения». Балльная оценка уровней самочувствия, активности, настроения (средние значения) выявила у больных СД показатели ниже нормы соответственно 2,1 для «самочувствия», 2,0 для «активности» и 1,9 для «настроения». При ТФР данные показатели были также снижены, хотя и несколько выше, чем в группах пациенток с СД и ТФР.

Исследование динамики механизмов психологической защиты у больных с соматизированными сердечно-сосудистыми расстройствами