Випадок доношеної вагітності у вагітної з величезною лейоміомою матки, прооперованою під час даної вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru

ВИПАДОК ДОНОШЕНОЇ ВАГІТНОСТІ У ВАГІТНОЇ З ВЕЛИЧЕЗНОЮ ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ, ПРООПЕРОВАНОЮ ПІД ЧАС ДАНОЇ ВАГІТНОСТІ

Л.Б. Маркін, Т.В. Фартушок

Львівський національний медичний

університет імені Данила Галицького

ВИПАДОК ДОНОШЕНОЇ ВАГІТНОСТІ У ВАГІТНОЇ З ВЕЛИЧЕЗНОЮ ЛЕЙОМІОМОЮ МАТКИ, ПРООПЕРОВАНОЮ ПІД ЧАС ДАНОЇ ВАГІТНОСТІ

Жінки, у яких вагітність перебігає на фоні лейоміоми матки, становлять групу високого ризику по виникненню акушерських та перинатальних ускладнень, у зв'язку з чим у найбільш небезпечні терміни вагітності рекомендується госпіталізація у спеціалізований акушерський стаціонар. Доцільно виключити тактику пасивного спостереження за жінками дітородного віку з лейоміомою матки. У жінок дітородного віку з лейоміомою матки рекомендується проводити органозберігаючі операції в об'ємі лейоміомектомії з метою збереження репродуктивної функції жінки.

Ключові слова: лейоміома матки, перинатальні ускладнення, органозберігаючі операції, репродуктивна функція.

СЛУЧАЙ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У БЕРЕМЕННОЙ С БОЛЬШОЙ ЛЕЙОМИОМОЙ МАТКИ, ПРООПЕРИРОВАННОЙ ВО ВРЕМЯ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Женщины, беременность у которых протекает на фоне лейомиомы матки, входят в группу высокого риска по возникновению акушерских и перинатальных осложнений, в связи с чем в наиболее угрожающие сроки беременности рекомендуется госпитализация в специализированный акушерский стационар. Целесообразно исключить тактику пассивного наблюдения за женщинами детородного возраста с лейомиомой матки. У женщин детородного возраста с лейомиомой матки рекомендуется проводить органосохраняющие операции в объеме лейомиомэктомии с целью сохранения репродуктивной функции женщины.

Ключевые слова: лейомиома матки, перинатальные осложнения, органосохраняющие операции, репродуктивная функция.

А CASE OF FULL-TERM PREGNANCY iN A PREGNANT WOMAN WiTH A HUGE UTERiNE LEiOMYOMA OPERATED DURiNG THE PREGNANCY лейміома матка вагітний госпіталізація

Pregnant women that ran against the backdrop of uterine leiomyoma are in a high risk group for the obstetric and perinatal occurrence complications. Therefore, it is recommended a specialized obstetric hospitalization at the most dangerous pregnancy terms. it is advisable to exclude the passive supervision tactic for the childbearing age women with uterine leiomyoma. it is recommended a volume of leyomiomectomia organ saving operations for such cases in order to preserve the reproductive woman function.

Key words: leiomyoma of uterus, perinatal complications, organ saving operations, reproductive function.

ВСТУП

Лейоміома матки - це доброякісна пухлина з м'язової і сполучної тканини. Вона виникає в результаті того, що клітини матки спонтанно починають активно ділитися. Причини цього явища до кінця не з'ясовані, проте встановлено, що воно стимулюється гормонами і пов'язане, передусім, із підвищеною секрецією естрогенів [1]. Проте нормальний вміст естрогенів і прогестерону в крові не завжди однозначно свідчить про відсутність лейоміоми. Це пов'язано з тим, що місцеві зміни рівня естрогенів у матці не відображаються або дуже незначно відображаються на вмісті гормонів цієї групи в крові. [2]. Зустрічається лейоміома досить часто, за даними статистики, її виявляють у 20 % всіх жінок, які досягнули 30-річного віку. В останні роки лейоміома помолоділа. Якщо колись вона вважалась захворюванням зрілих жінок, то зараз лікарі виявляють великі вузли навіть у 20-річних незайманих дівчаток [3]. Причому в більшості випадків у стінці матки з'являється не один, а зразу декілька пухлинних вузлів різної величини. Якщо з'являється один вузол, то чекай і другого, і третього. Тому лікарі називають лейоміому множинною пухлиною. Оскільки головна причина захворювання - гормональний зсув, лейоміоми практично ніколи не турбують молодих дівчат і жінок у клімактеричному віці [4]. Проте з 25 до 50 років шанси отримати її досить великі. Вона з'являється тільки в репродуктивному періоді, коли яєчники виробляють естрогени. Поки яєчники функціонують, лейоміома росте, в кращому випадку - перебуває в стабільному стані. В постменопаузі лейоміоми вже не виникають, а ті невеликі вузли, які до того часу в жінки вже є, починають зменшуватися в розмірах [5]. Те, що лейоміоми стали частіше виникати, пов'язано, очевидно, зі способом життя - з високим темпом, великими навантаженнями. Особливо різко ця ймовірність виростає під час вагітності, при запальних процесах статевих органів і загальному зниженні імунітету [6]. Лейоміому матки можуть спровокувати спадкова схильність, проблеми з менструальним циклом, непліддя, невиношування вагітності, порушення обміну речовин (ожиріння, цукровий діабет), численні аборти, крім того, вчені не так давно виявили, що існує прямий зв'язок між лейоміомою матки і стресами [7]. Лейоміома матки переважно перебігає безсимптомно, проте іноді жінку можуть турбувати надто значні кровотечі при менструації, порушення циклу, болі внизу живота або в попереку. Існують деякі ознаки, за якими жінка може запідозрити у себе міому матки. Значна кровотеча може призвести до анемії, пухлинний вузол може стискати сусідні органи, й іноді з'являються біль, проблеми з сечовипусканням, виникають закрепи [8]. Якщо лейоміома не повністю занурена в стінку матки, то можливий перекрут «ніжки», в такому випадку жінці загрожують некроз пухлини, її запалення і розрив, ззовні це проявляється кровотечами, гострим болем у животі і різким підвищенням температури. Іншими проблемами лейоміоми є проблеми з зачаттям, виношуванням вагітності і при пологах [9]. Для визначення розміру лейоміоми використовують аналогію з вагітністю. Лікування лейоміоми залежить від віку і планів пацієнтки. Якщо протягом багатьох років лейоміома не збільшується, і вагітніти жінка не збирається, то багато лікарів пропонує лікувати пухлину таблетками. Гормональні препарати дозволяють сповільнити, а в деяких випадках і зупинити ріст пухлини. Молодим жінкам, які хочуть мати дитину, лікарі радять не відкладати операцію. Органозберігаюча операція - це міомектомія, коли вирізають тільки самі вузли: матка при цьому не пошкоджується і в подальшому можлива нормальна вагітність [10]. Якщо ж пухлинні вузли дуже великі або їх надто багато, то доводиться проводити видалення всієї матки. Вагітна стала на облік у жіночу консультацію у терміні вагітності 12-13 тижнів.

Матеріали та методи. Під спостереженням перебувала першовагітна 41 року, яка була скерована 4 міською жіночою консультацією у гінекологічне відділення Львівської обласної клінічної лікарні для обстеження і вирішення подальшої тактики ведення вагітності. Вагітна перебувала у гінекологічному відділенні з вересня 2014 року до середини січня 2015 року. Їй проводився повний клініко-лабораторно-інструментальний комплекс обстежень відповідно до діючих протоколів № 582, 620.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Пацієнтка О., 41 рік, жителька міста Львова, поступила у гінекологічне відділення Львівської обласної клінічної лікарні за скеруванням жіночої консультації з діагнозом І вагітність 16-17 тижнів. Загроза переривання вагітності. Лейоміома матки великих розмірів. Пацієнтка поступила у стані середньої важкості, вагітна займала вимушене положення, важко пересувалася, зважаючи на великі розміри лейоміоми матки. Основними скаргами були оперізувальні болі внизу живота та в попереку, періодичні головні болі, затримка випорожнення, утруднене відходження газів, здуття живота.

З анамнезу вияснено, що про наявність лейоміоми матки пацієнтка знає протягом останніх 6-ти років. Напередодні вагітності (за місяць до настання вагітності) проведено УЗД, при якому виявлено наявність лейоміоми матки розмірами 16х17 см по правому ребру матки, придатки без особливостей. Також в анамнезі у 2006 році проведена апендектомія, у 2008 році перенесена ДТП, у 2010 році перенесений правобічний гідронефроз за рахунок стискання сечовода лейоміоматозним вузлом.

Вагітна стала на облік у жіночу консультацію у терміні вагітності 12-13 тижнів. У зв'язку з погіршенням загального стану і самопочуття була скерована на госпіталізацію у Львівську обласну клінічну лікарню. В умовах Львівської обласної клінічної лікарні вагітна була обстежена і оглянута консиліумом лікарів акушерів-гінекологів. Оглянута суміжними спеціалістами - кардіологом, окулістом, хірургом, урологом, неврологом, нефрологом, терапевтом. Діагностовано анемію легкого ступеня, вегетосудинну дистонію за змішаним типом, недостатність кровообігу І ступеня, часткову механічну кишкову непрохідність. При УЗД-обстеженні органів малого таза діагностовано маткову вагітність, 16-17 тижнів, виміряти розміри лейоміоматозного вузла не вдалося, враховуючи те, що він виходить за межі монітора УЗД-апарата. Візуально розміри живота відповідали розмірам доношеної вагітності. Вагітна займала вимушене положення, важко пересувалася, зважаючи на болі.

У зв'язку з наростанням явищ часткової кишкової непрохідності, а саме затримкою випорожнення, утрудненим відходженням газів, здуттям живота, було скликано консиліум і вирішено провести оперативне втручання, об'єм якого вирішиться після розтину черевної порожнини. Через тиждень при І вагітності в терміні 17-18 тижнів було проведено лапаротомію за Пфаненштілем. При ревізії органів малого таза виявлено пухлину величиною доношеної вагітності, яка виходила з правого ребра матки і доходила до правого підребер'я. Зі значними технічними труднощами вдалось провести консервативну лейоміомектомію і зберегти вагітну матку з прогресуючою вагітністю. Доказом прогресуючої вагітності було проведення в умовах операційної УЗД і виявлення серцебиття плода. Проведено дренування черевної порожнини. При зважуванні лейоміоматозного вузла його маса склала 4 кг 200 г (рис. 1).

Рис. 1. Лейоміома матки.

У подальшому в післяопераційному періоді проводилося ретельне спостереження за станом вагітної. В післяопераційному періоді двічі проводилася гемо- трансфузія еритромасою в кількості 500 мл, плазмою в кількості 200 мл, і другий раз переливалася еритромаса у кількості 100 мл. Післяопераційний період ускладнився явищами часткової кишкової непрохідності. Вагітна з цього приводу консультована декілька разів хірургами. Отримувала прозерин, гіпертонічні клізми, дефенорм. З метою попередження загрози викидня отримувала токолі- тичну терапію (гініпрал), зберігаючу терапію (утрожестан, інжеста), антибактеріальну терапію (вільпрафен), про- біотики (лаціум), антианемічну терапію (сорбіфер), була проведена профілактика РДС плода. Після зняття больового синдрому вагітній, враховуючи віковий ценз і першу вагітність, проведено УЗД в умовах медико-генетичного центру і там же медико-генетичне консультування. Діагностовано І вагітність 24-25 тижнів, ознаки передчасного дозрівання плаценти. Лейоміома матки по передній стінці діаметром 2 см. Отримувала дезагреганти (курантил). У терміні вагітності 31-32 тижні діагностовано порушення плодово-плацентарного кровоплину ІА ступеня, отримувала серміон, венотоніки (нормовен), тівортін. Періодично матка приходила в тонус, що вимагало призначення токолітичної терапії. Впродовж всієї вагітності жінка перебувала у стаціонарі і отримувала зберігаючу терапію. Вагітна доносила вагітність у тазовому передлежанні. У терміні вагітності 39-40 тижнів вагітна була розроджена шляхом операції кесаревого розтину, зважаючи на рубець на матці. Народився хлопчик у тазовому передлежанні масою 3750 г, довжиною 54 см, 9/10/10 балів за Апгар. У задовільному стані вагітна виписана під спостереження лікаря жіночої консультації.

ВИСНОВКИ

Жінки, у яких вагітність перебігає на фоні лейоміоми матки, становлять групу високого ризику по виникненню акушерських та перинатальних ускладнень, у зв'язку з чим у найбільш небезпечні терміни вагітності рекомендується госпіталізація у спеціалізований акушерський стаціонар: у першому триместрі вагітності у 6-10 тижнів вагітності, у другому триместрі у 18-20 тижнів вагітності, у третьому триместрі в терміні 24-28 тижнів вагітності, 32-34 тижні вагітності та безпосередньо перед пологами. Прогностично несприятливим є перебіг вагітності у жінок з наявністю гігантських та великих субсерозно-інтерстиціальних лейоміоматозних вузлів множинної лейоміоми матки. Найбільш частими ускладненнями вагітності у жінок з лейоміомою матки є пізні гестози, фетоплацентарна недостатність, внутрішньо- утробна затримка розвитку плода, неправильні положення та передлежання плода, анемії вагітних. Специфічними ускладненнями вагітності у жінок із лейоміомою матки є виникнення гострих вторинних змін у вузлах та швидкий ріст пухлини. Доцільно виключити тактику пасивного спостереження за жінками дітородного віку з лейоміомою матки. У жінок дітородного віку з лейоміо- мою матки рекомендується проводити органозберігаючі операції в об'ємі лейоміомектомії з метою збереження репродуктивної функції жінки.

Перспективи подальших досліджень. Подальше вдосконалення нових методів діагностики й лікування дозволить більш детально уточнити анатомічну ситуацію та збільшить можливість збереження репродуктивної функції жінок.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Бурлей В. А. Воздействие медикаментозной терапии на процессы пролиферации и апоптоза у больных с миомой матки (обзор литературы) / В. А. Бурлей, С. В. Павлович // Проблемы репродукции. - 2014. - № 1. - С. 13-18.

2. Современные методы диагностики и альернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки // Практическая гинекология / [Л. В. Адамян, Э. Р. Ткаченко, С. И. Киселев и др.] ; под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. - М., 2001. - С. 89-115.

3. Коханевич Є. В. Групи ризику щодо раку ендометрію в менопаузі / Є. В. Коханевич // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - № 1 (додаток). - С. 150-151.

4. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / под ред. Т. Ф. Татарчук, Я. П. Сольского. - К. : Заповіт, 2013. - 303 с.

5. Кулаков В. И. Миомэктомия и беременность / В. И. Кулаков, Н. И. Шмаков. - М., 2001. - 191 с.

6. Савицкий Г. А. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. - СПб.: Элби Сыб., 2010. - 236 с.

7. Сидорова И. С. Миома матки / И. С. Сидорова. - М., 2005. - 190 с.

8. Пуртов И. И. Влияние образа жизни беременных женщин на их заболеваемость / И. И. Пуртов // Гигиена и санитария. - 2009. - № 5. - С. 62-63.

9. Васильева Т. П. О методических подходах к разработке модели обусловленности здоровья женщин во время беременности / Т. П. Васильева, В. А. Васин, Л. А. Дубинская // Пробл. соц. гигиены. - 2009. - № 1. -- С. 20

10. Vertolini G., Zang М., Gruber G. Hysteroscopy in the evalution of patient with recurrent pregnancy loss: a cohort study in a primary care population // Surg. Ennosc. - 2014. - № 18:12. - Р. 1782-1784.

Размещено на Allbest.ru