Органосохраняющие операции в хирургическом лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины

Органосохраняющие операции в хирургическом лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

А.Ю. Усенко, М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс, В.П. Шкарбан

Анотація

Цель работы -- оценить эффективность и безопасность органосохраняющих операций на поджелудочной железе (ПЖ) у пациентов с нейроэндокринными опухолями (НЭО).

Материалы и методы. Органосохраняющие операции выполнены у 56 пациентов с НЭО ПЖ: энуклеации опухоли -- у 34 (60,7 %), у 9 (16,1 %) из них -- в лапароскопическом варианте, локальные резекции ПЖ -- у 13 (23,2 %), центральная резекция ПЖ -- у 7 (12,5 %), операция Бегера -- у 2 (3,6 %) пациентов.

Результаты и обсуждение. По результатам унивариантного и мультивариантного анализа установлено, что наиболее значимым фактором риска развития послеоперационных осложнений является расстояние между опухолью и главным панкреатическим протоком. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составила 89,4 %, безрецидивная 1, 3 и 5-летняя выживаемость -- соответственно 100,0; 97,9 и 82,9 %.

Выводы. Органосохраняющие операции при НЭО ПЖ являются альтернативой стандартным резекциям ПЖ, позволяют избежать эндо- и экзокринных пострезекционных нарушений ПЖ. Строгий отбор пациентов позволяет достичь хороших отдаленных результатов лечения.

Ключевые слова: нейроэндокринная опухоль, органосохраняющие операции на поджелудочной железе, инсулинома.

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ) относятся к редким формам опухолей и встречаются с частотой 1--4 % от общего числа новообразований этой локализации [8]. В большинстве случаев НЭО ПЖ являются спорадическими и только в 8 -- 10 % -- проявлением наследственных заболеваний [4]. Большое количество данных опухолей являются доброкачественными либо с невысоким потенциалом злокачественности. Современные исследования указывают на значительно более благоприятный прогноз течения данного заболевания по сравнению с протоковыми аденокарциномами ПЖ. Этим обусловлен приоритет выполнения щадящих оперативных вмешательств при указанной патологии.

В настоящее время существуют две противоположные точки зрения ведущих панкреатологических центров относительно органосохраняющих оперативных вмешательств при НЭО ПЖ. Выполнение данных операций значительно снижает развитие экзокринных и эндокринных нарушений ПЖ в послеоперационный период, а достаточно благоприятный прогноз заболевания позволяет даже при выполнении условно радикальных резекций (R1) получить хорошие отдаленные результаты лечения [5, 9]. Однако сторонники агрессивной хирургической тактики указывают на отсутствие возможности дооперационной верификации диагноза с достоверным определением уровня злокачественности опухоли. Согласно результатам современных исследований метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляют у 27 % пациентов с НЭО размером менее 2 см. Ложная интерпретация нейроэндокринной карциномы небольших размеров как опухоли с благоприятным прогнозом ведет к неадекватно выполненному оперативному вмешательству [6].

Относительная редкость НЭО, а также выполнение большого количества операций на ПЖ в неспециализированных хирургических клиниках ограничивают возможности оценки органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ при данной патологии.

Цель работы -- оценить эффективность и безопасность органосохраняющих операций на поджелудочной железе у пациентов с нейроэндокринными опухолями.

Материалы и методы

В период с 2004 по 2014 г. в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины находились на лечении 154 пациента с НЭО ПЖ. Гормональноактивные опухоли выявлены у 62 (40,3 %) пациентов, нефункционирующие -- у 92 (59,7 %). За период исследования выполнено 163 оперативных вмешательства.

Перечень органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ приведен в табл. 1.

Таблица 1 Характер органосохраняющих операций при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы

Дооперационный диагностический алгоритм включал ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мультидетекторную спиральную компьютерную томографию с внутривенным усилением и/или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, эндоскопическую ультрасонографию, при необходимости -- с тонкоигольной биопсией, определение уровня гормонов и специфических маркеров НЭО.

На дооперационном этапе наиболее важными критериями планирования органосохраняющих операций были определение уровня злокачественности опухоли и отношение опухоли к главному панкреатическому протоку.

Органосохраняющие операции выполняли при инсулинпродуцирующих опухолях (инсулиномах) ПЖ, а также нефункционирующих НЭО ПЖ. Другие формы гормонпродуцирующих опухолей ПЖ, гастриномы, ВИПомы и др., из-за высокого потенциала злокачественности и частого (до 80 % случаев) наличия на момент операции метастазов в регионарные лимфатические узлы требуют выполнения стандартных резекций ПЖ с лимфаденэктомией. Показаниями к выполнению органосохраняющих оперативных вмешательств были локализованные формы заболевания без видимых признаков злокачественности и распространенности процесса (инвазия в сосуды и соседние органы, наличие метастазов, размер до 4 см). Отсутствие контакта опухоли с главным панкреатическим протоком и преимущественно экзофитный рост позволяли выполнить энуклеации новообразования либо атипичные резекции ПЖ.

Оперативная техника зависела от вида и методики оперативного вмешательства. Окончательное решение о выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств принимали с учетом данных интраоперационной ревизии, при необходимости выполняли интраоперационную ультрасонографию и срочное патоморфологическое исследование препарата и/или регионарных лимфоузлов.

Лапароскопические вмешательства, которые в последнее время активно выполняются в нашей клинике, требуют, кроме упомянутых условий, точной дооперационной топической диагностики и «технически удобной» локализации новообразования.

Анализ эффективности и безопасности органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ проводили c учетом послеоперационных осложнений, а также специфических показателей выживаемости пациентов в отдаленный период. Послеоперационную панкреатическую фистулу (ПФ) классифицировали согласно рекомендациям International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) [1].

Для улучшения ближайших результатов органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ при НЭО проведен унивариантный и мультивариантный анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений.

Результаты и обсуждение

С 2004 по 2014 г. мы выполнили 56 органосохраняющих операций на поджелудочной железе у пациентов с НЭО. Гормональноактивные опухоли выявлены у 39 (69,6 %) пациентов, нефункционирующие -- у 17 (30,4 %). Среди пациентов преобладали женщины (73,2 %). Средний возраст пациентов -- 47 (17--75) лет.

Локализация новообразований в головке и крючковидном отростке выявлена у 20 (35,7 %) пациентов, в теле и хвосте ПЖ -- у 36 (64,3 %). Средний размер новообразований составил 2,3 см (0,6--5,5 см). Экзофитный рост опухоли установлен у 60,7 % пациентов, что позволило выполнить энуклеацию опухоли у 34 пациентов, причем у 9 (16,1 %) из них -- в лапароскопическом варианте. При эндофитном росте опухоли без контакта последней с главным панкреатическим протоком у 13 (23,2 %) пациентов выполнили локальные резекции ПЖ.

У 9 пациентов, по данным дооперационных и/ или интраоперационных исследований, опухоль имела тесный контакт с главным панкреатическим протоком. Семи (12,5 %) из них выполнена центральная резекция ПЖ (у 1 -- в лапароскопическом варианте), 2 (3,6 %) -- операция Бегера.

По данным планового патоморфологического исследования, у 9 (16,1 %) пациентов опухоль оказалась злокачественной. Исследования регионарных лимфоузлов при данных операциях не выполняли. Повторные более радикальные операции не проводили, однако пациенты находились под активным наблюдением до 5 лет после операции.

У 16 (28,5 %) пациентов после выполнения органосохраняющих операций на ПЖ возникли хирургические осложнения. Летальности в данном исследовании не наблюдали. Наиболее частым послеоперационным осложнением, как и при других операциях на ПЖ, была наружная ПФ, которую диагностировали у 14 (25,0 %) пациентов обычно на 5-й (3 -- 12-й) день после операции по результатам биохимического исследования отделяемого по дренажу. У 6 (42,9 %) пациентов фистула была клинически незначимой (Grade A), у 5 (35,7 %) -- средней степени тяжести (Grade В), что требовало дополнительных консервативных мероприятий, у 3 (21,4 %) -- тяжелой степени (Grade С) с развитием сочетанных осложнений, требовавшая выполнения дополнительных хирургических вмешательств.

Острое внутрибрюшное кровотечение возникло у 2 больных на фоне длительно функционирующей ПФ, что потребовало повторной операции в обоих случаях. У 1 пациента позднее было проведено эндоваскулярное вмешательство в связи с рецидивом кровотечения. Транскутанные вмешательства под контролем ультрасонографии по поводу внутрибрюшного скопления жидкости вследствие неадекватного наружного дренирования выполнены у 3 пациентов.

У большинства пациентов послеоперационные осложнения были ликвидированы консервативными методами (продолженная антибиотикотерапия, препараты-аналоги соматостатина, дополнительная нутритивная поддержка). Общая медиана функционирования наружной ПФ составила 21 (6--109) день.

Для профилактики послеоперационных осложнений проведен унивариантный и мультивариантный анализ прогностических факторов риска возникновения послеоперационных осложнений при органосохраняющих оперативных вмешательствах на ПЖ (табл. 2). Наиболее статистически значимое влияние, по результатам проведенного анализа, имели: расстояние опухоли от главного панкреатического протока менее 3 мм, возраст пациентов старше 55 лет, локализация опухоли в головке ПЖ и объем интраоперационной кровопотери более 500 мл.

Отдаленные результаты лечения оценены у 47 (83,9 %) пациентов. Медиана наблюдения составила 43,2 (6--118) мес. Эндокринную недостаточность ПЖ в виде впервые диагностированного сахарного диабета отметили у 1 (1,8 %) пациента. Экзокринные нарушения ПЖ за время наблюдения не зафиксированы.

Таблица 2 Анализ прогностических факторов возникновения послеоперационных осложнений

Учитывая онкологическую природу НЭО ПЖ, наиболее важным критерием эффективности лечения является специфическая выживаемость пациентов в отдаленный период. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составила 89,4 %, медиана выживаемости не достигнута, безрецидивная 1, 3 и 5-летняя выживаемость -- соответственно 100,0; 97,9 и 82,9 %. За время наблюдения 2 (3,6 %) пациента были прооперированы повторно в связи с рецидивом заболевания.

Таким образом, органосохраняющие операции на ПЖ при НЭО являются операциями выбора, однако данные оперативные вмешательства ассоциируются с высоким уровнем послеоперационных осложнений, которые в большинстве случаев представлены ПФ. По данным современных исследований, уровень ПФ при органосохраняющих операциях на ПЖ варьирует от 21 до 57 % [7]. В нашем исследовании уровень данных осложнений -- средний (28,6 %), что мы связываем с расширением показаний к органосохраняющим вмешательствам при доброкачественных НЭО головки ПЖ для уменьшения количества панкреатодуоденальных резекций у данных пациентов как относительно более травматичных операций. Результаты анализа прогностических факторов риска возникновения послеоперационных осложнений свидетельствуют о том, что наиболее важным критерием профилактики является расстояние опухоли до главного панкреатического протока, что объясняет повышенное количество послеоперационных осложнений, в том числе ПФ средней и тяжелой степени, при эндофитном росте опухоли и выполнении локальных резекций ПЖ [2].

Органосохраняющие оперативные вмешательства на ПЖ практически сводят к минимуму возможные проявления эндокринной и экзокринной недостаточности ПЖ в послеоперационный период [3]. Относительно благоприятный прогноз НЭО ПЖ позволил получить хорошие отдаленные результаты лечения при органосохраняющих оперативных вмешательствах без выполнения лимфаденэктомии и гистологического контроля «частоты среза» резекционной поверхности.

Выводы