Клинико-функциональные особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-функциональные особенности течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией

Петина Мария Михайловна

14.01.05 - «Кардиология»

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Гороховская Галина Николаевна

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Стрюк Раиса Ивановна

профессор

Заслуженный врач РФ, Барт Борис Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития

Защита состоится __ __________2010 года в _14_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2010 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Сахарный диабет - распространенное заболевание, создающее серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа превращает проблему коронарного атеросклероза в одну из самых актуальных проблем общественного здравоохранения (ADA,1999г., И.И.Дедов, 2006г.). СД - острейшая медико-социальная проблема, относящаяся к приоритетным национальным программам здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными документами (актами) ВОЗ (Aquilar-Salinas et al.,2003; Duke,2004; Shapo et al.,2006). По данным экспертного комитета ВОЗ более 130 млн. человек в мире страдают сахарным диабетом; отмечена тенденция к повышению заболеваемости (М.И.Балаболкин,2006). Распространенность СД настолько велика, что с дальнейшим ростом синдрома хронической персистирующей гипергликемии приходится считаться. Основной причиной инвалидизации и смертности у больных сахарным диабетом являются сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт миокарда, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, инсульт (Е.И.Соколов, 2005). В странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные СД в настоящее время являются единственной группой населения, смертность в которой от ИБС увеличивается (K.Gu et al.,1999, Grundy et al.,2004).

Сахарный диабет является наиболее частой причиной полинейропатий в развитых странах мира. Частота нейропатии среди больных сахарным диабетом, по данным различных исследований, варьирует в широких пределах от 10 от 90 %, в зависимости от методологии исследования (Дж.А.Колуэлл и соавт., 2010). В свою очередь поражение автономной нервной системы вследствие диабетической нейропатии является специфическим фактором формирования сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете (М.И.Балаболкин, 2008г.)

При сахарном диабете развивается выраженное атеросклеротическое поражение сосудов, дисфункция эндотелия, параллельно возникают микрососудистые осложнения, поражается автономная нервная система. Все эти факторы приводят к абсолютному увеличению числа больных, которым потребуются медицинские вмешательства для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений СД (ADA,2007г.)

Таким образом, изучение клинико-функциональных особенностей течения ИБС у больных СД 2 типа с диабетической автономной нейропатией (ДАН) имеет важное значение для оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, определения прогноза заболевания.

Цель исследования

Изучение клинико-функциональных особенностей течения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с автономной нейропатией.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность диабетической автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца, степень выраженности нейропатии в зависимости от прогрессирования сахарного диабета.

2. Оценить особенности эритроцитарного гемостаза у больных СД 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести заболевания и нарушений липидного обмена.

3. Дать оценку антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных СД 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, с сопутствующей ишемической болезнью сердца, сопоставить эти изменения с реологическими свойствами крови, нарушениями липидного обмена.

4. Оценить изменения вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца в зависимости от степени тяжести диабетической автономной нейропатии.

5. Охарактеризовать особенности физической работоспособности и внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, в сочетании с ИБС.

Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование, в котором продемонстрирована высокая распространенность несомненной и грубой диабетической автономной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца. Дана характеристика нарушений липидного обмена (преобладание II a, II b, IV типа дислипидемии по Фредриксону), функции эндотелия, реологических свойств крови (снижение антикоагулянтной, антиагрегантной, фибринолитической активности) у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС. Выявлены значительные изменения эритроцитарного гемостаза (повышенная агрегация, агглютинация эритроцитов, увеличение плотности мазка) по мазкам периферической крови у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС. Показаны изменения вариабельности ритма сердца (симпатического и парасимпатического компонента) у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от прогрессирования ДАН. Изучены особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики (систолическая, диастолическая дисфункция, гиперкинетический синдром в покое) и их значение в обеспечении физической работоспособности у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца в зависимости от прогрессирования диабетической автономной нейропатии.

Практическая значимость работы

В работе представлены новые данные о влиянии диабетической автономной нейропатии на развитие и прогрессирование «поздних» сосудистых осложнений СД 2 типа. Получены результаты проведения кардиоваскулярного тестирования (КВТ) у больных СД 2 типа, которые в дальнейшем могут быть использованы для выявления ДАН, оценки степени ее прогрессирования. Изменения антитромбоцитарной активности сосудистой стенки при проведении манжеточной пробы, нарушения эритроцитарного гемостаза, как факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при СД 2 типа могут быть использованы при выборе методов диагностики и комплексного лечения коронарной патологии у больных СД 2 типа. Изменение вариабельности ритма сердца, физической работоспособности, гемодинамики могут расцениваться как прогностически неблагоприятные признаки у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных СД 2 типа с диабетической автономной нейропатией имеется зависимость между нарушениями реологических свойств крови, эритроцитарного гемостаза и наличием ишемической болезни сердца.

2. Существует взаимосвязь между прогрессированием диабетической автономной нейропатии и клиническим течением у больных СД 2 типа с ишемической болезнью сердца, а также нарушениями вариабельности ритма сердца, которая зависит от прогрессирования диабетической автономной нейропатии, что указывает на ведущую роль диабетической автономной нейропатии в формировании сердечно-сосудистой патологии и, как частного варианта, диабетического сердца.

3. Характер течения ИБС и ее прогрессирование у пациентов с СД 2 типа, осложненным ДАН, связаны с нарушениями плазменного и эритроцитарного гемостаза, снижением функциональной активности эндотелия и антитромбогенной активности сосудистой стенки.

4. Снижение физической работоспособности и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС, являются отражением прогрессирования диабетической автономной нейропатии.

5. Пациенты, страдающие СД 2 типа в сочетании с коронарной патологией, нуждаются в комплексном подходе для выявления ДАН и ее своевременной коррекции, направленной на уменьшение частоты встречаемости и распространённости «поздних» микро- и макрососудистых осложнений диабета и повышение клинического и трудового прогноза этих больных.

Личный вклад

Автором самостоятельно проводился подбор пациентов, включенных в исследование. В процессе обследования пациентов соискателем проводилось кардиоваскулярное тестирование, гистологическое исследование мазков периферической крови. Лично автором проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, подготовка выводов и практических рекомендаций.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №40 г.Москвы при обследовании больных сахарным диабетом 2 типа, используются в учебно-методической работе на кафедре госпитальной терапии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов 8 октября 2008г., XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в рамках стендовой сессии 14 апреля 2009г., XXXII Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ 17 апреля 2010г., научно-практической конференции в ГКБ№40 г. Москвы 9 февраля 2010г., на заседании кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ 28 июня 2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5- в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 255 источников, из них 116 отечественных и 139 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 7 рисунками, 8 фотографиями и 2 клиническими примерами.

Содержание работы

ишемический болезнь диабет нейропатия

Материалы и методы. Программа исследования включала 2 фазы: 1 фаза скрининг пациентов с сахарным диабетом 2 типа для выявления пациентов с диабетической автономной нейропатией, 2 фаза - выявление у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ДАН признаков ИБС и распределение пациентов в группы с ИБС и без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Критериями включения в исследование являлись: документированный СД типа 2 в стадии компенсации, возраст не старше 65 лет, добровольное информированное согласие на включение в исследование. Диагноз СД 2 типа соответствовал последнему пересмотру критериев ВОЗ (2008). У пациентов также выявляли наличие диабетической автономной нейропатии по Ewing. Критериями исключения являлись: ИМТ более 29,9 кг/м2 (ожирение по классификации ВОЗ, 1997г.), заболевания, сопровождающиеся патологическими изменениями автономной регуляции.

Настоящая работа проводилась на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета, расположенной на базе ГКБ №40 г.Москвы, отделении общей терапии и эндокринологии Госпиталя ветеранов войн №2. Всего было обследовано 70 человек больных СД 2 типа (мужчин- 31, женщин-39) в возрасте от 45 до 64 лет. Подробная клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 1. Контрольная группа сравнения включала 15 практически здоровых лиц (мужчин-6, женщин-9), подобранная по принципу соответствия возраста, массы тела (ИМТ=21,81,3 кг/м2), без клинико-лабораторных признаков сахарного диабета 2 типа и клинической картины ИБС.

Всем пациентам, страдающим СД 2 типа, при обследовании был определен уровень глюкозы крови и НbА1с . Больные СД имели легкую и среднетяжелую форму заболевания, находились в состоянии компенсации углеводного обмена и получали пероральные сахароснижающие препараты.

В течение всего периода наблюдения лечебная тактика больных с наличием коронарного атеросклероза и клиническими признаками ИБС определялась тяжестью проявления стенокардии и выраженностью симптомов ишемической болезни сердца.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Физикальное обследование пациентов было направлено на выяснение симптомов ИБС, СД, ДАН и их динамики. Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование пациента с оценкой антопометрических данных (определялись рост, вес, ИМТ, коэффициент отношения «ОТ/ОБ), аускультацию легких и сердца. АД определялось методом Короткова в покое. Больные были осмотрены окулистом (с офтальмоскопией глазного дна), кардиологом и неврологом.

Для выявления «синдрома болей в грудной клетке» всем больным было проведено анкетирование (РКНПЦ МЗ РФ; 1999г.). С целью выявления субъективных симптомов диабетической автономной нейропатии использовали анкетный метод программы Eurodiab в модификации А.Б.Данилова (1994г.).

Всем больным выполняли лабораторные исследования (клинический анализ крови, исследование биохимических показателей, содержание глюкозы в капиллярной крови, уровень гликированного гемоглобина, определение микроальбуминурии, коагулограмма).

Антитромбогенную активность стенки сосудов определяли с использованием манжеточной пробы. Суммарная фибринолитическая активность оценивалась по T.Astrup, плазминовая активность по T.Astrup, S.Mallertz, активность активатора плазминогена по M.Lassen, активность антиплазминов по методу S.Blix в модификации В.Ф. Киричука.

Всем пациентам проводилось гистологическое исследование мазков крови методом ОКГ.

Инструментальные методы обследования включали кардиоваскулярное тестирование по Ewing. Автоматический анализ и интерпретация результатов обследования проводились на вегетотестере "ВНС - Спектр" компании "Нейрософт" с использованием программы "Поли-Спектр-Ритм". Степень тяжести вегетативной нейропатии оценивалась по классификации D. Ewing (1985 г.):

Всем пациентам проводилась электрокардиография, анализ вариабельности ритма сердца при помощи программного обеспечения Астрокард фирмы МЕДИТЕК (Россия) с использованием 12-канального регистратора.

Эхо-кардиографическое исследование выполнялось на аппарате SKJ-5000 (фирма «Xonix», U.K.), путем М- и секторального сканирования. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики исследовали по общепринятым методикам: минутный объем кровотока (МОК), ударный объем сердца (УОС), сердечный индекс (СИ), периферическое сосудистое сопротивление (ПСС), конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон (Vсf), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (S), скорость сокращения (Vсокр.) и скорость расслабления (Vрассл.) левого желудочка, массу миокарда (ММ), индекс массы миокарда (ИММ), амплитуду колебаний задней стенки левого желудочка (А зслж), амплитуду колебаний межжелудочковой перегородки (А мжп.).

Инструментальное исследование вазомоторной функции эндотелия проводилось с помощью ультразвуковой сонодопплерографии плечевой артерии на сканере «Sonos-5500» («Agilent», США). В режиме двумерного сканирования фиксировались изменения в диаметре плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией (ПРГ) - эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД).

Нагрузочные пробы включали ВЭМ-исследование всем пациентам по стандартной методике с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ на велоэргометре «Siemens-Elema» (Швеция). При проведении ВЭМ пороговой мощностью (Мпор) считали последнюю ступень нагрузки, выполненную в течение 3-х минут. Максимальное потребление кислорода (МПК) рассчитывали по таблицам в зависимости от Мпор., величины максимального пульса и пола обследуемого (А.П. Заев, 1994). Должное максимальное потребление кислорода (ДМПК), энергетический и пульсовой коэффициенты толерантности (ЭКТ и ПКТ) определяли по таблицам, учитывающим пол, возраст, массу тела обследуемого. Вычисляли также следующие параметры: объем выполненной работы (ОВР), число сердечных сокращений исходное (ЧСС исх) и пороговое (ЧСС пор.), отношение ЭКТ/ПКТ, ИИР, ИХР, систолическое артериальное давление исходное САД исх. и при выполнении пороговой нагрузки САД пор., ДАД исх., ДАД пор., СДД исх., СДД пор., индекс «давление/пульс» исходный (ДП исх) и пороговый (ДП пор.). Индекс энергетических затрат (ИЭЗ) вычислялся как отношение ДП пор к ОВР уменьшенное в 100 раз.

Статистическй анализ данных исследования проводился с использованием пакетов статистических программ EXCEL и Statistica 6.0. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики и пошаговой регрессии. Рассчитаны средние величины, их стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95% (p<0,05). Статистически достоверными считались результаты при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты

Диабетическая автономная нейропатия у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца

В исследование были включены 35 пациентов с СД 2 типа и ДАН и 35 пациентов с СД 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и клиническими проявлениями ишемической болезни сердца. Степень тяжести автономной нейропатии оценивалась по классификации D.Ewing (1985) (рис. 1). Среди обследованных пациентов с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС по данным КВТ начальное поражение вегетативной нервной системы обнаружено у 4 человек (в 11% случаев), несомненное у 22 человек (63%) , грубое поражение - у 9 человек (26%). У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца по данным кардиоваскулярного тестирования начальное поражение вегетативной нервной системы обнаружено у 3 человек (в 8% случаев), несомненное у 16 человек (46%), грубое поражение - у 16 человек (46%). Увеличение распространенности грубого поражения вегетативной нервной системы в группе пациентов с сопутствующей ИБС объясняется с одной стороны тем, что на фоне ДАН развивается ишемия миокарда, а с другой стороны ДАН вследствие преобладания активности симпатической нервной системы ухудшает течение ИБС. Мы провели анализ выраженности ДАН в зависимости от длительности и компенсации СД.

Длительность СД в группе пациентов с ИБС также, как и в группе пациентов с СД 2 типа без сопутствующей ИБС, влияет на степень выраженности ДАН: распространенность грубой ДАН в группе с длительностью СД 2 типа и ИБС более 5 лет значительно возрастает по сравнению с группой пациентов с СД и ИБС с длительностью заболевания менее 5 лет и группой пациентов с длительностью СД 2 типа более 5 лет без сопутствующей ИБС.

Состояние эритроцитарного гемостаза у больных с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

Рисунок 1. Оценка степени тяжести диабетической автономной нейропатии

Нами исследованы реологические свойства крови у больных СД и ИБС по результатам гистохимического исследования мазков крови. Плотность мазка у обследуемых больных составила 1224+53,7 мкм2 , что достоверно больше, чем в группе пациентов с СД без ИБС (780+68 мкм2) и группе контроля (300+23,2 мкм2,p<0,001). Агрегация эритроцитов была выявлена в виде «монетных» столбиков, «петель», «гирлянд», крупных конгломератов, агглютинатов (фото 1). В локусах эритроцитов, соединяющихся в «гирлянды», «петли» и другие фигуры агрегации выявлялись тонкие бледно-синие и голубые зоны (фото 2). Это явление можно объяснить коагуляцией адсорбированного на эритроцитах фибриногена.

Мы изучили взаимосвязь показателей агрегации эритроцитов и липидного обмена. У пациентов с сахарным диабетом и нормолипидемией (15 человек) наблюдалась меньшая плотность мазка крови (410+24,3 мкм2), более низкий уровень аграгации эритроцитов, отсутствие гемолизированных эритроцитов и агглютинатов. Наиболее выраженные изменения реологических свойств крови выявлены у больных с II a и II b типом дислипидемии. У этих пациентов в мазках периферической крови наблюдалась агрегация эритроцитов в виде «монетных» столбиков, «гирлянд», конгломератов, агглютинатов, образование эритроцитарных и фибрино-эритроцитарных тромбов. Плотность мазка составила 980+44,6 мкм2. Таким образом, при СД с сопутствующей ИБС в мазках периферической крови выявлены значительные нарушения реологических свойств крови.

Фото 1. Мазок периферической крови больного СД и ИБС. «Дырчатые» формы эритоцитов среди агрегатов в виде «монетных» столбиков. Окраска ОКГ. Увеличение 1000.

Фото 2. Мазок периферической крови больного СД 2 типа и ИБС. Агрегация эритроцитов в виде «гирлянд» с зонами контактов. Отдельные «дырчатые» и гемолизированные эритроциты. Окраска ОКГ. Увеличение 1000

Вазомоторная функция эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

Эндотелий-зависимая вазодилатация была с помощью пробы с реактивной гиперемией. Поток-зависимая вазодилатация у пациентов с ИБС и СД 2 типа достоверно ниже, чем у пациентов с СД 2 типа без ИБС (4,4+0,3 против 6,9+0,8 в группе больных с начальной ДАН, 4,1+0,3 против 6,5+0,9 в группе больных с несомненной ДАН, 3,7+0,2 против 5,9+0,8 при грубой ДАН, p<0,05) и группе контроля (9,5+0,5). Достоверных различий диаметра плечевой артерии и скорости кровотока по плечевой артерии у обследуемых пациентов не выявлено. Полученные данные позволяют подтвердить наличие выраженной дисфункции эндотелия у больных СД 2 типа и ИБС, при этом степень ее выраженности пропорциональна прогрессированию диабетической автономной нейропатии.

Антитромбогенная активность сосудистой стенки, состояние гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

Анализ антиагрегационной активности сосудистой стенки в группе больных СД 2 типа в сочетании с ИБС показал статистически достоверное снижение активности по сравнению с больными СД без клинических проявлений ИБС (0,67+0,03 против 0,97+0,03, р<0,05) (Таблица 2).

Исследование антикоагулянтной активности сосудистой стенки показало также достоверное снижение по сравнению с больными с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС (0,74+0,02 против 0,94+0,02, р<0,05). Анализируя показатели фибринолитической активности крови в группе больных СД 2 типа с ИБС мы выявили снижение суммарной фибринолитической активности по сравнению с группой больных СД без ИБС (0,81+0,02 против 1,04+0,02, р<0,05). Обращает на себя внимание значительное увеличение антиплазминовой активности в группе больных СД 2 типа в сочетании с ИБС (1,43+0,05) по сравнению с больными с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС (1,09+0,02, р<0,05).

Таблица 2

Показатели системы гемостаза при сахарном диабете с клиническими проявлениями ИБС (n=70) (M+m)

* р<0,05 по сравнению с группой больных СД без ИБС

В группе больных СД 2 типа и ИБС выявлена положительная корреляционная связь средней силы (r=0,69) между антикоагулянтной, антиагрегационной и фибринолитической активностью стенки сосудов, т.е. наблюдается резкое снижение всего комплекса функциональной активности эндотелия.

Вариабельность ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

Нами проведен анализ ВРС у пациентов с СД 2 типа без ИБС и у пациентов с СД 2 типа с ИБС в зависимости от тяжести ДАН (Таблица 3). Оценка вариабельности ритма сердца показала снижение как симпатического так и парасимпатического компонента в группах пациентов с СД 2 типа и СД 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Причем временной анализ ВРС выявил снижение показателей в обеих группах пациентов в зависимости от тяжести течения ДАН, что подтверждает тяжесть автономной дисфункции и нарушение вегетативной регуляции сердца у пациентов, включенных в исследование. В группе пациентов с СД 2 типа и сопутствующей ишемической болезнью сердца показатели ВРС несколько ниже при начальной, несомненной и грубой ДАН по сравнению со сходными группами пациентов с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС. Эту закономерность можно объяснить снижением показателей вариабельности ритма у больных ИБС. При анализе частотных характеристик ВРС отмечено, что в исследуемых группах наблюдается достоверное снижение общей мощности спектра (ТР), доли высокочастотного (HF), низкочастотного (LF) компонента, компонента очень низких частот (VLF) по сравнению с группой контроля.

Таблица 3

Оценка показателей вариабельности ритма сердца в группах исследования

*р<0,05 по сравнению с группой контроля

Таким образом, у пациентов с СД 2 типа, осложненного ДАН, ВРС снижается за счет симпатического и парасимпатического компонента, что подтверждает тяжесть автономной дисфункции и пропорционально прогрессированию ДАН.

Внутрисердечная и центральная гемодинамика, физическая работоспособность у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, и ишемической болезнью сердца.

При анализе результатов ВЭМ-пробы в исследуемых группах выявлено снижение основного показателя толерантности к физической нагрузки - ЭКТ , в группе пациентов с СД и ИБС (р<0,001), в группе пациентов с СД 2 типа без ишемической болезни сердца (р<0,05), в группе больных с СД и ИБС с грубой ДАН по сравнению с группой пациентов с СД 2 типа и ИБС с более благоприятным течением ДАН (р<0,05) (Таблица 4). Снижение ЭКТ коррелирует с показателями ОВР и М пор.. Так, в контрольной группе ОВР составила 7323,6268,7 кг/м, в группе пациентов с СД 2 типа без ИБС с несомненной и грубой ДАН - 5186,0419,8 кг/м и 3620,0498,6 кг/м сответственно, в группе с СД 2 типа и ИБС с несомненной и грубой ДАН - 1984,082,7 и 1489,086,5 кг/м. Изменения ОВР в группе СД 2 типа и ИБС достоверно ниже (р<0,001) по сравенению с аналогичным показателем в группе сравнения и группе пациентов с СД 2 типа без ИБС. Показатели пороговой нагрузки в соответствующих группах снижены аналогично. В исследуемых группах МПК составило у практически здоровых лиц 41,64 1,68 л/мин/кг, в группе с СД 2 типа без ИБС с несомненной и грубой ДАН 31,9 1,98 и 24,3 2,04 л/мин/кг (р<0,05, по сравнению с контрольной группой), в группе с СД 2 типа и ИБС с несомненной и грубой ДАН 20,74 2,18 и 16,92 2,06 л/мин/кг (р<0,05, по сравнению с контрольной группой и группой СД 2 типа без ИБС). Резервные возможности организма оценивались по ИХР и ИИР. В группе больных СД 2 типа без ИБС с несомненной и грубой ДАН отмечалось снижение ИХР до 2,095 0,076 и 1,975 0,068 ед. Еще более выражено ИХР снижался в группе больных с СД с несомненной и грубой ДАН и ИБС: 1,3120,069 и 1,0760,048 ед. соответственно (р<0,001 по сравнению с контрольной группой и группой больных с СД без ИБС). Снижение хронотропного резерва при сахарном диабете объясняется снижением толерантности ЧСС к физической нагрузке.

Таблица 4

Результаты ВЭМ-пробы в группах исследования

Достоверность различий:

р<0,001; р<0,05- между больными СД 2 типа с ИБС и без ИБС с аналогичной выраженностью ДАН

**р<0,001;*р<0,05- между контрольной группой и больными СД 2 типа

++р<0,001;+р<0,05- между контрольной группой и больными СД 2 типа с ИБС

ор<0,05 между несомненной ДАН и грубой ДАН в пределах одной группы сравнения

Снижение ИХР при СД 2 типа в сочетании с ИБС обусловлено умеренной тахикардией в покое, как проявлением ДАН (ЧСС исх. 88,5 4,52 уд./мин) и недостаточным приростом пульса на высоте нагрузки (ЧСС пор., 102,1 3,77 р< 0,001). ДП отражает потребность миокарда в кислороде и является свидетельством увеличения кислородообмена в покое у больных СД с ИБС ДП исх. до 117,434,27 в группе пациентов с грубой ДАН, что достоверно выше показателей контрольной группы группы пациентов СД без ИБС (р<0,001) и группы пациентов с СД 2 типа с ИБС и несомненной ДАН (р<0,05). Таким образом, при СД 2 типа, осложненном ДАН, и ИБС физическая работоспособность ограничивается повышением кислородообмена в покое, быстрым истощением кислородного резерва миокарда при физической нагрузке, усугубляется при прогрессировании ДАН.

При анализе данных ЭхоКГ обращает внимание изменение УО, МО, общего ПСС (р<0,05) по сравнению с группой контроля, что указывает на умеренный гиперкинетический синдром. При анализе данных ЭхоКГ в группе СД 2 типа с ИБС выявлено снижение показателей сократительной функции сердца. Так, УО снижен до 63,4 2,46 (р<0,05), ФВ снижена до 45,6 2,02 (р<0,001) по сравнению с контрольной группой (72,1 1,28мл и 68,92 1,18% соответственно). Отмечается значительное снижение Vсокр волокон миокарда до 4,098 0,196 см/сек (р<0,001, по сравнению с контрольной группой (5,289 0,208) и Vсf, скорость циркулярного сокращения миокарда до 0,713 0,057 c-1 (р<0,001, по сравнению с контрольной группой (1,197 0,08) и группой больных СД 2 типа без ИБС (1, 073 0,082). У больных СД по данным ЭхоКГ снижение Vсf , Vсокр , ФВ и увеличение КСО до 67,3 4,25 мл (р<0,001, по сравнению с группой контроля(31,57 1,48мл) указывало на систолическую дисфункцию миокарда. Признаки систолической дисфункции у больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС значительно превышали аналогичные показатели, как контрольной группы, так и группы больных СД без ИБС. Кроме того, выявлены статистически достоверные различия показателей КСО в группе больных СД с несомненной ДАН и ИБС и группе больных СД с грубой ДАН и ИБС - 103,3 6,8 мл и 125,7 8,4 мл соответственно (р<0,05). Нарушение энергообразования в миокарде лежит в основе увеличения КДО у больных СД 2 типа в сочетании с ИБС с несомненной и грубой ДАН (182,709,16 мл и 212,9111,08 мл соответственно), причем КДО в группе пациентов с СД, ИБС и грубой ДАН достоверно выше по сравнению с группой контроля, пациентами с СД без ИБС, пациентами с СД, ИБС и несомненной ДАН, р<0,05). В группах исследования было отмечено снижение Vрасслаблен. до 6,952 0,226 см/сек в группе СД и ИБС, 8,097 0,156 см/сек в группе СД без ИБС по сравнению с контрольной группой (Vрасслаблен. 12,988 0,493 см/сек, р<0,001). Изменение КДО и скорости расслабления указывает на ухудшение релаксации миокарда. Таким образом, у больных СД без ИБС выявлены изменения некоторых показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики (систолическая, диастолическая дисфункция, гиперкинетический синдром в покое), которые ограничивали адаптивный ответ сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. У пациентов с СД и ИБС отмечались наиболее значительные изменения гемодинамических показателей, выраженное нарушение систолической и диастолической функции сердца, что существенно снижало толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке. Наиболее выраженые гемодинамические изменения отмечались в группе пациентов с грубой ДАН.

Выводы

1. Анализ различной степени выраженности диабетической автономной нейропатии у обследуемых больных достоверно показал у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца преобладание несомненной и грубой диабетической автономной нейропатией. При прогрессировании сахарного диабета степень тяжести диабетической автономной нейропатии возрастает.

2. У обследуемых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и сопутствующей ишемической болезнью сердца выявлены значительные изменения эритроцитарного гемостаза (повышенная агрегация, агглютинация эритроцитов, увеличение плотности мазка крови), коррелирующие с тяжестью заболевания, нарушением липидного обмена.

3. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, с ишемической болезнью сердца выявлено снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки, гиперкоагуляция крови (снижение антикоагулянтной, антиагрегантной и фибринолитической активности), прямо коррелирующие с выраженностью дислипидемии.

4. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической автономной нейропатией, снижение вариабельности ритма сердца (симпатического, парасимпатического компонента) прямо пропорционально прогрессированию диабетической автономной нейропатии.

5. При сахарном диабете 2 типа, осложненном диабетической автономной нейропатией, с сопутствующей ишемической болезнью сердца физическая работоспособность была ограничена кислородным резервом миокарда, что существенно снижало толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке и усугублялось при прогрессировании диабетической автономной нейропатии.

6. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца отмечались значительные изменения гемодинамических показателей, выраженное нарушение систолической и диастолической функции сердца. Наиболее выраженные изменения отмечались в группе пациентов с грубой диабетической автономной нейропатией.

Практические рекомендации

1. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца стандартное обследование должно дополняться специальными опросниками, кардиоваскулярным тестированием для выявления диабетической автономной нейропатии с целью уточнения риска сердечно-сосудистых осложнений.

2. Оценка эритроцитарного гемостаза по мазкам-отпечаткам периферической крови, окрашенным методом оранжевый-красный-голубой, может широко использоваться для выявления реологических нарушений у пациентов с сахарным диабетом и диабетической автономной нейропатией на этапе скрининга.

3. Зависимость показателей физической работоспособности у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца от прогрессирования диабетической автономной нейропатии позволяет рекомендовать комплексное обследование кардиореспираторной системы (ЭхоКГ, велоэргометрия) на ранних стадиях развития патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Г.Н. Гороховская, А.И.Мартынов, М.М.Петина. Современные взгляды на лечение артериальной гипертонии// Ремедиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской техники.-№9. 2007, стр. 22-25

2. Г.Н. Гороховская, М.М.Петина. Место ингибиторов АПФ в современном лечении артериальной гипертонии// Ремедиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской техники.-№10. 2007, стр. 28-30

3. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Давыдов А.Л. Изменение функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца// Материалы симпозиума. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарства», М., 2008, стр. 411-412.

4. Г.Н.Гороховская, М.М.Петина, А.И.Завьялова. Эффективность и безопасность лизиноприла в клинической практике// Лечащий врач.-№6, 2008, стр. 102-106

5. Г.Н.Гороховская, Е.В.Чернецова, М.М.Петина, Ю.О.Зимаева. Синдром хронической усталости// Врач. -№1, 2009, стр. 4-8

6. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Давыдов А.Л. Особенности гемостаза у больных сахарны диабетом 2 типа с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца// Материалы симпозиума. XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарства», М. 2009, стр. 340-341.

7. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Давыдов А.Л. Изменение функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца в зависимости от длительности заболевания// Материалы симпозиума. XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарства», М., 2009, стр. 341.

8. Петина М.М., Гороховская Г.Н., Мартынов А.И. Особенности гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца// Медицинская наука и образование Урала.- №1, январь-март 2010, стр. 30-36.

9. Петина М.М. Изменение функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа ишемической болезнью сердца в зависимости от длительности и тяжести заболевания// XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. Труды конференции. М., 15-22 марта 2010, стр. 317-318.

10. Петина М.М. Особенности функциональной активности эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца// XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. Труды конференции. М., 15-22 марта 2010, стр. 319.

Размещено на Allbest.ru