Особливості аеробної та анаеробної мікрофлори у жінок з гіперпроліферативними захворюваннями матки і ендометрія

Сведения об авторах

Вовк Ирина Борисовна ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», 04050, г. Киев, ул. П. Майбороды, 8; тел.: (044) 483-84-23

Корнацкая Алла Григорьевна ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», 04050, г. Киев, ул. П. Майбороды, 8; тел.: (044) 483-47-41

Лисяная Тамара Александровна ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», 04050, г. Киев, ул. П. Майбороды, 8; тел.: (044) 483-92-63

Горбань Наталья Евгеньевна ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», 04050, г. Киев, ул. П. Майбороды, 8; тел.: (044) 483-38-61

Пономарева Инна Георгиевна ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», 04050, г. Киев, ул. П. Майбороды, 8; тел.: (044) 483-92-63

Цель исследования: изучение особенности структуры микроэкологии половых путей у пациенток с гиперпролиферативными заболеваниями матки и эндометрия с целью повышения эффективности их лечения. Материалы и методы. Было проведено изучение структуры микробного состава половых путей у 121 пациентки репродуктивного возраста с наличием гиперпролиферативной патологии женских половых органов. Все обследованные были разделены на две группы: І группу составили 45 женщин с пролиферативной патологией эндометрия в сочетании с лейомиомой матки, ІІ группу 76 пациенток с локальной пролиферативной патологией эндометрия. Женщины обеих исследуемых групп имели сопутствующую патологию воспалительные заболевания половых органов в анамнезе. В качестве контроля были использованы данные результатов бактериологического обследования 30 здоровых женщин. Результаты. Бактериологическое обследование пациенток с гиперпролиферативными заболеваниями матки и эндометрия позволили выявить дестабилизацию экосистемы у большей части обследованных. Выявленные дисбиотические изменения проявлялись формированием бактериально-грибковых ассоциаций, в состав которых со значительной частотой входят инфекционные агенты «нового поколения» и хламидии.

Заключение. В целом, можно утверждать, что гиперпролиферативные процессы в матке и эндометрии возникают на фоне патологического микробиоценоза, который у большинства пациенток проявляется в виде неспецифического вагинита и вагиноза. Ключевые слова: гиперпролиферативные заболевания эндометрия и матки, микробиоценоз, бактериологическое обследование, аэробная и анаэробная микрофлора.

Annotation

гіперпроліферативний матка ендометрій лікування

Features of of aerobic and anaerobic microflora in women with hyperproliferative diseases of the uterus and endometrium

B. Vovk, A.G. Kornatskaya, T.O. Lysyana, N.E. Gorban, I.G. Ponomarova

Objective: to study features of the structure of micro-ecology of the genital tract in patients with hyperproliferative diseases of the uterus and endometrium with the aim of improving the efficiency of their treatment.

Materials and Methods. We conducted a study of the structure of the microbial composition of the genital tract of 121 patients of reproductive age with the presence of hyperproliferative pathology of the female genital organs. All women were divided into 2 groups: І group 45 women with proliferative endometrial pathology in combination with leiomyomata uteri, ІІ group 76 patients who had local proliferative endometrial pathology. Women of both studied groups as a accompanying pathology had inflammatory diseases of the genital organs, which were in past medical history. As a control, we used the data of the results of bacteriological examination of 30 healthy women. Results. Bacteriological examination of patients with hyperproliferative diseases of the uterus and endometrium revealed destabilize ecosystems in most of the most surveyed women. Identified disbiotic changes had appeared by the formation of bacterial and fungal associations in the composition of which includes a large frequency of infectious agents «new generation» and chlamydia.

Conclusion. In general, it can be confirmed that the hyperproliferative processes in the uterus and endometrium occur on the background of pathological microbiocenosis that have most of the patients and appeares as nonspecific vaginitis and vaginosis.

Key words: hyperproliferative diseases of the endometrium and uterus, microbiocenosis, bacteriological examination, aerobic and anaerobic microflora.

Згідно з найбільш поширеним поглядом основною причиною розвитку проліферативної патології ендота міометрія є гіперестрогенія, недостатність лютеїнової фази менструального циклу і відповідно прогестеронова недостатність. Установлена комбінована взаємодія між прогестероном та естрогенами, яка супроводжується стимуляцією проліферативного потенціалу клітинних елементів [1-3].

Клінічні спостереження дозволили встановити значну частоту поєднання лейоміоми з проліферативними утвореннями слизової оболонки порожнини матки, такими, як ендометріальні поліпи та початкові стадії внутрішнього ендометріозу. Наукові дослідження підтверджують роль дисбалансу естрогенових рецепторів у формуванні поліпів [4]. Крім гормонів у патогенезі поліпів беруть участь інші біологічно активні речовини, такі, як поліпептидні фактори росту та цитокіни [5].

Дані досліджень свідчать, що гормональні зміни впливають на стан епітелію слизової оболонки та на склад мікрофлори статевих органів. Так, зниження рівня естрогенів супроводжується зниженням насичення епітелію піхви глікогеном, який є необхідним для росту основних представників захисної мікрофлори. В умовах зміненого гормонального гомеостазу знижується загальний рівень лактобацил та збільшується контамінація статевих шляхів (СШ) потенційно-патогенною транзиторною мікрофлорою. У результаті дисбалансу між представниками захисної та умовно-патогенної флори у жінок з міомою реєструються запальні захворювання органів репродуктивної системи, які проявляються у вигляді ізольованих та поєднаних форм та мають тенденцію до частого загострення [6-8].

Існує інформація, що в патогенезі запальних захворювань, крім прямої дії окремих збудників на клітини організму, суттєве значення має їхня токсична активність. Вірулентність мікробної флори, що спричинює поширеність інфекції, пов'язана з бактеріальними екзота ендотоксинами, які спричиняють лізис еритроцитів та лейкоцитів, а також призводять до протеолізу клітин. Ендотоксин, який виділяють кишкові бактерії, порушує мікроциркуляцію та систему згортання крові [9, 10].

Потенційними збудниками запальних процесів статевих органів можуть бути різноманітні мікроорганізми, які є представниками резидентної вагінальної мікрофлори та у високих концентраціях або в асоціаціях з іншими мікроорганізмами можуть бути причиною висхідної інфекції СШ. Змішані інфекції становлять значну частину всіх випадків інфекційних захворювань статевого тракту, причому відзначається сполучення трьох і більше збудників. Сучасні дані свідчать про збільшення частоти виявлення мікробних асоціацій у пацієнтів за умов зниження імунологічної реактивності організму [11-13].

Запальні захворювання СШ найчастіше пов'язані з активізацією грампозитивної кокової флори, яка здатна адаптуватись до несприятливих умов зовнішнього середовища, антисептиків, антибіотиків. Домінувальні позиції займають стафілококи, які мають багато факторів агресії і власного захисту. Золотистий стафілокок синтезує летальний токсин, дермонекротоксин, лейкоцидин, гемолізин та ентеротоксин. До факторів патогенності стафілококів належить їхня здатність продукувати плазмокоагулазу, лецитіназу, викликати гемоліз еритроцитів [14, 15].

Серед ентеробактерій як чинників інфекційних ускладнень провідна роль належить ешерихіям, клебсієлам. Клебсієла має капсульний термостабільний антиген, який гальмує фагоцитоз, руйнує комплемент, що призводить до послаблення захисної спроможності організму [16, 17].

Разом з бактеріями у формуванні запальних процесів геніталій беруть участь гриби роду Candida. Розвиток кандидозу зумовлюють гормональні порушення, вірусне інфікування, імунодефіцити, зміни обміну речовин. Відомо, що гриби роду Candida виробляють гліотоксин, який пригнічує функціональну активність та життєздатність лейкоцитів [18].

Патогенні властивості грибів також пов'язані з їхньою здатністю виробляти аспартатпротеїнази, гідролази та продукувати фактори агресії (ендотоксин, глікопротеїди, ферменти). У патогенних штамів виявлена здатність виробляти протеолітичні та ліполітичні ферменти, що спричинюють значні патологічні зміни в тканинах [19-21].

У структурі гінекологічної патології значну питому вагу має бактеріальний вагіноз, спричинений Gargnerella vaginalis, що зумовлено особливостями життєдіяльності Gargnerella vaginalis утворенням органічних кислот шляхом ферментації із глікогену епітелію піхви, які не є агресивними до макроорганізму і у фізіологічних концентраціях не становлять загрози для тканин. Усі ці фактори свідчать про те, що Gargnerella vaginalis є представником нормальної мікрофлори. Однак при зростанні титрів Gargnerella vaginalis на тлі пригнічення її головних антагоністів лактобактерій набуває патогенних властивостей, які проявляються у продукуванні деякими штамами ферменту спалідази, активної до глобулярних глікопротеїдів слизової оболонки піхви [19].

Уреаплазми, продукуючи ендота екзонуклеази, впливають на нуклеїновий обмін інфікованих клітин. Установлено, що U.urealytiсum має високу протеазну активність, яка спрямована на IgA людини, в результаті чого імуноглобуліни втрачають здатність зв'язувати антигени уреаплазм і запобігати розвитку інфекції [22, 23].

Особлива увага на сьогоднішній день приділяється хламідіям як найбільш частим збудникам запальних захворювань статевих органів, які здатні уражати циліндричний епітелій каналу шийки матки, сечівника, ендометрія, маткових труб та яєчників і, як наслідок, призводити до функціональних порушень репродуктивної системи. Запальний процес у разі персистенції хламідійного агента веде до виникнення злукової хвороби та рубцевих змін тканин [24].

Важливе значення у збереженні нормального біоценозу у піхві належить лактобактеріям, які виробляють перекис водню. Так, Н2О2-продукувальні лактобактерії у здорових людей виділяються у 80% випадків, і їхня концентрація досягає 106--109 КУО/мл. Власне, саме Н2О2-продукувальні лактобактерії при взаємодії з пероксидазою зі цервікального слизу і галоїдними сполуками відповідають за пригнічення розмноження багатьох видів бактерій.

Таким чином, зниження рівня контамінації СШ захисною мікрофлорою призводить до формування інфекційної патології, що супроводжується зміною складу домінувальних бактеріальних асоціацій на фоні змішаного характеру запального процесу [25, 26], що негативно впливає на репродуктивне здоров'я.

Мета дослідження: вивчення особливості структури мікроекології статевих шляхів у пацієнток з гіперпроліферативними захворюваннями матки і ендометрія.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Для виконання поставленої мети було обстежено 121 пацієнтку репродуктивного віку із наявністю гіперпроліферативної патології жіночих статевих органів. Хворі були розподілені на дві групи: І групу склали 45 жінок з проліферативною патологією ендометрія у поєднанні з лейоміомою матки, ІІ група була представлена 76 пацієнтками, які мали локальну проліферативну патологію ендометрія. Усі жінки обох досліджуваних груп мали супутню патологію запальні захворювання статевих органів в анамнезі (хронічний сальпінгіт). У якості контролю були використані дані результатів бактеріологічного обстеження 30 здорових жінок репродуктивного віку.

Для інтегрального оцінювання мікробіоценозу піхви використовували класифікацію Є.Ф. Кіри, яка включала мікробіологічну інтерпретацію піхвового мазка (метод бактеріоскопії).

Вивчення мікробіоценозу СШ у пацієнток усіх груп також включало визначення видового та кількісного складу мікрофлори згідно з чинними наказами МОЗ України.

Показники мікроекологїї СШ жінок з гіперпроліферативними захворюваннями ендометрія та матки і здорових жінок

Примітки: * різниця показників статистично вірогідна у жінок І групи та у здорових жінок (р<0,05);

** різниця показників статистично вірогідна у жінок ІІ групи та у здорових жінок (р<0,05).

Проведення мікробіологічних аналізів та облік результатів здійснювали згідно з Наказом № 535 МОЗ СРСР від 1985 р. та Наказом № 234 МОЗ України від 10.05.2007 року.

Для визначення ступеня мікробного обсіменіння піхви здійснювали посіви виділень методом секторного посіву на щільні поживні середовища: кров'яний агар, жовточно-сольовий агар, середовища Ендо, Сабуро, середовище АГВ, середовище MRS для лактобацил.

Таксономічне положення мікроорганізмів визначали відповідно до «Визначника бактерій Берджі». Ідентифікацію виявлених мікроорганізмів проводили на автоматичному мікробіологічному аналізаторі BD BBL Crystal (США).

Визначення кількості молочнокислих бактерій проводили через 24-48 год інкубації при температурі 37±1 оС. У мазках, які фарбували за Грамом, лактобацили мали вигляд грампозитивних паличок.

Для визначення гемолітичної активності бактерій використовували агар з 5% вмістом еритроцитів барана.

Для визначення ентеробактерій після інкубації посівів протягом доби у термостаті при температурі 37 оС з поверхні селективних середовищ для виділення ентеробактерій відбирали характерні за тинторіальними властивостями колонії.

Для ідентифікації дріжджеподібних грибів застосовували середовище Сабуро. Чашки з посівами інкубували у термостаті при температурі 37±1 оС протягом трьох днів, потім характерні за морфологією колонії щільні, непрозорі, молочного кольору мікроскопіювали у 40% розчині їдкого натру. Анаеробну мікрофлору вивчали шляхом інкубації посівів в анаеробних умовах в анаеростаті та ідентифікували за допомогою наборів Mikro La Test «Anaerotest 23» фірми Erba Lachema (Чехія). Гарднерельоз діагностували методом бактеріоскопії шляхом фарбування мазків по Романовському з подальшим підрахуванням «ключових» клітин, виконання амінового тесту, визначення pH.

Діагностику хламідіозу, уреаплазмозу та мікоплазмозу здійснювали люмінесцентним методом за допомогою наборів «Хламі-Скан», «Уреа-Скан» та «Міко-Скан» (Москва).

Статистичне оброблення отриманих результатів досліджень проводили за допомогою стандартних комп'ютерних пакетів «Аналіз даних» Microsoft Excel для Windows 2007. Обчислено значення середнього арифметичного величина (М), середня похибка середньої величини (m), рівень вірогідності розбіжностей (p). Оцінювання достовірності отриманих даних проводили загальноприйнятим методом за допомогою критерію Стьюдента. Достовірність вважали встановленою, якщо її вірогідність дорівнювала не менше 95 % (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Вивчення видового складу та кількісних показників мікрофлори СШ мікробіологічним методом в обстежених груп жінок свідчить про негативні зміни стану мікроекології статевих органів (таблиця).

Так, у хворих з поєднаною проліферативною патологією ендометрія та матки (І група) серед виділеної мікрофлори з найбільшою частотою реєстрували різні види стафілококів. Досить високою була частота висівання представників кокової мікрофлори, що мала патогенні властивості: S.haemolyticus виявлений у 7 (15,5%), S.aureus у 8 (17,8%), S.epidermidis (гем.) у 9 (20%) обстежених. До складу представників кокової мікрофлори, виділеної зі СШ, також входили гемолітичні форми стрептококів.

Значну частку в складі бактеріального спектра піхвової мікрофлори займали ентеробактерії, які в нормі є представниками мікрофлори кишечнику їхня поява у висівах зі СШ може свідчити про бактеріальну транслокацію кишкового вмісту в інші біотопи організму. Це явище, як правило, спостерігається при виражених формах дисбіозу. Найчастіше серед ентеробактерій висівали E.coli у 10 (22,2%), E.coli (гем.) у 7 (15,5%) пацінток та Klebsiella spp. виявлена у 8 (17,8%) жінок. Також було зареєстровано підвищення частоти та кількісних показників висіву ентерокока (S.faecalis висіяний у 11 (24,4%) хворих та гриби роду Candida у 12 (26,7%) хворих відповідно).

Щодо кількісного складу показників контамінації піхви потенційно патогенною мікрофлорою, то слід зазначити, що у більшості (66,7%) обстежених І групи, вони досягали діагностично високого рівня (lg 4,2 КУО/мл lg 5,8 КУО/мл), при цьому значних показників досягала частота реєстрації асоціативних форм контамінації СШ (68,9%).

До складу двота трьохкомпонентних асоціацій входили поєднання кокової флори з грибами роду Candida або поєднання коків з ентеробактеріями.

Аналіз спектра анаеробної мікрофлори, виділеної зі СШ жінок І групи, свідчить про присутність в складі асоціацій переважно представників роду Bacteroides spp., Fusobacterium spp. та Peptostreptococus spp. Частота висіву Bacteroides spp. складала 23,7%, Peptostreptococus spp. 28,9%, Fusobacterium spp. 15,5%. Кількісний рівень висіву анаеробної мікрофлори досягав високих показників (lg 5,8 КУО/мл lg 6,6 КУО/мл).

Велике значення щодо підвищення колонізаційної резистентності СШ має захисна мікрофлора піхви. Тому звернули увагу на результати аналізу контамінації піхви лактобактеріями, які засвідчили, що у 57,8% пацієнток з поєднаною проліферативною патологією ендометрія та матки реєструється дефіцит нормофлори, а у 42,2% хворих їхня відсутність. Виявлені зміни мають негативне прогностичне значення щодо подальшого перебігу захворювання.

Діагностика інфекцій «нового покоління» засвідчила зростання їхньої частоти. Зокрема, уреаплазми виявлено у 17 (33,3%) хворих І групи, мікоплазми у 12 (26,7%) обстежених, частота діагностики хламідій складала 28,9%, гарднерельоза 42,2%.

Бактеріологічне обстеження жінок обох досліджуваних груп встановило відсутність відмінностей видового спектра мікрофлори, виділеної зі СШ пацієнток, але аналіз частоти та кількісного складу умовно-патогенної мікрофлори у жінок із локальною проліферативною патологією ендометрія (ІІ група) свідчить про менш активну проліферацію потенційно патогенної мікрофлори та грибів роду Candida.

Так, у обстежених ІІ групи частота висіву золотавого стафілокока становила 15,7% (12 жінок), стафілокока епідермального з гемолітичними властивостями 14,5% (11 жінок), ентерокока 18,4% (14 жінок). Серед ентеробактерій найчастіше виявляли кишкову паличку у 13 (17,1%) пацієнток, кишкову паличку з гемолітичними властивостями у 9 (11,8%), клебсієлу в 11 (14,5%) пацієнток. Обсіменіння піхви грибами роду Candida у пацієнток ІІ групи не досягало значного рівня та складало 19,7%.

Двота трьохкомпонентні асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів виявляли у 60,5% хворих з локальною проліферативною патологією ендометрія, що є актуальним, зважаючи на те, що за рахунок формування асоціацій та синергічного впливу бактерій, які входять до асоціацій, значно підвищується деструктивний вплив мікрофлори на слизові оболонки.

Кількісні показники висіву грампозитивних коків (стафілококи, стрептококи) у жінок даної групи також перевищували діагностичний рівень lg 4,0 КУО/мл lg 4,8 КУО/мл.

Так, представників ентеробактерій виявляли у концентраціях lg 3,8 КУО/мл lg 4,6 КУО/мл, гриби роду Candida lg 4,4 КУО/мл. Молочнокислі бактерії висівались у 68,4% жінок, але концентрація лактобацил була низькою lg 3,2 КУО/мл. З високою частотою у жінок з локальною проліферативною патологією ендометрія виявляли гарднерели у 26 (34,2%) жінок, майже у кожної четвертої обстеженої було діагностовано інфекції, що передаються статевим шляхом; так, частота виявлення хламідіозу складала 23,7% (18 випадків), уреаплазмозу 27,6% (21 випадок), мікоплазмозу 25,0% (19 випадків).

Серед представників анаеробної мікрофлори значну питому вагу складали: Peptostreptococus spp., який був виявлений у 18 (23,7%) хворих; Bacteroides spp. у 13 (17,1%) та Fusobacterium spp. у 12 (15,7%) хворих.

Таким чином, одержані дані свідчать, що у жінок обох обстежених груп відзначали значну контамінацію статевого тракту представниками умовно-патогенної флори, але у групі пацієнток, яки мали поєднану проліферативну патологію ендометрія та міометрія (І група), відзначали тенденцію до більш частого формування мікробно-грибкових асоціацій та вищі кількісні показники обсіменіння внутрішніх статевих органів представниками мікрофлори з патогенними властивостями у порівнянні з пацієнтками, які мали локальну проліферативну патологію ендометрія (ІІ група).

У цілому, можна стверджувати, що гіперпроліферативні процеси матки виникають на тлі патологічного мікробіоценозу, який у більшості пацієнток має прояви неспецифічних вагінітів та вагінозів.

Висновки

Бактеріологічне обстеження пацієнток із гіперпроліферативною патологією ендометрія в поєднанні з лейоміомою матки (І група) та пацієнток із локальною проліферативною патологією ендометрія (ІІ група) дозволило виявити дестабілізацію екосистеми СШ у більшості обстежених. Виявлені дисбіотичні зміни проявляються формуванням бактеріально-грибкових асоціацій, до складу яких зі значною частотою входять інфекційні агенти «нового покоління» та хламідії, які були діагностовані у кожної четвертої жінки.

Стан мікроекології СШ у обстежених жінок з проліферативними процесами ендометрія та матки характеризується зростанням рівня контамінації піхви облігатними та факультативно-анаеробними умовно-патогенними мікроорганізмами на тлі значного зниження кількісних показників лактобацил, що свідчить про велику роль інфекційних агентів у розвитку проліферації, а можливо, інфекція виступає в ролі предиктора у реалізації патологічних змін матки та ендометрія.

Результати дослідження свідчать про необхідність бактеріологічного обстеження пацієнток з різними гіперпроліферативними захворюваннями жіночої статевої сфери з метою оцінювання ступеня порушень мікробіоценозу статевого тракту для визначення індивідуалізованих та патогенетично обґрунтованих методів терапії.

Список літератури

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diseases characterized by genital, anal, or perianal ulcers. In: Sexually transmitted diseases treatment guidelines. // MMWR Recomm. Rep. 2010. V. 59 (RR-12). P. 18-39.

2. Кисина В.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение /В.И. Кисина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2005. С. 288.

3. Супоницкий М.В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии / М.В. Супоницкий. М., 2005. С. 376.

4. Орлова В.С. Микробиоценоз влагалища современных практически здоровых женщин молодого репродуктивного возраста /В.С. Орлова //Научные ведомости. 2008. № 6 (46). С. 27-35.

5. Средства вагинального применения для профилактики и лечения нарушений экосистемы женских урогениталиев / Г.В. Аюпова, А.А. Федотова, К.Р. Бондаренко и др. //Известия Самарского научного центра РАН. 2012. Т. 14, №5(2). С. 315-319.

Статья поступила в редакцию 18.02.2016

6. Буданов П.В. Нарушения микроценоза влагалища / П.В. Буданов, О.Р. Баев, В.М. Пашков //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4, № 2. С. 78-88.

7. Серов В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения / В.Н. Серов, Л.В. Дубницкая,

8. Л. Тютюнник //Русский медицинский журнал. 2011. № 19. 46-50.

9. Федорова Ж.П. Роль условно-патогенной микрофлоры и микробных ассоциаций в инфицировании родовых путей / Ж.П. Федорова, Н.К. Мануллина //Казанский медицинский журнал. 2011. №1. С. 112-116.

10. Путовски Л. Современные подходы к профилактике осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза / Л. Путовски //Медицинские аспекты здоровья женщины. 2010. № 4. С. 35.

11. Інфекції при запальних захворюваннях жіночих статевих органів / Н.В. Квітка, Г.І. Горюнова, С.Д. Перемот, М.В. Смілянська //Медицина транспорту України. 2009. № 3. С. 35-37.

12. Evaluation of risk factors in patients with vulvovaginal candidiasis and the value of chromid Candida agar versus CHROMagar Candida for recovery and presumptive identification of vaginal yeast species / A.B. Guzel, M. Ilkit, T. Akar et al. //Med. Mycol. 2011. Vol. 49 (1). P. 16-25.

13. Гнатко О.П. Особливості імунногормонального та мікробіологічного статусу у жінок з різними морфологічними формами поліпів ендометрія / О.П. Гнатко, Н.Г. Скурятіна //Таврический медико-биологический вестник. 2012. Т. 15, № 2. -

Ч. 2(58). С. 60-63.

14. Шелковая Н.Г. Микробиологические аспекты вагинального кандидоза / Н.Г. Шелковая //Здоров'я України. 2007. № 22. С. 53-56.

15. Майоров М.В. Актуальные вопросы лечения вагинального кандидоза/ М.В. Майоров //Медицинские аспекты здоровья женщины. 2010. №4. С. 54.

16. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy /Donders GGG, van Calsteren K, Beller G, Reybrouck R, van den Bosch T, et al.// BJOG. 2009. V. 116. -

P. 1315-1324.

17. Taylor-Robinson D. Mycoplasmas in pregnancy / D. Taylor-Robinson, R. F.Lamont // BJOG: An international journal of obstetrics and gynecology. 2011. V. 118. P. 156-159.

18. Килимчук В. Урогенітальний хламідіоз у жінок: сучасні підходи до діагностики та лікування / В. Килимчук //Здоров'я України. 2010. №3(14). С. 67.

19. Mohammad Sabri A. Razzak. Relationship between lactobacilli and opportunistic bacterial pathogens associated with vaginitis / Mohammad Sabri A. Razzak, Alaa H. Al-Charrakh, Bara Hamid AL-Greitty// N. Am. J. Med. Sci. 2011. V. 3 (4). P. 185-192.

20. Lactobacillus strains and vaginal ecology / P. Cadieux, J. Burton, C.Y. Kang et al. //JAMA. 2011. V. 287. P. 1940-1941.

Размещено на Allbest.ru