Возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости

14.00.27 - хирургия

Словоходов Егор Константинович

Москва -2009

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Полсачев Виктор Иосифович

Доктор медицинских наук, Самохин Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Странадко Евгений Филиппович

Доктор медицинских наук, Сельчук Владимир Юрьевич

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Существующие наиболее информативные диагностические методы во многих случаях не позволяют до операции выявить истинную распространенность процесса касающегося раков, метастазирующих в брюшную полость. Это приводит к эксплоративным лапаротомиям или к неправильной тактике в выборе первого этапа лечения (А.Н. Абдихакимов, М.И. Давыдов Б.К. Поддубный, А.Н. Губин, М.Д. Тер-Ованесов, В.А. Марчук 2003 г). Проблема распознавания и уточнения диагностики опухолевых поражений органов брюшной полости остается чрезвычайно актуальной и объясняется поступлением многих онкологических больных III-IV стадий и неудовлетворительными результатами специальных методов диагностики. Возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и установление морфологической структуры опухоли ставит метод лапароскопии в ряде случаев в преимущественное положение по отношению к другим диагностическим исследованиям. Техническое усовершенствование аппаратуры, использование при проведении лапароскопии современных методик позволили расширить границы использования лапароскопии с целью уточнения характера патологии и выбора лечебной тактики. При этом эндоскопист может не видеть метастазы, не имеющие характерные для них формы (Полсачев В.И. 1990 г). Возможно, поэтому даже после казалось бы радикально выполненной операции в некоторых случаях наблюдается в ближайшие месяцы генерализация ракового процесса вплоть до тотального поражения органов брюшной полости и брюшины.

В последние годы появились работы, в которых описываются методики, повышающие диагностическую ценность уже имеющихся методов исследования (Б. К. Поддубный, А. Н. Губин, В.Н.Шолохов, Е. С. Вакурова, Л.В.Черкес, М.С. Махотина 2005 г). Среди них - хромоэндоскопия.

Наиболее перспективными в настоящее время являются флюоресцентные методы исследования, основанные на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированному световому излучению, характерной флюоресценции экзогенных или эндогенных флюорохромов. Положительные свойства флюорохромов - их яркая флюоресценция. Это позволяет различать объекты в доли мм, то есть подойти к порогу, когда можно говорить о разрешающих возможностях глаза исследователя, но, к сожалению, такие работы единичные и носят характер экспериментов (Sultan SM, El-Doray AA, Hofstetter A, Abdel-Gawad O, El-Mahdy Ael-D, Khoder W. 2006, Collinet P, Sabban F, Cosson M, Farine MO, Villet R, Vinatier D, Mordon S. 2007).

Продолжавшийся поиск новых флюорохромов привел к созданию методик основанных на применении 5 аминолевулиновой кислоты (5 - АЛК), которая способствует накоплению фотоактивного протопорфирина IX флюоресцирующего в диапазонах волн 630-740 нм (красный цвет) при возбуждении его светом длиной волны 420 нм. Такая отдаленность полос спектров возбуждения флюоресценции позволяет усилить визуальный контраст обнаруживаемых объектов и отойти от применения методик спектрального анализа, что в свою очередь упрощает и значительно удешевляет обследование. Изучение данных литературы не внесло ясности в оценке возможностей методики, так как они малочисленны, а о применении 5 - АЛК в лапароскопии практически отсутствуют в отечественной, и единичны в виде экспериментальных исследований за рубежом. Не известны оптимальное время обследования после введения препарата, оптимальные вводимые дозы и т.д.

В связи с тем, что имеет значение поиск новых методов, повышающих диагностическую ценность лапароскопии, мы сочли необходимым провести научно-исследовательскую работу, позволяющую оценить возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости.

Цель настоящего исследования

Определить возможности ранней диагностики метастазов рака в брюшной полости путем флюоресцентной лапароскопии.

Задачи исследования:

1.На моделях поверхностных опухолей различных локализаций, доступных визуальному наблюдению -

а/определить оптимальные дозы аласенса и время обследования при флюоресцентной лапароскопии.

б/рассчитать контрастность флюоресценции опухоли и окружающих тканей.

в/оценить соответствие размеров видимой опухоли и её флюоресцентного изображения.

2.Изучить эффективность флюоресцентной лапароскопии в диагностике распространенности опухолевого процесса в брюшной полости.

3.Вычислить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов флюоресцентной лапароскопии.

4.Исследовать возможность выявления скрытых очагов опухолевого поражения на основании данных флюоресцентной диагностики.

5.Изучить переносимость препарата в выбранном режиме применения для исключения токсического действия выбранной дозы.

Научная новизна исследования

Разработан способ и методика проведения флюоресцентной лапароскопии на основе применения 5- аминолевулиновой кислоты.

Установлено, что интенсивность флюоресценции метастазов рака распространяющихся по париетальной и висцеральной брюшине органов брюшной полости соответствует уровню флюоресценции первичной опухоли.

Проведена оценка эффективности флюоресцентной лапароскопии в диагностике невидимых при обычной лапароскопии метастазов рака в брюшной полости.

Практическая значимость работы

Получена возможность обнаружения отдаленных метастазов на доклинической стадии, что недоступно при обычной лапароскопии.

Модернизирована методика повышения достоверности получения гистологического материала при флюоресцентной лапароскопии.

Отпала необходимость применения дорогостоящей спектрометрической аппаратуры для идентификации метастазов рака в брюшной полости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Флюоресцентная лапароскопия является высокоинформативным средством обнаружения раннего метастазирования рака в брюшной полости.

Интенсивность флюоресценции метастазов рака распространяющихся по париетальной и висцеральной брюшине органов брюшной полости соответствует уровню флюоресценции первичной опухоли.

Яркость и контрастность флюоресценции позволяют использовать метод без применения дорогостоящего аппаратного обеспечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика флюоресцентной лапароскопии для диагностики ранних метастазов рака в брюшной полости используется в практической деятельности онкохирургических, онкогинекологического, онкоурологического, радиологического, химиотерапевтического, эндоскопического отделений ГКБ № 40 г. Москвы. Основные положения диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результатов доложены на:

1. Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2005).

2. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, ГКБ № 40, ГКБ № 33 г. Москвы «Возможности флюоресцентной лапароскопии в диагностике ранних метастазов рака в брюшной полости» (Москва, 2008).

3. Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. (Москва, 2008).

4. VIII Научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике». (Москва, 2008)

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано в печати 8 научных работ, в том числе 1 публикация в журнале «Хирург» включенным в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 17 рисунками, 2 приложениями. Список литературы включает 48 отечественных и 89 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для оценки возможностей и перспективы флюоресцентной лапароскопической диагностики надо ответить на ряд вопросов. Во-первых, необходимо знать может ли влиять на результаты вторичной флюоресценции собственная флюоресценция тканей при воздействии на них светом длиной волны 420 и 630 нм, на которых проводится визуальная диагностика и спектрометрия накопления в опухоли индуцированного протопорфирина IX. Другим важнейшим моментом является оптимальный временной период флюоресцентной диагностики, кода содержание протопорфирина IX в опухоли максимально и минимально его содержание в окружающих тканях, т.е. время максимальной флюоресцентной контрастности. Изучение всех этих вопросов требовало проведения лапароскопии больным с уже доказанными отдаленными метастазами. Как каждый инвазивный метод, нецелесообразная лапароскопия может нанести вред больному. Поэтому, считая такое исследование неэтичным, мы прибегли к косвенным методам, дающим ответы на поставленные вопросы при проведении обязательных обследований у других групп больных, поступающих для фотодинамической терапии рака.

В связи с тем, что в работе проводится диагностика метастазов опухолей различного гистологического строения, нами выбраны модели для сравнения: кератоакантома - модель доброкачественной опухоли, неметастазирующий базальноклеточный рак, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий и железистый раки. Также проведено сравнительное исследование накопления протопорфирина IX в зависимости от локализации рака единого строения. Моделью накопления протопорфирина IX в метастазах явились метастазы рака молочной железы в кожу и подмышечные лимфоузлы.

Характеристика клинического материала на этапах предварительных исследований.

Возраст пациентов от 46 до 86 лет. Вес больных составлял 70+5 кг, рост 168+8 см. Основную группу представляли больные старше 60 лет. На первом этапе изучения собственной флюоресценции проведено 150 исследований (Табл. 1); статистически обработаны 840 спектров.

Таблица 1

Исследования собственной флюоресценции на длинах волн 420 нм и 630 нм

Количество исследований	Доброкачественные опухоли кожи	Рак кожи	Фоновые заболевания вульвы	Рак вульвы
150	62	28	22	38

На втором этапе проводилось визуальное наблюдение флюоресценции и флюоресцентная лазерная спектрометрия для уточнения оптимального и минимального от времени приема Аласенса срока осмотра, когда имеется максимальная контрастность флюоресценции. С этой целью исследованы 34 злокачественных новообразования кожи (Табл. 2).

Таблица 2

Распределение опухолей кожи по локализациям в группе с Аласенсом (10 мг/кг)

Итого	Голова шея	Туловище	Верхние конечности	Нижние конечности
Базальноклеточный рак	5	13	9	4
Плоскоклеточный рак	1	1	1	-
Всего: 34	6	14	10	4

Сопоставление результатов спектрального анализа в зависимости от локализации проводилось в сравнении с раком вульвы - возраст всех обследованных больных превышал 40 лет. Доза Аласенса - 10 мг/кг (Табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных с заболеваниями вульвы

Аласенс 10 мг/кг (n=28)
фоновые заболевания	плоскоклеточный рак ороговевающий	плоскоклеточный рак неороговевающий
10	13	5

Четко рекомендованных доз для флюоресцентных лапароскопий нет. Проведена работа по изучению уровня флюоресценции при минимальных и максимально разрешенных дозах препарата у больных с легко доступной локализацией - рак шейки матки (22 человека). Объект исследования - 4 больных с поражением шейки матки с приемом аласенса в количестве 5 мг/кг; 6 больных с поражением шейки матки с приемом аласенса в количестве 10 мг/кг; 7 больных с приемом аласенса в количестве 20 мг/кг и 5 больных с поражением шейки матки с приемом аласенса в количестве 30 мг/кг.

У 5-и больных диагностирован плоскоклеточный неороговевающий и у 17-и больных ороговевающий рак.

Изучение яркости флюоресценции и её соответствия в опухолях и метастазах визуально и спектрометрически проведено у 10 оперированных по поводу рака молочной железы больных с локорегионарными метастазами в лимфатические узлы. Аласенс принимался перорально в количестве 20 мг/кг (Табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных раком молочной железы в зависимости от возраста

Возрастная группа	Количество больных
До 40 лет	-
40-60 лет	3
61-76 лет	7
ВСЕГО:	10

Основную изучаемую группу составили больные, которым проводилась флюоресцентная лапароскопия - всего 110 человек; из них с метастазами в париетальную брюшину и органы брюшной полости - 61 больной. (Табл. 5).

Таблица 5

Распределение лапароскопированных больных в зависимости от возраста

Возрастная группа	Больные с метастазами	Больные б/метастазов
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
До 40 лет	1	5	-	8
41-60 лет	7	18	5	11
61-80 лет	8	22	12	13
ВСЕГО: 110	61	49

Методика и аппаратура для проведения лазерного флюоресцентного обследования опухолей.

При аналоговых исследованиях Аласенс вводился внутрь в дозе 5-30 мг/кг в 200 мл негазированной воды за 1-9 часов до проведения флюоресцентной диагностики при исследовании параметров накопления препарата в опухолях. Всем больным проводилась термометрия, измерение АД, взятие общеклинических и биохимических анализов крови до флюоресцентной диагностики, после приема Аласенса, через сутки и 7 суток.

Возбуждение флюоресценции вызывалось источниками света сине-фиолетового спектра - 400-480 нм. Люминесценция оценивалась визуально, или изображение передавалось с помощью чувствительной телекамеры на экран компьютера.

Спектральный анализ проводился на длине волны 630 нм. Он позволяет определить степень накопления флюорохромов в различных тканях in vivo и in vitro. Использована лазерная электронно-спектральная установка ЛЭСА-01.

Методика проведения лапароскопии. Препарат Аласенс производства ФГУП «ГНЦ НИОПИК» (Регистрационное удостоверение Р №002148/01 - 2003 от 27.01.2003). Порошок для приготовления раствора во флаконах по 0,5 и 1,5 г.

Аласенс вводился в дозе 20 мг/кг массы тела больного, растворенный непосредственно перед приемом в 200 мл негазированной питьевой воды, принимался внутрь за 3-4 часа перед флюоресцентной лапароскопией.

В качестве источника излучения, возбуждающего флюоресценцию протопорфирина IX в тканях, использовался стандартный осветитель белого света и светодиодный источник с длиной волны 420 нм и выходной мощностью на этой длине волны 300 мВт с получением 2-х мерного флюоресцентного изображения. Спектрометрия проводилась на длине волны 630 нм (Лазерная электронно-спектральная установка для флюоресцентной диагностики опухолей и контроля ФДТ ЛЭСА-01).

После осмотра в белом свете лапароскопическую аппаратуру переключали для работы в режиме флюоресценции и проводили осмотр брюшной полости в синем свете. Оценивались наличие или отсутствие флюоресценции опухолевых очагов, видимых в белом свете, границы флюоресцирующих очагов, и проводился поиск очагов флюоресценции на визуально неизмененной при осмотре в белом свете париетальной и висцеральной брюшине и капсуле печени.

Методика оценки и регистрации результатов исследования.

В зависимости от наличия или отсутствия визуально наблюдаемой флюоресценции опухоли мы встретились со следующей ситуацией:

1. Есть флюоресценция - есть опухоль (Ф+О+)

2. Нет флюоресценции - нет опухоли (Ф - О -)

3. Есть флюоресценция - нет опухоли (Ф+О -)

4. Нет флюоресценции - есть опухоль (Ф - О+).

В случае наличия опухоли и флюоресценции и в случае отсутствия опухоли и флюоресценции результат не является ошибочным. При (Ф+О-) и (Ф-О+) - результат признается ошибочным - ложноположительным или ложноотрицательным.

Оценка яркости флюоресценции была субъективна. Флюоресценция считалась слабой, если наблюдалась при освещении источником света с близкого расстояния и различалась с применением светофильтра (+). Четко видимая флюоресценция при освещении источником света с расстояния 5-10 см считалась флюоресценцией средней яркости (++). Флюоресценция опухоли при освещении с расстояния 20 см при осмотре макропрепарата или наблюдаемая во время лапароскопии при вхождении в брюшную полость оценивалась как яркая (+++).

При математической обработке материала использовали методы вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка степени влияния собственной флюоресценции тканей на результаты флюоресцентной диагностики с применением аласенса.

В некоторых работах приводятся исследования по диагностике ранних раков на основании различий в собственной флюоресценции тканей. Неизвестно совпадают ли пики собственной флюоресценции с пиками флюоресценции вводимых флюорохромов или индуцированных ими эндогенных веществ и как они могут влиять на результаты вторичной люминесценции. Кроме того, Аласенс - производное 5-аминолевулиновой кислоты, которая вырабатывается и эндогенно, так же, как и протопорфирины. Мы, выбирая модель для исследования влияния собственной флюоресценции на результаты диагностики, остановились на поражениях кожи и вульвы, потому что они доступны постоянному спектрометрическому контролю.

Спектрометрические исследования проводились при возбуждении флюоресценции источниками светового излучения как для визуального (420 нм), так и спектрометрического контроля (630 нм). Все результаты определены с достоверностью р < 0,05 (Табл. 6,7), где n= количество больных/количество спектрометрий.

842 спектрометрии на длине волны 420 нм не обнаружили признаков видимой собственной флюоресценции. В организме нет экзогенных веществ, люминесцирующих на длине волны флюоресценции протопорфирина IX. Собственная флюоресценция (измерена в абсолютных величинах) всех изученных тканей практически отсутствует, одинакова как у кожи, вульвы, так и у доброкачественных, злокачественных опухолей кожи и фоновых заболеваний и рака вульвы. Следовательно, собственная флюоресценция при облучении коротковолновым светом не может быть методом диагностики и дифференциальной диагностики и не может влиять на результаты вторичной флюоресценции.

флюоресцентная лапароскопия метастаз брюшной

Таблица 6

Собственная флюоресценция (420 нм)

кожа (норма) n =24/112	Доброкачественная опухоль кожи n =31/144	Базальноклеточ ный рак кожи n=42/182	Плоскоклеточный рак кожи n=22/104
0,13+ 0,002	0,14+ 0,001	0,13+ 0,001	0,12+ 0,002
вульва (норма) n=42/148	фоновые заболевания вульвы n=11/67	рак вульвы n=19/85
0,13+ 0,001	0,13+ 0,002	0,12+ 0,001

Проведенные аналогичные измерения в абсолютных величинах на длине волны 630 нм подтверждают выводы об отсутствии различия флюоресценции опухоли и нормальных тканей. То есть без введения в организм 5-аминолевулиновой кислоты (Аласенса) в опухолях не накапливается избыток индуцированного протопорфирина IX и вторичная флюоресценция не наблюдается.

Таблица 7

Собственная флюоресценция (630 нм)

кожа (норма) n=24/112	доброкачественная опухоль кожи n=31/144	базальноклеточный рак кожи n=42/182	плоскоклеточный рак кожи n=22/104
7,42+ 0,26	5,6+ 0,06	6,1+ 0,02	5,9+ 0,12
вульва (норма) n=42/148	фоновые заболевания вульвы n=11/67	рак вульвы n=19/85
6,5+ 0,06	5,7+ 0,18	6,1+ 0,02

Собственная люминесценция изученных доброкачественных и злокачественных опухолей и тканей при возбуждении её на длине волны 630 нм так же, как и при возбуждении коротковолновым излучением, не может являться диагностическим критерием наличия или отсутствия опухоли, а тем более ее доброкачественности или злокачественности. Зрительных различий при осмотре в монохроматическом свете опухолевой и нормальной тканей не определяется.

В противоположность этому, при исследовании 44 опухолевых узлов наружной локализации: 31 - базальноклеточный рак кожи, 3 - плоскоклеточный рак кожи и 10 - кератоакантом с вторичной флюоресценцией с 5-аминолевулиновой кислотой мы всегда видели хорошо заметное свечение опухоли на фоне непораженных тканей. Визуально у многих больных опухоль определялась как бледно-розовое свечение на сине-фиолетовом фоне. Флюоресценция наблюдалась на всей поверхности опухоли, либо её части, что обусловлено размерами. С увеличением размеров флюоресценция носила все более неравномерный характер по интенсивности.

С целью определения накопления Аласенса в опухолевой ткани статистически обработаны 220 спектров флюоресценции. Флюоресцентная контрастность (опухоль/нормальная ткань) максимально достигала 7,3 кратной величины, а в среднем составила 4,65+0,2 для злокачественных опухолей малого размера и 3,27 + 0,16 для опухолей размером свыше 2 см. Флюоресценция доброкачественных опухолей достигала 1,21+0,05 ед., что подтвердило избирательность накопления протопорфирина IX непосредственно в опухолях со злокачественным ростом. Изучение достоверности различия результатов (разность результатов не случайна при t >3) показало, что проведение дифференциальной диагностики между доброкачественными поражениями и злокачественными опухолями используя Аласенс возможно (t=15,6).

Обоснование выбора оптимального времени флюоресцентного обследования при применении Аласенса.

В злокачественных клетках идут два конкурирующих процесса - селективное накопление фотосенсебилизатора за счет особенностей метаболизма злокачественных клеток и удаление его за счет естественных процессов жизнедеятельности клетки. Очевидно, что должен существовать отрезок времени, когда концентрация протопорфирина IX в опухолевой клетке будет максимальна относительно окружающей ткани. Для определения этого отрезка измерялся контраст накопления опухоль/кожа у больных базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи и вульвы в разные сроки после приема стандартной дозы препарата (Табл. 8).

Таблица 8

Контраст накопления Аласенса в зависимости от времени

№№	1час	2часа	3 часа	4 часа	5часов	6часов	7часов	8часов	9часов
Средн.	1,44	3,8	4,9	4,9	4,8	4,4	3,7	3,1	2,6

Сравнивая полученные результаты можно полагать, что при проведении флюоресцентной лапароскопии наиболее объективные сведения получаются в сроки от 3-х до 6-и часов после приема аласенса, а наиболее раннее обследование не должно проводиться до трех часов после приема препарата.

Сопоставление спектральных характеристик накопления протопорфирина IX в опухолях различного гистологического строения и локализации (кожа, вульва, шейка матки, молочная железа).

Нами не найдено конкретных исследований зависимости уровня флюоресценции от гистологического строения опухоли. Поэтому, имея обширный и разносторонний материал и накопленную базу спектральных характеристик опухолей, мы не могли обойти этот вопрос стороной. Оценивая полученные результаты и сравнивая средние величины относительной флюоресценции опухолей различного гистологического строения, мы пришли к выводу, что они накапливают протопорфирин IX, стимулированный приемом Аласенса примерно одинаково и вне зависимости от локализации опухолей, что подтверждают результаты спектрометрий, приведенные в таблице 9.

Таблица 9

Спектральные характеристики накопления протопорфирина IX в опухолях различного гистологического строения и локализации

Базально клеточный рак n=21	Плоскоклеточный рак n=39 n=21	Железистый рак n=27	Метастазы рака молоч ной ж-зы n=24
	ороговевающий	неорогове вающий
M+m=4,6 +0,2	M+m=4,48+0,1	M+m=4,36+0,1	M+m=4,17+0,1	M+m=4,22+0,1

Обоснование выбора оптимальной дозы аласенса на модели рака шейки матки.

Из 22 больных, поступавшие в стационар с диагнозом рак шейки матки 4 пациенткам по единой методике давался Аласенс в количестве 5 мг/кг веса. При осмотре этих больных в темном помещении и освещении шейки матки светом с длиной волны 420 нм видимой флюоресценции ни в одном случае четко не наблюдалось ни в зоне органических изменений, ни в других отделах шейки матки и влагалища. И только при освещении с очень близкого расстояния появлялся слабовыраженный красный фон (+) в области нахождения опухоли. Не смотря на это, спектрометрически (630 нм) имелось полуторократное превышение уровня флюоресценции в опухолях. Спектрометрия показала низкий уровень флюоресценции с контрастностью накопления максимально 1,8 ед. То есть опухоль может накапливать протопорфирин IX, но количество введенного в организм аласенса по всей вероятности недостаточно для полного насыщения им раковой клетки. В таблице 10 представлены данные спектрограмм (n= количество спектрограмм), снятые с различных точек опухолей указанных больных.

Таблица 10

Зависимость уровня флюоресценции от дозы Аласенса

рак шейки матки опухоль/шейка 5 мг/кг n=12	рак шейки матки опухоль/шейка 10 мг/кг n=18	рак шейки матки опухоль/ шейка 20 мг/кг n=21	рак шейки матки опухоль/ шейка 30 мг/кг n=15
M+ m =1.5+0,3	M+ m =3.9+0,33	M+ m =4.7+0,33	M+ m =4.9+0,24

У всех 6 больных с раком шейки матки 1-2 стадии, которым давался Аласенс в количестве 10 мг/кг отмечена видимая флюоресценция опухоли в её пределах. В 3-х случаях она имела значительную яркость (+++) и в одном из них носила характер отдельных очагов. Один из них не совпадал с границами видимого поражения. Средняя флюоресцентная контрастность (опухоль/норма) 3,9 ед.

Сравнение результатов спектроскопии показало, что при дозах 20 мг/кг и 30 мг/кг накопление индуцированного Аласенсом протопорфирина IX идет более интенсивно и средние показатели контрастности флюоресценции более значительны, чем при дозах 10 мг/кг, но различаются менее выражено, чем в сравнении дозы 10 мг/кг с дозой 5 мг/кг. Разница в накоплении протопорфирина IX при дозах 20 и 30 мг/кг почти незаметна. То есть, по всей вероятности уже при дозе в 20 мг/кг происходит практически максимальное насыщение клеток опухоли протопорфирином IX и дальнейшее увеличение принятой дозы Аласенса может вести в основном к увеличению фототоксичности препарата без эффективного увеличения уровня флюоресценции.

Сопоставление спектральных характеристик накопления протопорфирина IХ в опухолях молочной железы и локорегионарных лимфатических узлах.

Как приближенная модель накопления в отдаленных метастазах произведено интраоперационное исследование опухолей молочных желез (27 спектрометрий) с метастазами в лимфатические узлы (24 спектрометрии).

Во всех случаях гистологический диагноз подтвержден спектрометрически высоким уровнем накопления аласенса. Видимая флюоресценция опухолей и метастазов достаточно яркая и позволяет наблюдать их по флюоресценции. При отсутствии метастазов рака в лимфатические узлы видимой флюоресценции в них не наблюдается. При статистической обработке спектров оказалось, что накопление Аласенса в опухоли молочной железы (M+m=4,15+0,13) и в локорегионарных лимфатических узлах (M+ m=4,22+0,12) практически одинаково, что указывает на возможность обнаружения внутрибрюшных метастазов по флюоресценции.

Что касается определения минимальных размеров опухоли, видимой в свете флюоресценции, как показал опыт осмотра макропрепаратов в темном помещении (имитация полной темноты в брюшной полости), то это зависит исключительно от остроты зрения исследователя и адекватности восприятия цветового зрения. Мы четко наблюдали флюоресценцию образцов с указанной яркостью размерами в доли миллиметра.

Изучение переносимости и возможной токсичности пероральной формы препарата Аласенс в дозе 20 мг/кг, применяемой при лапароскопии.

Для определения возможных побочных явлений проводились контрольные измерения температуры, артериального давления осмотр кожных покровов и слизистых 10 пациенток для обнаружения наружных проявлений фототоксичности и развития аллергических реакций. Ни у одной из 10 произвольно отобранных пациенток не наблюдалось кожной фототоксичности и наружных аллергических реакций на препарат, не изменились показатели термометрии, цифры артериального давления.

Для обнаружения грубых воздействий на кроветворную систему в связи с возможной токсичностью в соответствии с протоколом исследовались основные показатели периферической крови. Ни в одном случае не было обнаружено изменений формулы крови. Аласенс при пероральном применении не оказывает токсического воздействия на кроветворную систему.

Для изучения возможных изменений биохимических показателей крови проводились биохимические анализы, показавшие, что Аласенс при пероральном применении не обладает токсическим гепатотропным действием.

Результаты визуальной и спектрометрической флюоресцентной диагностики отдаленных метастазов в брюшной полости.

Всего по подозрению на наличие метастатического поражения проведено 110 лапароскопий у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости. Из 110 лапароскопий в 61 случае обнаружены отдаленные метастазы. У 61 больного при лапароскопии в белом свете выявлено 195 опухолевых очагов (Табл. 11).

Таблица 11

Распределение видимых метастазов по локализации. (n = 195)

MTS Печени	MTS париетальной брюшины	MTS большого сальника	MTS серозы желудка	MTS серозы кишечника
28	112	16	12	27

Во время сеансов флюоресцентной диагностики все видимые в белом свете опухолевые очаги флюоресцировали. Распределение визуальной яркости флюоресценции указано в таблице 12.

Таблица 12

Яркость флюоресценции видимых метастазов (n = 195)

	Слабая флюоресценция наблюдается при ближнем рассмотрении MTS (+)	Флюоресценция средней яркости Наблюдается издали(++)	Яркая флюоресценция видна при вхождении в брюшную полость (+++)
MTS печени	3	17	8
MTS большого сальника	-	12	4
MTS брюшины	5	78	29
MTS серозы кишечника	2	14	11
MTS серозы желудка	-	8	4
Всего	10	129	56

Спектрометрические характеристики флюоресценции метастазов различного внешнего вида представлены в таблице 13.

Таблица 13

Усредненные показатели флюоресценции опухолей в относительных единицах (n= количество снятых спектров)

обычные n= 14	просовидные n= 16	Звездчатые n= 15
опухоль/ брюшина	опухоль/брюшина	опухоль/брюшина
M+ m =4,45+0,2	M+ m =3,97+0,18	M+ m =3,35+0,14

Чаще метастазы в печень имели значительные размеры, но иногда вместе с большими метастазами наблюдались рассеянные по капсуле ярко флюоресцирующие просовидные высыпания малых размеров. Несколько хуже флюоресцировали метастазы в большой и малый сальники. Несмотря на их значительные размеры, а иногда образование конгломератов флюоресценция их была низкой (+) или средней интенсивности (++). Во всяком случае, ни в одном обследовании она не играла существенной роли и не несла дополнительной информации.

Метастазы на серозной оболочке кишечника в основном выглядели как просовидные высыпания небольших размеров и ярко флюоресцировали (+++).

На наш взгляд интерес представляют обнаруженные нами при флюоресцентной лапароскопии метастатические отсевы в виде ярко светящихся просовидных высыпаний в проксимальной половине желудка при наличии опухоли антрального отдела. Все наблюдаемые в проксимальной половине желудка метастатические высыпания располагались веерообразно, субсерозно, но, так, же как и поверхностные имели довольно яркую флюоресценцию.

Все о чем написано выше могло бы представлять лишь теоретический интерес исследователя, поскольку речь шла о видимых при обычном освещении довольно крупных метастатических узлах. При этом оценка видимой картины зависит только от опыта эндоскописта. Однако даже опытному эндоскописту не всегда сразу удается обнаружить и правильно трактовать мельчайшие единичные образования на капсуле печени или на париетальной брюшине, особенно если они расположены в неудобных для осмотра местах. А это требует длительного и кропотливого обследования каждой небольшой поверхности париетальной и висцеральной брюшины. Наличие ярко флюоресцирующих одиночных метастазов привлекает к себе внимание уже при поверхностном осмотре брюшной полости при вхождении в неё.

Проводя флюоресцентную лапароскопию у 29 обследуемых, мы дополнительно обнаружили 110 флюоресцирующих очагов малых размеров без каких - либо видимых в обычном освещении изменений на париетальной или висцеральной брюшине (Табл. 14).

Таблица 14

Распределение обнаруженных по флюоресценции метастазов по локализации (n = 110)

MTS печени	MTS париетальной брюшины	MTS большого сальника	MTS серозы желудка	MTS серозы кишечника
24	29	16	22	19

Как видно из представленной таблицы локализация невидимых в обычном свете метастазов не носила какой-либо закономерности, и они обнаруживались с примерно равной частотой в различных отделах брюшной полости. Но, сравнивая отдельные характеристики метастазов, можно отметить и ряд принципиальных отличий. Если в первом случае это были метастазы значительной для визуального наблюдения величины, то во втором случае они по большей части не имели характерного вида, не отличались от окружающих тканей по цвету и, как правило, имели меньшие размеры. В основном это были просовидные метастазы чрезвычайно малых размеров и хорошо различимые при использовании лапароскопа-лупы. Другие метастазы имели звездчатое строение (Табл. 15) и были, как бы втянуты в паренхиму печени при подкапсульном расположении иди под серозу кишечника или желудка, что не позволяло их видеть при обычном освещении.

Таблица 15

Распределение обнаруженных по флюоресценции метастазов по величине(n = 110)

	Просовидные до 1 мм	Звездчатые до 3 мм	Звездчатые более 3 мм	Просовидные (или) звездчатые до 5 мм	Обычной формы более 5мм
MTS печени	3	16	5	-	-
MTS париетальной брюшины	7	19	3	-	-
MTS большого сальника	11	-	-	7	-
MTS серозы желудка	18	3	-	-	-
MTS серозы кишечника	15	3	-	-	-
Всего	54	41	8	7	-

При оценке яркости флюоресценции можно отметить, что все наблюдаемые по флюоресценции метастатические очаги в основном имели яркое или средней яркости свечение (Табл. 16), что позволяло довольно четко обнаруживать их, не смотря на малые размеры и нетипичный вид.

Таблица 16

Распределение яркости флюоресценции невидимых в обычном освещении метастазов (n = 110)

	Слабая флюоресценция - наблюдается при ближнем рассмотрении MTS (+)	Флюоресценция средней яркости - наблюдается издали (++)	Яркая флюоресценция - видна при вхождении в брюшную полость (+++)
MTS печени	2	14	8
MTS брюшины	3	16	10
MTS большого сальника	6	6	4
MTS серозы желудка	2	13	7
MTS серозы кишечника	1	11	7
Всего	14	60	36

Анализируя полученные результаты можно предположить, что наблюдаемое как бы непонятно с чем связанное раннее отдаленное метастазирование в течение короткого промежутка времени после, казалось бы, радикально выполненной операции может быть связанно именно с недостаточно хорошей диагностикой в предоперационном периоде. И только использование флюоресенции позволяет более или менее надежно страховаться от диагностических ошибок.

Если оценивать полученные результаты, то можно говорить о следующем. В первой части клинической работы мы наблюдали флюоресценцию всех 195 видимых отдаленных метастазов. То есть у 195 были метастазы, и была флюоресценция (Ф+О+). Ни в одном случае не было получено ложноположительного (Ф+О-) или ложноотрицательного (Ф-О+) результата. Контрастность флюоресценции в основном достигала трех - четырех кратной величины, что позволяло четко наблюдать флюоресценцию визуально без использования дополнительных электронно-оптических средств.

В 110 случаях наблюдалась флюоресценция, но наличие опухолевого роста подтверждено лишь в 105 наблюдениях. В 5-и исследованиях имелись ложноположительные результаты (Ф+О-). У одной больной при исследовании биоптата из очага флюоресценции получен ответ - эндометриоз и в четырех наблюдениях - неизмененная ткань. В этих случаях можно предположить (исходя из механизма накопления Аласенса), что биопсия была взята нечетко - рядом с местом флюоресценции.

Таким образом, всего наблюдали 305 случаев флюоресценции. Из них 5-ть случаев - ошибка. Итого она составила 1,6%. При этом совпадение гистологических результатов с флюоресцентным анализом составило 98,4%. То есть, можно говорить о флюоресцентном методе диагностики как об «оптической биопсии».

Заключая вышеизложенное можно сказать, что при лапароскопии во всех случаях наличия видимых отдаленных метастазов наблюдалась их флюоресценция. Выявлялась дополнительная флюоресценция метастатических очагов без видимых четких изменений в белом свете.

При оценке средней контрастности флюоресценции метастазов различного внешнего вида можно отметить, что меньшую флюоресцентную контрастность имеют звездчатые метастазы, расположенные подкапсульно и диагностировать которые в обычном освещении практически невозможно.

У всех больных, обследованных по указанным протоколам, отсутствовала какая-либо фототоксическая реакция. Методика не осложняет проведение лапароскопии и не вызвала каких-либо побочных реакций.

ВЫВОДЫ

1. На моделях опухолей доступных визуальному наблюдению определено:

а) оптимальная доза Аласенса - 20 мг/кг и время обследования при флюоресцентной лапароскопии - 3 - 6 часов после приема препарата.

б) Контрастность флюоресценции опухоли и окружающих тканей достигает 3,3 - 4,6 относительных единиц, что достаточно для диагностики метастазов в брюшной полости без применения дополнительной спектрометрической аппаратуры.

в) Размеры и распространенность флюоресценции соответствуют видимым метастазам, изредка превосходя их на несколько миллиметров.

2. Эффективность флюоресцентной лапароскопии в диагностике распространенности опухолевого процесса в брюшной полости достигает 98,4%

3. Частота ложноположительных результатов (Ф+О-) достигает 1,6%. Ложноотрицательных результатов (Ф- О+) флюоресцентной лапароскопии не наблюдалось.

4. Невидимые в обычном освещении метастазы обнаружены у 29 больных из 110 обследованных.

5. В выбранном режиме применения Аласенс не вызывает клинических и лабораторных признаков токсического воздействия на макроорганизм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Флюоресцентная лапароскопия показана всем больным с онкологическими заболеваниями, метастазирующими в брюшную полость не зависимо от стадии заболевания.

2. Рекомендуется использовать осветители с высоким выходом световой энергии и длиной волны в пределах 420 нм.

3. Для лучшей адаптации глаза и обнаружения слабо флюоресцирующих мелких метастатических очагов желательно выполнение лапароскопии в темном помещении или использование высокочувствительной телевизионной насадки на окуляре лапароскопа.

4. Прицельную биопсию следует проводить исключительно под контролем флюоресценции при освещении источником света соответствующей длины волны.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полсачев В.И., Словоходов Е.К., Кочанов Д.А. Диагностика распространенности опухолевого процесса в брюшной полости с помощью люминесцентной лапароскопии //Актуальные вопросы клинической медицины» М.2005. С. 114-115.

2. Кочанов Д.А., Полсачев В.И., Словоходов Е.К. Изучение микроциркуляции кишки люминесцентным методом //Актуальные вопросы клинической медицины» М.2005. С. 120-121.

3. Полсачев В.И., Словоходов Е.К. Флюоресцентная лапароскопия как объективный метод диагностики метастатического поражения брюшной полости //Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. М. 2007. С. 101-102.

4. Кочанов Д.А., Полсачев В.И., Уртаев С.А., Словоходов Е.К. Флюоресцентный метод измерения объема циркулирующей крови //Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. М. 2007. С. 106-108.

5. Полсачев В.И., Словоходов Е.К., Уртаев С.А., Басанов Р.В., Карлова М.А. Флюоресцентный метод определения жизнеспособности кишки при ущемленных грыжах //Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. М. 2007. С. 106-108.

6. Полсачев В.И., Словоходов Е.К., Намиот В.А., Иванова-Радкевич В.И. Диагностика метастатического поражения брюшной полости с помощью флуоресцентной лапароскопии //Журнал «Хирург» № 2/2008. С. 36-39.

7. Полсачев В.И., Словоходов Е.К. Флюоресцентный метод диагностики раннего рака желудка //Сборник тезисов Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. 2008. С. 227-228.

8. Полсачёв В.И., Словоходов Е.К., Кочанов Д.А., Карлова М.А., Намиот В.А. Диагностика раннего метастазирования в брюшной полости с помощью флюоресцентной лапароскопии //Сборник трудов VI Всероссийской Научно-практической конференции «Образование, наука, практика в стоматологии» М.2009. С. 50-52.

Размещено на Allbest.ru

...