Оценка метода денситометрии тазобедренного сустава и пяточной кости

Research objective: Comparison of results DEXA and Ultrasonography of densitometry at patients in different groups Material and metod. Comparative analysis x-ray densitometry of spine and ultrasound densitometry of the calcaneus were provided in 2 different clinical groups: postmenopausal osteoporosis(n=26), and type 2 diabetes mellitus (n=66). T-scores correlated poorly between the methods. No correlation was found between the results of ultrasound and X-ray densitometry in any of the examined groups of patients.

Results. It was determine that in postmenopausal women and in patients with diabetes mellitus should be determined bone density by X-ray densitometry. Ultrasound examination of the calcaneus in these groups of patients is uninformative. The most pronounced changes in postmenopausal osteoporosis are found in the vertebrae, but in senile osteoporosis and diabetes mellitus at the femoral neck.

Conclusions. The ultrasound diagnostic method often determines the category of less severe violations than the X-ray densitometry of the axial skeleton. Only in senile osteoporosis determining hardness of the calcaneus can be used for screening the state of the skeleton.

Key words: x-ray densitometry, ultrasound densitometry, osteoporosis.

Основным моментом диагностики остеопороза в соответствии с его определением [1] является выявление системного уменьшения костной массы. На сегодняшний день оптимальным методом для этого считается двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, или денситометрия (DEXA), отражающая содержание гидроксиапатита на единицу поверхности костной ткани [2]. Наряду с этим широкое распространение по разным причинам получила и ультразвуковая денситометрия (УЗД). Она не способна непосредственно определить костную массу, но может давать информацию о механических свойствах кости [3] и риске переломов [2]. Ультразвуковые методы используют либо скорость прохождения волны, либо ее затухание в кости, либо комбинацию обоих способов с расчетом унифицированного показателя «жесткость». Предполагается, что именно он лучше отдельных ультразвуковых показателей характеризует качество костной ткани [4, 5]. Во многих исследованиях сообщается о высоком коэффициенте корреляции жесткости с костной минеральной плотностью позвонков и бедренной кости (до 0,7) и хорошей способности ультразвуковых исследований предопределять риск переломов осевого скелета [6, 7]. Следует отметить, что подавляющее большинство работ по сравнению рентгеновской денситометрии (РДМ) и УЗД было выполнено для постменопаузального остеопороза, а иногда внимание на этиологию остеопении вовсе не обращали.

Между тем хорошо известно, что при разных видах остеопороза участки скелета страдают по-разному. В одних случаях это может быть объяснено различиями в патогенезе, в других случаях причина неясна; тем не менее, разнообразие как клинической картины, так и денситометрических находок при остеопорозе очевидно.

Цель исследования: сопоставление результатов рентгеновской и ультразвуковой денситометрии в разных группах больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано две группы больных. В группу 1 вошли 45 женщин, направленных на DEXA с диагнозом «постменопаузальный остеопороз». Возраст пациенток варьировал от 48 до 69 лет (средний возраст 57,7±3,6 года). Длительность менопаузы составила от 2 до 19 лет. В группу 2 объединены 66 больных сахарным диабетом 2-го типа (41 женщина и 30 мужчин). Возраст больных от 30 до 56 лет (средний возраст 37,3±5,0 года). Длительность сахарного диабета 2-44 года (в среднем 25,7±6,1 года). В эту группу не были включены больные с установленным синдромом диабетической стопы. Локальный остеопороз в костях стопы при этом синдроме частое явление [7]. Нередко находили выраженное снижение жесткости пяточной кости у таких больных при отсутствии системного остеопороза.

У всех обследованных были исключены другие заболевания или регулярный прием лекарственных средств, ведущие к снижению костной массы. Больным каждой группы были проведены денситометрические исследования двумя методами (табл. 1):

С помощью DEXA определена минеральная плотность костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника (в передне-задней проекции) и проксимального отдела одной из бедренных костей. Соответственно учитывали МПКТ 2-го, 3-го и 4-го поясничных позвонков (по технологическим рекомендациям данного метода) и шейки бедренной кости (как ее наиболее уязвимый участок у большинства больных исследуемых групп).

Выполнена УЗД пяточной кости, определены скорость прохождения волны и ее ослабление, автоматически рассчитана жесткость пяточной кости. Исследование проводили на той же ноге, где и DEXA бедренной кости (как правило, слева).

Для обоих методов использовали автоматически вычисляемый Т-критерий, то есть количество стандартных отклонений в разнице между средним показателем исследуемого участка у лиц соответствующих пола и расы в возрасте 20-45 лет и полученным у данного пациента результатом (табл. 2). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) при Т-критерии -2,5 и ниже делалось заключение об остеопорозе; при Ткритерии в пределах -1,0 -2,5 об остеопении; нормой считался Т-критерий выше -1,0. Такие заключения отражали лишь результаты каждой из методик в каждом отдельном исследованном участке. Эти результаты не являются клиническим диагнозом и могут не совпадать. Важность выделения этих трех общедиагностических категорий заключается в том, что на основании принадлежности получаемых результатов к одной из них принимается решение о необходимости дальнейшего наблюдения и назначении лечения.

Таблица 1 Средние значения Т-критерия у больных с постменопаузальным остеопорозом и больных сахарным диабетом 2-го типа при ДЕХА и УДМ

Таблица 2 Коэффициенты корреляции Т-критериев при РДМ поясничных позвонков и шейки бедренной кости и УЗД пяточной кости у больных постменопаузальным (1),остеопорозом и сахарным диабетом 2-го типа (2)

Статистический анализ проведен на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel 97» SR-1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе 1 лишь у 3 женщин (11,5%) не выявлено изменений МПКТ при РДМ. У 20 выявлено снижение костной массы: у 10 (38,5%) остеопения, у 12 (50,0%) остеопороз. Отнесение больных в ту или иную диагностическую категорию по DEXA производили в том случае, если остеопения или остеопороз обнаруживались хотя бы в одном из исследуемых участков скелета. При проведении УЗД в этой же группе отклонение от нормы выявлено только у 16 человек: у 11 (42,3%) остеопения, у 5 (19,2%) остеопороз.

Среди больных сахарным диабетом 2-го типа (группа 2) у значительной части обследованных 24 (36,4%) при DEXA и 35 (53,0%) при УЗД не было найдено изменений. Остеопения и остеопороз выявлены соответственно у 30 (45,4%) и 12 (18,2%) больных при DEXA и у 20 (30,3%) и 11 (16,7%) при УЗД.

Как видно из табл. 1, наибольшее снижение МПКТ в поясничных позвонках, как и следовало ожидать, найдено у женщин в постменопаузе; шейке бедренной кости. Известно, что при постменопаузальном остеопорозе в первую очередь страдает трабекулярное вещество кости, а наиболее подвержены изменениям именно позвонки, на 66-75% состоящие из этого вещества. При сенильном остеопорозе, в развитие которого большой вклад вносит дефицит витамина D и сопутствующий гиперпаратиреоз, существенно страдает и кортикальный слой кости [3]. Соответственно становятся уязвимы кости с преобладанием этого слоя; в их число входит и шейка бедренной кости, на 75% состоящая из кортикальной ткани. Данные литературы по остеопорозу при сахарном диабете противоречивы, однако большинство исследователей указывают на поражение кортикальной кости [5], причем прежде всего именно в шейке бедра [6]. Наши данные сопоставимы с этими наблюдениями усредненный Т-критерий этой группы снижен в данном участке более чем на 1 стандартное отклонение.

При сравнении диагностических категорий двух методов исследования получены разные результаты во всех группах. Только 7 женщин (26,9%) группы 1 были отнесены в одну и ту же категорию по обеим методикам. У 16 больных при УЗД обнаружена более легкая степень нарушений по сравнению с DEXA (те есть «норма» или «остеопения» при остеопорозе или «норма» при остеопении), а у трех (11,5%) более тяжелая. Заметим, что в этой группе норма по УЗД наблюдалась только у 3 больных (12,5%) с патологическими изменениями, выявленными при РДМ. Вероятно, с увеличением продолжительности остеопороза дефект костной ткани принимает все более генерализованный характер с активным вовлечением аппендикулярного скелета (в отличие от, например, больных в постменопаузе). В группе 2 доля совпадений диагностических категорий составила 51,5% (n=34). Более легкая степень нарушений при УЗД выявлена у 22 человек (33,3%), более тяжелая у 10 (15,2%).

Сравнивая все полученные Т-критерии, мы получили удовлетворительную корреляцию лишь между МПКТ позвонков и шейки бедренной кости у больных сахарным диабетом (табл. 2) и более низкую корреляцию при сенильном остеопорозе (n=0,34), так как с возрастом усугубляются дегенеративные изменения в позвонках. Это ведет к повышению МПКТ в них и, как следствие, к ложноотрицательным результатам. В этой связи результаты DEXA позвонков в передне-задней проекции у больных старше 70 лет всегда должны восприниматься с большой осторожностью [2]. Мы неоднократно наблюдали случаи нормальной МПКТ позвонков у таких больных и ее снижение до остеопороза в других участках скелета. Ни в одной группе не было обнаружено хорошей корреляции жесткости пяточной кости с МПКТ какого бы то ни было участка скелета. Это указывает на то, что результаты отличались в разную сторону. Тем не менее, как было показано, больные сенильным остеопорозом по обоим методам относили, как правило, в одну группу. Особенно низкую корреляцию между МПКТ и жесткостью при сахарном диабете, возможно, частично можно объяснить тем, что локальные изменения костей стопы (остеопороз либо остеосклероз) развиваются быстрее системного остеопороза и до выявления синдрома диабетической стопы.

Выводы

Не выявлено корреляции между результатами ультразвуковой и рентгеновской денситометрии ни в одной из обследованных групп больных. У женщин в постменопаузе и при оценке состояния костной ткани у больных сахарным диабетом следует определять костную плотность с помощью рентгеновской денситометрии непосредственно в уязвимых участках осевого скелета. Ультразвуковое исследование пяточной кости в этих группах больных является неинформативным.

Наиболее выраженные изменения при постменопаузальном остеопорозе обнаруживаются в позвонках, при сенильном остеопорозе и при инсулинозависимом сахарном диабете в шейке бедренной кости.

Ультразвуковой метод чаще определяет диагностическую категорию менее выраженных нарушений, чем рентгеновская денситометрия осевого скелета. Только при сенильном остеопорозе определение жесткости пяточной кости можно использовать для скрининга состояния скелета.

Список литературы

1. Аметов A.C., Доскина Е.В. Заболевания эндокринной системы и остеопороз // Русский медицинский журнал. 2004. №17. С. 1130-1136.

2. Балаболкин М.И., Хасанова Э.Р. О патогенезе диабетической остеопатии // Клиническая медицина. 1988. №3. С. 86-88.

3. Статья поступила в редакцию 02.03.2016

4. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. М.: Медицина, 2002. 752 с.

5. Белых O.A., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И. Состояние кальций-фосфорного обмена у больных сахарным диабетом 1 типа // Остеопороз и остеопатии. 2005. №5. С. 12-15.

6. Гельцер Б.И. Минеральная плотность костной ткани у молодых женщин с метаболическим синдромом // Остеопороз и остеопатии. 2005. №3. С.21-23.

7. Беневоленская Л И., Лесняк О.М.

8. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медия, 2005. 176 с.

9. Чечурин Р.Е., Аметов А.С. УЗИ денситометрия и рентгеновская денситометрия пяточной кости. Статья 2010. Эндокринология.

Размещено на Allbest.ru