Застосування відеоторакоскопії для диференційної діагностики між ехінококозом та синовіальною саркомою органів дихання

Іващенко В.Є., Калабуха І.А., Хмель О.В., Ліскіна І.В., Загаба Л.М., Брянський М.В., Волошин Я.М.

Відділення торакальної хірургії, Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, Київ

Summary. Differential diagnosis between Echinococcosis and tumor of the lungs can quite often have considerable difficulties. Clinical signs, ultrasound and CT picture might simulate each other. Serological tests may have 40-70% false positive/negative results. We call upon our case of 43-years old patient, whom diagnosis was verified just after undertaking a diagnostic mini-invasive operation.

Key words: Echinococcosis, synovial sarcoma, videothoracoscopy.

Вступ. Серед групи захворювань легень, що проявляються рентгенологічним синдромом об'ємного утворення, найбільшу частку займають пухлинні процеси та меншу за кількістю, але величезну за значимістю -- паразитарні.

Ехінококоз легень є одним із набільш поширених паразитарних уражень легень. За визначенням, Ехінококоз цистний (гидатидозний) -- важке захворювання з хронічним перебігом, що нерідко призводить до інвалідності, а в деяких випадках -- до смертельного наслідку. Людина -- проміжний хазяїн паразита. В организмі проміжного хазяїна (зазвичай, це копитні травоядні та всеядні тварини) ехінокок паразитує на стадії личинки. Людина є біологічним тупиком, оскільки статевозріла стадія паразита у ньому не розвивається. Кінцевий хазяїн -- собаки та плотоядні тварини, саме вони виділяють статевозрілі форми, які і потрапляють в організм людини через немиті овочі та фрукти, контакт із шерстю тварин.

При проковтуванні, онкосфери статевозрілого ехінокока, він, за допомогою гачків, проникає у стінку кишечника і по кровоносним та лімфатичним судинам заноситься в печінку та легені. Зрідка печінковий та легеневий бар'єри долаються, та паразити потрапляють у будь-які інші органи (частіше -- мозок, нирки, черевну порожнину, кістки очі, м'язи). У зазначених органах онкосфери формують пухиреподібну лічинку -- цисту. Тривалість життя цієї форми в организмі проміжного хазяїна (у нашому випадку -- людини) може складати декілька років, часто -- все життя хазяїна.

Личинкова стадія паразита (ларвоциста) являє собою міхур розміром від декількох міліметрів до 30--40 см, що оточений оболонкою (кутикулою) та заповнений прозорою рідиною, що опалесцує. Внутрішній шар герментативної оболонки містить велику кількість дрібних утворів, що являють собою більш дрібні міхурі, заповнені рідиною та сколексами різного ступеню зрілості. В середині однокамерних міхурів утворюються дочірні, в середині останніх -- внучаті міхурі -- такої ж будови, як і материнські.

Патогенез ехінококоза визначається механічною дією кісти, що росте, здавлюючи оточуючі тканини, а також сенсибілізуючою дією паразитарних антигенів ехінококової рідини. Внаслідок експансивного росту, кіста відсуває прилеглі тканини враженого органу, в яких може формуватися зона некрозу та запальноклітинний оточуючий шар, який з часом заміщується рубцевою тканиною -- формується фіброзна капсула. У капсулі нерідко відкладаються солі кальцію.

У випадку порушення цілісності стінки кісти (при пункції або спонтанно), гидатидна рідина з дочірніми та внучатими міхурами та сколексами паразита, виливається у оточуючі тканини. Елементи паразита імплантуються в оточуючі тканини, а ехінококова рідина виявляє сенсибілізуючу дію, що виражається появою алергічної реакції різної вираженості (у тому числі анафілактичний шок).

Печінка вражається у 50--80% випадків, легені -- у 15--20% [1]. Кіста, що розташована на периферії легені, росте швидко. За 1--2 роки вона виростає до 8 см і більше. Біль або дискомфорт у грудній клітці -- найчастіший симптом ехінококозу легень (50,8%). Вихід кісти на поверхню легені неминуче викликає плевральну реакцію у вигляді локального асептичного плевриту та міжреберного невриту. 90% пацієнтів відчувають біль на боці ураження, 4% -- з протилежної сторони, і 6% пацієнтів -- по всій грудній клітці.

Кашель -- також відносно ранній та важливий симптом ехінококозу легень, він зустрічається у 45,5% хворих. Зі збільшенням кісти, кашель з сухого перетворюється на вологий, часто з прожилками крові.

Кровохаркання зустрічається у 33,6% випадків. Воно є важливим симптомом, складаючи з біллю та кашлем -- тріаду, симптомокомплекс, характерний для ехінококозу легень. Розвиток кровохаркання пояснюється відшаруванням хітинової оболонки та появою запалення між нею та фіброзною капсулою. Кровохаркання може бути постійним або періодичним.

Задишка відзначається у 8,7% випадків, частіше при множинному ехінококозі легені. Вона є також ознакою великої кісти або вираженого ексудативного плевриту.

У 27,3% хворих спостерігається симптом гіпертермії. Так проявляється токсико-алергічна дія ехінококової рідини на організм, а також асептичним або бактеріальним запальним процесом навколо ехінококової кісти (на фоні ателектазу легеневої паренхіми). Значення температури залежать від вираженості алергічної та запальної реакції. Значне погіршення самопочуття відчувають 22,2% хворих у вигляді нездужання та слабкості. Притуплення перкуторного тону в місці ураження спостерігається у 88% пацієнтів, зміни дихальних шумів -- у 35,8%. Еозинофілія при ехінококозі не є постійним симптомом. Частота її складає 5--30%, а число еозинофілів -- від 18% до 72%. Ускладнення у вигляді нагноєння ехінококових кіст та їх спонтанного розриву спостерігаються в середньому у 3,3--8,2% випадків.

Із інструментальних методів діагностики основними є рентгенологічні. Найточніший -- комп'ютерна томографія ОГП. На томограмах визначаються солітарні або множинні округлі тіні з чіткими рівними контурами, що локалізуються переважно в базальних відділах. Кісти представлені ділянками з гомогенно зниженою щільністю. Можуть виявлятись дочірні кісти, некротичні ділянки та кальцинована оболонка кісти. Нерідкість -- супутній ексудативний плеврит.

При УЗД дослідженні, у плеврі або легені виявляються сферичні утворення правильної форми з гладенькими стінками та рідким вмістом. Можуть виявлятись дочірні кісти у вигляді септ, округлі утворення в середині кіст, потовщень стінки кісти або компактних ехонегативних ділянок.

Ефективність серологічної діагностики залежить від характеру імунної відповіді інвазованого, локалізації паразита, його життєздатності, стану стінки та розмірів кісти. Крім того мають значення особливості антигенів паразита, що використовувались для конструювання тест-систем (епітопи). Все це може призводити до появи хибнопозитивних та хибнонегативних результатів.

Найчастіше використовують реакцію непрямої гемаглютинації та імуно-ферментний аналіз. При локалізації паразита в легенях, спостерігається середня концентрація антитіл. Навіть при наявності кісти більше 10 см у діаметрі, а також при наявності 3 кіст (до 3 см), ефективність серологічної діагностики не перевищує 70--80%. Низька концентрація специфічних антитіл та ефективність аналіза на рівні 40--50% спостерігається у ранній та пізній стадії захворювання.

Крім того, така ж концентрація антитіл може бути у випадку загибелі паразита або вираженого звапнення оболонок ларвоцист, а також при зниженому статусі імунної системи пацієнта. Серологічні реакції можуть бути також хибнонегативними у випадку повного зв'язування специфічних антитіл з антигенами у циркулюючі імунні комплекси, а також при відсутності в крові досліджуваного специфічних антитіл на наявні в імунодіагностичному препараті епітопи антигена.

Основним методом лікування ехінококозу легень залишається хірургічний. Ехінококова кіста видаляється разом або без фіброзної оболонки, або шлягом резекції органу. Принциповим моментом під час операції є дотримання принципів абластичності та використання гермицидів. Перед та після операції застосовують препарат альбендазол.

Матеріали і методи

Клінічне спостереження

Хворий П., 43 роки, вперше був госпіталізований до І хірургічного відділення НІФП 25/02-2014 з діагнозом: Лівобічний ексудативний плеврит, ехінококоз лівої легені (?).

Із анамнезу було відомо, що у серпні 2013 року у пацієнта виникло кровохаркання. Підтверджує контакт із собаками та проживання у сільській місцевості. Кровохаркання повторювалось із періодичністю приблизно 1 раз на місяць і співпадало з фізичним навантаженням. Кровохаркання мало короткостроковий характер, в об'ємі -- від прожилок крові до 5--10 мл рідини. Останній епізод був у січні 2014 року (прожилки крові). Основні скарги на час госпіталізації: задишка при фізичному навантаженні, гіпертермія до 38,8°С, важкість у грудній клітці ліворуч, кашель з відхаркуванням слизового секрету (до 20--30 мл), знижений апетит. Вагу за останній період не втрачав.

При лабораторно-інструментальному обстеженні: у загальному аналізі крові та сечі біохімічних аналізах та ЕКГ відхилень від норми не спостерігалось. Тести на ВІЛ, гепатити та сифіліс -- негативні. У коагулограмі -- підвищений рівень фібрину та фібриногену. При мікроскопії ексудату плевральної порожнини виявлено велику кількість еритроцитів.

КТ з контрастним підсиленням: у нижній долі лівої легені та вздовж плеври виявлені три об'ємні округлі утворення 80 мм, 35 та 16 мм з вмістом неоднорідної структури з рідинним та м'якотканинним компонентом. У плевральній порожнині рідина низької щільності. Ателектаз нижньої долі. Медіастинальної лімфаденопатії не виявляється (рис. 1).

УЗД ОГП підтверджують картину КТ і візуалізують у округлих утвореннях желеподібний вміст з множинними округлими анехогенними утворенями з тонкими гіперехогенними капсулами (дочірні кісти?). Дрібніші утворення з більш тонкими капсулами, також являють собою скупчення дрібних округлих анехогенних утворень.

Серологічне дослідження на гельмінтози не виявили діагностично значимих титрів до Ехінококу, Опісторхітів, Токсокар, Трихінел та Лямблій, тільки до Аскорид.

В результаті отримання хворим дезінтоксикаційної, загальнозміцнюючої та кардіотропної терапію, а також пункцій плевральної порожнини (видалено близько 2500,0 мл за 6 днів) знизилась гіпертермія до субфебрильних цифр, зменшилась задишка, слабкість та кашель. Пункційну біопсію не виконували, виходячи з ризику поширення можливої ехінококової інвазії.

Після підтвердження інфекціонистом «Національного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського» паразитарної інвазія (ехінококоз) в органи дихальної системи, лікувався стаціонарно у вказаному закладі біля місяця.

Під час лікування у стаціонарі інфекційного закладу альбендазолом, метронідазолом, левофлоксацином, флуконазолом, спостерігалось посилення задишки, слабкості, кашлю, збільшення кількості випоту в лівому гемітораксі, зниження вмісту гемоглобіну в крові, зберігалася гіпертермія. При контрольному КТ з контрастним підсиленням відзначається збільшення об'єму випоту в плевральній порожнині (рис. 2).Повторно хворий був госпіталізований до хірургічного відділення НІФП 24/03-2014 з тими ж скаргами. При лабораторно-інструментальному обстеженні: у загальному аналізі крові відзначався лейкоцитоз, анемія І ступеню та зростання ШОЕ -- 35 мм/год. Інші показники -- без змін. При ФБС констатовано здавлення ззовні лівого нижньодольового бронху, але біопсія результатів не дала. При мікроскопії ексудату плевральної порожнини виявлено велику кількість еритроцитів, гемоглобін рідини -- близько 20 г/л. Росту мікрофлори плеврального вмісту не виявлено.

діагностика ехінококоз саркома легеня

Хворому 25/03-2014 було дреновано ліву плевральну порожнину, видалено 2,5 л геморагічного ексудату (вміст гемоглобіну -- 20 г/л). Ексудація продовжувалась, щоденний об'єм становив 100--200 мл з близьким вмістом гемоглобіну. Враховуючи наявність геморагічного випоту, 28/03-2014 з метою верифікації характеру захворювання було проведено лівобічну ВАТС. Виявлено два, пов'язані з легенею, округлі утвори, розмірами до 10 і 8 см, та велику кількість пухлино-подібних вегетацій на плеврі, що легко кровоточили при дотику. Видалено 1500 мл геморагічного випоту та близько 400 г згортку гематоми; взяті біоптати утворів. При традиційному гістологічному та додатковому імуногістохімічному дослідженні новоутровення встановлений діагноз: низькодиференційована монофазна синовіальна саркома легені. Після операції стан хворого покращився, але на 4 добу хворий раптово помер від масивної тромбоемболії легеневої артерії.

Під час проведення автопсії встановлено, що ліва легеня значно деформована за рахунок великого новоутворення неправильної форми в нижній частці. При розрізі легеневої паренхіми виявлено великих розмірів вузловату пухлину, максимальними розмірами 10 х 14 см, при пальпації -- м'якої консистенції, на розрізі неоднорідної структури, білого кольору, має вигляд риб'ячого м'яса (рис. 3). Безпосередньо в пухлині визначалися різних розмірів кістозні порожнини з кров'янистим вмістом. Навколо судин легеневої тканини відзначались розростання пухлини, але без явних ознак вростання. Ліва плевральна порожнина була субтотально облітерована внаслідок проростання пухлини, містила велику сформовану гематому, окремі вузли пухлини були також просякнуті кров'ю, та містили великі кісти та порожнини розпаду.

Заключний патологоанатомічний діагноз

Основне захворювання: Низькодиференційована монофазна синовіальна саркома нижньої частки лівої легені (мал. 4, 5) з проростанням у ліву плевральну порожнину, діафрагму, вісцеральний листок перикарду, паріетальний листок очеревини зліва.

Ускладнення основного захворювання: Інтоксикаційний синдром. Тромбоемболія стовбура легеневої артерії, тромбоз середніх та дрібних гілок правої легеневої артерії. Згорнута гематома лівої плевральної порожнини.

Результати та обговорення

Згідно дефініції ВООЗ, синовіальна саркома (СС) -- це мезенхімальна веретеноклітинна пухлина, яка зазвичай включає тканинний компонент з епітеліальною диференційовкою різного ступеню представленості. Патогномонічною ознакою цієї пухлини є наявність специфічної цитогенетичної ознаки -- хромосомної транслокації t (X; 18) (р 11 qll) [2-4]. Згідно до класифікації ВООЗ СС поділяється на два основних гістологічних підтипи: монофазна веретеноклітинна СС та біфазна СС [5]. Загалом СС складають 7--10% від усіх сарком м'яких тканин. Вік пацієнтів коливається від 17 до 68 років (середній вік, 37 років). Чоловіки і жінки страждають майже порівну (1:1,4).

Первинна СС легень є агресивною пухлиною, яка не відрізняється за гістологічною будовою від СС м'яких тканин. За даними літератури перивинна СС легень зустрічається досить рідко (<0,5% випадків злоякісних пухлин легень) і, як правило, викликає значні діагностичні труднощі. Для верифікації діагнозу первинної СС легень необхідна правильна інтерпретація результатів комплексу клінічних, рентгенологічних, гістологічних та імуногістохімічних досліджень для виключення альтернативних первин них пухлин, метастатичного ураження, паразитарних захворювань легень, тощо [6,7].

Враховуючи різноманітність пухлинних уражень органів дихання, сучасна морфологічна діагностика передбачає, окрім традиційного пофарбування гістологічних препаратів гематоксилін-еозином, обов'язкове іммуногістохімічне дослідження, яка включає панель маркерів. Таким чином, у диференційній діагностиці монофазного підтипу СС від інших пухлинних процесів, застосування імуногістохімічного дослідження є вирішальним методом. За даними посібника ВООЗ [8], більшість СС позитивні щодо цитокератинів (СК) або ж епітеліального мембранного антигену (EMA), причому інтенсивність забарвлення більша в клітинах епітеліального типу порівняно з веретеноподібними кітинами. Частіше позитивна реакція виявляється до EMA. Але при монофазних пухлинах реакція може бути вкрай слабкою. Корисним є застосування цитокератинів 7 та 19, які виявляють позитивну експресію у СС, тоді як в інших веретеноподібних саркомах вони негативні. Імунореактивніть до S-100 виявляється приблизно в 30% пухлин. BCL-2 and CD99 часто позитивні, тоді як CD34 звичайно негативний. Вогнищева реактивність до Smooth Muscle Actin інколи спостерігається в монофазних СС. Й насамкінець, СС часто містять осередки кальретинін-позитивних клітин.

В представленому клінічному випадку пухлинні клітини були негативними щодо низки моноклональних антитіл -- цитокератину, EMA (клон E29) та CD 34 (клон QBEndlO). Тоді як спостерігали вогнищеву позитивну реакцію на CD 99 (12E7) (мал. 6) та слабко-позитивну реакцію при використанні Smooth Muscle Actin (1A4). Результати імуногістохімічного дослідження дали змогу встановити діагноз низькодиференційованої монофазної синовіальної саркоми. Описаний випадок первинної синовіальної саркоми легені повністю узгоджується з іншими подібними спостереженнями [4,9].

До того ж слід зауважити, що СС вкрай рідко дають метастази у віддалені органи та системи [4]. В нашому випадку мало місце лише проростання синовіальної саркоми в прилеглі листки вісцеральної та паріетальної плеври (з формуванням ексудативного плевриту) та прилеглий листок діафрагми, віддалені метастази були відсутні.

Таким чином, діагностичний алгоритм на етапі верифікації гістологічного типу пухлини повинен включати, окрім стандартних загальноприйнятих пофарбувань, ще й обов'язкову панель імуногістохімічних маркерів для саркоматоїдних пухлин. Для уточнення діагнозу синовіальної саркоми вкрай цінним дослідженням є проведення цитогенетичного аналізу новоутворення, результати якого являються абсолютним діагностичним критерієм цього гістологічного типа новоутворення [10].

Висновки. Синдром об'ємного утворення легень (або множинних утворень) різної етіології складають найбільшу частку патології у торакальній хірургії. І паразитарні і пухлинні утвори -- однаково небезпечні і їх рання діагностика має надзичайно важливе значення. Від цього залежить вибір правильної тактики лікування. Даний випадок переконує у тому, що мініінвазивна діагностична операція часто є єдиним достовірним методом діагностики. Застосування відеоторакоскопії на ранньому етапі захворювання (особливо при наявності синдрому плеврального випоту) допомогає виграти такий важливий час та зекономити резерви пацієнта для подальшого лікування.

Література

1. Roy P.P., Das A., Sarkar A. et al. (2012) A primary synovial sarcoma of lung. N. Am. J. Med. Sci. Vol. 4 (5): 241-243

2. Travis W.D., Brambilla E., Muller-Hermelink H.K., Harris C.C. (2004) Classification tumours of the lung, pleura, thymus and heart. (Lyon, France). IARC Press. World Health Organization. 342 p.

3. Fletcher C.D.M., Unni К.К., Mertens F. (2002) Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. (Lyon, France). IARC Press. World Health Organization Classification of Tumors. Vol. 5

4. Mermigkis C.M., Kopanakis A., Patentalakis G. et al. (2008) Primary monophasic synovial sarcoma presenting as a pulmonary mass: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2: 4

5. Hosono Т., Hironaka M., Kobayashi A. et al. (2005) Primary pulmonary synovial sarcoma confirmed by molecular detection of SYT-SSX1 Fusion Gene Transcripts: a case report and review of the literature. Jpn. J. Clin. Oncol. Vol. 35 (5): 274-279

6. Okamoto S. et al. (2004) Primary pulmonary synovial sarcoma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular study of 11 cases. Hum. Pathol. 35: 850-856

7. Etienne-Mastroianni B. et al. (2002) Primary sarcomas of the lung: a clinicopathologic study of 12 cases. Lung Cancer. 38: 283-289

8. Spillane A.J., A'Hern R., Judson I.R. et al. (2000) Synovial sarcoma: a clinicopathologic, staging, and prognostic assessment. J. Clin. Oncol. Vol. 18: 3794-3803

9. Эхинококкоз [Электронный ресурс] / Информационный бюллетень ВООЗ №377. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs377/ru

10. Лискина И.В., Опанасенко Н.С. (2005) Первичная синовиальная саркома висцеральной плевры: редкое клинико-патоморфологическое наблюдение. Український пульмонологічний журнал. 4: 71-74

11. Травин Н.О. (2007) Хирургия эхинококкоза сердца и легких. Автореф. дис. доктора мед. Наук. ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава». (Москва). 35 с.

12. Сергиев В.П. и др. (2008) Эхинококкоз цистный (однокамерный) клиника, диагностика, лечение, профилактика: информационно-методическое пособие. (Москва). «ИМПиТМ». 36 с.

Размещено на Allbest.ru