Медико-правовые взаимоотношения при выполнении хирургического компонента лечения в онкологии

Размещено на http://allbest.ru

«Московский государственный медико-стоматологический университет»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Медико-правовые взаимоотношения при выполнении хирургического компонента лечения в онкологии

14.01.17 - хирургия

Вилкова Диана Маулитовна

Москва - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук НАХАЕВ Виктор Иванович, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ШУРКАЛИН Борис Константинович, профессор

Доктор медицинских наук, СЕЛЬЧУК Владимир Юрьевич, профессор

Ведущее учреждение: Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится « 6 » сентября 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 5 » августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник О.В. Данилевская

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди разнообразных направлений медицинской науки онкология занимает несколько обособленное положение в связи с тяжестью заболевания, сложностью диагностики и длительностью лечения.

Используя все современные достижения мировой науки, хирурги-онкологи выполняют радикальные операции, которые носят в большинстве случаев «калечащий» характер в сочетании с прогрессивными методами такими, как лучевая терапия и химиотерапия. В психологическом аспекте диагноз "злокачественное новообразование" у пациента вызывает страх, ощущение фатальной катастрофы.

Онкология - особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.

Все это заставляет несколько по иному, чем в других клиниках, подходить к правам пациента, стараясь максимально помочь ему в адаптации к онкологическому заболеванию. Следует иметь в виду усиливающуюся тенденцию к нарастанию количества жалоб к медицинскому персоналу, в том числе и в онкологии, разбор которых требует квалифицированного анализа четко оформленной медицинской документации.

В настоящее время проведен целый ряд исследований, освещающих профессиональные ошибки, неблагоприятные исходы лечения и конфликтные ситуации в хирургии, а также профессиональную ответственность медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи (Абрамов С.С., 1990; Томилин В.В., 1991; Бедрин Л.М., 1994, 1996; Новоселов В.П., 1998; Попов В.Л., 1999; Тучик Е.С., 2001; Сергеев Ю.Д., 2001, 2005, 2007; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2002, 2006; Ардашкин А.П., 2002; Нахаев В.И., 2010; Григорьев И.Ю., 2003; Хапий Х.Х., 2003; Сергеев В.В., 2000, 2004; Моргун П.А., 2005; Сидоров П.И., 2004; Павлова Ю.В., 2005; Рыков В.А., 2005; Александрова О.Ю., 2006; Бондаренко Д.В., 2006; Ившин И.В., 2006; Ярема И.В. 2006; Герасименко Н.Ф., 2007; Collier L., 1994; Emmott D., 2001; Scheppokat K.D., 2001; Staines A., 2001; Liang B.A., 2002; Filkins J.A., 2004).

На страницах отечественной и зарубежной литературы широко изучаются проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, уделяется большое внимание защите прав пациентов (Сергеев Ю.Д., 1997; Шамшурин В.И., 1999; Стеценко С.Г., 2001, 2002; Старченко А.А., 2002; Гурылева В.А., 2003; Нахаев В.И., 2010; Цыбульский В.Б., 1999, 2003; Акопов В.И., 2004; Ларионов Ю.К., 2004; Леонтьев О.В., 2004; Линева О.И., 2004; Назарова И.Б., 2004; Саркисян А.Г., 2004; Шафран И., 2004; Силютина И.В., 2005; Карасев Д.В., 2005; Кулигин О.В., 2005; Александрова О.В., 2005; Азаров А.В., 2006; Arnold R., 1987; Hans S.R., 1988; Beckman H.B., 1994; Collier L., 1994; Reid W.K., 1995).

Уровень правовой информированности медицинских работников рассмотрен в единичных работах, и, по данным их авторов, он достаточно низок (Акопов В.И., 2000, 2004; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Гурылева М.Э., 2003; Розман М.С., 2003; Баклушина Е.К., 2005; Веснянцева Г.А., 2005; Малов И.В., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Пискун А.И., 2005; Приз Е.В., 2004, 2005; Рыков В.А., 2005; Казарян В.М., 2009).

Также в единичных работах изучены вопросы, посвященные правовым проблемам в онкологической практике, в том числе в области оперативной онкологии (Чиссов В.И., 2001; Виноградов А.З., 2004; Орел Н.Ф., 2000; Давыдов М.И. 2006).

Несмотря на значительные изменения, произошедшие за последние годы в области правового обеспечения в здравоохранении, остаются нерешенные вопросы, касающиеся прав пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу онкологического заболевания, конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и пациентами, ответственности медицинских работников в онкологии, требующие освещения и дальнейшей разработки в области медицинского права и в онкологической практике.

Цель исследования. Улучшить качество оказания медицинской помощи в оперативной онкологии путем разработки комплекса профилактических мер на базе глубокого анализа существующих правовых норм предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций.

Задачи исследования. Изучить уровень медико-правовой информированности хирургов-онкологов, их мнение о причинах возникновения конфликтных ситуаций и жалоб со стороны пациентов или их родственников на некачественное оказание медицинской помощи путем проведения социологического исследования.

1. Изучить уровень медико-правовой информированности медицинских сестер онкологических отделений, как связующего звена в системе «врач-пациент», их мнение о причинах возникновения конфликтных ситуаций со стороны пациентов или их родственников путем проведения социологического исследования.

2. Провести социологическое исследование и изучить уровень правовой осведомленности пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, прогнозировать их линию поведения в случае возникновения конфликтных ситуаций.

3. Проанализировать нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации, регламентирующие правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности в онкологии.

4. Разработать меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов-онкологов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны пациентов или их родственников.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение медико-правовой подготовки хирургов-онкологов, на профилактику профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в оперативной онкологии.

Новизна исследования. В оперативной онкологии изучены причины возникновения конфликтных ситуаций между хирургами-онкологами, медицинскими сестрами и пациентами на основании социологического исследования медико-правовой информированности хирургов-онкологов и медицинских сестер в своей профессиональной деятельности в рамках существующей законодательной базы в сфере здравоохранения.

Проведено социологическое исследование правовой осведомленности пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу онкологического заболевания в сфере охраны здоровья в условиях динамического развития законодательной базы, их мнений о причинах возникновения конфликтов с медицинским персоналом в онкологии. Изучены возможные линии их поведения при неудовлетворенности оказанием хирургической помощи.

Проанализированы нормативно-правовые и законодательные акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, касающиеся оперативной онкологии, и разработаны рекомендации по предупреждению конфликтных ситуаций.

Проведен анализ жалоб онкологических больных, подвергшихся хирургическому лечению, о некачественном оказании медицинской помощи в условиях онкологического диспансера, с последующим выявлением основных причин возникновения конфликтных ситуаций.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» и иными нормативно-правовыми актами, разработан алгоритм экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в онкологическом (хирургическом) отделении. Применение данного алгоритма позволит быстро и адекватно провести экспертизу по медицинской документации.

Для уменьшения количества претензий пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в онкологических клиниках необходимо разработать комплекс мер по улучшению медико-правовой информированности медицинского персонала и соблюдении морально-этических и деонтологических норм поведения.

На основании клинического, медико-правого и экспертного изучения профессиональных ошибок разработать комплекс профилактических мер, предупреждающих возникновение конфликтных ситуаций, что позволит улучшить качество оказания медицинской помощи в оперативной онкологии.

Практическая значимость исследования. Данные, полученные в результате изучения медицинских карт стационарного больного, заключений комплексных клинико-экспертных комиссий, анализа основных нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность хирургов-онкологов при оказании медицинской помощи, проведенного социологического исследования, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день медицинской документации, об уровне правовой грамотности хирургов-онкологов и их пациентов, причинах возникновения между ними конфликтных ситуаций, связанных с качеством оказания медицинской помощи. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по предупреждению возникновения конфликтных ситуаций и/или их благополучному разрешению:

1. Во избежание необоснованных претензий со стороны пациентов и возникновения конфликтных ситуаций необходимо тщательное ведение медицинской документации.

2. С целью уменьшения (сокращения) числа жалоб пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи необходимо повысить уровень лечебно-диагностического процесса с рациональным применением традиционных и современных методов диагностики и лечения в онкологии.

3. Целесообразно глубокое изучение вопросов медицинского права студентами во время обучения в ВУЗе, вопросов врачебной этики, медицинской деонтологии, медицинского права, законодательных и нормативно-правовых документов РФ в сфере здравоохранения хирургами-онкологами в интернатуре, ординатуре, аспирантуре, курсах усовершенствования и повышения квалификации, что помогло бы значительно уменьшить число конфликтных ситуаций в их профессиональной деятельности.

4. При изучении медико-правовых аспектов профессиональной деятельности хирургов-онкологов занятия должны проводиться с изучением дефектов оказания медицинской помощи, разбором конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков, и анализом их причин и целей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведенное социологическое исследование знания хирургами-онкологами и медицинскими сестрами законодательной базы здравоохранения свидетельствует о низком уровне их медико-правовых знаний.

С этой целью, для исправления сложившегося положения, необходимо изучение хирургами-онкологами и средним медицинским персоналом законодательных документов в сфере здравоохранения и медико-правовых аспектов профессиональной деятельности.

Необходимо глубокое изучение студентами во время обучения в ВУЗе вопросов медицинского права, введение в программу обучения интернов, ординаторов, аспирантов, а также хирургов-онкологов на курсах специализации и повышения квалификации вопросов врачебной этики, медицинской деонтологии, законодательства РФ в сфере здравоохранения.

2. Анализ социологического исследования уровня правовой грамотности пациентов и изучения их мнения о причине возникновения конфликтных ситуаций свидетельствует о еще недостаточной правовой грамотности пациентов, но уже имеющейся тенденции, особенно среди молодых пациентов, искать пути разрешения конфликтных ситуаций в судебных инстанциях с целью возмещения морального вреда и материального ущерба в случае неудовлетворенности оказанной им медицинской помощью.

Для уменьшения конфликтных ситуаций и исков со стороны пациентов необходимо повысить культуру оказания онкологической помощи, доступно и в полном объеме информировать пациентов, а при необходимости и их родственников, о предстоящем лечении, возможных рисках и осложнениях, внедрить психологическую службу в онкологических диспансерах.

3. Анализ медицинской документации (медицинских карт стационарного больного, заключений комплексных клинико-экспертных комиссий) с использованием алгоритма экспертной оценки качества оказания медицинской помощи свидетельствует о том, что во всех медицинских картах стационарного больного имели место дефекты оказания медицинской помощи, среди которых наиболее часто встречались дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оказания медицинской помощи в информационной и этико-деонтологической сфере.

4. С целью профилактики возникновения конфликтных ситуаций между врачами и пациентами и возникновения необоснованных претензий со стороны пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи необходимо разработать механизм защиты хирургов-онкологов от необоснованных претензий со стороны пациентов и разработать практические рекомендации по повышению медико-правовой грамотности хирургов-онкологов.

Личный вклад автора в проведенное исследование: Весь представленный материал в диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Изучены нормативные документы по вопросам оказания медицинской помощи онкологическим больным.

Диссертантом самостоятельно разработаны анкеты и по ним проведен социологический опрос хирургов-онкологов, медицинских сестер и пациентов онкологических отделений. Проведен анализ жалоб пациентов на некачественное оказание онкологической помощи. Разработаны карты экспертной оценки качества оказываемой медицинской помощи и проведен анализ медицинских карт стационарного больного.

Апробация работы: Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседании кафедры Госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2011). Результаты диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции Московского областного онкологического диспансера (Балашиха, 2011), научно-практической конференции городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы №54 (Москва, 2011).

Внедрение результатов исследования: Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии, кафедры судебной медицины и медицинского права, кафедры онкологии МГМСУ, в практическую работу Московского областного онкологического диспансера и городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы №54.

Публикации по материалам диссертации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в публикациях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 132 отечественных и 20 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 25 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью диссертационной работы, для получения максимально достоверной информации по существующим проблемам, были проанализированы и изучены:

1. Нормативно-правовые документы, регламентирующие медицинскую деятельность в оперативной онкологии;

2. Жалобы пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, и их родственников на некачественное оказание медицинской помощи в онкологии;

3. Первичная медицинская документация - медицинские карты стационарного больного при помощи разработанных нами карт экспертной оценки оказанной медицинской помощи;

4. Проведено социологическое исследование (анкетирование) мнения хирургов - онкологов, медицинских сестер, пациентов.

Статистические методы исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере под управлением ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсного анализа.

Применялась программа Microsoft Excel 2007. Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx).

Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t).

Результаты собственных исследований

Во введении диссертационной работы обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализировано современное состояние законодательства Российской Федерации, регламентирующего порядок оказания онкологической помощи. Рассмотрены понятия «вреда», «медицинской услуги», «врачебной ошибки», гражданско-правовой и уголовно-правовой ответственности медицинских работников, права пациентов.

Анализ законодательства Российской Федерации, показал, что на сегодняшний день существует несоответствие между законодательной базой и этической стороной информирования пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении по поводу злокачественного новообразования, что может являться причиной для возникновения конфликтных ситуаций во время оказания медицинской помощи.

Проведенное социологическое исследование хирургов-онкологов, медицинских сестер, а также пациентов хирургических отделений Московского областного онкологического диспансера путем анонимного анкетирования, дало следующие результаты.

Стаж работы у 68 опрошенных хирургов-онкологов колебался от 1 до 48 лет. Средний стаж работы по специальности составил 18,4 лет. Средний стаж работы медицинских сестер в онкологии составил 24,9 лет.

Среди опрошенных пациентов женщины составляли преобладающее большинство - 84 (70%), мужчин было 36 (30%). Из них среднее образование имели 27 (38,5%), среднее специальное 25 (35,8%), высшее - 18 (25,7%). Возраст пациентов колебался от 20 до 81 года.

Как показало анкетирование 23 пациента (46%) ранее были оперированы. 14 пациентов (28%) в предоперационном плане проходили курсы лучевой или химиотерапии в комбинированном плане. Среди опрошенных 38 пациентов (76%) испытывали страх перед оперативным вмешательством.

При этом преимущественное большинство 47 (94%) пациентов доверяют своему лечащему врачу. 14 пациентам (28%) была необходима помощь психолога при данной госпитализации.

Большинство пациентов - 44 (88%) знало о своем диагнозе - злокачественное новообразование, однако 30 пациентов (60%) утверждали, что о диагнозе они знают не в полном объеме.

44 пациента (88%) сообщили, что хирурги подробно разъяснили необходимость хирургического лечения. Предполагаемый объем операции был обсужден с 35 пациентами (70%). О возможных послеоперационных осложнениях только 26 пациентов (52%) были предупреждены хирургами.

Квалификационную категорию по специальности «онкология» имело не значительно преобладающее большинство опрошенных - 58,8%. Среди опрошенных хирургов-онкологов большая часть имели высшую квалификационную категорию - 44,2%.

Ученую степень кандидата медицинских наук имели только 26,5 % опрошенных хирургов-онкологов.

35 медицинских сестер (70 %) имели высшую квалификационную категорию. Первая квалификационная категория была у 9 (18%). Второй категории не было ни у одной из анкетируемых медицинских сестер. Без квалификационной категории оказалось только 6 респондентов (12%).

О допущенной врачебной ошибке, приведшей к неблагоприятному исходу, утвердительно в анкетах ответили 36 врачей (52,9%). Поставят в известность о допущенной ошибке руководство медицинского учреждения преимущественное большинство анкетированных хирургов-онкологов - 62 врача (91,1%).

Не обязательным сообщать о допущенной ошибке руководству больницы считают только 6 врачей (8,9%).

О допущенной врачебной ошибке сообщить больному готовы 46 хирургов-онкологов (67,6 %), не будут сообщать о допущенной ошибке 22 врача (32,4 %).

После сообщения больному о допущенной ошибке и возможных осложнениях ровно для 50% пациентов отношение к данной информации будет зависеть от того, «как врач это преподнесет». Остальные 50% пациентов независимо от того как эту информацию им преподнесут, будут настроены негативно.

По данным опроса каждый 3 хирург имел в своей практике конфликтную ситуацию с пациентом или родственником, а любой из опрошенных хоть раз являлся свидетелем конфликта.

Основными причинами возникновения конфликтных ситуаций в 45,6% случаев хирурги-онкологи назвали негативный настрой пациентов и их родственников; 29 % - неумение врача наладить контакт с пациентом; 12,7% - ошибки в диагностики и лечении. 12,7 % считают, что каждая причина, указанная в анкете, может быть в той или иной ситуации причиной конфликта.

При возникновении конфликтных ситуаций с пациентами 63 хирурга-онколога (73,3%) пытались решить конфликт самостоятельно путем дополнительной беседы и более подробного разъяснения ситуации пациенту и его родственникам. 19 хирургов-онкологов (22%) для разрешения конфликтной обратятся за помощью к заведующему отделением или к администрации больницы.

Только 4 врача (4,7%) просто не обратят внимания на конфликт.

По данным опроса конфликтные ситуации с пациентами и их родственниками имели место у 28 медицинских сестер (56,1%). На грубость со стороны пациента и родственников указали 42 опрошенных (84%), в ответ на грубость пациента готовы ответить грубостью 9 медицинских сестер (18%).

Основными причинами конфликтных ситуаций с больными 45,1% опрошенных считали негативный настрой пациентов, 32% - недопонимание сложившейся ситуации со стороны пациентов и родственников, 15,5% - нехватку времени из-за высокой нагрузки для общения с пациентами, 8,3 % - профессиональную некомпетентность.

Чтобы избежать конфликтов или разрешить уже возникшие конфликтные ситуации, необходимо уважительно и доброжелательно относится к любому пациенту, считают 50% опрошенных. 26,3% медицинских сестер полагают, что четкое выполнение своих профессиональных обязанностей поможет избежать конфликтов с пациентами. 23,7% анкетируемых обратятся за помощью в разрешении конфликта к лечащему врачу или заведующему отделением.

Основными причинами конфликтных ситуаций 27 пациентов (42,9%) назвали грубость, безразличие со стороны медицинского персонала, 23 пациентов (36,5%) недостатки организации медицинской помощи, 13 (20,6%) - недопонимание между пациентами и медицинским персоналом. (табл.1)

44 хирурга-онколога (64,7%) утверждают, что знают основные нормативно-правовые документы, регламентирующие отношение «врач-пациент», не сталкивались с ними - 24 (35,3%).

Таблица 1.

Мнение хирургов-онкологов, медицинских сестер, пациентов о причинах увеличения конфликтов

Причины конфликтных ситуаций	Хирурги-онкологи	Медицинские сестры	Пациенты
Негативный настрой пациента	45.6%	45.1%	-
Негативный настрой мед. персонала	-	-	42.9%
Неумение «наладить контакт», недопонимание	29%	32%	20,6%
Ошибки в диагностике, лечении	12.7%	15,5	36.5%

Несмотря на то, что большинство хирургов-онкологов ознакомлены с нормативно-правовой базой в здравоохранении, 52 врача (76,5%) испытывают недостаток информации (знаний) по правовому регулированию медицинской деятельности.

О получении информации по медицинскому праву при прохождении курсов повышения квалификации сообщили 32 хирурга-онколога (47%). Основным источником получения информации по медицинскому праву для 40,1 % врачей явилась информация, получаемая во время обсуждений проблем, связанных с медицинским правом на врачебных конференциях, для 28,4% - телевидение, радио, интернет; для 18,9% - специальная литература; 12,6% хирургов-онкологов получают информацию из разных источников.

О существовании прав пациентов знали все анкетируемые хирурги-онкологи, однако на вопрос о регламентированном законодательством количестве прав пациента только 2 онколога (2,9%) указали, что их более 10. 42 хирурга-онколога (61,8%) не знают - сколько точно прав у пациента, 10 (14,7%) - считают, что их менее 5, 14 (20,6%) - от 5 до 10.

Согласно данным проведенного анкетирования подавляющее большинство медицинских сестер 49 (98%) знало о наличии прав у пациентов, 39 медицинских сестер (78%) задумывались над правовыми вопросами, касающимися прав пациентов.

Источником информированности о правах пациентов для 39 опрошенных (59%) явилась информация, полученная на курсах повышения квалификации, для 14 (21,4%) - во время учебы в медицинском колледже, для 9 (13,6%) - из средств массовой информации, для 4 (6%) - из законодательных актов.

О предусмотренных законодательством правах пациента знали 24 опрошенных пациента (48%). Основным источником правовых знаний для 51,7% пациентов являлись средства массовой информации - телевидение, пресса, интернет. Законодательные акты как источник правовой информации отразили только 4 пациента (13,8%).

Проведенный анализ 50 жалоб на некачественное оказание медицинской помощи в условиях онкологического диспансера показывает, что 52% граждан направляют жалобы в Министерство здравоохранения соответствующей области, в данном случае МЗ Московской области. На втором месте стоит администрация областного онкологического диспансера и приемная президента РФ.

В 62 % случаев жалобы подают родственники пациентов, иногда и не присутствующих при консультациях, выборе тактики лечения или отказе от лечения, и получающих информацию, не всегда корректно сформулированную, со слов своих тяжелобольных родственников.

В 25% случаев подают жалобы пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями молочной железы. На наш взгляд, это может быть связано с глубокими психическими переживаниями, вызванными травматичными, инвалидизирующими операциями, долгим лечением и периодом реабилитации.

Все жалобы пациентов направлены на некачественное оказание им или их родственникам медицинской помощи в условиях онкологического диспансера - во время пребывание в условиях стационара.

Мы разбили все жалобы на несколько подгрупп, в которые включили:

1)жалобы бытового характера - на неудовлетворенность санитарно-гигиеническими условиями в диспансере (большие палаты (более 6 человек), в зимнее время недостаточное отопление в палатах, недостаточную чистоту мест общего пользования в отделении);

2) жалобы организационного характера - длинные очереди в регистратуру и на прием к врачам, запись на дополнительные методы обследования, необеспеченность лекарственными препаратами;

3)жалобы морально-этического характера - грубость, хамство со стороны медицинского персонала;

4)жалобы медицинского характера - ошибки диагностики, отказ в госпитализации тяжелобольных с запущенными стадиями, нарушение сроков диагностики;

5)жалобы «криминального» характера - незаконная оплата обследования или лечения.

Таким образом, в настоящее время в условиях противоречивых и спорных законодательных норм в сфере здравоохранения, нравственные, морально - этические принципы во взаимоотношениях пациентов и медицинского персонала доминируют над правовыми. Умение общаться с больным способствует предотвращению конфликтов. Это же подтвердили и сами пациенты в своих анкетах.

Повышение культуры общения и уровня правовой осведомленности как пациентов, так и медицинских работников, безусловно, приведет к уменьшению количества конфликтных ситуаций, возможных исков и претензий, к стабилизации их взаимоотношений и улучшению качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с законодательством Российской Федерации для обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества, для осуществления контроля за качеством оказываемой медицинской помощи в учреждениях здравоохранения автором разработан алгоритм (карта) экспертной оценки качества оказываемой медицинской помощи в условиях хирургического стационара, включающий анализ медицинской документации (медицинской карты стационарного больного). Задачами проведения внутрибольничной экспертизы являются: выявление врачебных ошибок, выяснение причин их возникновения, описание их реальных и возможных последствий, обоснование рекомендаций по их предотвращению в будущем.

Обязательному экспертному контролю подлежат:

· Случаи летальных исходов;

· Случаи внутрибольничных осложнений;

· Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

· Случаи с расхождением диагноза;

· Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей.

При проведении анализа медицинской документации эксперт должен выставить ту или иную бальную оценку выявленной ошибке. По итогам экспертизы рассчитывается интегральный показатель и выносится оценка качеству оказанной медицинской помощи.

Используя карту экспертной оценки, автором диссертационной работы проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи в условиях онкологических отделений Московского областного онкологического диспансера.

медицинский раковый онкологический конфликтный

ВЫВОДЫ

1. Анализ медицинской документации (медицинских карт стационарного больного) и изучение заключений комплексных клинико-экспертных комиссий по жалобам пациентов онкологического диспансера позволил определить и изучить дефекты оказания медицинской помощи, допущенные хирургами-онкологами в лечебно-диагностическом процессе, выявить причины возникновения конфликтных ситуаций и претензий пациентов при ненадлежащем оказании медицинской помощи к лечебно-профилактическим учреждениям и хирургам-онкологам.

2. Проведенное социологическое исследование хирургов-онкологов свидетельствует о низком уровне у них медико-правовых знаний. Недостаточное знание хирургами-онкологами законодательных документов РФ в сфере здравоохранения и медико-правовых аспектов своей профессиональной деятельности явились главной причиной возникновения конфликтных ситуаций и вызывают неуверенность в собственной защищенности от судебных исков и необоснованных претензий со стороны пациентов.

3. С целью повышения медико-правовых знаний у хирургов-онкологов необходимо глубокое изучение студентами, во время обучения в ВУЗе, вопросов врачебной этики, медицинской деонтологии, медицинского права и медико-правовых аспектов профессиональной деятельности.

4. Социологическое исследование пациентов онкологических отделений показало низкий уровень их правовой грамотности при получении медицинской помощи, но возрастающее желание получать высококвалифицированную онкологическую помощь, в хорошо оснащенных медицинских учреждениях и на высоком культурном уровне. При неудовлетворительном качестве медицинской помощи пациенты намерены добиваться не только устранения дефектов оказания медицинской помощи, но и возмещения морального вреда.

5. При оказании медицинской помощи, чаще всего наблюдались дефекты ее организации в виде крайне неудовлетворительного ведения медицинской документации и дефекты информационно-деонтологического характера в виде отсутствия информированного согласия пациента на медицинское вмешательство и ненадлежащего информирования пациентов о предстоящем лечебно-диагностическом процессе.

6. Для исключения дефектов оказания медицинской помощи в информационно-деонтологической сфере и с учетом реализации прав пациента на информацию необходимо обязательное введение в медицинскую практику добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (в том числе и операцию) с включением его в медицинскую документацию и подписью пациента или его законного представителя. Информирование должно касаться диагноза, рекомендуемых методов обследования и лечения, возможных рисков и альтернативных методов лечения. Информация должна быть предоставлена пациенту в доступной для него форме.

7. Увеличение гражданских исков по «врачебным» делам свидетельствует о необходимости определения комплекса мер направленных на защиту хирургов-онкологов от необоснованных претензий пациентов при оказании медицинской помощи и судебных исков. Комплекс мер, направленных на предотвращение возникновения конфликтных ситуаций, необоснованных претензий пациентов к хирургам-онкологам должен включать: высокое качество профессиональной деятельности, высокий уровень медико-правовой грамотности, грамотное оформление медицинской документации, надлежащее объективное информирование пациентов, создание системы страхования работодателем врачей от профессионального риска.

8. Правильное ведение всех видов медицинской документации, четкая организация оказания медицинской помощи, устранение дефектов в лечебно-диагностическом процессе и надлежащее информирование пациентов о предстоящем медицинском вмешательстве позволяет повысить качество онкологической помощи и предупреждает появление необоснованных претензий пациентов к хирургам-онкологам и нивелирует возникновение конфликтных ситуаций и, как следствие, сокращает число жалоб пациентов на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи.

Практические рекомендации:

1. С учетом реформ проводимых в обществе и здравоохранении, изменением форм взаимоотношений между врачом и пациентом, пациентом и всей системой здравоохранения необходимо глубокое изучение студентами во время обучения в ВУЗе вопросов медицинского права.

2. В связи с увеличением количества конфликтных ситуаций между врачами и пациентами, ростом числа жалоб, судебных исков со стороны пациентов на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, низким уровнем юридической и правовой грамотности хирургов-онкологов и с учетом требований современного законодательства РФ в сфере здравоохранения необходимо ввести в программу обучения интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-онкологов на курсах усовершенствования изучение вопросов врачебной этики, медицинской деонтологии, законодательства РФ в сфере здравоохранения и медико-правовых аспектов профессиональной деятельности.

3. В процессе оказания медицинской помощи пациентам, во-избежании появления необоснованных претензий с их стороны, хирургам-онкологам необходимо усилить контроль за качеством ведения медицинской документации с использованиям предложенных карт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи. Ведение медицинской документации должно осуществляться с учетом требований законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения.

4. Для исключения дефектов при оказании медицинской помощи в информационной-деонтологической сфере и с учетом реализации прав граждан на информацию хирурги-онкологи обязаны улучшить информированность пациентов. Информирование должно касаться плана лечения, рекомендуемых методов диагностики, диагноза, возможных рисках, осложнениях и альтернативных видах лечения. Информирование должно быть предварительным и доступным.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярема И.В., Нахаев В.И., Казарян В.М., Савкова Р.Ф., Вилкова Д.М. Неудовлетворенность пациента уровнем информированности о состоянии своего здоровья, как причина конфликтов в оперативной онкологии. В кн.: Материалы V научно-практической конференции городской клинической больницы №54 Департамента здравоохранения г. Москвы. М., 2011. - С. 25-28.

2. Ярема И.В., Нахаев В.И., Казарян В.М., Савкова Р.Ф., Вилкова Д.М. Медицинская сестра - связующее звено в системе «врач-пациент» в оперативной онкологии. В кн.: Материалы V научно-практической конференции городской клинической больницы №54 Департамента здравоохранения г. Москвы. М., 2011. - С. 72-75.

3. Ярема И.В., Нахаев В.И., Казарян В.М., Савкова Р.Ф., Вилкова Д.М. «Незнание закона не освобождает от ответственности» - значение медико-правовой подготовки врача-онколога в профессиональной деятельности. В кн.: Материалы V научно-практической конференции городской клинической больницы №54 Департамента здравоохранения г. Москвы. М., 2011. - С. 80-82.

4. Ярема И.В., Нахаев В.И., Казарян В.М., Савкова Р.Ф., Вилкова Д.М. Пациент как субъект медицинского права в онкологической практике. // Хирург. - 2011. - №9. - С. 25-28.

5. Ярема И.В., Нахаев В.И., Казарян В.М., Савкова Р.Ф., Вилкова Д.М. Моральный вред и проблемы определения размера его компенсации при некачественном оказании медицинской помощи. // Медицинская экспертиза и право. - 2011. - №4. - С. 24-27.

6. Ярема И.В., Нахаев В.И., Казарян В.М., Савкова Р.Ф., Вилкова Д.М. Можно ли предотвратить конфликтные ситуации в онкологии? // Хирург. - 2011. - №9. - С. 42-47.

7. Вилкова Д.М., Нахаев В.И., Аипова О.Р. Система экспертной оценки качества оказания медицинской помощи хирургического профиля. В кн.: Материалы V научно-практической конференции городской клинической больницы №54 Департамента здравоохранения г. Москвы. М., 2011. - С. 98-100.

Размещено на Allbest.ru

...