Хірургічне лікування хворих з ускладненими формами хронічного панкреатиту: сучасні підходи до вибору стратегії і тактики

Тривалість «панкреатичного анамнезу» в 46 (33,8 %) хворих становила від 1 до 5 років, у 18 (13,2 %) -- понад 5 років. Решта пацієнтів відзначали, що хворіють не більше одного року, але при ретельнішому опитуванні виявляли незначно виражені диспепсичні симптоми, на які вони не звертали увагу. Наявність в анамнезі операції на органах панкреатобіліарної зони, проведеної в різних хірургічних стаціонарах, зафіксували у 37 (27,2 %) хворих. У 16 (11,7 %) з них виконано операції з приводу гострого деструктивного панкреатиту (у 5 -- лапароскопічне дренування ферментативного перитоніту, у 9 -- лапаротомії з приводу панкреонекрозу, абсцесів сальникової сумки та заочеревинних флегмон, у 2 -- люмботомію, дренування заочеревинних панкреатичних флегмон, в 1 -- дренування гострої парапанкреатичної кісти катетером pig tail під контролем УЗД); 7 (4,4 %) хворих перенесли операції з приводу ХП (2 -- поздовжню панкреатоєюностомію, 2 -- дистальну резекцію ПЗ, 3 -- ендоскопічне стентування ГПП); 11 (8,1 %) пацієнтам раніше проведено ендоскопічні втручання на ЗЖП -- літоекстракції, ендобіліарне стентування, 3 хворим виконано резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби ДПК.

Із клінічних ознак майже в усіх пацієнтів (134 (98,5 %)) домінував біль у животі різного характеру, який періодично потребував прийому знеболювальних середників. У 15 (11 %) пацієнтів біль був пов'язаний з прийомом їжі, у решти хворих чіткого зв'язку болю з харчуванням не виявлено. У 116 (85,3 %) хворих зафіксували виражений астено-вегетативний синдром (загальна слабкість, дратівливість, порушення сну, зниження працездатності). У 66 (48,5 %) пацієнтів був виражений дискінетичний синдром (проноси, закрепи). Диспепсичний синдром (зміна апетиту, нудота, блювання, яке не приносило полегшення, відраза до жирної їжі, слинотеча, метеоризм) відзначено майже в усіх хворих.

Дані щодо основних клінічних виявів ХП наведено в табл. 1.

За результатами лабораторного обстеження у 82 (60,3 %) хворих виявлено анемію, у 22 (16,2 %) з них вона була вираженою (гемоглобін < 100 г/л). Гіпопротеїнемію спостерігали у 66 (48,5 %) пацієнтів (загальний білок < 65 г/л). Це зумовило необхідність проведення тривалішої доопераційної підготовки. Гіперглікемію виявлено у 15 (11,1 %) хворих, що свідчило про ендокринну недостатність ПЗ. У 28 (22,2 %) пацієнтів зафіксовано гіпербілірубінемію, пов'язану з механічним чинником (тубулярний стеноз або стиснення ЗЖП). Гіперфосфатаземію, як маркер холестазу, спостерігали у 18 (13,2 %) хворих.

УЗД проведено всім хворим. У 88 (64,7 %) пацієнтів виявлено дифузне або локальне (головка ПЗ) збільшення залози, у 26 (19,1 %) -- інтрапанкреатичні кісти різного розміру, в 54 (39,7 %) хворих -- кальцинати в тканині залози. У 73 (53,7 %) хворих діаметр ГПП становив понад 4 мм, у 26 з них -- від 8 до 20 мм, що свідчило про виражену протокову гіпертензію. Розширення ЗЖП (від 0,7 до 1,7 см) діагностовано у 28 (20,6 %) хворих. У 4 хворих розширення ЗЖП поєднувалося з інтрапанкреатичними кістами головки ПЗ, ще у 2 хворих -- з парапанкреатичними кістами в ділянці головки ПЗ.

Таблиця 1

Клінічні вияви ускладнених форм хронічного панкреатиту (n = 136)

КТ проведено 76 (55,8 %) хворим на ХП. Патологічні зміни ПЗ при ХП виявлялися змінами конфігурації органа, нечіткістю його контурів, збільшенням розмірів головки ПЗ, розширенням жовчовивідних протоків, ГПП, наявністю кіст та кальцинатів у ПЗ. За результатами КТ у більшості хворих виявлено збільшення в розмірах та ущільнення головки ПЗ, у 17 (22,3 %) -- інтрапанкреатичні кісти, у 33 (43,4 %) -- кальцинати в тканині залози, у 39 (51,3 %) -- вірсунгоектазію, у 22 (28,9 %) -- ознаки тубулярного стенозу ЗЖП та її супрапанкреатичне розширення.

ЕРПХГ з діагностичною та лікувальною метою застосовано у 22 (16,2 %) хворих. У 10 (45,5 %) хворих виявлено виражений тубулярний стеноз ЗЖП. У 4 хворих дослідження завершили ендобіліарним стентуванням ЗЖП, у 12 хворих з протоковою гіпертензією -- стентуванням ГПП. В одного хворого виявлено холедохолітіаз, йому проведено папілосфінктеротомію та екстракцію конкрементів.

МРХПГ виконано 4 хворим на ХП. Метод застосовували переважно для діагностики БГ. У всіх пацієнтів виявлено збільшення розмірів головки ПЗ, тубулярний стеноз інтрапанкреатичної частини ЗЖП з її супрастенотичним розширенням.

Показаннями до оперативного лікування хворих на ХП були:

• стійкий больовий синдром, зумовлений вираженими фіброзно-дегенеративними змінами в головці ПЗ або протоковою гіпертензією, та відсутність ефекту від консервативного лікування;

• тубулярний стеноз ЗЖП з БГ -- у 44 (32,3 %) хворих, зокрема в поєднанні з ХДН, -- у 15 (11,1 %) хворих, поєднання БГ+ХДН та локальної ВГ -- у 5 (3,7 %) хворих;

• ускладнені кісти ПЗ -- у 28 (20,6 %) хворих;

• підозра на пухлину головки або хвоста ПЗ -- у13 (9,5 %) хворих.

Метод оперативного втручання обирали індивідуально залежно від патоморфологічних змін у ПЗ (табл. 2). Так, при виражених фіброзно-дегенеративних змінах у головці ПЗ, які супроводжувалися больовим синдромом, явищами БГ, ХДН або ВГ, методом вибору були дуоденумзберігальні резекції ПЗ (операції Фрея (рис. 1), Бегера, Бернська) -- у 38 (27,9 %) хворих. При ізольованому вірсунголітіазі, розширенні ГПП без стенозу та оклюзії проток і без значної фіброзної дегенерації головки ПЗ, при ХП з атрофією головки ПЗ та вірсунгоектазією методом вибору була поздовжня панкреатоєюностомія -- у 33 (24,3 %) хворих (рис. 2). У 13 хворих на ХП з БГ дуоденумзберігальні резекції ПЗ та поздовжню панкреатоєюностомію доповнено накладанням холедохоентероанастомозів.

Таблиця 2

Оперативні втручання, виконані у хворих на хронічний панкреатит (n = 136)

У разі неможливості заперечити злоякісний процес у головці ПЗ виконували панкреатодуоденальну резекцію (ПДР) -- у 5 (3,7 %) хворих. За наявності ізольованого фіброзного або фібрознодегенеративного процесу хвоста ПЗ або при підозрі на пухлинний процес у 8 (5,9 %) хворих проведено дистальну резекцію ПЗ.

У 9 (6,6 %) хворих із тяжкою супутньою патологією виконано симптоматичні операції: накладання обхідних біліодигестивних анастомозів (при біліарній гіпертензії та жовтяниці) -- у 5 хворих, ЕРХПГ з ендобіліарним стентуванням (при механічній жовтяниці) -- у 4.

У 12 (8,8 %) хворих з ізольованим вірсунголітіазом та панкреатичною гіпертензією застосовано ендоскопічне стентування вірсунгової протоки. Проте у 3 хворих після цього втручання через прогресування фіброзно-дегенеративних змін у головці ПЗ пізніше виникла потреба у виконанні відкритих втручань на головці ПЗ.

При кістах ПЗ проведено дренувальні операції: відкриту цистоентеростомію -- у 15 (11 %) хворих, ендоскопічну дуоденоцистостомію -- у 5 (3,7 %), зовнішнє дренування кіст -- у 5 (3,7 %). Енуклеацію кіст ПЗ виконано 3 (2,2 %) хворим.

Якість життя прослідковано у 48 (35,3 %) пацієнтів у терміни від півроку до 5 років після проведеної (табл. 3).

Рис. 1 Операція Фрея: 1 -- порожнина після видалення фіброзних тканин головки підшлункової залози; 2 -- ДПК; 3 -- місце панкреатоентероанастомозу; 4 -- розкрита вірсунгова протока

Рис. 2 Операція цистопанкреатоенторостомії: 1 -- широко розкрита вірсунгова протока; 2 -- порожнина кісти головки та гачкоподібного відростка підшлункової залози; 3 -- панкреатоентероанастомоз

Дані табл. 3 свідчать про ефективність хірургічного лікування хворих на ХП, поліпшення якості їх життя у віддалені терміни після операції. Встановлено, що резекційні оперативні втручання на ПЗ при ХП (операція Фрея, Бернська операція, ПДР ) асоціюються з кращими показниками якості життя у віддалений післяопераційний період порівняно з дренувальними операціями (зокрема, ендоскопічними) на ПЗ, які не усувають морфологічного субстрату захворювання та не запобігають прогресуванню недуги.

ВИСНОВКИ

Ивано-Франковский национальный медицинский университет

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ

Цель работы -- определить основные показания к хирургическому лечению осложненных форм хронического панкреатита (ХП).

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 136 больных ХП. Для диагностики использованы лабораторные, инструментальные методы и интраоперационный мониторинг билиарного давления. Качество жизни в отдаленные сроки после операции оценивали по данным осмотра больных, ультразвукового исследования и заполнения анкеты SF-36.

Результаты и обсуждение. Показаниями к оперативному лечению больных были: стойкий болевой синдром и отсутствие эффекта от консервативного лечения, билиарная гипертензия -- у 44 (32,3 %) больных, в том числе в сочетании с дуоденальной непроходимостью -- у 15 (11,1 %), с дуоденальной непроходимостью и локальной венозной гипертензией -- у 5 (3,7 %), осложненные кисты -- у 28 (20,6 %), подозрение на опухоль головки или хвоста железы -- у 13 (9,5 %). Операцию Фрея провели 36 (26,5 %) больным, Бернскую операцию -- 2 (1,5 %), продольную панкреатоеюностомию -- 33 (24,3 %), ПДР -- 5 (3,7 %), цистоэнтеростомию -- 20 (14, 7 %), дистальную резекцию железы -- 8 (5,9 %), эндоскопические транспапиллярные вмешательства на протоке поджелудочной железы -- 15 (11 %), эндобилиарное стентирование и наложение обходных билиодигестивных анастомозов -- 9 (6,6 %). Обследование 48 (35,3 %) пациентов в сроки от полугода до 5 лет после операции показало улучшение качества их жизни по сравнению с дооперационным периодом.

Выводы. Хирургическое лечение ХП необходимо и целесообразно в случае наличия стойкой клинической картины и выраженных патоморфологических изменений в поджелудочной железе. Основными показаниями к операции у больных ХП являются стойкий болевой синдром, имеющий место у 98,5 % больных и обусловленный фиброзно-дегенеративными изменениями в железе или панкреатической гипертензией, наличие билиарной гипертензии (32,3 %), дуоденальной (11,1 %) и мезентериальной (3,7 %) непроходимости или их сочетания, осложнения кист железы (нагноение, кровотечение) (20,6 %), невозможность исключить злокачественный процесс в железе (9,5 %). Операциями выбора у больных ХП с билиарной гипертензией являются дуоденумсохраняющие резекции (операция Фрея, Бегера, Бернская операция), которые в 30 % случаев требуют дополнительного вмешательства на желчевыводящих протоках (наложение билиодигестивных анастомозов или билиопанкреатических соединений в зоне резекции головки поджелудочной железы).

Ключевые слова: хронический панкреатит, билиарная гипертензия, дуоденальная непроходимость, протоковая гипертензия, дуоденумсохраняющая резекция.

ANNOTATION

V. I. Pylypchuk