Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.89-056.83

Клинические особенности ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом

14.01.06 - «Психиатрия» (мед. науки)

14.01.27 - «Наркология» (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

КОНИЩЕВ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

Москва-2011



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научные руководители: Лауреат премии Правительства РФ в области науки, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лауреат премии Правительства РФ в области науки, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич Шамов Сергей Александрович

Курашов Андрей Сергеевич Брюн Евгений Алексеевич Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздравсоцразвития России (394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10)

Защита состоится «____»____________ 2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43

Почтовый адрес: 123473, Москва, ул. Делегатская , 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (126706, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан __ _____________________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент У.Х. Гаджиева



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема борьбы с пьянством и алкоголизмом продолжает оставаться одной из наиболее драматических социальных проблем в большинстве стран мира. В России алкоголь является наиболее распространенным психоактивным веществом, а алкоголизм остается доминирующим наркологическим заболеванием [Иванец Н.Н., 2002]. В структуре наркологических расстройств, в настоящее время, по-прежнему преобладают алкогольные расстройства: число зарегистрированных лиц с такими расстройствами составляет около 2% от общей численности населения страны [Заиграев Г. Г., 2002; Кошкина Е.А.,2006]. При этом г. Москва в силу своего административного статуса и стратегического положения максимально вовлечена в данную проблему [Брюн Е.А., 2007].

Не нуждается в обосновании важность изучения алкоголизма, как устойчивого, резистентного к лечению патологического процесса [Хритинин Д.Ф., Шамов С.А., Цыганков Б.Д., 2008]. Сложность лечения алкогольной зависимости обусловлена тем, что болезнью затронут и биологический, и психологический, и духовный уровни человека. Поведение при этом жестко детерминировано потребностью в алкоголе [Бехтель Э.Е., 1986]. Во многих работах подчеркивается неустойчивость и непродолжительность ремиссий [Miller W.R., 2001; Ерышев О.Ф., 2002].

Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая и социальная) означает ремиссию высокого качества [D.A. Dawson, 2007]. R. H. Moos и B. S. Moos в 2006 году выявили несколько групп сходных признаков, при которых шанс развития устойчивой ремиссии был наиболее вероятен. При устойчивом социальном положении (прочные связи внутри семьи и с друзьями) и при небольшом сроке заболевания возможность излечения наиболее высока. Также длительной ремиссии способствуют такие факторы, как пожилой возраст, состояние в браке и образованность. Особенное значение для возникновения многолетних ремиссий имеют некоторые особенности преморбидного склада характера [Игонин А.Л., 1989].

Рецидивом заболевания является возобновление его основной симптоматики (утрата контроля, абстинентный алкогольный синдром (ААС), функциональная несостоятельность). Главной причиной рецидивов алкоголизма является эндогенное или ситуационно обусловленное обострение первичного патологического влечения к алкоголю. [Тимофеев М.Ф., 1992; Крупицкий Е.М. и др., 2003].

После периода первичной адаптации, состоящей на начальном этапе из попытки внутренними ресурсами восстановить, сохранить предшествующий функциональный уровень (острый период абстинентного синдрома), через этап неустойчивого равновесия (выравнивание состояния применительно к отсутствию алкоголизации), больной достигает адаптации на новом ремиссионном уровне. В то же время возможности больного алкоголизмом истощены предшествующей алкоголизацией, и адаптация его несовершенна. Лишь у лиц с небольшим сроком алкоголизации ремиссия длительно выглядит как состояние здоровья и достаточной работоспособности. Некоторые пациенты с большим стажем заболевания не могут существовать вне алкоголизации, т.к. не способны на адаптационное усилие. В ряде случаев декомпенсация представлена остро развивающимися состояниями, такими как: состояние ажитации, психодвигательного возбуждения («сухое опьянение») или состояние психического напряжения в сочетании со специфическими соматоневрологическими дисфункциями («псевдоабстинентный синдром») [Пятницкая И.Н., 1975].

Большое внимание отечественные и зарубежные авторы уделяют так называемым ремиссионным проявлениям заболевания, среди которых наиболее значимыми являются психические расстройства. В состоянии ремиссии при алкоголизме могут наблюдаться психопатологическая симптоматика широкого диапазона -- психоорганические, неврозоподобные, психопатоподобные и типично алкогольные изменения личности.

Однако стоит отметить, что в отечественной и зарубежной литературе недостаточно точно описаны стадии и типы алкогольных ремиссий невротического уровня, нет четких причин возникновения «срывов» в ремиссии, которые бы позволяли их заранее прогнозировать.

Цель исследования: Изучение клинических особенностей ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом.

Задачи исследования:

1. Выделение типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

2. Изучение клинико-психопатологических особенностей разных типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

3. Определение частоты и причин рецидивов при разных типах ремиссий невротического уровня при алкоголизме.

4. Определение прогностических признаков рецидивирования алкоголизма в зависимости от типа ремиссии невротического уровня.

Научная новизна рецидив ремиссия невротический алкоголизм

Впервые проведено скрининговое обследование больных со спектром расстройств невротического уровня с целью выявления алкоголизма в анамнезе на большой выборке пациентов (946 чел.). Впервые разработана клинически очерченная классификация ремиссий алкоголизма невротического уровня, выделены типы течения ремиссий: депрессивный, тревожно-фобический и психоорганический (церебрастенический этап); изучены основные социально-психологические и клинико-психопатологические особенности разных типов. Впервые описаны социальные, конституциональные, характерологические и клинические факторы риска рецидива алкогольной болезни при различных типах ремиссии, определен вариант ремиссии невротического уровня с наиболее высоким риском срыва.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют прогностически оценивать стойкость ремиссий алкоголизма невротического уровня и разрабатывать комплексные дифференцированные подходы к терапии расстройств невротического уровня у больных, находящихся в алкогольной ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Группа больных с алкогольными ремиссиями невротического уровня неоднородна по своим характеристикам. Существует три основных клинических варианта течения ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом, которые различаются в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях.

2. Выделенные типы течения алкогольных ремиссий различаются по стабильности. Существуют социальные, конституциональные, характерологические и клинические факторы риска рецидива алкогольной болезни при различных типах ремиссии.

3. Необходимо своевременно и целенаправленно выявлять наличие алкоголизма в анамнезе невротических больных и проводить дополнительные лечебно-профилактических мероприятия, дифференцированные в зависимости от типа ремиссии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2009 г.), XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2010 г.), I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы у терапии» (Санкт-Петербург, 2011 г.), совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ и кафедры психологического консультирования и психотерапии МГМСУ.

Личное участие автора

Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Исследовано 115 человек с ремиссией алкоголизма невротического уровня в специализированной клинической больнице №8 им З.П. Соловьева «Клиника неврозов» (СКБ №8), проведено катамнестическое наблюдение в течение года с оценкой частоты и причин рецидивов алкоголизма, социальной и трудовой адаптации больных. Автор лично проводил клиническое и психологическое обследование и статистический анализ результатов исследования. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику наркологической клинической больницы № 17 г. Москвы, специализированной клинической больницы № 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника неврозов» г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 29 таблиц и 7 диаграмм. Список литературы включает 194 источников, из которых 109 на русском, 85 на иностранных языках.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач на первом этапе в двух мужских отделениях СКБ № 8 проводилось скрининговое исследование. Всем поступившим на лечение пациентам была выдана разработанная нами анонимная анкета, позволяющая выявить признаки алкоголизма. Вопросы краткой анкеты включали информацию об утрате количественного и ситуационного контроля, рвотного рефлекса, повышении толерантности к алкоголю, развитии абстинентного синдрома, запоях, амнезиях периода опьянения. Всего было проанкетировано 946 пациентов, у 129 (13,64%) из которых была клинически выявлена симптоматика, соответствующая 1-2 стадии алкогольной болезни. Необходимо отметить, что многие больные диссимулировали алкогольную симптоматику, поэтому полученные данные не могут быть использованы в качестве корректного отображения реальной распространенности алкоголизма среди пациентов «клиники неврозов».

В группу исследования было включено 115 пациентов, поступивших в «клинику неврозов» на стационарное лечение и находящихся в ремиссии алкоголизма, которые дали письменное информированное согласие на участие в диссертационном исследовании.

Отбор больных в исследуемую группу производился на основе следующих требований (критерии включения):

1. Возраст 18-60 лет.

2. Ремиссия алкоголизма продолжительностью не менее года.

3. Наличие симптоматики невротического уровня.

Критериями исключения являлись зависимость от других психоактивных веществ в анамнезе и расстройства психотического уровня в анамнезе .

Все обследованные больные были мужского пола, средний возраст составил 41,3±7,6 лет. Преобладающими симптомами при поступлении в стационар являлись снижение работоспособности (отмечалось у 80% больных), быстрая утомляемость (64,4%), вялость и сниженное настроение (около 58% обследованных), нарушение сна (53,9%).

Первое знакомство с алкоголем с развитием состояния опьянения у обследованных происходило в среднем в возрасте 16-17 лет. Систематически алкоголизироваться больные начинали в среднем в возрасте 28 лет, и приблизительно к 30 годам у них формировались признаки алкогольной зависимости. Злоупотребление алкоголем носило постоянный и периодический характер (44,4% и 39,1% пациентов соответственно). Преобладал средний темп прогредиентности алкоголизма у 64,4%. У 34,89% пациентов определялись специфические изменения личности по алкогольному типу. Свыше трети обследованных больных (33,9%) были безработными, что указывает на снижение социальной адаптации у больных в ремиссии алкоголизма невротического уровня.

Длительность алкогольной ремиссии в большинстве случаев составляла от 1 до 2 лет (56,5%), доля больных с ремиссией длительностью более 5 лет составила 7,8%. В 15,7% случаев ремиссия носила спонтанный характер. 84,4% больных ранее были госпитализированы в наркологическую больницу и находились в терапевтической ремиссии алкоголизма. У 27% обследованных установка на трезвость была формальной. Субкомпенсированный вариант алкогольной ремиссии отмечался в 85,2% случаев, у 14,8% обследованных пациентов при поступлении наблюдалась неустойчивая ремиссия с выраженной аффективной и астенической симптоматикой, снижением критики к заболеванию и установок на трезвость, периодической актуализацией патологического влечения к алкоголю. Вариант компенсированной ремиссии с полной нормализацией эмоционального состояния при поступлении не отмечался ни у кого из обследованных больных, что свидетельствует о том, что наличие симптоматики невротического уровня в ремиссии алкогольной болезни является неблагоприятным прогностическим фактором рецидивирования зависимости.

Длительность госпитализации составляла от 35 до 50 дней, в среднем 44,7±5,8 дней. В дальнейшем осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение не менее 12 месяцев.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы:

· клинико-анамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания,

· метод анонимного анкетирования для скринингового сбора информации в рамках выявления алкоголизма среди пациентов с невротической симптоматикой,

· клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания,

· психометрический с тестированием психологических характеристик (применялись шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, опросник акцентуаций Леонгарда в модификации Шмишека при поступлении, методика «заучивание 10 слов» А.Р. Лурия при поступлении),

· клинико-статистический с проведением математической обработки данных (критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р<0,05).

Уровень тревоги и депрессии изучался при поступлении и повторно в катамнезе, через 12 месяцев после выписки.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенного исследования, посвященного проблеме клинических особенностей ремиссий невротического уровня у больных алкоголизмом, позволили определить частоту и причины рецидивов при разных типах ремиссий у больных с алкогольной зависимостью, выявить возможные предикторы, позволяющие определить риск рецидивирования больных. В основу классификации типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме был положен ведущий психопатологический синдром, наблюдавшийся у госпитализированных в СКБ №8 больных. В результате клинических наблюдений было выделено три варианта течения алкогольных ремиссий невротического уровня.

Тип течения сформировавшейся алкогольной ремиссии с депрессивными нарушениями. В эту группу вошло 47 пациентов с преобладающей депрессивной симптоматикой в виде сниженного настроения, идеаторной и моторной заторможенности, снижения аппетита, расстройства сна, сексуальных дисфункций. Подавляющее большинство (80,9%) больных с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии на момент поступления работали и нуждались в больничном листе. В группе преобладали женатые (68,1%), 17% больных были в разводе. Теплые и доверительные внутрисемейные отношения наблюдались в 48,9% случаев, в 27,7% случаев отношения были конфликтными, в 23,4% формальными, «живем как соседи». У 23,4% обследованных в роду были больные психическим расстройством, в 68,1% случаев отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом, в 6,4% наркоманией. Преобладающими акцентуациями характера был демонстративный (36,2%), темперамента - эмотивный (68,1%) и циклотимический с частой сменой гипертимных и гипотимных состояний (72,3%). По результатам первичного психометрического тестирования больных средний балл по шкале опросника тревоги Гамильтона (HARS) составил 20,4 ± 8,1; по шкале опросника депрессии Гамильтона (HDRS) - 23,8 ± 7,5. Средний показатель воспроизведения слов при выполнении методики «10 слов » А.Р. Лурия с однократным предъявлением составил 7,2 ± 0,4, что соответствовало нерезкому снижению памяти.

Средняя длительность ремиссии в этой группе составила 3,8±1,2 года. Преобладали твердая установка на трезвость (80,9%) и субкомпенсированный тип ремиссии (78,7%), однако в 21,3% случаев наблюдался неустойчивый тип ремиссии (по Ерышеву О.Ф., 2002 г.) с актуализацией патологического влечения к алкоголю (ПВА) и эпизодами выраженной аффективной и астенической симптоматики. При ретроспективном анализе течения алкоголизма было выявлено, что формирование заболевания происходило в 29,8±4,1 лет; после начала систематической алкоголизации количественный контроль утрачивался в среднем через 3,5±1,1 года, ситуационный - через 8,2±4,2 года, утрата рвотного рефлекса и развитие абстинентного синдрома происходили через 2,3±1,1 и 6,5±2,0 лет соответственно. ААС протекал преимущественно с астено-вегетативными расстройствами (80,9% случаев), у 12,8% больных отмечались обратимые психоорганические расстройства. Более чем у половины пациентов наблюдалась периодическая форма потребления спиртного (55,3%) и интермиттирующее течение АБ (63,8%). Для большинства обследованных (66%) был характерен средний темп прогредиентности алкоголизма. Наивысшая толерантность к алкоголю составляла 0,7±0,4 л. В периоды воздержания от приема спиртного обнаруживалось патологическое влечение к алкоголю, в 46,8% оно сопровождалось борьбой мотивов, в 38,3% случаев борьба мотивов отсутствовала. Амнезии периода опьянения в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациентов, в 93,6% случаев отмечались палимпсесты.

Тип течения сформировавшейся алкогольной ремиссии с тревожно-фобическими нарушениями. В эту группу было включено 42 больных с преобладанием тревожной, фобической и ипохондрической симптоматики. У 50% обследованных при поступлении наблюдались панические атаки. Тревожно-фобическая симптоматика способствовала ограничению трудовой деятельность в связи с развивающимися агорафобией и паническими атаками: более половины пациентов (57,1%) в этой группе не работали, 64,3% работавших в течение года один и более раз меняли место работы в связи с увольнением либо неспособностью справляться со своими обязанностями. Семейный статус у этих больных был более благополучен, чем в рассмотренных ранее группах: 73,8% из них были женаты, у 61,2% наблюдались хорошие, дружные внутрисемейные отношения. Наследственная отягощенность по психической патологии была зарегистрирована у 21,4% больных, по алкоголизму - у 66,7%, по наркомании - у 9,5%. При исследовании характерологического профиля наиболее часто при тревожно-фобическом варианте ремиссии алкоголизма у пациентов отмечались демонстративная (33,3%), застревающая (26,2%) и педантичная (28,6%) акцентуации характера и тревожная (54,8%) и циклотимическая акцентуации темперамента (57,4%). При поступлении в клинику неврозов средний балл по шкале опросника тревоги Гамильтона (HARS) составил 24,1 ± 7,6; по шкале опросника депрессии Гамильтона (HDRS) - 18,4 ± 7,2. Средний показатель воспроизведения слов при выполнении методики «10 слов » А.Р. Лурия с однократным предъявлением был 7,1 ± 0,3.

Средняя длительность предшествовавшей поступлению алкогольной ремиссии составила 4,3±1,3 года. Для этой группы было характерно развитие спонтанных ремиссий. В данных случаях невротическая симптоматика в виде сочетания тревожно-фобических и вегетативных нарушений развивалась на фоне злоупотребления алкоголем с формированием ипохондрических переживаний за своё здоровье. Больные прекращали прием алкоголя, и наступала спонтанная ремиссия алкогольной зависимости. У подавляющего большинства обследованных отмечалась обоснованная мотивация и твердая установка на трезвость (95,2%) и субкомпенсированный тип ремиссии (100%). При анализе анамнестических особенностей формирования и течения алкоголизма было выявлено, что алкогольная болезнь формировалась в среднем в 31,2±5,7 года, количественный контроль утрачивался через 3,6±1,1 года после начала массивной алкоголизации, рвотный рефлекс - через 2,5±1,1 года, абстинентный синдром появлялся в среднем через 6,3±1,7 года и протекал преимущественно с астено-вегетативными расстройствами (83,3% случаев). Отмечалось примерно одинаковое распределение пациентов между перемежающейся, постоянной и периодической формами злоупотребления алкоголем (31%, 38,1% и 31% случаев соответственно). Преобладал средний темп прогредиентности АБ (71,4% пациентов) и интермиттирующее течение алкоголизма (76,2% пациентов). Толерантность к алкоголю составляла 0,8±0,4 л. В большинстве случаев отмечалось ситуационное влечение к алкоголю и влечение с борьбой мотивов (14,3% и 57,1% пациентов соответственно). Тотальные амнезии периода опьянения практически не наблюдались.

Тип течения сформировавшейся алкогольной ремиссии с психоорганическими нарушениями. В эту группу вошли 26 пациентов с признаками органического психосиндрома на церебрастенической стадии, что проявилось в астенической симптоматике, вегетативных нарушениях, функциональных мнестических нарушениях, эксплозивных характерологических проявлениях. В 73,1% случаев в анамнезе пациенты перенесли черепно-мозговые травмы (ЧМТ) с сотрясением головного мозга легкой, средней или тяжелой степени; у 76,9% больных отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом. При изучении трудового статуса больных было зарегистрировано 19,2% пенсионеров, 23,1% безработных и 57,7% работавших мужчин; при этом 46,2% пациентов в течение предшествовавшего госпитализации года были вынуждены сменить место работы. 38,5% обследованных на момент поступления были в разводе, 53,9% женаты. Двоим больным (7,7%) в течение жизни так и не удалось создать семью. В 50% случаев отношения в семье были конфликтными, в 15,4% семей отмечались холодные, формальные отношения. Наиболее распространенными типами акцентуации характера в этой группе были застревающий и возбудимый (по 30,8%), темперамента - эмотивный (61,5%) и циклотимический (73,1%). Средние психометрические показатели при поступлении составили: по шкале опросника тревоги Гамильтона (HARS) - 19,2 ± 9,3 балла; по шкале опросника депрессии Гамильтона (HDRS) - 20,4 ± 9,6 балла; по методике «10 слов» А.Р. Лурия с однократным предъявлением - 6,2 ± 0,7, что соответствует умеренно выраженному снижению памяти.

На момент обследования у всех пациентов с психоорганическим вариантом алкогольной ремиссии невротического уровня ремиссия наступила вследствие противоалкогольного лечения. Средняя длительность ремиссии составила 3,1±1,5 года. Более чем у трех четвертей больных (76,9%) отмечалась формальная установка на трезвость, в четверти случаев (26,9%) ремиссия по типу была неустойчивой. Ретроспективный анализ формирования и течения алкоголизма показал, что первая проба алкоголя с развитием состояния опьянения у обследованных происходила в среднем в 16,5 лет, систематически алкоголизироваться больные начинали в среднем в 27,8 лет и уже к 28,7±6,3 годам формировался алкоголизм. Утрата количественного контроля и рвотного рефлекса происходила в среднем через 3,4±1,0 и 2,1±1,0 года после начала массивного употребления спиртного. Сроки утраты ситуационного контроля и развития абстинентного синдрома составляли 6,42±4,06 лет и 5,53±2,12 лет соответственно. Почти в половине случаев наблюдалось тяжелое течение ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами и судорожным синдромом (34,6% и 11,5% соответственно). У всех больных наблюдался ремитирующий тип течения алкоголизма, преобладала постоянная форма потребления спиртного (69,2%), почти в половине случаев (46,2%) наблюдалась быстрая прогредиентность алкоголизма. Более чем у половины пациентов в периоды воздержания от приема спиртного наблюдалось спонтанно возникающее первичное влечение к алкоголю, не сопровождавшееся борьбой мотивов; в 11,6% случаях ПВА достигало степени витальности. Максимальная толерантность к алкоголю достигала 0,9±0,3 л. Более чем у четверти больных в анамнезе отмечалась тотальная амнезия почти всего или всего периода опьянения (26,9% обследованных).

При сравнительном анализе было выявлено, что в группе с депрессивным типом ремиссии было достоверно больше работающих больных, неработающие преобладали в группе с тревожно-фобическими проявлениями. В группе с психоорганическим типом течения ремиссии достоверно чаще встречались разведенные мужчины и конфликтные внутрисемейные отношения, тревожно-фобическая группа была наиболее благополучна в отношении семейного статуса. Было выявлено значимое преобладание застревающего типа акцентуации характера у психоорганической и тревожной групп по сравнению с пациентами с депрессивным вариантом алкогольной ремиссии. В группе с тревожно-фобическим вариантом также достоверно более выражены были педантичная и тревожная акцентуации (рис. 1).

Рис. 1. Характерологические профили пациентов с разными типами алкогольной ремиссии ( обозначение для группы, в которой маркированное значение показателя отличается от такового в других группах при p<0,05).

Специфические изменения личности по алкогольному типу в группе с психоорганическими расстройствами наблюдались в 92,3% случаев, в группах с тревожно-фобической и депрессивной симптоматикой - в 66,7% и 72,3% случаев соответственно (различия между группами достоверны при p<0,05). Все случаи спонтанной ремиссии приходились на пациентов из тревожно-фобической группы; у остальных обследованных наблюдалась терапевтическая ремиссия алкогольной болезни. Неустойчивый тип ремиссии отмечался только в группах с депрессивным и психоорганическим вариантом ремиссии; в группе с психоорганическим вариантом отмечалось достоверное (при p<0,05) преобладание доли пациентов с формальной установкой на трезвость. Статистически достоверных различий между группами в частоте и длительности госпитализаций по поводу симптоматики невротического уровня за предшествовавший обследованию год не выявлено.

В табл. 1 показаны результаты клинического психометрического тестирования пациентов при поступлении в «клинику неврозов».

Таблица 1. Показатели тревоги, депрессии и мнестических нарушений у пациентов в ремиссии алкоголизма невротического уровня

Шкала	Тип ремиссии алкоголизма невротического уровня	Достоверность при сравнении групп
	депрессивный (n=47)	психо-органический (n=26)	тревожно-фобический (n=42)	депрессивный и психоорганический	психоорганический и тревожно-фобический	депрессивный и тревожно-фобический
HARS	20,4 ± 8,1	19,2 ± 9,3	24,1 ± 7,6	p>0,05	p>0,05	p<0,05
HDRS	23,8 ± 7,5	20,4 ± 9,6	18,4 ± 7,2	p>0,05	p>0,05	p<0,05
«10 слов»	7,2 ± 0,4	6,2 ± 0,7	7,1 ± 0,3	p<0,05	p<0,05	p>0,05

Отмечены статистически значимые различия в уровне тревоги и депрессии между больными с депрессивным и тревожно-фобическим вариантом течения алкогольной ремиссии. Также зарегистрированы достоверно более выраженные мнестические нарушения в группе с психоорганическим типом ремиссии: снижение функционирования памяти у этих пациентов было умеренно выраженным, в то время как в других группах средний уровень снижения был нерезко выражен и был связан преимущественно с эмоциональными и аффективными нарушениями.

Самая высокая продолжительность непосредственно предшествовавшей поступлению алкогольной ремиссии была отмечена у больных с тревожно-фобическим типом течения ремиссии (4,3±1,3 года), самая низкая - при психоорганическом варианте (3,1±1,5 года).

Ретроспективно был выявлен ряд особенностей формирования и течения алкоголизма в каждой из исследуемых групп. Так, раньше всего алкоголизм формировался у пациентов с психоорганическим вариантом течения ремиссии; сроки утраты ситуационного контроля и развития абстинентного синдрома составляли 6,42±4,06 лет и 5,53±2,12 лет соответственно (р<0,05 при сравнении с другими группами). В этой же группе чаще всего наблюдалось тяжелое течение ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами и судорожным синдромом. Достоверное повышение доли больных с перемежающейся формой употребления алкоголя отмечено в группе с тревожно-фобическим типом ремиссии (31%). Постоянная форма потребления спиртного преобладала в психоорганической группе (69,2%), а периодическая - в группе с депрессивной симптоматикой (55,3%). Толерантность к алкоголю была наибольшей в группе с психоорганическим вариантом течения алкогольной ремиссии и составляла 0,9±0,3 л (p<0,05 при сравнении с другими группами), отмечалась тенденция к увеличению доли больных с быстрой прогредиентностью АБ. В группах с депрессивным и тревожно-фобическим типами ремиссии толерантность составила 0,7±0,4 л и 0,8±0,4 л соответственно (p>0,05), преобладали пациенты со средним темпом прогредиентности хронического алкоголизма. Интермиттирующее течение алкоголизма со спонтанными ремиссиями более года и терапевтическими - более трех лет преобладало у пациентов с депрессивным и тревожно-фобическим вариантами течения ремиссии невротического уровня. У всех больных с психоорганическим типом ремиссии в анамнезе наблюдался ремитирующий тип течения алкоголизма. Патологическое влечение к алкоголю в периоды воздержания от приема спиртного (первичное влечение) обнаруживалось во всех исследуемых вариантах течения ремиссии. Ситуационное влечение к алкоголю и влечение с борьбой мотивов было характерно преимущественно для пациентов с тревожно-фобической симптоматикой (14,3% и 57,1% случаев соответственно). Спонтанно возникающее влечение к алкоголю, не сопровождавшееся борьбой мотивов, чаще всего наблюдалось у пациентов с психоорганическим вариантом ремиссии (53,9%, р<0,05 при сравнении с тревожно-фобической группой). У этих же больных отмечалась наибольшая частота встречаемости в анамнезе неодолимого стремления к приему спиртного (около 11,6% случаев). Амнезии периода опьянения в анамнезе наблюдались у всех обследованных пациентов. Во всех группах преобладала лакунарная амнезия с забыванием отдельных эпизодов периода опьянения. Тотальная амнезия почти всего или всего периода опьянения достоверно чаще наблюдалась у больных из группы с психоорганическим типом течения ремиссии (26,9% обследованных, р<0,05 при сравнении с другими типами течения). По совокупности данных наиболее тяжелое течение алкоголизма в анамнезе наблюдалось в группе с психоорганическим вариантом алкогольной ремиссии.

Было выявлено, что только 38,3% пациентов когда-либо проходили специализированное лечение в наркологической клинике с формированием длительной (более года) терапевтической ремиссии. Большинство больных избегало стационарной терапии ПВА либо вообще не признавало наличия у себя алкогольной зависимости, предпочитая другие способы улучшения состояния и самочувствия. Подавляющее большинство опрошенных опасались того, что об их заболевании могут узнать на работе, в кругу общения. 61,7% пациентов обращались в частные наркологические кабинеты и клиники за услугами по прерыванию запоев, им проводились разовые дезинтоксикационные мероприятия. Около четверти больных (26,1%) обращались к частным психотерапевтам исключительно по поводу невротических расстройств и получали терапию без учета наличия алкогольной зависимости. Около 10% обследованных консультировались у психологов, не имеющих медицинского образования. 14,8% пациентов обращались к нетрадиционной медицине. Средняя частота обращений за помощью составляла 2,7 ± 1,1 раз в год, средняя длительность алкогольных ремиссий была 8,3 ± 4,1 месяцев, 72,3% пациентов отмечали сохранение желания употребить спиртное, наличия сновидений с алкогольной тематикой и других компонентов ПВА в ремиссионный период, что указывало на неустойчивость ремиссий.

Таким образом, между выделенными нами типами ремиссии алкоголизма невротического уровня наблюдаются статистически значимые различия в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях, а также в особенностях течения алкогольной болезни, что свидетельствует об обоснованности предлагаемой классификации и необходимости дифференцированных подходов к терапии таких пациентов. В анамнезе эти больные преимущественно не получали необходимой комплексной терапии зависимости, что повышало риск манифестации невротической симптоматики и неустойчивости алкогольной ремиссии.

При лечении больных исследуемой группы нами использовались стандартные психофармакотерапевтические схемы. Дополнительно проводилась индивидуальная психообразовательная работа, направленная на формирование критики к наличию алкогольной зависимости, принятие на себя ответственности за свои решения и действия, мотивации на трезвый образ жизни. В работе использовались элементы рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии, гипносуггестивных методик (эриксоновский гипноз), семейной терапии. Выбор психотерапевтического метода или сочетания различных методик производился с учетом клинической картины основной и сопутствующей болезни, личности больного и его социальной ситуации.

На заключительном этапе работы были изучены предикторы стабильности ремиссий при алкоголизме. Проводилось катамнестическое наблюдение в течение года с оценкой частоты рецидивов и причин алкоголизма, социальной и трудовой адаптации больных. Исследуемый контингент был разделен на две подгруппы: с рецидивом алкоголизма (21 чел.) и с сохраняющейся ремиссией (94 чел.). Сравнительный анализ основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателей в этих подгруппах выявил ряд закономерностей и показал, что к факторам риска рецидива алкогольной болезни можно отнести следующие социальные, конституциональные, характерологические и клинические особенности:

· неустойчивый трудовой статус (частая смена мест работы или безработица),

· неблагополучные семейные отношения,

· застревающий или возбудимый типы характера,

· изменение личности по алкогольному типу,

· панические атаки,

· неустойчивый тип ремиссии,

· формальная установка на трезвость,

· высокий уровень депрессии,

· мнестические нарушения.

Наследственность, отягощенная наркологической и психической патологией, уровень тревоги, а также демонстративный и педантичный типы акцентуации характера значимого влияния на стабильность алкогольной ремиссии невротического уровня не оказывали (табл. 2).



Таблица 2. Выраженность социально-психологических и клинико-психопатологических факторов риска рецидивирования алкоголизма в катамнезе через 1 год.

Показатель	Группа в ремиссии, % (n=94)	Группа с рецидивом,% (n=21)	Достоверность при сравнении групп
Неустойчивый трудовой статус	31,91	57,14	p<0,05
Неблагополучные семейные отношения	42,55	80,95	p<0,05
Наследственная отягощенность химическими аддикциями	78,72	71,43	p>0,05
Наследственная отягощенность психическими расстройствами	17,02	23,81	p>0,05
Демонстративный тип характера	31,91	28,57	p>0,05
Застревающий тип характера	14,89	38,10	p<0,05
Педантичный тип характера	13,83	14,29	p>0,05
Возбудимый тип характера	17,02	38,10	p<0,05
Изменение личности по алкогольному типу	69,15	100,00	p<0,05
Панические атаки	14,89	33,33	p<0,05
Неустойчивый тип ремиссии	6,38	52,38	p<0,05
Формальная установка на трезвость	18,09	66,67	p<0,05
Уровень тревоги (по HARS)	22,6 ± 6,1	20,9 ± 8,4	p>0,05
Уровень депрессии (по HDRS)	20,1 ± 7,8	25,7 ± 10,1	p<0,05
Мнестические нарушения (по тесту «10 слов»)	5,6 ± 0,3	5,2 ± 0,6	p<0,05

С целью определения прогноза стабильности разных типов ремиссий невротического уровня при алкоголизме был проведен сравнительный анализ распространенности выделенных выше факторов риска в группах с различными вариантами течения алкогольной ремиссии. В группе с депрессивным вариантом течения невротической алкогольной ремиссии было выявлено два фактора риска (высокий уровень депрессии и неустойчивый тип ремиссии), в группе с тревожно-фобическими проявлениями - три фактора (неустойчивый трудовой статус, застревающий тип акцентуации характера и наличие панических атак), а в группе с преобладанием психоорганической симптоматики - восемь факторов риска (p<0,05 при сравнении с другими группами): неустойчивый трудовой статус, неблагополучные семейные отношения, застревающий и возбудимый типы акцентуации характера, изменение личности по алкогольному типу, неустойчивый тип ремиссии, формальная установка на трезвость, мнестические нарушения. В табл. 3 схематично представлено преобладание качественных и наибольшие значения количественных факторов риска рецидива алкогольной болезни в той или иной группе сравнения.

Таблица 3. Основные факторы риска рецидива в группах с различными вариантами течения алкогольной ремиссии невротического уровня

Фактор	тип ремиссии
	депрессивный	психо-органический	тревожно-фобический
неустойчивый трудовой статус		+	+
неблагополучные семейные отношения		+
застревающий тип акцентуации характера		+	+
возбудимый тип акцентуации характера		+
изменение личности по алкогольному типу		+
высокий уровень депрессии	+
панические атаки			+
неустойчивый тип ремиссии	+	+
формальная установка на трезвость		+
мнестические нарушения		+

Таким образом, наибольшее количество факторов риска приходилось на группу с психоорганическим вариантом течения алкогольной ремиссии, в группах с депрессивным и тревожно-фобическим типами ремиссии наблюдалось достоверно меньшее количество предикторов возобновления алкоголизации, вероятно, за счет ипохондрических переживаний и опасений ухудшения состояния здоровья при употреблении спиртного.

Полученные выводы были подтверждены катамнестическими данными о доле рецидивов в каждой группе: рецидив алкогольной болезни в течение 1 года катамнестического наблюдения за пациентами с различными типами течении алкогольной ремиссии невротического уровня отмечался у 38,5% пациентов с психоорганическим типом ремиссии, у 8,5% больных с депрессивным типом и у 16,7% больных с тревожно-фобическим типом течения ремиссии (рис. 2). Важно отметить, что у всех рецидивировавших пациентов из тревожно-фобической группы отмечались панические атаки, способствовавшие возобновлению алкоголизации.

Рис. 2. Доля рецидивов алкоголизма в течение 1 года катамнестического наблюдения за пациентами с различными типами течения алкогольной ремиссии невротического уровня

Рекомендовано своевременно и целенаправленно выявлять наличие алкоголизма в анамнезе больных с невротическими расстройствами.



ВЫВОДЫ

1. На основе ведущего психопатологического синдрома выделяется три варианта течения алкогольных ремиссий невротического уровня: с депрессивными нарушениями, с признаками органического психосиндрома церебрастенической стадии и с тревожно-фобической симптоматикой.

2. Между описанными типами ремиссии алкоголизма невротического уровня наблюдаются статистически значимые различия в основных социально-психологических и клинико-психопатологических показателях, что свидетельствует об обоснованности предлагаемой классификации.

2.1. Больные с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии чаще всего сохраняют место работы. У них преобладает периодическая форма потребления спиртного, может наблюдаться неустойчивый тип ремиссии и формальная установка на трезвость. В этой группе отмечается тенденция к преобладанию дистимического типа темперамента, регистрируется наибольший уровень депрессии по психометрическим шкалам.

2.2. В группе с психоорганическим типом течения ремиссии достоверно чаще наблюдается неблагополучный семейный статус, преобладают пациенты с формальной установкой на трезвость, у них отмечается наиболее тяжелое течение алкоголизма с быстрой прогредиентностью, часто неустойчивый тип ремиссии. У этих больных чаще встречается застревающий тип акцентуации характера, наиболее выражены изменения личности по алкогольному типу и функциональные мнестические нарушения.

2.3. В группе с тревожно-фобическими проявлениями чаще всего встречается неустойчивый трудовой статус, в отношении семейного статуса эта группа наиболее благополучна. Возможны спонтанные ремиссии алкоголизма, отмечаются обоснованная мотивация и твердая установка на трезвость, характерен субкомпенсированный тип ремиссии. Преобладает застревающий тип акцентуации характера. Отмечается наибольший уровень тревоги по психометрическим шкалам.

3. В группе с депрессивным вариантом течения невротической алкогольной ремиссии было выявлено два фактора риска рецидива алкоголизма (высокий уровень депрессии и неустойчивый тип ремиссии), в группе с тревожно-фобическими проявлениями - три фактора (неустойчивый трудовой статус, застревающий тип акцентуации характера и наличие панических атак), а в группе с преобладанием психоорганической симптоматики - восемь факторов риска (p<0,05 при сравнении с другими группами): неустойчивый трудовой статус, неблагополучные семейные отношения, застревающий и возбудимый типы акцентуации характера, изменение личности по алкогольному типу, неустойчивый тип ремиссии, формальная установка на трезвость, мнестические нарушения.

4. Необходим дифференцированный подход к терапии пациентов различных групп с учетом индивидуальных особенностей. В группе с депрессивным вариантом течения алкогольной ремиссии невротического уровня основное внимание должно быть направлено на коррекцию аффективных расстройств. Больные с психоорганическим типом течения алкогольной ремиссии в церебрастенической стадии имеют наиболее высокий риск рецидива алкогольной болезни и нуждаются в комплексных лечебно-профилактических мероприятиях, направленных на коррекцию управляемых факторов риска. При тревожно-фобическом типе течения ремиссии алкоголизма невротического уровня рекомендована психотерапевтическая работа с социально-психологическими факторами и личностными особенностями.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1) Конищев А.С. Клинические типы ремиссий хронического алкоголизма // Сб. научных трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 16-30 марта 2009, Москва стр.175.

2) Конищев А.С. Цыганков Д.Б., Гаджиева У.Х. Клинические типы ремиссий невротического уровня у больных хроническим алкоголизмом // Сб. научных трудов I Российского национального конгресса по наркологии, 24-27 ноября 2009, Москва стр. 82-83.

3) Конищев А.С. Клинические типы ремиссий невротического уровня хронического алкоголизма // Сб. научных трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 15-22 марта 2010, Москва стр.193-194.

4) Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев А.С. Особенности течения хронического алкоголизма в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством у больных с различным конституциональным типом личности в преморбиде // Наркология. 2010 №4 - С. 78-81.

5) С.Н. Мухачев, А.С. Конищев Изучение эффективности комбинированной терапии с применением гипербарической оксигенации на примере смешанного тревожного и депрессивного расстройства // Сб. научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Москва 2010 - стр. 187-191

6) А.С. Конищев, Д.Б. Цыганков, У.Х. Гаджиева Клинические типы ремиссий невротического уровня у больных хроническим алкоголизмом // Сб. научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Москва 2010 - стр. 244-247.

7) А.С. Конищев, С.А. Шамов, И.В. Старкова Клинические типы ремиссий хронического алкоголизма // Сборник научных трудов конференции с международным участием. Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии. 3-4 февраля 2011, Спб, стр. 86-87.

8) Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев А.С., Волгина Т.А. Течение хронического алкоголизма в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством в зависимости от характера психогении // Наркология. 2011 №2 - С. 56-59.

9) Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев А.С. Клинические особенности посттравматического стрессового расстройства у больных с алкогольной зависимостью // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2011 №4 - С. 65-69.

Размещено на Allbest.ru

...