Оптимизация планирования ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях (на примере Орловской области)

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оптимизация планирования ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях (на примере Орловской области)

14.00.21 - Стоматология

Грачев Игорь Федорович

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич

1. Отсутствие официально статистического учета, несостоятельность терминологического аппарата и единых методических подходов к изучению количественных уровней причин возникновения ЧЛД приводят к существенным проблемам в системе организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД, снижают ее доступность.

2. Предложены научно-обоснованные методики статистического учета частоты возникновения челюстно-лицевых дефектов в учреждениях здравоохранения и определения потребности в челюстно-лицевом протезировании.

3. Разработаны основные направления по оптимизации планирования ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в современных условиях.

Личное участие автора: Автором лично осуществлено клиническое стоматологическое обследование 38 больных с ЧЛД, предложена систематизация по категориям сложности челюстно-лицевого протезирования. Автором проанализировано 200 литературных источников, имеющих отношение к проблемам регистрации и учета стоматологических заболеваний, в том числе челюстно-лицевых дефектов; Государственные доклады о состоянии здоровья и здравоохранения населения Российской Федерации - 6 источников и Орловской области - 8 источников; конъюктурные отчеты о деятельности стоматологической службы Орловской области (1996-2007 гг.) - 12 источников; нормативно-правовые акты, имеющие отношение к вопросам учета и отчетности в здравоохранении - 15 источников; стандартизованные (формализованные) регистрационные карты обследования - 604 шт.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный проблемам лечения и реабилитации больных с ЧЛД, анализу технологий ортопедического стоматологического лечения, используемых конструкционных материалов, а также вопросам частоты встречаемости изучаемой патологии среди населения и вопросам организации специализированной медицинской помощи. стоматологический пострадавший травма

Вторая глава диссертационного исследования посвящена материалам и методам исследования. В соответствии с поставленными задачами был использован комплекс методов исследования - аналитический, статистический, сравнительный, контент-анализ нормативных документов, методика экспертных оценок.

Исследование проводилось за период 2003-2007 гг. на территории Орловской области. Объектом исследования явилось население, проживающее на территории Орловской области, стоматологические учреждения, оказывающие ортопедическую стоматологическую помощь, больные с ЧЛД, в том числе с ранее проведенным челюстно-лицевым и зубочелюстным протезированием. Предмет исследования был представлен обоснованием и разработкой основных направлений по оптимизации планирования ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. Основные этапы исследования и использованные методы представлены в табл. 1.

В третьей главе представлены методические подходы к постановке статистического учета частоты возникновения ЧЛД в современных условиях. В первой части главы представлен детальный анализ причин и факторов статистического учета, влияющих на планирование и организацию ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. Установлено практически полное отсутствие данных статистики стоматологической заболеваемости и, особенно, случаев ЧЛД в системе стоматологической помощи населению.

В конечном итоге это приводит к необоснованному определению потребности в данном виде медицинского обслуживания.

Таблица 1

Проведенный анализ позволил установить, что отсутствие регистрации и учета частоты причин возникновения ЧЛД и случаев ортопедического стоматологического лечения больных с данными патологическими состояниями оказывают отрицательное влияние на систему организации специализированной медицинской помощи.

Во второй части третьей главы представлена методика статистического учета частоты возникновения ЧЛД в учреждениях здравоохранения. Вначале с помощью метода экспертных оценок проведено выявление наиболее значимых проблем и их формализация. Выявление наиболее значимых проблем по результатам экспертных оценок и их ранжирование по степени приоритетности решения осуществлялось при помощи расчета средних квадратических отклонений и средних ошибок репрезентативности.

Первое ранговое место в данной группе заняла проблема с высоким уровнем значимости: «отсутствие специальных учетно-отчетных форм затрудняет учет ЧЛД». Эксперты осознают необходимость отдельного специального учета данных патологических состояний, поскольку на практике это позволяет прогнозировать объемы необходимой ортопедической стоматологической помощи в структуре оказания медицинской помощи, необходимые для этого ресурсы и в целом осуществлять планирование данного вида стоматологической помощи.

Логически из этого вытекает и следующая проблема, которая заняла в ранговой оценке второе место - «органами управления здравоохранения и статистическими службами информация о ЧЛД не запрашивается в обязательном порядке».

Третье ранговое место в структуре проблем первой группы занимает проблема - «наличие различных источников сведений о ЧЛД затрудняет учет». Решение данного вопроса возможно посредством разработки специальной обменной документации между учреждениями, осуществляющими оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области и стоматологическими структурами и своевременной передачи информации. Наличие данной проблемы в числе наиболее значимых вопросов по своему влиянию косвенно указывает на отсутствие преемственности в работе между обозначенными выше учреждениями.

Четвертое ранговое место пришлось на проблему - «несостоятельность статистического учета приводит к множеству проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД», которая, фактически, обобщает три предыдущие проблемы.

Собственно методика статистического учета частоты возникновения ЧЛД включает в себя: обоснование нового понятийного аппарата для статистического изучения челюстно-лицевой патологии; обменную медицинскую документацию, источники сведений, формулы для расчета показателей, макеты статистических таблиц для использования в деятельности стоматологических учреждений и органов управления здравоохранением.

Нами разработана схема преемственности по принципу информационного взаимодействия между стационаром и стоматологическим учреждением.

В четвертой главе приведены результаты изучения частоты причин возникновения ЧЛД в возрастно-половом аспекте в динамике за 5 лет.

В 2003 году в целом было зарегистрировано 30,2±3,79 случаев причин ЧЛД на 100 тыс. населения. При этом на первом месте по частоте встречаемости были зафиксированы новообразования в челюстно-лицевой области, что составило 20,7±3,71 на 100 тыс. населения. На втором и третьем месте как причины ЧЛД регистрировались аномалии и пороки развития и травмы и ранения, что составило 6,1±1,81 и 3,5±0,75 на 100 тыс. населения соответственно. Подобная структура причин в их ранговом распределении сохранялась и во все последующие годы исследования.

Материалы статистического изучения показывают, что уровни показателей в разных возрастно-половых группах в разные годы имеет примерно сходный характер с незначительными колебаниями (P>0,05).

Наибольший удельный вес в структуре причин ЧЛД за пятилетний период наблюдений в Орловской области заняли новообразования - 69,9%. На втором месте - аномалии и пороки развития (18,8%), на третьем - травмы и ранения (11,3%).

Данная структура дает основание для вывода о необходимости ее учета при планировании мероприятий по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным с ЧЛД, оптимизации схем преемственности в работе специалистов и повышения качества ортопедической стоматологической помощи.

Наиболее интенсивно различие причин ЧЛД проявляет себя в возрастных группах 15-19 лет и 60 лет и старше. В первой из обозначенных групп уровень в основном определяется высокой частотой регистрации аномалий и пороков развития, во второй - новообразованиями.

Проведенный корреляционный анализ показал, что по причине «новообразования» у мужчин и у женщин выявлена сильная прямая и статистически достоверная связь, которая указывает на увеличение частоты возникновения ЧЛД в результате онкологических заболеваний по мере увеличения возраста (0,790,22 и 0,83±0,27).

По причине «травмы и ранения» отмечается обратная тенденция, соответственно которой расчеты выявляют обратную сильную корреляционную связь частоты возникновения данной причины с возрастом: для мужчин (-0,82±0,24); для женщин - (-0,880,23) и по обоим полам - (-0,940,17).

Суммарные значения уровней выявленных причин ЧЛД на территории Орловской области рассчитаны за пятилетний интервал наблюдения. В среднегодовом значении все причины ЧЛД регистрировались на уровне 29,9 случаев на 100 тыс. населения безотносительно возраста и пола. Первое место по частоте занимают новообразования (21,1 случай на 100 тыс. населения), второе и третье места занимают аномалии и пороки развития и травмы и ранения ЧЛО (5,6 и 3,4 случая на 100 тыс. населения соответственно).

В пятой главе представлены результаты изучения потребности в челюстно-лицевом протезировании и основные направления совершенствования планирования ортопедической стоматологической помощи данной категории больных.

Расчет потребности в челюстно-лицевом протезировании в классическом варианте, где предусматривается использование возрастно-половых коэффициентов потребления услуг, неприемлем по причине того, что спрогнозировать среднестатистические трудозатраты на одного пациента не представляется возможным. Данное обстоятельство обусловлено следующими причинами: различные виды хирургических вмешательств по объему; различная локализация, протяженность и объем дефектов, не позволяющие определить средние трудозатраты; непредсказуемость трудозатрат и материальных ресурсов в процессе лечения; индивидуальное применение технологий ортопедического лечения в каждом отдельном случае; наличие абсолютных и относительных показаний к ортопедическому лечению с использованием конкретной технологии в различных клинических ситуациях; отсутствие закономерностей в популяционной частоте возникновения ЧЛД; отсутствие официальных статистических данных о частоте и видах ЧЛД в системе стоматологического обслуживания населения.

Перечисленные факторы обусловили необходимость разработки основных направлений по совершенствованию планирования ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД на основе новой методологии определения потребности.

Учитывая большое число последствий хирургических вмешательств в ЧЛО и вариантов их ортопедического лечения, которые носят индивидуальный характер, нами на основании клинического обследования пациентов были разработаны категории сложности протезирования.

Принцип оценки уровня сложности следующий: чем выше число категории, тем сложнее челюстно-лицевое протезирование. Разработанные нами категории и коэффициенты сложности челюстно-лицевого протезирования в настоящей методике служат основой для корректировки фактических объемов работы врача-стоматолога ортопеда (рис. 2).

Рис. 2. Основные этапы определения фактического годового объема работы врача-стоматолога ортопеда по челюстно-лицевому протезированию

Использование коэффициентов сложности челюстно-лицевого протезирования позволяет скорректировать фактический объем работы врача-стоматолога и получить объективные данные, необходимые для определения необходимого числа врачебных должностей. Наши исследования свидетельствуют, что потребность в ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД на территории Орловской области удовлетворяется далеко не полностью. Так, в 2003 году на 100 тыс. населения Орловской области челюстно-лицевое протезирование получили 2,6±0,09 человек. В 2004 году данный показатель фиксировался на уровне 2,4±0,08 случаев; в 2005 году - 2,8±0,23; в 2006 году - 2,56±0,33 и в 2007 году - 3,2±0,11 случаев на 100 тыс. населения соответственно.

Низкие уровни показателя характерны для всех возрастно-половых групп, при этом отмечены статистически значимые различия между ними.

Отмечается преобладание мужчин практически во всех возрастных группах по частоте по сравнению с женщинами. Начиная с возраста 20-29 лет, регистрируется увеличение числа лиц, получающих ортопедическое лечение в челюстно-лицевой области, что коррелирует с данными о прогрессировании изучаемой патологии по мере увеличения возраста.

Показатель числа лиц, получивших челюстно-лицевое протезирование, в возрастно-половом аспекте показывает, что данный вид медицинской помощи удовлетворяется в среднем на 7-11% (рис. 3).

Рис. 3. Удельный вес лиц, получивших челюстно-лицевое протезирование из числа нуждающихся больных по возрасту и полу (%) (по материалам Орловской области за период наблюдения 2003-2007 гг.)

В Орловской области показатель числа лиц, получивших челюстно-лицевое протезирование за исследуемый период, от числа нуждающихся составил 9,0%. При этом в отдельных возрастных группах показатель составляет 7-8%. Незначительные различия в уровнях показателей, их низкий разброс свидетельствует о сложившемся неудовлетворительном уровне организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в современных условиях.

Проведенное статистическое исследование частоты и объема оказанной ортопедической стоматологической помощи данным пациентам позволяет заключить, что на сегодняшний день отсутствует адекватная система стоматологического обслуживания больных с челюстно-лицевыми дефектами и данный вид помощи ограниченно доступен для населения. Решение данного вопроса должно носить государственный и межведомственный характер. Одной из первых задач, которую необходимо решать в данной части является планирование данного вида медицинской помощи. Планирование является основой для разработки региональных систем стоматологического обслуживания с учетом потребности в ресурсах, подготовки медицинских кадров стоматологического профиля, обеспечения преемственности в работе всех медицинских звеньев и внедрения адекватных форм и методов оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевой патологией.

На основании результатов проведенного исследования, разработаны основные направления по оптимизации планирования ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в современных условиях:

· постановка системы государственной регистрации причин, приводящих к ЧЛД, интегрированной в систему статистического учета в стоматологической службе;

· учет и отчетность случаев челюстно-лицевого протезирования в стоматологических организациях независимо от их формы собственности и ведомственной принадлежности;

· внедрение медицинской документации, обеспечивающей преемственность между учреждениями общелечебной сети и стоматологическими учреждениями в вопросах лечения больных с челюстно-лицевой патологией;

· внедрение методики определения потребности в медицинских кадрах стоматологического профиля для выделения специализированного приема и удовлетворения потребности в челюстно-лицевом протезировании на территориях, исходя из уровней частоты возникновения патологии;

· разработка, утверждение и внедрение расчетных норм времени на отдельные работы по видам протезов и используемых для их изготовления материалов;

· разработка и внедрение расчетных норм расходов по основным видам материалов и медикаментов на одну должность врача-стоматолога при осуществлении челюстно-лицевого протезирования;

· нормативно-правовое регулирование используемых рабочих процедур и процессов при лечении пациентов с ЧЛД;

· внедрение единых протоколов ведения больных и технологий ортопедического лечения, доказавших свою клиническую эффективность (с учетом методов доказательной медицины);

· внедрение единых учебных планов и программ додипломного и последипломного уровней по подготовке специалистов, осуществляющих челюстно-лицевое протезирование.

ВЫВОДЫ

1. Анализ частоты возникновения ЧЛД и объемов оказанной ортопедической стоматологической помощи пациентам, на примере Орловской области, определил на сегодняшний день, отсутствие адекватной системы учета, регистрации, планирования стоматологических реабилитационных мероприятий этой категории больных.

2. Отсутствие статистического учета причин возникновения ЧЛД, методологии изучения их количественных уровней и постановки этих систем на уроне отрасли приводят к множеству проблем в организации ортопедической стоматологической помощи больным с дефектами в челюстно-лицевой области, снижают ее качество, эффективность и доступность.

3. Данные экспертных оценок показали, что существуют три группы проблем в статистическом учете ЧЛД: регистрация собственно причин челюстно-лицевых дефектов, терминологические несоответствия и регистрация случаев оказания ортопедической стоматологической помощи пациентам с ЧЛД. Первая группа обусловлена разным генезом ЧЛД и, соответственно, разными источниками регистрации. Вторая - связана с терминологическими разночтениями источников регистрации. Третья - с деятельностью стоматологических организаций, оказывающих услуги по челюстно-лицевому протезированию.

4. Существует насущная необходимость отдельного специального учета больных с ЧЛД, поскольку на практике это позволяет прогнозировать объемы необходимой ортопедической помощи, ресурсов и в целом осуществлять планирование данного вида стоматологической помощи.

5. Статистическое изучение причин возникновения ЧЛД показало, что среднегодовые уровни показателей на исследуемой территории колеблются от 26,7±2,57 до 31,8± 3,19 случаев на 100 тыс. населения, сохраняя примерно одинаковые тенденции за пятилетний интервал. В структуре причин основной удельный вес занимают новообразования 69,9%, на втором месте - аномалии и пороки развития 18,8% и на третьем - травмы и ранения 11,3%. Выявлены примерно одинаковые тенденции по полу, возрасту и за период исследования 2003-2007 гг. Потребность в челюстно-лицевом протезировании в среднем удовлетворяется лишь на 7,0-10,0%. По обоим полам, между возрастными группами различия статически существенны (P<0,05; P<0,01), что указывает на наличие взаимосвязи частоты встречаемости причин ЧЛД с возрастом пациентов.

6. Количественные уровни показателей ортопедической стоматологической помощи при ЧЛД в сравниваемых возрастно-половых группах имеют примерно одинаковые значения с незначительными колебаниями по годам. При этом в целом уровни показателей могут быть оценены как очень низкие, что свидетельствует о сложившемся неудовлетворительном уровне организации ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в современных условиях.

Практические рекомендации:

1. Организационно-методические структуры стоматологических служб регионов, главные внештатные специалисты в целях оценки потребности и совершенствования планирования, а также для оценки степени удовлетворения потребностей в специализированном стоматологическом лечении больных с ЧЛД могут использовать разработанную методику статистического учета. Данная информация может создавать основу для прогностических расчетов, оценки потребности в специализированном коечном фонде для челюстно-лицевых больных и оценки потребности во врачебных кадрах.

2. Повышению эффективности лечения и реабилитации пациентов с ЧЛД, объективности оценки потребности в челюстно-лицевом протезировании способствует разработанная в исследовании схема преемственности по принципу информационного взаимодействия между стационаром и стоматологическим учреждением, которая может быть рекомендована для практического использования.

3. Разработанные в исследовании категории и коэффициенты сложности челюстно-лицевого протезирования служат основой для корректировки фактических объемов работы врача-стоматолога ортопеда, что необходимо учитывать при планировании ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД и определении потребности в медицинских кадрах.

4. Необходима постановка статистического учета и отчетности случаев челюстно-лицевого протезирования в стоматологических организациях независимо от их формы собственности и ведомственной принадлежности, а также постановка системы государственной регистрации причин, приводящих к ЧЛД, интегрированной в систему статистического учета в стоматологической службе региона.

5. Разработанные в исследовании основные направления оптимизации планирования ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД могут быть рекомендованы для использования на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грачев И.Ф., Грачев Д.И., Арутюнов Д.С., Даллакян В.Ф., Харазян А.Э., Санодзе Д.О. Социологические аспекты организации ортопедической стоматол. помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях// Сибирский мед. журнал. - 2008. - №1. - г. Иркутск - С.68-70.

2. Арутюнов А.С. , Грачев И.Ф., Седракян А.Н. Оценка степени удовлетворения потребностей в челюстно-лицевом протезировании // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практ. здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С.65-68.

3. Грачев И.Ф., Арутюнов А.С. Экспертная оценка уровней значимости проблем в системе статистического учета причин возникновения челюстно-лицевых дефектов (по материалам Орловской области) // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С.74-77.

4. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Грачев И.Ф.,. Седракян А.Н. Факторы статистического учета, влияющие на планирование и организацию ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С.82-86.

5. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Грачев И.Ф. Опыт изучение частоты возникновения травм и ранений, как причин ЧЛД // Сб. «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении». Вып.2. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. - С.87-90.

Размещено на Allbest.ru