Концептуальные подходы к совершенствованию стоматологической помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК (616.314.17-008.1+616.314.18-002)-08

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

НИМАЕВ БАИР ЦЫДЕНОВИЧ

МОСКВА - 2009



Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области.

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Вагнер Владимир Давыдович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Алимский Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится ________________2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан ____________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

От состояния стоматологической помощи зависит эффективность и качество системы здравоохранения, а также решение медико-социальных проблем, в том числе на уровне семьи, так как именно в ней находятся социально уязвимые слои населения - дети, инвалиды, пенсионеры. Высокая распространенность стоматологических заболеваний, таких как кариес и заболевания пародонта, приводящих к частичной и полной потере зубов, потребовала разработки новой концепции управления стоматологической службой (В.К.Леонтьев, А.В.Алимский, В.Г.Шестаков, 1991; В.К.Леонтьев, С.А.Заславский, С.И.Абакаров, В.Т.Шестаков, 2004).

Тем не менее, существующая сегодня в стране государственная амбулаторно-поликлиническая служба, на уровне которой начинает и заканчивает лечение большинство населения, сохраняет свою несостоятельность в обеспечении эффективной профилактики основных стоматологических заболеваний и диспансерного наблюдения при реабилитации пациентов с хроническими стоматологическими заболеваниями, даже такими широко распространенными, как воспалительные заболевания пародонта (Н.Н.Аболмасов, 2003).

В целях повышения эффективности борьбы со стоматологическими заболеваниями особое значение приобретают вопросы организации стоматологической помощи (WHO,1980., WHO,1984., WHO,1994., WHO,1994). Опыт ряда стран показал, что врач-стоматолог общей практики, способный оказывать пациентам различные виды помощи, действует более эффективно в предупреждении и лечении стоматологических заболеваний.

На сегодня сдерживает распространение общей (семейной) врачебной практики в стоматологии отсутствие полностью отработанных технологических моделей ее организации. Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов, очевидна бесперспективность их использования в нашей стране в связи с ее особенностями социально-экономических условий. Поэтому возникла необходимость концептуальной разработки дальнейшего развития института общей врачебной (семейной) практики при оказании стоматологической помощи, а также научного сопровождения реформирования этой службы с учетом сложившейся сети государственных и негосударственных стоматологических учреждений и наличия страховой медицины.

Цель исследования:

Научно обосновать концептуальные подходы и разработать методологическое сопровождение дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики как основы эффективной профилактики стоматологических заболеваний.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

Провести комплексный анализ результатов внедрения в систему оказания стоматологической помощи института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Изучить мнение специалистов и отношение населения к оказанию стоматологической помощи по семейному принципу.

Определить факторы, препятствующие внедрению института врача-стоматолога общей (семейной) практики в медицинских организациях различных форм собственности.

Разработать концептуальный подход и методологическое сопровождение дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Разработать механизмы реализации концепции института врача-стоматолога общей (семейной) практики на основе программно-целевого планирования. стоматолог семейный профилактика заболевание

Разработать медико-организационные модели перехода к общей (семейной) практике в оказании стоматологической помощи.

Разработать требования и документацию для аккредитации деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Научная новизна

Впервые разработан системный подход к решению проблемы дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики на основе комплексного анализа результатов и обобщения опыта его внедрения в здравоохранение регионов страны.

Впервые разработаны концептуальные подходы и методологическое сопровождение дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики. Научно обоснован механизм реализации концепции дальнейшего развития общей (семейной) практики при оказании стоматологической помощи.

Впервые разработаны 3 модели для поэтапного перехода к общей (семейной) практике в сложившихся условиях отечественного здравоохранения, из которых первая модель предполагает передачу врачу-стоматологу общей практики объемов стоматологической помощи.

Впервые дана комплексная оценка состояния и проблем развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики, выявлены внутренние и внешние факторы воздействия на реформирование стоматологической помощи в стране на современном этапе ее экономического развития.

На основе проведенного анализа опыта оказания стоматологической помощи врачом-стоматологом общей практики и семейного врача-стоматолога научно обоснованы и разработаны подходы к дальнейшему ее реформированию на принципе общих врачебных практик.

Предложены инновационные методологические подходы к построению обновленной системы управления стоматологической помощью на основе разработанных переходных моделей организации врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Разработаны требования и документация к аккредитации деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Научно обоснованы механизмы дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики в современных социально-экономических условиях страны.

Практическая ценность работы

Для практической реализации концептуального подхода к совершенствованию стоматологической помощи разработаны 3 модели переходного периода при совершенствовании службы стоматологической помощи на принципах общих врачебных практик в стоматологических организациях различных форм собственности.

Разработаны последовательные уровни и этапы развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Разработаны анкеты для проведения комплексного анализа состояния проблем по внедрению в работу врача-стоматолога принципов общих врачебных практик.

Разработаны методологические подходы к дальнейшему реформированию стоматологической помощи на принципе общей врачебной практики.

Научно обоснованы и разработаны оригинальные модели функционирования врача-стоматолога общей (семейной) практики с анализом влияния на качество оказываемых стоматологических услуг.

Работа выполнена на кафедре стоматологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Л.А. Мамедова) факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского и в Республиканской стоматологической поликлинике г. Улан-Удэ (гл. врач - Б.А. Будаев).

Научные положения, выносимые на защиту

Существующие проблемы стоматологической помощи в стране определяют потребность в разработке методологических подходов к ее дальнейшему реформированию на принципах общих врачебных практик; результативность реформирования стоматологической помощи является одним из основных факторов эффективности реформ всей системы здравоохранения на принципах общих врачебных практик.

Основой эффективности реформирования стоматологической помощи является использование механизмов экономических регуляторов деятельности медицинского персонала стоматологических организаций, которые определяются на основании результатов комплексного анализа современного состояния внедрения принципов общей врачебной (семейной) практики в стоматологии с учетом региональных особенностей и сравнительного анализа профессиональной деятельности врача-стоматолога общей практики в государственных и негосударственных организациях.

Основные положения проекта отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика стоматологической помощи населению России» основываются на конкретных механизмах ее реализации и системе информационной поддержки профессиональной деятельности врача-стоматолога общей практики.

Личное участие автора

Автором лично было проведено социологическое исследование, анкетирование руководителей стоматологической службы разного ранга, председателей региональных ассоциаций СТАР, врачей-стоматологов и пациентов стоматологических учреждений. Автором изучены большие объемы статистического материала, нормативно-правовые документы стоматологических учреждений различных форм собственности, постановления правительства РФ и приказы Минздравсоцразвития.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской стоматологической поликлиники (г. Улан-Удэ), ООО «Стоматология Семейный врач» (г. Улан-Удэ), ООО «Аюр-Дент» (г. Москва), ООО «Профессорская авторская стоматологическая клиника» (г. Москва), в учебно-педагогический процесс кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ и негосударственного образовательного учреждения «Учебно-консультационный стоматологический центр».

Апробация диссертации:

Результаты исследования доложены и обсуждены на XIX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (г. Красноярск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2007), VIII Всероссийском съезде стоматологов (г. Москва, 2006). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр стоматологии, хирургической стоматологии и ЧЛХ, ортопедической стоматологии ФУВ МОНИКИ (протокол от 19 мая 2008 г. № 5), на кафедре стоматологии общей практики ФПДО, факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ (протокол от 20.11.2008г. № 6).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 220 страницах компьютерного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения их результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и семи приложений. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 234 источника, в т.ч. 119 отечественных авторов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 20 научных статей, в том числе 11 работ, в журналах рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач нами использовались аналитический, социологический и статистический методы исследования.

При проведении исследования изучена организация оказания стоматологической помощи населению Республики Бурятия, численность которого на 01.01.2006 года составляла 969,2 тыс. человек (на 01.01.2005 - 974,3 тыс. человек), детей и подростков до 17 лет 257,3тыс.человек (на 01.01.2005г. - 268,3тыс. человек). В системе Министерства здравоохранения Республики Бурятия работает 241 специалист стоматологического профиля, в т.ч. 46 ортопедов, 3 ортодонта, 58 зубных врачей, 88 зубных техников и 159 медицинских сестер. Обеспеченность врачебными кадрами на 10 тыс. населения в 2004 г. составляла: по Республике в целом -2,6, по районам - 1,82, по г. Улан-Удэ - 3,2 (по России - 3,2). Стоматологическая помощь оказывается за счет бюджета (13,1%), средств фонда обязательного медицинского страхования (77,3%) и средств населения при оказании платных медицинских услуг (9,6%).

С помощью разработанной нами анкеты проведен опрос пациентов Республиканской стоматологической поликлиники с целью изучения обращаемости населения за стоматологической помощью, в котором приняли участие 569 человек в возрасте от 15 до 67 лет, в т.ч. 210 мужчин (36,9%) и 359 женщин (63,1%), что характерно для посетителей стоматологических медицинских организаций, т.к. женщин отличает более внимательное отношение к своему здоровью и внешности. Проведен анализ деятельности врача-стоматолога общей практики Республиканской стоматологической поликлиники, опыт работы которого одобрен решением конференции стоматологов Республики Бурятия от 11.03. 2005г.

Нами изучена медицинская деятельность ООО «Стоматология «Семейный врач» (г. Улан-Удэ), в котором обслуживается взрослое и детское население. Клиника «Семейный врач», находящаяся в центре г. Улан-Удэ, размещается в отдельно стоящем одноэтажном здании общей площадью 86 кв.м. и в ней функционируют кабинеты терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии и семейного врача-стоматолога. В клинике работают 2 стоматолога-терапевта, 2 стоматолога-хирурга, 2 детских стоматолога, 3 стоматолога-ортопеда и 1 стоматолог, оказывающий стоматологическую помощь взрослым и детям, работающий по семейному принципу. Под наблюдением у семейного врача-стоматолога находилось 667 пациентов, из которых 250 человек были членами 106 семей. По разработанной нами анкете проведен опрос этих специалистов, в т.ч. 4 мужчин и 5 женщин. Все они имеют квалификационную категорию, при этом первую - 2 человека (22,2%), вторую - (11,1%), высшую - 6 (66,7%) и один врач имеет ученую степень кандидата медицинских наук. Проведен опрос 70 пациентов клиники с помощью разработанной анкеты, в котором приняли участие 21 мужчина и 49 женщин в возрасте от 15 до 69 лет.

Проведено сравнение результатов работы врачей ООО «Стоматология «Семейный врач» и врача-стоматолога общей практики Республиканской стоматологической поликлиники.

Проведен опрос 86 врачей-стоматологов детских с помощью разработанной нами анкеты, работающих в стоматологических медицинских организациях различной организационно-правовой формы и формы собственности со стажем работы до 10 лет - 23 (27,3%), 10-19 лет - 38 (46,3%), 20-29 лет - 21 (24,2%) и свыше 30 лет - 4(5,8%).

Проведен опрос 194 участников XVII Всероссийской научно-практической конференции, в т.ч. 61 руководитель стоматологических медицинских организаций, 11 их заместителей, 42 заведующих отделениями и 80 врачей-стоматологов различных специальностей.

По специально разработанной форме проведен опрос руководителей стоматологических общественных объединений из 22 субъектов Федерации (Республика Бурятия, Саратовская область, Самарская область, Волгоградская область, Республика Тыва, Республика Удмуртия, Ставропольский край, Республика Коми, Ростовская область, Республика Башкортостан, Кемеровская область, Республика Карелия, Тамбовская область, Курская область, Республика Саха, Республика Ингушетия, Алтайский край, Ивановская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Нижегородская область, Кировская область, Читинская область).

В ходе настоящего исследования был проведен анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность врачей общей практики.

Аналитический метод был использован при проведении оценки эффективности деятельности врача-стоматолога общей практики.

Методы моделирования использовались с целью разработки организационных основ дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Применяли следующие методы статистического анализа: вычисление средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической или ошибки репрезентативности, коэффициент вариации. Перед статистическим анализом проверяли вариационные ряды на нормальность.

Результаты исследования и их обсуждение

При предварительно проведенном опросе пациентов Республиканской стоматологической поликлиники были получены интересные данные относительно частоты посещений респондентами стоматологического учреждения (рис.1), 35,2% из них посещают стоматолога раз в полгода и чаще, а 37,0% - как минимум раз в год. Анализ причин обращения показал, что по поводу лечения зубов обратились 40,1% респондентов, по поводу лечения и профилактики - 9,9%, лечения и протезирования - 11,7%, одновременно лечения, удаления и протезирования - 6,8%, только по поводу протезирования - 7,4% (рис. 2).



Рис. 1. Частота посещения пациентами Республиканской стоматологической поликлиники.

Прочие сочетания (терапия+пародонтология+хирургия; хирургия+ пародонтология и т.п.) составили в сумме 9,9%. Обращает на себя внимание тот факт, что по поводу профилактических осмотров обращались всего 13,6% респондентов. Одновременно анкетирование показало высокий объем нуждаемости респондентов в лечении (более 1-2 зубов на каждого опрашиваемого).

Рис. 2. Причины посещения пациентами Республиканской стоматологической поликлиники.

О том, что пациенты достаточно объективны и в то же время критично оценивают современное качество оказываемой им стоматологической помощи, свидетельствуют, на наш взгляд, и следующие данные: подавляющее большинство респондентов (68,6%) оценили ее качество как среднее. При этом высокий уровень обслуживания в стоматологическом учреждении отметили лишь 18,6% респондентов, а низкое качество лечения определили 11,7%.

Очень важное значение имели полученные сведения относительно того, осуществлялись ли в ходе посещения стоматологического учреждения те или иные профилактические мероприятия. Из общего числа обследованных 6,8% сразу заявили, что им таковые не проводились, 25,7% респондентов вообще не отметили данный пункт анкеты. Это означает, что примерно каждому третьему из опрошенных действительно не проводили профилактические мероприятия, 1,2% респондентов отметили, что профилактическая работа заключалась лишь в беседах о необходимости соблюдения гигиены рта, а 20,4% пациентов было проведено снятие зубных отложений, обучением методам гигиены рта было охвачено всего 5,6% респондентов. При этом в полном объеме профилактика (беседы, обучение, контролируемая чистка зубов, снятие зубных отложений) была проведена всего у 14,8% респондентов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что основной объем необходимой стоматологической помощи составляет терапевтическая помощь (40,1%), а также ее сочетания с другими видами стоматологической помощи (28,4%). Из этого следует, что врач-стоматолог-терапевт при условии владения хирургическими и основными ортопедическими методами лечения практически может выполнить до 80-90% всей необходимой для населения стоматологической помощи.

Очень важна в связи с этим позиция населения относительно перспектив введения в стоматологию должности врача-стоматолога общей практики. Так, на вопрос испытывают ли респонденты неудобства в процессе лечения у специалистов разного стоматологического профиля, 59,9% из числа опрошенных ответили утвердительно, т.е. более половины. Однако на более четко поставленный в анкете вопрос: «Хотели бы Вы, чтобы все виды стоматологического лечения оказывал один врач?» были получены следующие ответы: 87,7% респондентов хотели бы этого и лишь 3,9% ответили на данный вопрос отрицательно, при этом 8,4% затруднились с ответом (рис.3). Это означает, что население весьма положительно отреагировало на вопрос о возможности лечения у одного врача-стоматолога.

Рис.3. Мнение пациентов Республиканской стоматологической поликлиники по поводу оказания стоматологической помощи одним специалистом

Врач-стоматолог общей практики в Республиканской стоматологической поликлинике основной объем терапевтической, хирургической и ортопедической помощи оказывал самостоятельно, однако в его работе возникала необходимость в специализированной консультации и проведении лечения у специалиста по заболеваниям слизистой оболочки рта и т.п. Число пациентов, нуждающихся в проведении специального лечения, по данным врача-стоматолога общей практики составило 9,2%, т.е. менее 10%. По отношению к другим видам специализированной стоматологической помощи наиболее низкой была нуждаемость в консультативной и диагностической помощи при заболеваниях слизистой оболочки рта - 0,7%.

Наибольшее число составили пациенты, которым требовалась специализированная ортопедическая помощь в связи с патологией височно-нижнечелюстного сустава - 6,4%. Лечение у стоматологов-хирургов было необходимо 2,1% (ретенированные зубы, кисты с разрушением стенок верхнечелюстных синусов и т.п.).

У врача-стоматолога общей практики Республиканской стоматологической поликлиники общее количество посещений в год по отдельным видам стоматологических работ составило: по терапии - 2679; по ортопедии - 385; по хирургии - 114. Эти данные отражают составляющие функции врачебной должности врача- стоматолога общей практики по видам помощи (табл.1).

Таблица 1 - Функция врачебной должности врача-стоматолога общей практики и ее составляющие

Количество посещений в год	Вид стоматологической помощи
	хирургия	терапия	ортопедия	Всего
	114	2679	385	3178

Анализируя временные затраты на различные виды стоматологической помощи, оказываемой врачом-стоматологом общей практики, важно отметить, что несмотря на длительность отдельных ортопедических манипуляций, затраты времени на ортопедическое лечение составляют лишь 13% от всего рабочего времени, т.к. протезирование проводится только каждому пятому пациенту (18,8%). Большую часть рабочего времени составляют терапевтические мероприятия - 84,4%, при этом 99,8% пациентов получают терапевтическое лечение (табл.2). Хирургическое лечение проводится 12,6% пациентов, и оно составляет 2,3% временных затрат.

Таблица 2 - Количество пациентов, получающих различные виды лечения на приеме у врача-стоматолога общей практики

Количество пациентов	Вид лечения
	терапевтическое	ортопедическое	хирургическое
	562	106	71
%	99,8	18,8	12,6

Таким образом, анализ работы 1 врача-стоматолога общей практики в Республиканской стоматологической поликлинике за календарный год показал, что такую работу могут выполнять врачи-стоматологи-терапевты при соответствующей подготовке. При необходимой выработке 25 УЕТ за 1 рабочий день врач-стоматолог общей практики в одно посещение в среднем вырабатывал 1,79 УЕТ, а за год - 5728 УЕТ. Все это означает, что труд врача-стоматолога общей практики в Республиканской стоматологической поликлинике был средней производительности, не максимально интенсифицированным (если считать его по «временному фактору»). Однако он был более производительным и более интенсифицированным по объему выполненных работ по сравнению с другими врачами стоматологического профиля, т.к. в среднем по Республике Бурятия функция врачебной должности составила 5563 УЕТ.

Для большей объективности оценки нами была проанализирована деятельность ООО «Стоматология «Семейный врач», анализ работы и опрос врачей-стоматологов этой клиники, опрос их пациентов.

Из мотивов обращения практическое большинство пациентов (81,4%), в первую очередь, отмечают уверенность в высоком качестве лечения, 31,4% знают о доброжелательном и вежливом обращении персонала и возможность лечиться всей семьей у одного врача, 21,4% рассчитывают на более комфортные условия приема (табл. 3).

Таблица 3 - Мотивы обращения пациентов ООО «Стоматология «Семейный врач»

№п\п	Мотивы обращения	абс. числа	%
1	Уверены в более высоком качестве лечения	57	81,4
2	Рассчитывают на более комфортные условия приема	15	21,4
3	Знают о доброжелательном и вежливом обращении персонала	22	31,4
4	Здесь можно лечиться всей семьей у одного врача	22	31,4

На вопрос об улучшении или ухудшении своего стоматологического здоровья лица, считавшие его удовлетворительным в 52,4%, а считавшие плохим в 22,8% отметили улучшение, даже те, у которых оно, по их мнению, было хорошим в 17,5% считают, что оно улучшилось. На улучшение стоматологического здоровья своих детей указали 59,0% респондентов, считавших его хорошим и 35,9%, считавших его удовлетворительным.

Таблица 4 - Причины улучшении здоровья, по мнению респондентов

№ п\п	Причины улучшения здоровья	взрослые	дети
		абс. числа	%	абс. числа	%
1	Улучшение качества медицинского обслуживания семейным стоматологом	31	49,2	18	51,4
2	Соблюдение правил гигиены рта	10	15,9	1	2,9
3	Соблюдение рекомендаций семейного стоматолога по изменению образа жизни	20	31,7	15	42,9
4	Другие причины	2	3,1	1	2,9

При этом от 49,2% до 51,4% опрошенных считают улучшение своего стоматологического здоровья и своих детей следствием наблюдения у семейного стоматолога и от 31,7% до 42,9% результатом соблюдения рекомендаций семейного стоматолога по изменению образа жизни (табл. 4).

В процессе наблюдения и лечения в клинике в большей или меньшей степени у 52,8% пациентов возникала необходимость в дополнительных консультациях специалистов стоматологического профиля, чаще всего врача-стоматолога-ортопеда (38,5%), при этом их ответы свидетельствует, что они смогли их получить непосредственно в этой же клинике.

Главным в работе семейного врача-стоматолога чуть более половины пациентов (51,4%) считают работу по диспансеризации и профилактике, а 31,4% лечение по обращению. Затрудняются ответить на этот вопрос 17,4% респондентов. При этом половина пациентов указали на проведение семейным стоматологом санитарно-просветительной работы при каждом посещении, почти четверть не при каждом, а четверть не ответили на этот вопрос.

По мнению 56 (80,0%) опрошенных пациентов клиники лечение всей семьей у одного врача-стоматолога целесообразно, Так считают все сотрудники госучреждений, студенты, пенсионеры, домохозяйки, 80,0% бизнесменов, 78,2% сотрудников коммерческих организаций и более половины инженерно-технических работников и работников бюджетных организаций, каждый второй рабочий. При этом 17,2% респондентов затрудняются ответить на этот вопрос. Привлекательность такого подхода 45,7% пациентов видят в том, что один и тот же врач наблюдает всех членов семьи, у 47,1% появилась экономия денежных средств благодаря полученным скидкам, а у 25,7% экономия времени, 30,0% считают, что это способствует раннему выявлению и своевременной профилактике кариеса, по мнению 32,8% уменьшается число обследований и консультаций (табл. 5).

Таблица 5 - Привлекательность лечения у врача-стоматолога семейного, по мнению пациентов

№ п\п	Привлекательность	абс. числа	%
1	Врач наблюдает сразу всех членов семьи	32	45,7
2	Экономия времени	18	25,7
3	Экономия денежных средств благодаря полученным скидкам	33	47,1
4	Раннее выявление и профилактика кариеса	21	30,0
5	Обучение гигиеническим навыкам и проведение профессиональной гигиены	3	4,2
6	Отсутствие очередей	26	37,1
7	Четкость и организованность в работе	13	18,5
8	Высокий профессиональный уровень врача	23	32,8
9	Уменьшение числа обследований и консультаций	23	32,8
10	Внимательное отношение врача	15	21,4
11	Другие преимущества	14	20,0

У 80,0% респондентов сложились в процессе лечения доброжелательные отношения с их семейным врачом- стоматологом. В целом 47 человек (67,1%) считают, что работа врача-стоматолога семейного более эффективная.

На вопрос о сотрудничестве семейного врача-стоматолога с врачами других специальностей (врач женской консультации, участковый педиатр и терапевт) нами получены неутешительные ответы. Только 5 респондентов (7,1%) указали, что врач-стоматолог знает других специалистов, 70,0% утвердительно ответили «Нет», а 12,8% не знают о таком сотрудничестве.

Проведенный нами опрос врачей семейной клиники выявил некоторые особенности организации их работы. По мнению 44,4% их нагрузка в условиях работы в качестве семейного врача- стоматолога возросла, т.е. увеличилась доля лечебной и консультативной (по 33,3%), профилактической (22,2%) и диагностической (11,1%) работы. При этом все врачи отмечают расширение перечня заболеваний, по поводу которых пациенты получают необходимый объем помощи.

На вопрос о целесообразности перехода на семейный принцип организации работы врача-стоматолога только 4 врача, работающих в клинике семейного типа ответили утвердительно, при этом в качестве преимущества 5 врачей называют улучшение доступности помощи для всей семьи, 2 повышение качества стоматологической помощи и 2 экономическую выгоду для пациентов

Сравнительный анализ по годовой выработке УЕТ, показал, что врач-стоматолог общей практики в государственной стоматологической поликлинике выработал на 1142 УЕТ (5728 УЕТ - 4586 УЕТ) больше, чем врач-стоматолог в частной клинике. Хотя в этой же клинике по сравнению с другими специалистами он выработал УЕТ за год в 2-3 раза больше. Последнее можно объяснить тем, что семейный врач-стоматолог проводил большую профилактическую работу, которая по количеству курсов профилактических мероприятий, особенно у детей, превосходила аналогичную работу, например, врача-стоматолога-терапевта в 3 раза.

У врача-стоматолога семейного более стабильное количество пациентов, которое менее подвержено колебаниям в зависимости от экономических и социальных перемен в обществе, тем более что он может регулировать их поток путем приглашения членов наблюдаемых семей для планового осмотра. Этим самым реализуется принцип семейной диспансеризации и обеспечивается достаточно высокой процент санаций.

Проведенный нами опрос 86 врачей стоматологов детских, работающих в стоматологических медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, показал, что в стоматологии уже давно имеются элементы организации лечения по семейному типу. Так, 60,4% респондентов указали, что им приходится лечить родителей своих пациентов. Хотя большинство из них (82,7%) делают это редко и все-таки 11,5% ежедневно принимают по 1-2 взрослых пациента, а 5,8% лечат родителей всех своих пациентов, т.е. оказывают услуги всей семье. На вопрос «Возникают ли у Вас проблемы при лечении взрослых пациентов?» большинство врачей (70,7%) ответили, нет, у 28% они возникают иногда, а у 1,3% постоянно.

Представляют интерес сведения об отношении врачей-стоматологов детских к семейному обслуживанию пациентов. Из их ответов следует, что 70,9% опрошенных считают этот принцип целесообразным, при этом более мотивированы к этому врачи стоматологических отделений многопрофильных поликлиник (73,5%) и специалисты со стажем от 10 до 19 лет (80,0%).

Таблица 6 - Преимущества и недостатки семейного принципа лечения, по мнению врачей-стоматологов детских

№ п/п	Преимущества и недостатки	абс. числа	%
1	Преимущества
- складываются доверительные отношения	45	73,7
- под наблюдением находятся все члены семьи	44	72,1
- имеется связь с семейным врачом	20	32,7
- у врача имеется потребность постоянного совершенствования по всем стоматологическим специальностям	33	54,1
2	Недостатки
- имеются особенности в лечении детей и взрослых	15	17,4
- не соответствие оснащения кабинетов	1

Из преимуществ семейного принципа респонденты в первую очередь отмечают формирование доверительных отношений (73,7%), под наблюдением находится вся семья и воспитывается семейная стоматологическая культура (72,1%), у врача имеется потребность постоянного совершенствования по всем стоматологическим специальностям (54,1%) и имеется связь с семейным врачом общей практики (32,7%). В то же время 17,4% трудности видят в особенностях лечения детей и взрослых, 1,1% указывают на не соответствие оснащения кабинета (табл. 6).

При том, что 59,3% опрошенных врачей-стоматологов детских считают, что только совместная работа с педиатром способствует сохранению стоматологического здоровья, однако всего 4 из 86 респондентов (4,6%) знакомы с педиатрами своих пациентов, а в стоматологических отделениях многопрофильных поликлиник только 1 из 15.

Для разработки требований к подготовке врачей-стоматологов общей практике, их квалификационной характеристики и оснащению рабочего места нами проведен опрос 194 специалистов стоматологического профиля: главных врачей и их заместителей, заведующих стоматологическими отделениями и врачей стоматологов различных специальностей

Таблица 7 - Специализация интернатуры, по мнению специалистов (%)

№№ п/п	Специализация интернатуры	Гл. врачи	Зам. гл. врача	Зав. стом.отд.	Вр.-стом.	всего
1	Врач - стоматолог общей практики	85,7	100,0	92,3	94,4	90,5
2	Врач - стоматолог общей практики детский	14,3	-	-	-	6,3
3	Врач - стоматолог общей практики взрослый	14,3	-	7,7	11,1	11,1

. По мнению абсолютного большинства опрошенных (90,5%) после окончания института каждый выпускник должен пройти обучение в интернатуре по специальности стоматология общей практики. Так считают 85,7% участвовавших в опросе главных врачей, все заместители главных врачей, 92,3% заведующих отделениями и 94,4% врачей-стоматологов. Хотя некоторые считают, что уже на этом этапе следует готовить отдельно специалистов для взрослого и детского приема, такое мнение высказали 11,1% и 6,3% респондентов (табл. 7).

В таблице 8 представлены сведения о предпочтительном месте работы врача-стоматолога общей практики. Как видим, 42,9% респондентов считают, что он в основном должен работать в стоматологическом отделении центральной районной больницы, 38,1% - в стоматологическом кабинете участковой больницы, 36,5% - в районной стоматологической поликлинике. При этом 14,3% видят рабочие места врача-стоматолога общей практике даже в областной (республиканской или краевой) стоматологической поликлинике, а каждый третий в частной системе здравоохранения (табл. 8).

Таблица 8 - Мнение специалистов о продолжительности работы врача стоматолога общей практики до получения узкой специализации (в%)

№№ п/п	Место работы	Гл. врачи	Зам. гл.врача	Зав. стом.отд.	Вр.-стом.	Всего
1	Стом. кабинет участковой больницы	46,4	75,0	53,8	5,6	38,1
2	Стом. кабинет ФАПа	39,3	75,0	30,8	5,6	30,2
3	Стом. отделение ЦРБ	53,6	75,0	30,8	27,8	42,9
4	Районная стом. пол-ка	42,9	50,0	30,8	27,8	36,5
5	Стом. отд. многопроф. пол-ки, МСЧ	17,9	75,0	23,1	22,2	23,8
6	Стом. отд.общей практики областной стом. пол-ки	17,9	-	7,7	16,7	14,3
7	Стом. отд. общей практики клин. стом. пол-ки	39,3	-	23,1	22,2	28,6
8	Частная система здравоохр.	35,7	25,0	23,1	38,9	33,3

Как считают 41,0% опрошенных основной формой постдипломной подготовки врачей-стоматологов общей практики для получения узкой специализации является клиническая ординатура. За это высказались 28,6% главных врачей, каждый четвертый заместитель, 61,5% заведующих отделениями и половина врачей - стоматологов. В тоже время, по мнению 38,1% респондентов (42,9% главных врачей, 75,0% заместителей, 30,8% заведующих отделениями и 27,8% врачей-стоматологов) для этих целей достаточно трехмесячной специализации. Практически каждый пятый считает, что необходимо полугодовая специализация.

На основании анализа результатов опроса нами разработан Классификатор услуг, работ и технологий для оказания амбулаторно-поликлинической помощи по специальности стоматология общей (семейной) практике, который утвержден Советом стоматологической Ассоциации России 14 сентября 2004 г. При его разработке мы опирались на номенклатуру работ и услуг, утвержденную приказом МЗ РФ «Об организации лицензирования медицинской деятельности» от 26.07.2002 г. №238. Классификатор приведен в максимальное соответствие с терминологией, используемой в МКБ-10С. Мы исходили из того, что врач-стоматолог общей практики будет оказывать услуги по профилактике стоматологических заболеваний, по терапевтической стоматологии в полном объеме, в т.ч. лечение болезней пародонта и некоторых заболеваний слизистой оболочки рта, по хирургической и ортопедической стоматологии в определенном объеме.

На основании результатов опроса специалистов, опыта работы врача-стоматолога общей практики в Республиканской стоматологической поликлинике и собственной практики нами разработана квалификационная характеристика врача-стоматолога общей практики.

До настоящего времени, уровень стоматологической медицинской организации оценивается по категориям в зависимости от штатной численности работающих в ней врачей (приказ МЗ СССР от 04.02.1950 г. № 87). На наш взгляд, это не объективный показатель, т.к. наши исследования показали, что иногда в крупных стоматологических поликлиниках с числом врачей-стоматологов более 40 и относящихся к самой высокой I категории выполняется не весь объем и не большой ассортимент услуг, работ и технологий. В тоже время, небольшие клиники могут предлагать более широкий спектр диагностических и лечебных услуг, хотя по этому приказу относятся к самой низкой VI категории. В связи с этим, мы предлагаем оценивать уровень стоматологических медицинских организаций не по числу должностей и кресел, а по применяемости различных технологий. Этот принцип был положен в основу разработки порядка ранжирования лечебно-профилактических учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению и оценки качества их деятельности, утвержденный Стоматологической Ассоциацией России 14 сентября 2004г.

Для обеспечения качественного и безопасного лечения необходимы не только определенные знания персонала и его профессиональные навыки, но и соответствующая материально-техническая база, обеспечивающая его качественное проведение. Разработанный нами и утвержденный Стоматологической Ассоциацией России 14 сентября 2004г. Табель оснащения рабочего места врача-стоматолога общей практики составлен с учетом применяемых в различных лечебно-профилактических учреждениях технологий.

Таким образом, нами разработана основная нормативная база для организации работы, лицензирования и аккредитации врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что необходима концептуальная разработка дальнейшего развития общей (семейной) практики в оказании стоматологической помощи, а также его научного сопровождения, которое должно включать перманентное отслеживание процесса становления врача-стоматолога общей (семейной) практики, проведение периодического анализа, обобщение и разработку методических материалов, и информационную поддержку системы семейной стоматологии на основе программно-целевого планирования.

В качестве этапа развития семейной стоматологии нами были разработаны концептуальные и методологические подходы к дальнейшему развитию общей врачебной (семейной) практики, как в государственных, так и внебюджетных медицинских организациях.

Предлагаемая концепция предполагает следующие основные направления дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики:

Ускорение разработки нормативно-правовых и финансовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врача-стоматолога общей практики и подготовку соответствующего персонала.

Восстановление вертикали управления бюджетными стоматологическими учреждениями для развития общей врачебной практики в стоматологии.

Создание в службе стоматологической помощи общей врачебной практики разных форм собственности.

Создание условий для лицензирования и аккредитации врача-стоматолога общей практики при разных формах собственности.

Разработка специальной учетно-отчетной документации для врача-стоматолога общей практики.

Создание комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для общей врачебной практики в стоматологии.

Создание модельных обучающих практик.

Обеспечение информационной поддержки профессиональной деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики.

Разработка системы мониторинга за развитием общей практики в стоматологической службе в различных территориях России.

Отработка новых организационных технологий в стоматологии.

Развитие научно-исследовательских работ по вопросам совершенствования стоматологической помощи и внедрения результатов НИР в практику.

Отработка новых организационных технологий и моделей на базовых территориях.

Обеспечение контроля качества в деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики с распространением опыта передовых технологий.

Регулярное освещение хода реализации концепции в периодических стоматологических изданиях и средствах массовой информации.

Нами были разработаны три модели перехода стоматологической службы к общей врачебной (семейной) практике. Две первые модели распространяются на бюджетные стоматологические учреждения, третья модель - на коммерческие (негосударственные) стоматологические организации.

Первая модель. При переходе к первой модели осуществляется передача врачу-стоматологу общей практики объемов помощи от врачей «узких» специальностей - терапевта, хирурга, ортопеда, в результате чего происходит значительное сокращение потребности во врачах - узких специалистах (терапевт, хирург, ортопед).

Вторая модель. Она представляет собой принципиально новый рубеж, так как предполагается интеграция детской стоматологии в систему врача-стоматолога общей (семейной) практики, т.е. переход к семейному врачу. По этой модели врачу-стоматологу общей практики передаются основные объемы помощи от детского стоматолога. Таким образом, по реализации этой модели вместо детского стоматолога и врача общей практики формируется совершенно новая фигура в здравоохранении - врач-стоматолог семейной практики. Он становится ведущей фигурой первичной стоматологической помощи. На него возлагается весь основной объем этой помощи населению, переданный ему от врачей-стоматологов узких специальностей и детских стоматологов. За врачами-специалистами высокой квалификации, работающими в центрах, институтах, на кафедрах, остаются только консультации. Кроме того, в эту модель не входят врачи-стоматологи-ортодонты.

Третья модель. Третья модель врача-стоматолога общей (семейной) практики сложилась в результате развитой на сегодня сети коммерческих (частных) стоматологических организаций, оказывающих основные стоматологические услуги, включая профилактическую деятельность среди членов семьи. Фактически это - модель врача-стоматолога семейной практики.

Представляло большой интерес оценить реальную возможность перехода к разработанным нами моделям. Для этого мы проанализировали результаты анкетирования руководителей стоматологических общественных объединений субъектов Федерации. Были получены ответы из 22 регионов страны, из них 8 (36,4%) регионов имеют врачей-стоматологов общей практики в государственных стоматологических организациях и в 3 регионах (13,6%) в таких же организациях работают семейные врачи-стоматологи, в 4 (18,2%) коммерческих стоматологических организациях работают врачи-стоматологи общей практики и в 2 (9%) - семейные врачи-стоматологи. Из этого следует, что врачей-стоматологов общей практики в регионах работает почти в 2 раза больше, чем семейных врачей-стоматологов. Организаторы здравоохранения отметили ряд причин, по которым таких специалистов мало в регионах. В таблице 9 перечислены эти основные причины.

Таблица 9 - Причины, препятствующие организации работы врачей-стоматологов общей практики и семейных врачей-стоматологов

Причины	Количество регионов
1. Нежелание врачей переквалифицироваться	4
2. Отсутствие помещения	4
3. Отсутствие санитарных условий	6
4. Отсутствие возможности финансировать работу	2
5. Отсутствие Сертификата врача-стоматолога общей практики	17
6. Отсутствие Сертификата врача-стоматолога семейного	17
7. Отсутствие возможности пройти повышение квалификации	6

Отсутствие возможности пройти повышение квалификации связывали с высокой стоимостью обучения и большими его сроками. Наибольшее количество регионов (17 из 22) отметило, что причиной невозможности работать по принципу общей врачебной и семейной практики является отсутствие соответствующих сертификатов.

Респондентам предлагалось ответить на вопрос, к какой модели готовы в регионах перейти врачи-стоматологи уже сейчас и получены ответы, из которых видно, что в отдельных регионах имеется достаточно много желающих перейти к новому виду оказания стоматологической помощи. В ответах из Республики Карелия, Тамбовской области и Нижегородской области были высказаны предложения использовать врачей-стоматологов общей (семейной) практики в сельской местности, так как там больше всего необходимы врачи-стоматологи широкого профиля.



ВЫВОДЫ

Основной объем стоматологической помощи составляет терапевтическая (40,1%) и её сочетание с другими видами (28,4%). При условии владения хирургическими и основными ортопедическими методами лечения врач-стоматолог общей практики может выполнять до 80-90% необходимой для населения стоматологической помощи.

При оказании помощи по семейному принципу производительность труда врача-стоматолога значительно выше, выработка условных единиц трудоёмкости в день достигает 32,0 и на одно посещение приходится 10,6 условных единиц.

Население положительно оценивает возможность лечения у врача-стоматолога общей практики, так считает 87,7% пациентов государственной стоматологической поликлиники и 80,0% пациентов частной стоматологической поликлиники. Привлекательность семейного подхода они видят в том, что это способствует раннему выявлению и своевременному лечению кариеса (30,0%), уменьшению числа обследований и консультаций(32,8%), экономии времени (25,7%) и финансовых средств (47,1%).

Семейный принцип оказания стоматологической помощи считают целесообразным 70,9% опрошенных врачей-стоматологов детских, при этом они указывают на формирование доверительных отношений с пациентами (73,7%), воспитание семейной стоматологической культуры (72,1%), потребность постоянного совершенствования врача по всем стоматологическим специальностям (54,1%), тесную связь с семейным врачом общей практики (32,7%)».

После окончания института обучение в интернатуре должно проводиться по специальности стоматология общей практики, так считают 90,5% стоматологического профиля. Предпочтительным местом работы врача-стоматолога общей практики должны быть стоматологический кабинет участковой больницы (38,1%), районная стоматологическая поликлиника (36,5%), стоматологическое отделение центральной районной больницы (42,9%).

В настоящее время в субъектах Федерации уже работают врачи-стоматологи общей практики в государственной (36,4%) и частной (18,2%) системах здравоохранения, кроме того оказание стоматологической помощи по семейному принципу осуществляется в 13,6% государственных и 9% частных стоматологических медицинских организациях. Основным фактором, препятствующим внедрению института врача-стоматолога общей (семейной) практики является отсутствие соответствующих сертификатов.

Процесс внедрения института врача-стоматолога общей (семейной) практики находится в начальной фазе в большинстве регионов страны, что требует совершенствования системы подготовки специалиста и законодательного решения вопросов сертификации и лицензирования его деятельности, а также финансирования и оплаты труда в государственных медицинских организациях, взаимодействия с другими учреждениями системы здравоохранения и социальной защиты населения.

Разработанная концептуальная основа дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики включает основополагающие факторы и этапы внедрения, 3 медико-организационные модели и механизмы их реализации, одним из которых является разработанная отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика стоматологической помощи населению России».

Разработанные медико-организационные модели позволяют поэтапно внедрять принципы общих врачебных практик для дальнейшего планирования процесса реформирования стоматологической помощи, исходя из готовности региона и его возможностей использовать последовательно 1 и 2 или 3-ю модель.

Внедрение в регионах разработанных медико-организационных моделей стоматологической помощи по принципу общей (семейной) практики предполагает включение их в комплексный план развития региональной системы здравоохранения с разделением всего процесса на этапы, с проработкой вопросов подготовки и переподготовки кадров, включая среднее звено (медсестра, гигиенист), и определением порядка и форм финансирования.

Практические рекомендации

Проведенное исследование и полученные результаты позволяют сделать следующие предложения для ускорения дальнейшего развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики:

в региональные системы здравоохранения внести службу стоматологической помощи на принципах общих врачебных практик, что будет способствовать достижению цели общенациональной программы «Здоровье»;

ускорить разработку и утверждение квалификационной характеристики врача-стоматолога общей практики;

проводить аттестацию и сертификацию врачей-стоматологов общей (семейной) практики с учетом положений и требований существующих нормативных документов по аттестации и сертификации врачей;

в планах развития здравоохранения регионов и муниципалитетов предусмотреть подготовку врачей-стоматологов общей (семейной) практики на курсах специализации и усовершенствования, а также на аттестационных и сертификационных циклах послевузовской подготовки, в интернатуре и ординатуре;

ускорить разработку положений о лицензировании и аккредитации врача-стоматолога общей (семейной) практики;

разработать критерии оценки эффективности деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики в государственных медицинских организациях, включая экономические, медицинские показатели и профилактическую эффективность;

создать систему регулярного обеспечения регионов методической, справочной и специальной литературой для повышения качества оказания стоматологической помощи врачом-стоматологом общей (семейной) практики и проводить регулярный обмен опытом;

использовать отечественную функционально-диагностическую стоматологическую аппаратуру для повышения эффективности профилактической и лечебной деятельности врача-стоматолога общей (семейной) практики.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вагнер В.Д., Григорьянц Л.А., Ивасенко П.И., Сумлинский И.В., Семернева М.В., Нимаев Б.Ц. Методические рекомендации по вопросам организации, лицензирования и аккредитации медицинских организаций при виде деятельности по специальности «стоматология хирургическая». - М., 2005. - 84 с.

2. Вагнер В.Д., Нимаев Б.Ц. Концептуальные основы дальнейшего развития общей (семейной) практики в стоматологии. // Институт стоматологии. - 2005, №4 (29). - С. 20-21.

3. Нимаев Б.Ц., Гуров А.Н. Решение стоматологических проблем в системе общей врачебной практики за рубежом. // Российский стоматологический журнал, 2006. - № 4. - С. 39-40.

...