Ультразвуковое исследование глаз при сахарном диабете

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ультразвуковое исследование глаз при сахарном диабете

Слободина Ольга Рудольфовна

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Защита состоится на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета доцент Т.Ю. Хохлова

Общая характеристика работы

патология зрение ультразвуковой диагностика

Актуальность вопроса

Сахарный диабет на сегодняшний день является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2025 г. количество больных в мире будет превышать 300 млн человек. В последние годы отмечено не только увеличение заболеваемости, но и увеличение количества пациентов с тяжелыми формами болезни, высокой их смертностью от осложнений (Дедов И.И. с соавт., 1998, 2002;. Смирнова О.М, 2005). По официальным данным Всемирной организации здравоохранения 3% населения земного шара страдает сахарным диабетом. Ежегодно регистрируется более 600 тыс. вновь выявленных случаев заболевания, а каждые 15 лет число больных удваивается (Балашевич Л.И., 2004). В Российской Федерации зарегистрировано около 2 млн таких больных, из которых около 300 тысяч приходится на больных, страдающих инсулинзависимым СД и около 1,7 млн - на больных с инсулинонезависимым СД, однако истинная заболеваемость может быть значительно выше и составлять 8?10 млн человек (Балаболкин М.И., 2000; Ганцовский П.И., 2004).

Диабетическая ретинопатия является распространенным сосудистым осложнением диабета. Эта патология занимает в экономически развитых странах одно из первых мест среди причин инвалидности по зрению у лиц трудоспособного возраста. У больных сахарным диабетом II типа при продолжительности болезни до 2-х лет ретинопатия появляется в 20% случаев, более 10 лет ? в 75?85% случаев, свыше 15 лет - в 87?99% случаев (Миленькая Т.М., Щербачева Л.Н., 1998). Опасность этого осложнения состоит в том, что диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время остается незамеченным. Поэтому ранняя и точная диагностика этой патологии, особенно на доклиническом этапе, является важной медицинской и серьезной социальной проблемой. Установлено, что задолго до клинических проявлений сосудистых осложнений у пациентов уже имеются морфологические изменения тканей, и именно на этой ранней, доклинической стадии развития патологического развития в сосудистом русле перспективна патогенетическая терапия, способная существенно замедлить процесс дальнейших структурных изменений, так как на поздних стадиях заболевания лечение малоперспективно. В настоящее время ведутся активные поиски критериев своевременной диагностики и профилактики диабетических ангиопатий.

В литературе детально описаны патогенез, клиническая картина, клиника сахарного диабета, различные методы диагностики и консервативного лечения. Однако в неполном объеме и противоречиво представлены сведения о значении современных ультразвуковых методов исследования в диагностике нарушений кровообращения в сосудах глаз при различных формах диабетической ретинопатии, не описаны лучевая семиотика структурных изменений и степень выраженности патологических изменений глазного яблока при данном заболевании. Отсутствуют сведения о значении комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) для оценки эффективности консервативной терапии при ДР.

Решение этих задач для современной клинической медицины представляется очень важным и актуальным. Изученные публикации по использованию комплексной УЗД в оценке глаз убедительно показывают необходимость дальнейшего изучения возможностей в диагностике поражения органа зрения при сахарном диабете. Разработка четких критериев качественной и количественной оценки состояния глаз позволит установить корреляционную связь между состоянием глазного дна и ультразвуковой картиной, поможет оптимизировать диагностический процесс, даст возможность адекватно воздействовать на течение заболевания, позволит проводить наблюдение за пациентами и оценить эффект лечения.

Цель исследования

Совершенствование ультразвуковой диагностики структурных и гемодинамических изменений глаз при сахарном диабете.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные этапы современного клинико-лучевого обследования пациентов с патологией органа зрения при сахарном диабете.

2. Изучить возможности эхографии и разработать ультразвуковую семиотику на основе комплексной ультразвуковой диагностики при оценке структурных и гемодинамических изменений глаз при сахарном диабете и сопоставить их с данными у лиц группы сравнения.

3. Определить связь выявленных структурных и гемодинамических изменений при сахарном диабете с клинико-лабораторными данными и результатами инструментальных методик.

4. Определить критерии ранней диагностики диабетической ретинопатии с помощью метода ультразвуковой диагностики.

5. Проследить динамику структурных и гемодинамических изменений глаз у пациентов с сахарным диабетом на фоне проводимого офтальмологического и эндокринологического лечения.

6. Уточнить роль и место ультразвуковой диагностики при исследовании нарушения зрения у лиц, страдающих сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснование целесообразности проведения комплексного УЗИ глаз у больных сахарным диабетом.

2. Применение серошкального ультразвукового сканирования в сочетании с цветовой и импульсно-волновой допплерографией для исследования глаз у больных СД позволяет получить объективную информацию о структурных изменениях органа зрения и нарушении орбитального кровотока.

3. Допплеровские параметры кровотока в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и артериях сетчатки и центральной вене сетчатки отражают тяжесть диабетической ретинопатии.

4. Использование комплексного УЗИ для изучения параметров кровотока в глазничной артерии и ее ветвях у пациентов на фоне проводимой терапии является обоснованным, поскольку позволяет судить об эффективности проведенного лечения.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей УЗД в определении структурных изменений глаз, а также в определении нарушений гемодинамики в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, артериях сетчатки, центральной вене сетчатки у больных сахарным диабетом с различными формами ретинопатии.

Впервые показана диагностическая ценность комплексного УЗИ глаза в оценке доклинической стадии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом.

Показана зависимость эхографических проявлений диабетической ретинопатии от тяжести основного заболевания. Впервые исследована динамика гемодинамических изменений глаза на этапах лечения. На основании полученного материала уточнены роль и место комплексной УЗД при исследовании нарушения зрения у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику методика оценки структурных изменений глазного яблока и нарушений гемодинамических показателей в глазничной артерии и ее ветвях с помощью комплексного УЗИ у лиц, страдающих сахарным диабетом, с различными формами ретинопатии.

Определены пороговые значения нормальных количественных показателей орбитального кровотока. Доказана диагностическая значимость комплексного УЗИ на ранней стадии развития диабетической ретинопатии при отсутствии специфических изменений на глазном дне.

Доказано, что применение серошкального УЗИ, цветовой и импульсно-волновой допплерографии позволяет проводить адекватное динамическое наблюдение за пациентами и оценить эффект терапевтического лечения.

Выявлены нарушения гемодинамики глаза, которые могут служить критерием для прогнозирования течения диабетической ретинопатии.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в Поликлинике ОАО «Газпром», 7-м Центральном военном клиническом авиационном госпитале МО РФ, госпитале МВД РФ. Ряд положений диссертации используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, апрель 2007, 2009), научно-практической конференции, посвященной 15-летию Поликлиники ОАО «Газпром» (Москва, апрель 2010). Работа апробирована 11 ноября 2010 г. на межкафедральном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры функциональной диагностики МГМСУ (протокол №79).

Публикации по теме

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (184 источника, из них 110 иностранных). Работа содержит 28 таблиц и 37 рисунков.

Материалы и методы исследования

Были проанализированы результаты комплексного клинического, офтальмологического и ультразвукового обследований 149 пациентов, находящихся на диспансерном учете и лечении в Поликлинике ОАО «Газпром».

Основную группу обследованных составили 105 пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа (СД). Данные пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от степени тяжести изменений на глазном дне согласно классификации ВОЗ.

В I группу вошли 52 пациента с непролиферативной формой диабетической ретинопатии (ДР), их возраст колебался от 30 до 79 лет, в среднем составляя 55 1,4 года. 27 (51,9%) пациентов были мужского, 25 (48,1%) - женского пола.

Во II группе был 31 больной с препролиферативной формой ДР, возраст которых составил от 42 до 76 лет, в среднем 58 1,3 года. Мужчины составили 48,4% (15 человек), женщины - 51,6% (16 человек).

III группу составили 22 пациента с пролиферативной формой ДР. Возраст больных этой группы колебался от 29 до 80 лет, в среднем составляя 62 2,9 года; 17 (77,3%) пациентов были мужского, 5 (22,7%) - женского пола.

Кроме этого, была создана группа сравнения, в которую вошли 44 практически здоровых пациента (88 глаз) в возрасте от 35 до 62 лет; средний возраст ? 43 года. Из них мужчины составили 47,7% (21человек), а женщины ? 52,3% (23 человека). У всех пациентов данной группы исследованы оба глаза. Анализ лиц группы сравнения позволил определить нормальную анатомию глаза и орбиты в серошкальном режиме, а также базовый уровень гемодинамических показателей орбитального кровотока.

В дальнейшем из 105 обследованных больных СД было выделено 24 человека с разными формами ДР, которым на фоне комплексного медикаментозного лечения проводилось УЗИ с целью контроля за изменением состоянием гемодинамических параметров орбитального кровотока.

Всем пациентам проводились стандартные клинические и лабораторные обследования: определение гликированного гемоглобина (Hbглик), холестерина, триглицеридов, мочевины, креатинина в крови. Также проводили консультации окулисты, эндокринологи, кардиологи. Клинические офтальмологические методы обследования включали в себя определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию картины глазного дна, тонометрию, компьютерную статистическую периметрию. Проводилось цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для исключения наличия гемодинамически значимых стенозов.

В схему обследования всех больных было включено УЗИ в В-режиме, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсно-волновая допплерография (ДГ). УЗИ глаз проводилось транспалпебрально через слой акустического геля в стандартном положении пациента лежа на спине. Сканирование проводили в аксиальной и сагиттальной проекциях, в косых проекциях и при изменении направления взора. При серошкальном сканировании оценивался переднезадний размер глазного яблока, его подвижность, четкость контуров, структура и толщина оболочек заднего отдела глаз, в том числе наличие отслойки оболочек глаза и наличие внутриглазных кровоизлияний, эхопрозрачность светопроводящих сред. С помощью ЦДК визуализировались ГА, ЦАС, АС и ЦВС с последующим проведением ДГ для качественной и количественной оценки допплеровского спектра, который включал в себя измерение максимальной систолической скорости (Vмах), конечной диастолической скорости (Vmin,), а также расчет индекса периферического сосудистого сопротивления Пурсело [RI = (Vmax - Vmin)/ Vmax].

Исследование проводилось на аппаратах HDI-5000 и iU-22 фирмы Philips с использованием линейных широкополосных датчиков с частотой сканирования до 10-12 МГц. При УЗИ орбиты соблюдались меры безопасности. Согласно документу, принятому FDA 30.09.97, - Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers (Appendix E), при офтальмологических исследованиях тепловой индекс (TI) должен быть не больше 1,0, механический индекс (MI) не больше 0,23-0,3 при интенсивности ультразвукового потока Ispta 3 не более 50 мВ/смІ с целью устранения возможного отрицательного биологического воздействия ультразвука на сетчатку и сосудистую оболочку глаза.

Полученные результаты обследования заносились в электронные таблицы для последующей статистической обработки с помощью пакетов программ SPSS 9,0 и STATISTICA.

Результаты исследования и их обсуждение

Нормальная анатомия глаза была изучена методом УЗИ в режиме серой шкалы в реальном времени у 44 практически здоровых пациентов группы сравнения. По результатам проведенных исследований были определены следующие биометрические показатели: переднезадняя ось глаза (ПЗО) составила 24,8 0,2 мм, толщина оболочек заднего отрезка глаза - 1,4 0,1 мм. У всех пациентов группы сравнения хрусталик и стекловидное тело были достаточно однородной эхоструктуры, без признаков или со слабо выраженными деструктивными изменениями. Анализ обследования лиц группы сравнения позволил определить базовый уровень гемодинамики глаза. Полученные измерения представлены в виде М m (табл. 1).

Таблица 1. Показатели кровотока в орбитальных сосудах у пациентов группы сравнения (n = 88 глаз)

Показатели	ГА	ЦАС	АС	ЦВС
Vmax, см/с	46,9 0,8	17,0 0,5	21,5 0,5	5,3 0,3
Vmin, см/с	15,8 0,5	6,2 0,2	8,5 0,2	5,2 0,3
RI	0,67 0,01	0,64 0,01	0,61 0,01	0,1 0,01

Достоверных статистических различий в изучаемых допплеровских характеристиках кровотока в ГА, ЦАС и АС у мужчин и женщин группы сравнения выявлено не было (р > 0,05). Не обнаружено достоверных различий количественных характеристик кровотока в исследуемых сосудах на контралатеральных сторонах (р > 0,05). Скоростные показатели кровотока, установленные в результате исследования, были приняты за ориентир при анализе результатов, полученных при изучении гемодинамики в сосудах глаза у больных ДР.

При проведении серошкального исследования глазного яблока у больных СД с различными формами ДР измерялась ПЗО и толщина оболочек глаза. Затем оценивалось наличие или отсутствие структурных изменений глаза (табл. 2 ).

Таблица 2. Биометрические показатели глаз у пациентов группы сравнения и больных сахарным диабетом (n ? количество глаз)

Показатель	Группа сравнения0 (n = 88)	I группа (n =104)	II группа (n = 62)	III группа (n = 44)	р
	M m	M m	M m	M m
ПЗО, мм	24,8 0,2	24,6 0,2	24,5 0,2	24,6 0,2	0-I,II,III > 0,05
Толщина оболочек, мм	1,4 0,1	1,7 0,03	1,8 0,03	1,9 0,06	I-III < 0,05 I-II > 0,05 0-I,II,III < 0,05

Примечание: 0 ? группа сравнения

Из табл. 2 видно, что уже на ранней стадии развития ДР ( у лиц I группы) было выявлено статистически достоверное утолщение оболочек заднего отдела глаз (р < 0,05) относительно группы сравнения и эти изменения нарастали по мере прогрессирования заболевания.

Таблица 3. Структурные изменения, выявленные при серошкального сканирования глаз у больных сахарным диабетом ( n ? количество глаз)

Изменения	I группа (n = 104)	II группа (n = 62)	III группа (n = 44)	p
	n	%	n	%	n	%
Диффузные изменения стекловидного тела	72	69,2	57	91,2	42	95,5	I-II-III <0,05
Катаракта	39	37,5	38	61,2	34	77,3	I-II-III <0,05
Друзы	5	4,8	4	6,4	7	15,9	I-II >0,05 I,II-III <0,05
Отслойка сетчатки	0	-	0	-	7	15,9	I,II-III <0,05
Гемофтальм	0	-	0	-	6	13,6	I,II-III <0,05
Отслойка стекловидного тела	0	-	2	3,2	5	11,3	I-II-III <0,05
Отслойка сосудистой оболочки	0	-	0	-	2	4,5	I,II-III <0,05
Отек диска зрительного нерва	0	-	0	-	2	4,5	I,II-III <0,05
Подвывих хрусталика	0	-	0	-	1	2,3	I,II-III <0,05

Как видно из табл. 3 структурные изменения глаз у больных СД при серошкальном исследовании проявлялись катарактой, деструкцией стекловидного тела, внутриглазными кровоизлияниями, отслойкой оболочек и стекловидного тела (табл. 3).

Деструктивные изменения стекловидного тела наблюдались в 69% случаев (72 глаза) у пациентов I группы, в 91% (57 глаз) ? у больных II группы и в 95,5% (42 глаза) у пациентов III группы. При серошкальном УЗИ в полости стекловидного тела визуализировались точечные, нитевидные, тяжистые, иногда «облаковидные» включения повышенной эхогенности, нефиксированные к оболочкам глаза и смещаемые при изменении взора.

Катаракта характеризовалась изменением эхопрозрачности хрусталика, в его структуре определялись эхопозитивные включения. Они были как единичными точечными, линейными, расположенными вдоль уплотненной капсулы хрусталика, так и множественными, сливного характера, формирующими обширные эхопозитивные участки. При набухающей катаракте отмечалась деформация передней камеры с уменьшением ее глубины и увеличение переднезаднего размера хрусталика. Данные изменения были выявлены в 37% (39 глаз) случаях у пациентов I группы и в 61% (38 глаз) ? II группы. У больных III группы признаки катаракты встречались наиболее часто и составили 77% (34 глаза).

Гемофтальм наблюдался в 6 случаях у пациентов III группы. При свежем гемофтальме эхографическая картина характеризовалась наличием мелкодисперсного эхопозитивного содержимого, свободно смещающегося при полипозиционном исследовании, изменениях направления взора. С течением времени увеличивалась его эхогенность, формировались эхопозитивные тяжи. Субретинальные гематомы характеризовались локальным утолщением оболочек глаза, могли иметь овальную или линзовидную форму. В режиме ЦДК организующиеся и организовавшиеся гематомы являлись аваскулярными структурами.

Отслойка сетчатки при УЗИ была выявлена в 15,9% случаев (7 глаз) у пациентов с пролиферативной ДР и определялась в виде тяжистого эхогенного образования, фиксированного в области диска зрительного нерва (ДЗН). При плоских отслойках формировалась двухконтурность глазного яблока с незначительным конусовидным втяжением в ДЗН. При субтотальных отслойках сетчатки она имела форму латинской буквы V.

Отслойка стекловидного тела была выявлена при проведении УЗИ в 3,2% (2 глаза) у пациентов II группы и в 13,1% (5 глаз) у пациентов III группы, носила преимущественно односторонний характер и характеризовалась скоплением жидкости между стекловидным телом и оболочками глаза.

Отслойка сосудистой оболочки глаза также характеризовалась наличием в полости стекловидного тела тяжистых включений средней эхогенности. Они были расположены по боковым стенкам глаза и дугообразно вдавались во внутренние структуры его среднего отдела. Особенностью изображения отслойки сосудистой оболочки в процессе УЗИ являлось отсутствие взаимосвязи образования с областью ДЗН и минимальные смещения при изменении направления взора. Данные изменения были выявлены 4,5% ( 2глаза) у пациентов III группы.

Подвывих хрусталика был диагностирован в одном случае у пациента III группы. Он проявлялся смещением хрусталика в заднюю камеру и полость стекловидного тела за счет частичного нарушения целостности волокон цинновой связки. Данная патология не является специфичной для ДР и была расценена как сопутствующая на фоне дегенеративных изменений связочного аппарата.

Друзы ДЗН легко выявлялись при помощи УЗИ, поскольку они содержат кальций. При исследовании пациентов с ДР друзы ДЗН визуализировались у пациентов всех групп, частота встречаемости составила от 5?6% в I и II группах до в 16% в III группе.

Отек ДЗН определялся в виде образования средней эхогенности с признаками проминенции в полость стекловидного тела и выявлен в 4,5% (2 глаза) у пациентов в III группе.

Также была выполнена сравнительная оценка количественных показателей кровотока в орбитальных сосудах между пациентами группы сравнения и больными СД с различными формами ДР. Установлено высокодостоверное понижение всех линейных скоростных показателей кровотока, за исключением Vmax ГА (р > 0,05), и высокодостоверное повышение RI по сравнению с группой сравнения (р = 0,0001) у пациентов I группы. При непролиферативной ДР наиболее значимым было снижение Vmin ЦАС, АС в 1,5?2 раза и повышение RI в этих артериях до 0,71?0,78.

У пациентов II группы было выявлено высокодостоверное (р = 0,0001) снижение скоростных показателей кровотока в сосудистом русле глаза, особенно Vmin ГА, которая в группе сравнения была выше в 1,7 раза. В ЦАС разница V min между группами увеличилась в 3 раза. Vmin АС в группе сравнения в 2,5 раза превышала этот показатель во II группе. Vmax наиболее достоверно снижалась в ЦАС и АС - в 1,7 раза (р = 0,0001). Статистически достоверного снижения Vmax ГА не выявлено. У всех больных СД определили высокодостоверное повышение RI (р=0,0001) во всех исследованных артериях. Следует отметить, что в 30% случаев (19 глаз) у больных СД II группы выявлялся «мозаичный» тип кровотока в АС, который проявлялся чередованием зон с высокими и низкими показателями Vmax (от 7 до 31 см/с) при повышенном значении RI (0,71?0,75). Чем выше была Vmax, тем выше был показатель RI. Эти данные объясняются, вероятно, тем, что на начальных этапах ретинопатии происходит микротромбирование капилляров, возникают неперфузируемые микрососуды, а также происходит гиалинизация стенок артериол и капилляров, что приводит к увеличению скорости кровотока в суженных сосудах. Наряду с этим в формирующихся микроаневризмах возможно снижение скорости кровотока. В последующем появляется большое количество запустевших капилляров и скорость кровотока существенно падает. Поэтому появления такого признака, как «мозаичность» кровотока в АС, можно расценивать как серьезный прогностический фактор в развитии ДР и проявление препролиферативной стадии ретинопатии.

У больных СД III группы отметили выраженное снижение Vmin ГА, ЦАС и АС (р = 0,0001), а также значительное повышение RI во всех исследованных сосудах (р = 0,0001) по сравнению с группой сравнения, что указывало на затруднение перфузии в орбитальных сосудах и подтверждало наличие выраженной микроангиопатии у данных больных.

Полученные результаты доказывают, что изменения гемодинамики обусловлены первоначальным вовлечением в процесс сосудов мелкого калибра, что не противоречит патогенетическим механизмам развития заболевания. Гемодинамика в более крупном сосуде ? ГА изменяется позже, достоверное изменения в ней регистрируется лишь на стадии пролиферативной ретинопатии (р < 0,001).

Совместно с изменениями в артериальной системе были выявлены изменения Vmax ЦВС при разных формах ДР. Этот показатель статистически достоверно (р = 0,0001) возрастает в зависимости от стадии болезни и существенно различается у пациентов группы сравнения и лиц с минимальными проявлениями ДР, что также являлось критерием ранней диагностики. Так, Vmax ЦВС при непролиферативной ДР была наименьшей и составила 9,6 0,4 см/с, при препролиферативной ДР - 10,1 0,6 см/с, при пролиферативной ДР 13,5 0,2 см/с. В спектре допплеровской кривой стало возможным выделить систолическую и диастолическую составляющую и рассчитать «условный» RI, который достоверно увеличивался у пациентов III группы.

В ходе проводимого исследования особенно важным было получение таких сведений, которые позволяли бы диагностировать ДР на ранней стадии, при отсутствии явной клинической симптоматики на глазном дне. Для оценки информативности показателей орбитального кровотока при выявлении начальной стадии ДР у больных СД были рассчитаны пороговые значения каждого показателя гемодинамики глаза в группе сравнения и в группе с непролиферативной формой ДР, рассчитаны их диагностические характеристики. Было доказано, что у больных СД на начинающуюся ДР указывают: Vmin ГА < 11 см/с, Vmax ЦАС < 12,5 см/с, Vmin ЦАС < 4,6 см/с, Vmin АС < 5,5; RI ГА > 0,74, RI ЦАС > 7,5, RI АС > 0,69 (табл. 4). Все показатели имели примерно одинаковую специфичность (93,2?97,7%). Показателями с наибольшей чувствительностью при однофакторном выявлении начинающейся ретинопатии у больных СД оказались Vmin ЦАС и RI ГА. Их специфичность составила 95,5%, а чувствительность для RI ГА - 76,9%, для Vmin ЦАС - 80%. При совместном использовании этих двух показателей чувствительность повышается до 92% при специфичности равной 91%.

Таблица 4. Допплерографические критерии ранней диагностики диабетической ретинопатии

Критерий	Пороговое значение	Чувствительность; [95% ДИ]	Специфичность; [95% ДИ]	р
Vmax ГА, см/с	40	32,7%; [20,7-45,9]	93,2%; [84,0-98,7]	0,0016
V min ГА, см/с	11	58,0%; [42,2-68,9]	93,2%; [84,0-98,7]	0,0001
RI ГА	0,74	76,9%; [64,6-87,3]	95,5%; [87,4-99,6]	0,0001
Vmax ЦАС, см/с	12,5	51,9%; [38,4-65,3]	95,5%; [87,4-99,6]	0,0001
V min ЦАС, см/с	4,6	80,0%; [67,9-89,8]	95,5%; [87,4-99,6]	0,0001
RI ЦАС	0,75	67,3%; [54,1-79,3]	95,5%; [87,4-99,6]	0,0001
Vmax АС, см/с	14,6	30,8%; [19,1-43,9]	95,5%; [87,4-99,6]	0,001
V min АС, см/с	5,5	70%; [56,7-81,8]	97,7%; [91,3-100]	0,0001
RI АС	0,69	65,4%; [52,1-77,6]	95,5%; [87,4-99,6]	0,0001

Следует отметить, что при наличии у больных СД симптомов гипертонической болезни и атеросклероза чувствительность тестов RI ГА и Vmin ЦАС повышалась до 92?96%.

Таким образом, существенные отклонения количественных показателей орбитального кровотока указывают на значительное затруднение перфузии в системе ГА и ее ветвей уже в начальной стадии ДР. Допплеровские параметры кровотока адекватно отражают функциональное состояние сетчатки и могут быть использованы в случаях скринингового исследования и динамического контроля за медикаментозным лечением у пациентов данной категории.

Был проведен анализ частоты выявления повышенных относительно нормы биохимических показателей крови с учетом клинических признаков СД и клинических проявлений ретинопатии. Обнаружено, что уже на раннем этапе развития ДР частота выявления повышенных относительно нормы значений некоторых биохимических показателей в крови больных СД была достаточно высокой:

Hbглик - 69,2%, АЛТ - 23,7%, холестерин - 31,4%, триглицериды - 40%, мочевина - 23,7%, креатинин - 35,9%. При этом важно отметить, что у 50% больных I группы с повышенным Hbглик в крови также было повышено и содержание триглицеридов относительно нормы.

У больных СД II и III групп высокодостоверно (р = 0,0001) увеличивалось абсолютное содержание Hbглик по сравнению с I группой. Достоверно выше было абсолютное содержание мочевой кислоты у больных III группы по сравнению со II (371,7 16,9 и 340,2 12,2 мкмоль/л соответственно, р < 0,05), также увеличивалось абсолютное содержание мочевины (р = 0,0006) у больных с пролиферативной формой ДР по сравнению с непролиферативной (9,8 1,3 и 6,5 0,4 ммоль/л соответственно, р = 0,0007), как и у больных с III и II стадиями ДР (9,8 1,3 и 7,7 0,4 ммоль/л соответственно, р = 0,04).

Таким образом, признаками, наиболее связанными с динамикой ретинопатии глаза у больных СД, оказались: содержание в крови Hbглик и мочевины, в меньшей степени ? креатинина, холестерина, мочевой кислоты, АЛТ.

Были проанализированы показатели гемодинамики обоих глаз в группах больных СД с различной формой ДР с учетом значений биохимических показателей крови больных СД относительно нормы. Так, у больных СД I стадии ДР была достоверно снижена Vmax ГА при наличии повышенных относительно нормы значениях Hbглик, а Vmin ГА ? при повышенных значениях мочевины и Hbглик (р < 0,005). RI ГА был достоверно выше у больных I стадии ДР при повышенных значениях мочевины и креатинина (р < 0,005). Выявлена корреляционная зависимость между RI ГА и содержанием креатинина (r_s = 0,48; p = 0,02). Выявлена также слабая обратная зависимость между содержанием триглицеридов и Vmax ГА (r_s = -0,38; p = 0,08) у больных СД с непролиферативной формой ДР.

У больных I группы Vmax ЦАС достоверно снижалась при повышенных относительно нормы значениях мочевины в крови. Корреляционных зависимостей между содержанием биохимических показателей крови и характеристиками кровотока в ЦАС не выявлено. Обнаружено, что скорость Vmin АС у больных СД I группы достоверно снижалась при повышенных относительно нормы значениях АЛТ, АСТ, холестерина, триглицеридов. RI АС глаза достоверно повышался при повышенных относительно нормы значениях холестерина, мочевины в крови больных СД с непролиферативной формой ДР. Выявлена достоверная слабая обратная корреляционная зависимость между содержанием Hbглик и скоростью Vmin АС (r_s = -0,45; p = 0,03), но в группе больных с ожирением, атеросклерозом, гипертонической болезнью зависимость усиливалась. При этом важно отметить, что у больных I группы с повышенными относительно нормы значениями Hbглик крови выявлены достоверные корреляционные зависимости: прямая между RI АС - Hbглик (r = 0,56; p = 0,049) и обратная между V min АС - Hbглик (r = -0,46; p = 0,006). У больных ДР II группы корреляционная зависимость между повышенными относительно нормы значениями Hbглик и характеристиками кровотока усиливалась. Таким образом, повышение некоторых биохимических показателей крови у больных СД (Hbглик, холестерина, триглицеридов и мочевины) сопровождается изменением гемодинамических характеристик глаза, в том числе уже при непролиферативной ДР.

Из 105 обследованных больных СД была выделена группа в количестве 24 человек (48 глаз), в которую входило 10 человек с непролиферативной ДР (20 глаз), 7 пациентов с препролиферативной ДР (14 глаз) и 7 больных с пролиферативной ДР (14 глаз), которым проводилось исследование орбитальной гемодинамики до и после лечения.

Все пациенты находились под наблюдением эндокринолога и длительное время принимали препараты, снижающие уровень глюкозы (сиофор, глюкофаж, новорапид и т.п.), снижающие уровень АД. Кроме этого, пациентам данной группы был проведен курс инфузии актовегина 10% ? 250 мл, № 10 (1000 мг), а затем по 1 драже актовегина-форте 200 мг 3 раза в день в течение 3 недель. Орбитальный кровоток оценивался до и после проведения комплексного медикаментозного лечения с учетом стадии ДР.

Были определены количественные допплеровские характеристики кровотока (Vmax, Vmin, RI) в ГА, ЦАС и АС. Методом однофакторного дисперсионного анализа было проведено сравнение допплеровских параметров кровотока в ГА, ЦАС и АС у пациентов до и после лечения. Исследование показало достоверное повышение Vmax во всех исследуемых сосудах после лечения у пациентов I группы. Во II группе отмечена тенденция к повышению. В III группе статистически достоверного повышения Vmax не достигнуто. Vmin после проведенного лечения достоверно повысилась во всех обследованных артериях у пациентов I группы, в меньшей степени во II группе. Максимальный прирост получен в ГА у больных с непролиферативной ДР. RI после проведенного лечения достоверно снизился у пациентов I группы во всех артериях и в ЦАС ? во II группе. В III группе статистически значимого снижения показателя не выявлено.

Исследование орбитального кровотока до и после проведенного лечения показало достоверное изменение исследуемых показателей в орбитальных сосудах у пациентов I группы и в меньшей степени II группы. Полученные данные подтверждают мнение многих авторов о неперспективности консервативного лечения пролиферативной формы ДР, так как при ней развиваются стойкие и необратимые изменения стенок сосудов глаз.

Проведенное исследование доказывает высокую диагностическую эффективность показателей орбитального кровотока у больных СД на начальных стадиях развития ДР при отсутствии выраженных клинических ее проявлений и изменений биохимического состава крови, что может иметь большое значение в клинической практике. Чем раньше обнаружены офтальмологические осложнения СД, чем минимальнее патологические изменения, тем более эффективным является своевременно начатое лечение.

Выводы

1. Комплексное УЗИ является важным высокоинформативным неинвазивным и безопасным методом в структуре клинико-инструментального обследования пациентов с СД. Этот метод позволяет выявлять и оценивать структурные и гемодинамические изменения глаз при различных формах ДР.

2. При серошкальном УЗИ структурные изменения глаза при ДР в начальных стадиях болезни характеризуются: утолщением оболочек заднего отдела глаза более 1,7 мм с повышением их эхогенности; изменением эхопрозрачности светопроводящих структур в виде деструктивных изменений стекловидного тела и катаракты. При более тяжелой форме ДР выявляются внутриглазные кровоизлияния, отек ДЗН, отслойки сетчатки и сосудистой оболочки глаза.

3. При ДР определяется статистически достоверное снижение скорости кровотока и повышение RI в ЦАС и АС. В ГА кровоток достоверно снижается лишь при пролиферативной стадии ДР. Своеобразным «маркером» препролиферативной формы ДР можно считать появление «мозаичного» кровотока в АС. В ЦВС кровоток постепенно приобретает пропульсивный характер. Изменения орбитального кровотока имеют прямые корреляционные связи с длительностью заболевания, уровнем гликированного гемоглобина, холестерина и креатинина в сыворотке крови, с формой ДР.

4. Ранними допплерографическими критериями диагностики ДР у пациентов без изменений на глазном дне являются: Vmin ГА < 11 см/с, Vmax ЦАС < 12,5 см/с, Vmin ЦАС < 4,6 см/с, Vmin АС < 5,5 см/с; RI ГА > 0,74, RI ЦАС > 7,5, RI АС > 0,69. Наибольшая чувствительность выявлена у показателей RI ГА и Vmin ЦАС - 77 и 80% соответственно. При совместном использовании этих показателей чувствительность повышается до 92% при специфичности 91%.

5. УЗД является важной составной частью лечебно-диагностического процесса у больных СД, служит для оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения. Консервативная терапия эффективна в коррекции нарушений состояния орбитального кровотока лишь на ранних стадиях развития ДР. Наиболее чувствительным является показатель Vmax в АС.

Практические рекомендации

1. Всем больным СД необходимо проводить комплексное УЗИ с использованием ЦДК и ДГ для оценки структуры глаз, а также состояния гемодинамики в ГА, ЦАС, АС и ЦВС, что поможет клиницисту определить начальные признаки ДР.

2. Для проведения УЗИ глаз необходимо пользоваться ультразвуковыми аппаратами, оснащенными широкополосными линейными датчиками с частотой 5?12 МГц при соблюдении положений о безопасности проведения офтальмологических исследований (MI < 0,3). Исследование проводится транспалпебрально в положении пациента лежа на спине. На первом этапе для оценки анатомических структур яблока и ретробульбарного пространства используется режим серой шкалы. На втором этапе применяется режим ЦДК для идентификации ГА и ее ветвей. При количественной оценке кровотока в орбитальных сосудах методом ДГ оцениваются ГА, ЦАС, АС и ЦВС с дальнейшим анализом полученных результатов (Vmax, Vmin и RI).

3. Пациентам с впервые выявленным СД и отсутствием специфических изменений на глазном дне необходимо проводить регулярное УЗИ и офтальмоскопическое исследование (не реже 1 раза в год) для своевременной диагностики начальной стадии ДР. С появлением первых признаков ДР такое обследование должно проводиться каждые полгода. При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных СД жалоб со стороны органа зрения обследование должно быть проведено немедленно.

4. При проведении медикаментозной терапии пациентам с различными стадиями ДР рекомендован ультразвуковой контроль до и после курса проводимого лечения для оценки его эффективности.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Слободина О.Р., Ольхова Е.Б. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке непролиферативной формы ретинопатии у больных сахарным диабетом II типа // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. - Т. 8. - №2 (30). - С. 17-21.

2. Слободина О.Р. Ультразвуковая диагностика структурных изменений глазного яблока на разных стадиях диабетической ретинопатии // Врач-аспирант. - 2010. - № 6.1 (43). - С. 135-142.

3. Слободина О.Р., Маренкова М.И., Слободин К.Э. Цветной допплер при оценке гемодинамики глаза у больных сахарным диабетом // Междунар. науч.-практ. конф. «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития», М., 2006. - С. 110.

4. Слободина О.Р., Маренкова М.И., Слободин К.Э. К вопросу о диагностической ценности ультразвукового исследования глаз при сахарном диабете // Невский радиологический форум «Новые горизонты»: сбор. науч. трудов. - СПб., 2007. - С. 453-454.

5. Слободина О.Р., Маренкова М.И. Оценка кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с диабетической ретинопатией на фоне медикаментозного лечения // Инновационные подходы в лучевой диагностике: материалы Рос.-арм. науч.-практ. конф., Ереван, 2008. - С. 83-84.

6. Слободина О.Р., Маренкова М.И., Виноградова Г.Н. Ультразвуковое исследование глаз при непролиферативной форме ретинопатии у больных сахарным диабетом II типа // Мед. Визуализация. Прилож.: матер. I съезда лучевых диагностов Южного федер. округа. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 86.

7. Слободина О.Р., Маренкова М.И. Возможности ультразвуковой диагностики в оценке кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с диабетической ретинопатией на фоне лечения // Материалы Невского радиологического форума. -СПб., 2009. - С. 495.

8. Слободина О.Р., Маренкова М.И. Оценка кровотока в орбитальных сосудах методом ультразвукового сканирования у пациентов с диабетической ретинопатией на фоне лечения. - Материалы науч.-практ. конф., посв. 15-летию образования мед. част. учр. «Поликлиника ОАО «Газпром»: сб. науч. трудов. - М., 2010. - С. 265-266.

9. Слободина О.Р., Маренкова М.И., Виноградова Г.Н. Ультразвуковое исследования глаз у пациентов с препролиферативной формой диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом II типа // Ультразвуковая и функциональная диагностика: сбор. тез. 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального округа. - 2010. - № 4. - М. - С. 139-140.

10. Слободина О.Р., Маренкова М.И., Виноградова Г.Н. Комплексное ультразвуковое исследование глаз при непролиферативной форме диабетической ретинопатии // Ультразвуковая и функциональная диагностика: сбор. тез. 3-го съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа. - 2010. - № 5. - М. - С 125.

Размещено на Allbest.ru

...