Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в неотложной абдоминальной хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Профилактика гнойных осложнений и стимуляция заживления в хирургической практике и смежных специальностях всегда актуальны, поскольку гнойная инфекция относиться к числу самых распространенных и опасных осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств (В.К. Гостищев, 2002; П.И. Толстых и соавт., 2002). В неотложной хирургии, по данным отечественных и зарубежных авторов, число гнойно-воспалительных осложнений колеблется между 2,8 и 23,5% (В.И. Стручков, 1985; М.И. Кузин, 1986; П.И. Толстых, 2004; Mazuski J.E. et al., 2002; Finch R.G. et al., 2003). Так нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии встречается от 2,5% до 60,7% случаев (Н.И. Крук, 1979; В.М. Шостак, 1980; В.Г. Шепелев, 1988), при операциях на толстой кишке 11,1-60% (В.Д. Федоров и соавт., 1994; Э.А. Хачатурова и соавт., 1996; Wittman D.H., Condon R.E., 1991; Peiper C et al., 1997; Rutten H.J., 1997).

В последнее десятилетие в патогенезе раневого процесса большая роль отводится свободнорадикальным реакциям (преимущественно активным формам кислорода и ионам металлов переменной валентности, катализирующих СРР). В наибольшей степени их влияние проявляется в первую стадию заживления ран, что задерживает физиологический процесс заживления. При этом наступает снижение эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР. В связи с чем обоснование коррекции местного и общего гомеостаза свободнорадикальных процессов при лечении ран и профилактике нарушения их заживления может послужить основой патогенетического обоснования применения различных экзогенных ингибиторов СРР в отдельности или в сочетании с другими биологически активными веществами или физическими методами, например, NO-содержащими газовыми потоками.

Современные достижения науки в области молекулярно-клеточной теории заживления ран открывают новые перспективы в борьбе с нарушениями раневого процесса в раннем послеоперационном периоде. В этой связи разработка и апробация новых средств и методов лечения, новых лечебных технологий, совмещающих антибактериальный эффект, воздействие на микроциркуляцию, повышающих фонд антиоксидантной защиты, стимулирующих пролиферацию фибробластов и коллагенонеогез, и, в конечном итоге, ускоряющих заживление ран, до сих пор остаются весьма актуальными (А.Б. Шехтер и соавт., 2003).

В последние годы все большее внимание исследователей, работающих над проблемой стимуляции заживления ран и профилактике их нагноений, привлекают такие биологически активные средства, как мексидол и серотонин. И если мексидол, обладающий известной антиоксидантной активностью, снимающей окислительный стресс в поврежденных тканях и уменьшающей воспалительные проявления, в том числе нарушения микроциркуляции, благодаря работам отечественных ученых уже достаточно широко используется для лечения ран и профилактики нагноений (Л.П. Лапшихин, 2001, М.П.Толстых и соавт., 2005), то серотонин - биогенный амин, принимающий участие в осуществлении ряда важных физиологических функций: передачи нервных импульсов, регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, гемостаза и сосудистых реакций, - еще недостаточно изучен в рамках интересующей нас проблемы. Лишь в последние годы серотонин стали рассматривать как модулятор регенерации. Появились работы, в которых показано, что серотонин ускоряет заживление хронических ран у животных (M. Engelen et al., 2004) и гнойных нейротрофических язв нижних конечностей при диабете у людей (А.П. Симоненко и соавт., 1997, 2004, С.А. Оруджева с соавт., 2005). Появляются сообщения о том, что серотонин обладает антиоксидантным действием и при этом усиливает антиоксидантный эффект мексидола (М.П. Толстых, К.Э. Миронов, 2006). Однако, эти данные единичны и весьма противоречивы, отсутствуют исследования о влиянии серотонина на неинфицированные линейные и лапаротомные раны, а также возможности его использования для профилактики нарушений заживления, нет работ о сочетанном воздействии серотонина с другими лекарственными средствами, в том числе и с мексидолом.

В последние годы в клиническую практику все более широко внедряется новое направление отечественной медицины - NO-терапия, основанное на использовании экзогенного оксида азота (NO), генерируемого из атмосферного воздуха плазматронным аппаратом «Плазон». NO-терапия ран по данным А.Б. Шехтера с соавт.(1998, 2001), С.В. Грачёва (2001), A.B. Shekhter et al. (2005) является мощным стимулятором раневого процесса, особенно в осложненных ранах (гнойные, огнестрельные, трофические и диабетические язвы, длительно незаживающие раны в онкологии и др.). В то же время почти нет исследований, посвященных профилактике нагноений и стимуляции заживления послеоперационных ран в абдоминальной хирургии. Отсутствуют также работы по сочетанию NO-терапии с мексидолом и серотонином, хотя патогенетическое значение такого сочетания патогенетически оправдано. Многие из этих вопросов составили основу настоящей работы.

Цель исследования.

Разработать методы стимуляции заживления, быстрого и оптимального рубцевания послеоперационных ран брюшной стенки и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки в неотложной абдоминальной хирургии.

Задачи исследования.

1. В эксперименте на животных провести скрининговые исследования по изучение заживления и качества рубцевания ушитых полнослойных линейных ран кожи под воздействием препаратов мексидол и серотонин адипинат, NO-содержащих газовых потоков (NO-СГП), генерируемых аппаратом «Плазон», а также их комбинаций, используя клинические наблюдения и тензиометрические исследования рубцов.

2. Выполнить сравнительное гистологическое и гистохимическое изучение раневого процесса в ушитых полнослойных линейных ранах и особенности сформировавшихся рубцов при воздействии всех вышеуказанных средств, их сочетаний и разных способов введения, используя количественную морфометрическую и полуколичественную балльную оценку.

3. Изучить в эксперименте особенности заживление и качество рубцевания лапаротомных ран передней брюшной стенки при внутрибрюшном введении серотонин-адипината, а также газовых потоков (NO-СГП) отдельно и в сочетании с парентеральным введением мексидола или серотонина, используя количественную морфометрическую и полуколичественную балльную оценку.

4. В эксперименте in vitro провести сравнительное изучение антиоксидантных свойств серотонина адипината, пролонгина, мексидола и их комбинаций.

5. На основании полученных экспериментальных данных разработать оптимальные способы стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки.

6. Изучить эффективность разработанных методов профилактики гнойных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования: общеклинических и биохимических анализов крови, бактериологических исследований по определению качественного и количественного состава раневой микрофлоры в динамике, определения продукции АФК с помощью люминол-зависимой хемилюминисценции, концентрации оксида азота в фагоцитах периферической крови, радиотермометрического исследования ран, лазерной допплеровскуой флоуметрии.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику эффективную программу стимуляции заживления и профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Научная новизна.

· Впервые выявлена высокая антиоксидантная активность серотонина, изучено наличие аддитивного антиоксидантного влияния на свободно-радикальные реакции при использовании серотонина в сочетании с мексидолом.

· Впервые в эксперименте на животных с использованием моделей ушитой полнослойной линейной раны кожи и лапаротомной раны передней брюшной стенки на основании объективного статистического анализа тензиометрических, морфологических и морфометрических данных выявлена выраженная ранозаживляющая активность серотонина адипината при его внутрибрюшинном введении и особенно при его сочетании с NO-терапией раны, показан высокие структурные и механические свойства образовавшихся рубцов.

· Проведен анализ лечения 763 пациентов с послеоперационными ранами передней брюшной стенки различными методами, включающими антибиотики, мексидол, серотонин и NO-содержащие газовые потоки. Впервые установлено, что парентеральное введение ингибиторов свободнорадикальных процессов и местное воздействие на рану NO-СГП способствует профилактике и уменьшению гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

· Доказано, что коррекция местного и общего гомеостаза свободнорадикальных процессов при использовании сочетаний мексидола и серотонина с NO-терапией ран, проводимая по разработанной схеме в раннем послеоперацинном периоде, оказывает противовоспалительное и прорегенеративное действие, способствует оптимизации продукции АФК и оксида азота фагоцитами крови, активации микроциркуляции, ускорению заживления асептических ран.

· Приоритет полученных результатов по стимуляции заживления и профилактике нагноений асептических послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии защищен Патентом РФ №2296577 и положительным решением о выдаче патента по заявке №2006121110/14, полученном 28 мая 2007 г.

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволят обосновать практическое применение новых лечебных технологий: сочетания NO-терапии с серотонином адипинатом, серотонина адипината с антиоксидантом мексидолом, - и открывают новую перспективу их дальнейшего клинического изучения в качестве средств стимулирующих заживление, а также в качестве средств профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран передней стенки живота. На основании выявленных закономерностей подобраны режимы и схемы клинического применения изученных новых эффективных лекарственных и биологически активных факторов и их сочетаний.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Впервые выявленная in vitro высокая антиоксидантная активность серотонина адипината и наличие аддитивного антиоксидантного влияния на свободно-радикальные реакции при использовании серотонина в сочетании с мексидолом.

2. Серотонин адипинат при его внутрибрюшинном введении и особенно при его сочетании с NO-терапией раны обладает выраженной ранозаживляющей активностью и способствует формированию рубцов с высокими структурными и биомеханические свойствами.

3. Парентеральное введение ингибиторов свободно-радикальных процессов (мексидола, серотонина адипината) и местное воздействие на рану NO-содержащими газовыми потоками способствует профилактике и уменьшению развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. Коррекция местного и общего гомеостаза свободнорадикальных процессов при использовании сочетаний мексидола и серотонина с NO-терапией ран, проводимая по разработанной схеме в раннем послеоперационном периоде, оказывает противовоспалительное и прорегенеративное действие, способствует оптимизации продукции АФК и оксида азота фагоцитами крови, активации микроциркуляции, ускорению заживления и профилактике нагноения послеоперационных ран.

Апробация работы:

Основные положения доложены на:

II конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (23-25 сентября, 1998 г, Санкт-петербург);

Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии» (май 2006 г., г. Видное);

IWA “International wound Association” (the 5th International Congress (1-5 марта 1990 г, Телль-Авив);

V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарства» (21-25 апреля 1998 г., Москва);

VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарства» (19-23 апреля 1999 г., Москва);

Научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (май 2006 г., г. Мытищи);

I Дальневосточной школе-семинаре «Острая почечная недостаточность» (6 июля 2006 г., Хабаровск);

V Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (25-26 мая 2006 г., Москва);

Совместной научной конференции кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического университета (27 июня, 2007г., Москва).

Внедрение результатов исследования.

Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы №52 г. Москвы, Городских больниц №1 и №6 г.Рыбинска, Клинической больницы скорой помощи г.Владикавказ, Областной клинической больницы г.Караганда (Казахстан), Югры Сургутская Окружная клиническая больница - Учреждение Ханты-Мансийского Автономного Округа.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов 4-6 курсов на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета.

Публикации по материалам диссертации.

Опубликованы 18 научных работ по материалам, представляемой к защите диссертации, из них - 4 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ. Помимо выше названного выпущено 3 монографии и 1 клиническое руководство; оформлены 2 патента РФ.

1. Материал и методы исследования

С целью разработки наиболее эффективного и патогенетически обоснованного метода стимуляции заживления асептических ран и профилактики их нагноения нами была проведена оценка влияния мексидола и серотонина адипината (каждого в отдельности и в сочетании друг с другом), а также NO-содержащих газовых потоков (NO-CГП), генерируемых аппаратом «Плазон», в том числе в комплексе с вышеуказанными лекарственными средствами.

Общая характеристика экспериментального материала.

Экспериментальные исследования выполнены на 156 белых крысах-самцах линии Август с массой тела 140±15г г. В соответствии с Европейской конвенцией по защите экспериментальных животных, принятой в 1986 г., животные содержались в стандартных условиях вивария, по 1 особи в клетке, получали кормление комплексным гранулированным лабораторным кормом при постоянном доступе к воде.

Экспериментальные исследования проводились в Лаборатории экспериментальной патоморфологии Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова под руководством доктора медицинских наук, профессора А.Б. Шехтера.

В задачу I серии экспериментов входило проведение скриннинга по отбору оптимальных способов лечения. В качестве экспериментальной модели у 96 животных использовали модель полнослойной ушитой линейной раны. У животных, наркотизированных внутримышечным введением 0,25 мл 10% раствора калипсола (кетамина), на предварительно депилированной коже спины в межлопаточной области по средней линии вдоль оси тела наносили скальпелем линейный разрез длиной 3-4 см, глубиной до собственной фасции. Рану ушивали 2-мя узловыми викриловыми швами, тщательно адаптируя кожные края. Расстояние между швами 1,5 см. В зависимости от способа обработки линейных ран в послеоперационном периоде все животные были распределены в 8 групп по 12 животных в каждой: 1 контрольную и 7 опытных (таблица 1).

Таблица 1. Распределение животных по группам в I серии экспериментов (на модели полнослойной ушитой линейной раны кожи)

Группа	Способ и средство обработки раны	Количество животных
I группа (контрольная)	Без лечения	12
II опытная	Внутримышечное введение раствора мексидола	12
III опытная	Внутрибрюшинное введение раствора серотонина адипината	12
IV опытная	Местное (подкожное введение в область раны) применение серотонина	12
V опытная	Сочетанное использование мексидола (в/м) и серотонина (в/бр.)	12
VI опытная	Местная обработка ран NO-СГП	12
VII опытная	Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внутримышечного введения мексидола	12
VIII опытная	Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внутрибрюшинного введения серотонина	12

Для оценки эффективности использованного лечения проводили визуальное наблюдение за течением раневого процесса (клинические наблюдения), биомеханические испытания (тензиометрические исследования) сформировавшихся на 7-е сутки рубцов, которые проводили на разрывной машине Instron-6021 (Великобритания). Определяли максимальную прочность на разрыв (у) и деформативную способность (е) - степень удлинения при разрыве.

Наряду с этим проводили гистологические и гистохимические исследования ткани рубца и окружающей кожи. Для этого изъятые образцы фиксировали в 10% растворе забуференного формалина и заливали в парафин.

Срезы толщиной 4-5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и серебром по Гомори для выявления коллагеновых волокон различной степени зрелости, толуидиновым синим для выявления кислых гликозаминогликанов (ГАГ), использовали также PAS-реакцию на гликоген и гликопротеины, и реакцию Браше на РНК.

Для объективизации результатов морфологического исследования, кроме описания, использовали полуколичественный (балльный) анализ. Для этого были выделены 15 морфологических признаков, характеризующих основные воспалительные и репаративные процессы в коже и формирующихся рубцах (первые 5 групп признаков).

I. Альтерация: 1.1. Дистрофические и некротические изменения клеток; 1.2. Деструкция коллагеновых волокон; 1.3. Незаращение раневой щели;

II. Воспаление: 2.1. Микроциркуляторные нарушения; 2.2. Воспалительная инфильтрация; 2.3. Отёк;

III. Макрофагальная реакция;

IV. Ранние репаративные признаки: 4.1. Полнота эпителизации;

4.2. Пролиферация фибробластов; 4.3. Неоангиогенез; 4.4. Заращение раневой щели;

V. Поздние репаративные признаки: 5.1. Дифференцировка эпителия; 5.2. Фиброгенез коллагена; 5.3. Зрелость рубцовой ткани; 5.4. Прямая форма рубца;

VI. Индекс зрелости рубца (отношение суммы пункта V к сумме пункта IV);

VII. Морфометрические показатели: 7.1. Ширина незаращенной раневой щели; 7.2. Ширина рубца.

Ширину незаращенной раневой щели и сформированного рубца измеряли с помощью окуляр-микрометра по 8-10 полям зрения, вычисляя среднее значение.

Каждый признак оценивали по пятибалльной системе: 0 - отсутствие признака; 1 - слабо выраженный признак; 2 - умеренно выраженный признак; 3 - хорошо выраженный признак; 4 - максимально выраженный признак для данной группы опытов. Баллы признаков отдельных групп суммировали. Кроме того, вычисляли индекс зрелости рубца (VI группа): отношение суммы поздних репаративных признаков (V) к сумме ранних репаративных признаков (IV).

Оценку баллов проводили по каждому признаку у каждого животного в группе, а затем вычисляли средний балл. Полученные данные обрабатывали статистически.

В задачу II серии экспериментов входила сравнительная оценка влияния наиболее эффективных (по результатам I серии экспериментов) способов обработки и лечения ушитых ран. экспериментов выполняли на модели ушитой лапаротомной раны (60 животных). Предоперационная подготовка животных аналогична указанной выше.

Кожу передней брюшной стенки по средней линии, отступя 0,5-0,8 см от мечевидного отростка, разрезали скальпелем до собственной фасции.

Далее проводили местную анестезию мышц и брюшины 0,5% раствором ксилокаина из 4 вколов по средней линии, после чего скальпелем разрезали мышцы передней брюшной стенки, предбрюшинную клетчатку и брюшину. Образовавшуюся рану ушивали послойно.

На брюшину накладывали обвивной непрерывный шов полигликолидной нитью. Кожу ушивали одиночными швами викриловой нитью. Выполнено 5 групп экспериментов по 12 животных в каждой (таблица 2).

Таблица 2. Распределение животных по группам во II серии экспериментов (на модели ушитой лапаротомной раны)

Группа	Способ и средство обработки раны	Количество животных
I группа (контрольная)	Без лечения	12
II группа	Внутрибрюшинное введение серотонина	12
III группа	Местная обработка ран NO-СГП	12
IV группа	Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внутримышечного введения мексидола	12
V группа	Сочетание местной обработки ран NO-СГП и внутрибрюшинного введения серотонина	12

Как и в I серии, оценку эффективности используемых методов лечения ушитых лапаротомных ран проводили на основании данных клинических (визуальных) наблюдений и результатов гистологических и гистохимических исследований. Последние анализировали так же, используя полуколичественный метод балльной оценки морфологических признаков и морфометрических показателей. Выделенные в 1 серии 15 морфологических признаков были дополнены пунктом «Деструкция мышечных волокон» (в группе признаков «Альтерация»).

В III серии экспериментов (in vitro) проводили сравнительное изучение антиоксидантных свойств серотонина адипината, пролонгина, мексидола и их комбинации. Предпосылкой для проведения этих исследований послужили результаты, полученные в экспериментах in vivo и показавшие преимущество использования серотонина и его сочетания с NO-СГП для лечения линейных ран кожи и лапаротомных ран.

Антиоксидантные свойства серотонина адипината, пролонгина и мексидола изучали в модельной системе окисления. Использовали хемилюминесцентную модельную систему окисления люминола, инициированного пероксильными радикалами, генерирующимися с постоянной скоростью, зависящей от температуры, водорастворимым азосоединением 2,2'-азобис(2-метилпропионамидин) дигидрохлоридом - система АБАП-ЛМ (Клебанов Г.И. и соавт., 2001). Измерение хемилюминесценции проводили на хемилюминометре ХЛМ-3 («БИКАП», Россия). Кинетику ХЛ регистрировали и обрабатывали с помощью интерфейса MacLab (AD Instruments, Австралия), связанного с компьютером Macintosh LCII.

Статистический анализ полученных результатов выполняли при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 8.0 for Windows. Сравнение признаков, распределение которых не соответствует нормальному закону распределения, проводили с помощью непараметрических методов статистической оценки достоверности отличий для двух независимых выборок по индивидуальным показателям с использованием Н-теста Краскела-Уоллиса (двусторонний тест при критическом уровне значимости различий Р0=0,0 и U-критерия Манна-Уитни (двусторонний тест при критическом уровне значимости различий Р0=0,01). На основании этого теста можно сделать заключение о наличии или отсутствии различий статистических значений изучаемых признаков во всех исследуемых группах.

Для признаков, значения которых распределены нормально, оценку статистической значимости различий средних выполняли, используя параметрический метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с апостериорными сравнениями групп (значение критического уровня значимости различий скорректировано поправкой Бонферрони).

Общая характеристика клинических наблюдений.

Эффективность стимуляции заживления послеоперационных ран и профилактики их нагноений, несмотря на этиологические, патогенетические особенности ран, сформировавшихся после грыжесечения, холецистэктомии и т.д. была проведена на 763 больных после аппендэктомии.

Пациенты всех групп, получили медицинскую помощь в соответствии с требованиями приказа №181 руководителя департамента здравоохранения г. Москвы от 22.04.2005г. Распределение больных по группам в зависимости от способа оперативного вмешательства и стимуляции их заживления представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение больных по группам в зависимости от способа оперативного вмешательства и стимуляции заживления послеоперационных ран

Группа (способ оперативного вмешательства)	Под-группа	Способ и стимуляции заживления послеоперационных ран	Число больных
I группа (операция традиционным способом)	1	Только антибиотики (подгруппа сравнения)	100
	2	NO-СГП в режиме NO-терапии	143
	3	Лечение мексидолом	150
	4	Лечение серотонином	100
	5	NO-терапия в сочетании с мексидолом и серотонином	100
II группа (лапароскопическая аппендэтомия)	Только антибактериальная профилактика	170
Всего		763

Больные сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту, характеру основной патологии (острый аппендицит), характеру сопутствующей патологии, объёму и травматичности выполняемого оперативного вмешательства, существенных различий по половому и возрастному признакам, а также длительности заболеваний у пациентов исследуемых групп не было.

Всем больным проводились общеклинические и биохимические исследования крови, а также другие лабораторные и инструментальные методы оценки как местного процесса, так и общего состояния больных. Определяли интенсивность люминол-зависимой хемилюминесценции лейкоцитов (в условных. единицах) и концентрацию оксида азота в фагоцитах периферической крови. Проводили бактериологические исследования по определению качественного и количественного состава раневой микрофлоры в динамике.

Из инструментальных методов исследования для оценки кожной и тканевой микроциркуляции использовали радиотермометрическое исследование ран и лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).

Статистическая обработка результатов исследований произведена по программе Excel 2000, Statistic 5.773, методом вариационной статистики, включая вычисление средних величин (М), стандартных ошибок средних величин (±m). Для оценки достоверности (значимости) различий двух средних величин применяли критерий Стьюдента (+). Приемлемым считали значимость р<0,05.

2. Результаты исследования

I. Экспериментальные исследования

Как установлено наблюдениями за животными в I серии экспериментов (на модели ушитой линейной раны кожи) наилучший эффект лечения отмечен при использовании NO-СГП и их сочетаний с мексидолом и, особенно, с серотонином. Обработка линейных ран экзогенным NO оказывает профилактическое действие, в 100% наблюдений предотвращая инфицирование ран и способствуя их заживлению первичным натяжением.

Результаты этих наблюдений были подтверждены при биомеханических испытаниях. Статистический анализ результатов позволили установить те характеристики рубцов, которые в наибольшей степени иллюстрируют их функциональную и физиологическую полноценность.

Так, наибольшая прочность рубца (у), равная 0,160200 ± 0,0061233 н/мм2, отмечалась в группе VIII, где использовали обработку ран NO-СГП в сочетании с внутрибрюшинным введением раствора серотонина адипината. Для рубцов ран из этой группы также характерна наиболее высокая деформативная способность (е) 66,600 ± 0,3823% по сравнению со всеми остальными группами, т.е. при механическом напряжении они ведут себя наиболее функционально (таблица 4, рис.1,2,3,4).

Наименее значимы биомеханические показатели рубцов ран в III группе (местное использование серотонина): их прочность не отличается от рубцов в контрольной группе «без лечения». В других опытных группах механические свойства рубцов выше, чем в контроле, но между собой не имеют статистически значимых различий (таблица 4, рис. 1,2,3,4,).

Известно, что биомеханические показатели (прочность и упругая пластичность) рубцовой ткани в совокупности свидетельствуют о зрелости соединительной ткани рубца, а более конкретно - о накоплении коллагена, зрелости коллагеновых волокон и упорядоченности их архитектоники.

Основываясь на результатах клинических наблюдений и биомеханических испытаний, можно заключить, что наилучшим эффектом обладает комбинированная обработка ран NO-СГП в сочетании с внутрибрюшинным введением серотонина адипината. При её использовании для лечения линейных ран через 7 суток формируются рубцы; обладающие наряду с наибольшей прочностью и наибольшей пластичностью, а процесс заживление протекает ускоренными темпами при полном отсутствии осложнений в виде нагноения.

Морфологическое исследование, включающее в себя гистологическое, и гистохимическое изучение заживления линейных ран кожи в совокупности со статистическим анализом морфометрических данных и полуколичественной балльной оценки подтверждает данные тензиометрических испытаний.

Как известно, любое заживление раны при дефектах кожи или слизистых оболочек имеет ряд стадий или фаз (А.Б. Шехтер, 1991):

Ш повреждение и развивающиеся в ответ на него дистрофически-некротические (альтеративные) изменения тканей;

Ш воспалительная реакция;

Ш репаративная реакция соединительной ткани (заполнение раневого дефекта);

Ш эпителизация, рубцевание и эволюция рубца.

Таблица 4. Биомеханические параметры рубцов линейных ран и процент отсутствия осложнений в зависимости от использованного лечения

Показатели	Нормальная кожа	Распределение по группам в зависимости от способа лечения
		I группа (контр.) без лечения	II группа Мексидол (в/м)	III группа Серотонин (в/брюшин.)	IV группа Серотонин местно	V группа Мексидол +Серотонин	VI группа NO-СГП	VII группа NO-СГП + Мексидол	VIII группа NO-СГП + Серотонин
Максимальная прочность (у),н/мм2, M±m	1,235000 ± 0,0225055	0,079606 ± 0,0081790	0,095160 ± 0,0047558	0,124000 ± 0,0061237	0,10532 ± 0,0056971	0,132400 ± 0,0051145	0,130700 ± 0,0096581	0,135756 ± 0,0064054	0,160200 ± 0,0061233
Деформативная способность (е), %%, M±m	68,9 ± 1,3591	38,3 ± 1,3294	47,548 ± 1,2967	60,500 ± 1,1482	50,600 ± 1,3334	62,506 ± 0,8362	61,400 ± 1,2252	64,208 ± 0,6707	66,600 ± 0,3823
Заживление без осложнений, %%		60%	82,3%	91,1%	82,3%	100%	100%	100%	100%

Рис. 1. Сравнительная гистограмма показателей максимальной прочности (у) рубцов линейных ран в зависимости от использованного лечения.

Рис. 2. Различия в значениях показателя «максимальная прочность» в зависимости от группы на примере 95% доверительного интервала

Рис. 3. Сравнительная гистограмма показателей деформативной способности (е) рубцов линейных ран в зависимости от использованного лечения



Рис. 4. Различия в значениях показателя «деформативная способность» в зависимости от группы (95% ДИ)

В наших экспериментах по изучению заживления линейных ран у крыс на 7 сутки все эти процессы находятся на разных стадиях развития в зависимости от использованных методов лечения.

В контрольной группе (без лечения) только у двух из 7 животных отмечалась полная эпителизация дефекта толстым пластом незрелого, недифференцированного на слои эпидермиса. Раневая щель заполнена незрелой рубцовой тканью, отличается шириной и имеет форму песочных часов. У большинства же животных раневой процесс ещё незавершен. У одного из них отмечалось заживление вторичным натяжением с формированием грануляционной ткани с вертикальными сосудами. У остальных отмечалось отсутствие завершенной эпителизации: недифференцированный эпителий присутствует только у краёв дефекта. Ещё сохраняется раневая щель и воспалительная инфильтрация незрелой грануляционной ткани по стенкам щели. Макрофагальная реакция и пролиферация фибробластов относительно слабые, зрелые фуксинофильные коллагеновые волокна немногочисленны, преобладают незрелые, аргирофильные при серебрении волоконца. Присутствие кислых ГАГ также указывает на незрелость соединительной ткани. В окружающих тканях обнаруживаются также дистрофически-некротические изменения (альтерация) клеток дермы, некроз части мышечных волокон в слое собственных мышц кожи, деструкция коллагеновых волокон дермы. Следует отметить, что наибольшая степень альтеративных изменений и воспалительной инфильтрации отмечалась в глубоких слоях, т.е. в области мышечного слоя и подкожной клетчатки.

Именно этими факторами в известной мере обусловлена выявленная при тензиометрии невысокая прочность и недостаточная упругая пластичность рубцов линейных ран в контрольной группе.

Во второй опытной группе, где в качестве лечебного фактора использовали внутримышечное введение антиоксиданта мексидола, полная эпителизация ран произошла не у всех животных, а у 5 из 7. У большинства животных раневой канал на всем протяжении и на всю глубину был заполнен грануляционной тканью и эпителизирован, хотя степень дифференцировки эпителия и зрелости грануляционной ткани, т.е. её рубцевание, были лишь немногим выше, чем в I группе. Сам рубец был достаточно широким и имел форму песочных часов.

По балльной оценке морфологических признаков выявлялась тенденция к ослаблению большинства альтеративных и воспалительных признаков и к незначительному усилению части репаративных признаков. Однако статистически значимо отличался только суммарный признак «воспаление». По морфометрическим данным - средним значениям ширины незаращенной раневой щели и ширины рубца - статистически значимые отличия от контроля не выявлены.

Заслуживает внимания то, что альтеративные проявления со стороны клеток и волокон, а также воспалительные изменения (нарушения микроциркуляции, отёк и клеточная инфильтрация) были выражены меньше, чем в контроле. Скорее всего, это обусловлено антиоксидантным влиянием мексидола.

В третьей группе опытов, где применяли внутрибрюшинное введение серотонина, раневой процесс ускорялся в бьльшей степени, чем во всех предыдущих группах. Это выражалось в более полной эпителизацией раневой поверхности у всех животных без исключения и в бьльшей дифференцировке новообразованного эпидермиса, который отличался от интактной кожи несколько бьльшей толщиной. Раневой канал был заполнен рубцовой тканью, более зрелой, чем в вышеописанных группах. У большинства животных рубец прямой и сравнительно узкий. Воспалительная инфильтрация тканей минимальна так же, как и альтеративные изменения. Микроциркуляция полностью нормализована. Механизмы влияния серотонина на раневой процесс связаны, по-видимому, с участием в регуляции тонуса сосудов, восстановлением нарушений функции гладких мышц, нейрорегуляторных реакциях, влиянием на синтез эндогенного оксида азота и выраженной антиоксидантной активностью, как было показано в наших исследованиях, что в совокупности лежит в основе стимуляции репаративной регенерации.

В этой группе по результатам балльной оценки морфологических признаков установлены следующие статистически значимые отличия от аналогичных показателей контроля: снижение степени выраженности всех суммарных и большинства конкретных признаков альтерации и воспаления и рост интенсивности ранних и поздних репаративных признаков. Индекс зрелости рубцов (соотношение суммы поздних репаративных признаков к сумме ранних репаративных признаков) статистически значимо отличается от контроля 0,601 и 0,372 балла соответственно, так же, как и ширина рубца: 0,205±0,019 мм против 0,82±0,154 мм в контроле.

В четвертой группе опытов (местное применение серотонина) у одного из животных рана зажила вторичным натяжением. По сравнению с внутрибрюшинным введением серотонина раневой процесс был замедлен. Формирование рубца отставало, а признаки воспаления были выражены сильнее.

Статистически значимо увеличивались средняя ширина незаращенной раневой щели и ширина рубца. По большинству показателей не было статистически значимых отличий от контроля. Все это связано, по-видимому, с тем, что применение серотонина путем подкожных инъекций вокруг раны замедляет репаративный процесс вследствие возможной местной воспалительной реакции на серотонин.

В пятой группе использовано сочетание одновременного внутримышечного введения мексидола и внутрибрюшинно - серотонина. Комбинированное лечение способствовало еще бьльшему ускорению раневого заживления вследствие взаимной интеграции механизмов действия обоих использованных лекарственных средств. Это наглядно демонстрируется не только почти полным отсутствием воспалительной инфильтрации и альтеративных изменений. Во всех случаях полная эпителизация дефекта сочетается с законченной дифференцировкой эпидермиса и истончением его слоя, приближающегося к интактному эпителию. Сравнительно узкий рубец у большинства животных имеет достаточно зрелый характер. В нём преобладают фуксинофильные коллагеновые волокна, которые, как и клетки, имеют преимущественно параллельное поверхности кожи расположение, что усиливает сопротивление рубца на разрыв, повышая его прочность.

Статистическим анализом установлено, что, хотя имеет место тенденция к увеличению числа значений большинства балльных признаков и уменьшению ширины рубца, но статистическая значимость отличий крайне мала, что говорит о том, что сочетанное использование мексидола и серотонина практически не усиливает терапевтические эффекты последнего.

В шестой группе, где для лечения линейных ран использовали экзогенный оксид азота (NO-содержащие газовые потоки), репаративные процессы были выражены особенно сильно по сравнению со всеми предыдущими группами наблюдений. Воспалительная инфильтрация у большинства животных отсутствует, у остальных - минимальна. У всех животных отсутствуют нарушения микроциркуляции. Эпителий на поверхности ран хорошо дифференцирован и мало отличается от интактного. Тонкий, ровный и узкий рубец почти у всех крыс состоит из зрелой рубцовой ткани.

По данным статистического анализа результаты, полученные в этой группе, статистически значимо отличаются не только от контроля почти по всем морфологическим признакам, но и от всех предыдущих опытных групп (со II по V) преимущественно по признакам поздних репаративных проявлений, индексу зрелости и ширине рубца.

В седьмой группе при применении комбинированного лечения NO-СГП и мексидолом как по морфологическим данным и их статистическому анализу, так и по данным биомеханических испытаний, отличий от предыдущей (VI) группы практически не выявлено.

В восьмой группе, где использовано комбинированное лечение сочетанием наружного воздействия NO-СГП и внутрибрюшинного введения серотонина, получены результаты, по всем параметрам превышающие результаты всех предыдущих групп. У всех животных на 7-е сутки формировался прямой, узкий, «косметический» рубец. Макроскопически он был трудно отличим от окружающей кожи. При микроскопии также трудно было обнаружить чёткие границы между коллагеновыми волокнами рубца и дермы прилежащей кожи. Эпителий на месте бывшей раны также практически не имел отличий от интактного. Воспалительной инфильтрации и нарушений микроциркуляции не обнаруживалось ни у одного из семи животных.

Результаты статистического анализа балльных оценок 15 морфологических признаков, суммы признаков каждой группы, индекса созревания рубца и морфометрических показателей ширины незаращенной раневой щели и ширины сформированного рубца представлены по каждой группе в сводной таблице 5, в которой суммированы средние данные по всем животным во всех группах, из которых особенно отчетливо видны статистически значимые различия большинства показателей в контрольной и опытных группах.

Прежде всего, заслуживают внимания морфометрические показатели (нижние строки таблицы 5). Статистический анализ обоих признаков проводили с применением параметрических критериев.

Наибольшая ширина незаращенной раневой щели имела место в контрольной группе - 0,09968 ± 0,075251 мм, в 1,5 раза уже она была в IV группе (серотонин местно) - 0,06414 ± 0,061987 мм, а минимальные размеры имела у животных во II опытной группе (внутримышечное введение «мексидола») - 0,01628 ± 0,043087 мм. Во всех остальных опытных группах признак «ширина незаращенной раневой щели» имел нулевое значение (рис. 5).

Ширина сформировавшегося рубца была наибольшей в IV группе (1,16428 ± 0,693394 мм), меньше - в контрольной группе (0,82000 ± 0,408891 мм) и постепенно уменьшалась в остальных опытных группах. Наиболее узким был рубец в VIII опытной груп(сочетание NO-СГП с серотонином) - 0,11160 ± 0,033914 мм. Весьма узкими были рубцы в группах VI (NO-СГП) - 0,12960 ± 0,026012 мм и VII (сочетание NO-СГП с мексидолом) - 0,11205 ± 0,027859 мм (рис. 6).

Таблица 5. Сводные данные балльной оценка морфологических признаков и морфометрических показателей у животных по всем группам

Анализ ANOVA выявил наличие статистически значимых различий между всеми группами по обоим морфометрическим показателям.

Статистический анализ морфологических показателей (балльная оценка) регенерирующей раны свидетельствует о степени стихания процессов альтерации и воспаления, активности макрофагального звена и признаков репарации эпителия и соединительной ткани. По результатам статистического анализа морфологической картины ран можно сказать о том, что наилучшие результаты получены в группе VIII - при сочетании NO-терапии с внутрибрюшинным введением серотонина адипината, о чем свидетельствуют:

· наименее выраженные признаки альтерации и воспаления и связанные с ними процессы воспалительной реакции;

· наиболее выражена макрофагальная реакция, часть ранних и все поздние репаративные признаки, что показывает эффективность ранозаживляющих свойств сочетания NO-терапии и серотонина;

· наименее выражено новообразование коллагена соединительной ткани и неоангиогенез, поскольку на данном этапе раневого процесса в этой группе уже начались процессы реорганизации рубцовой ткани.

Статистический анализ показателя «индекс созревания рубца» проводили с применением параметрических критериев, поскольку в тесте Колмогорова-Смирнова он подчиняется нормальному закону распределения (KS = 1,166, n = 56; p = 0,132),

Наименьшим значение индекса созревания рубца было в контрольной группе - 0,3864 ± 0,07466, что в 1,5 - 1,9 раз меньше, чем в группах II - V, в 3,3 раза меньше, чем в группах VI и VII. Значение этого признака было максимальным в группе VIII и составляло 1,5936 ± 0,14314, что в 4,1 раз больше, чем в контроле. Анализ ANOVA выявил наличие статистически значимых различий между всеми группами по признаку«индекс созревания рубца».

Показатель «индекс созревания рубца» свидетельствует о преобладании поздних репаративных признаков над ранними, описывая тем самым, на какой из стадий тканевой репарации находится ранозаживление.

Во II серии экспериментов на модели ушитой лапаротомной раны изучали влияние наиболее эффективных (по результатам 1-ой серии экспериментов) способов лечения: внутрибрюшинное введение серотонина адипината (II группа), NO-терапия (обработка ран NO-содержащими газовыми потоками - III группа) и сочетание местной обработки ран NO-СГП с внутримышечным введением мексидола (IV группа) или с внутрибрюшинным введением серотонина (V группа). Способы и дозы лечебного воздействия такие же, как и в 1-ой серии экспериментов.

По данным клинического наблюдения у животных контрольной группы раневая щель к концу наблюдений (7 сутки) оставалась достаточно широкой и была закрыта струпом. У 3-ж животных отмечалось расхождение краев раны и наличие серозно-гнойного экссудата. В опытных группах раневой процесс протекал более благоприятно, и к 7 суткам наблюдалось полное заживление ран с формированием рубца, особенно тонкого и нежного у животных V опытной группы.

Тензиометрические испытания в этой серии хотя и проводились, но полученные результаты были весьма разноречивы и несопоставимы даже в пределах одной группы. Это обстоятельство обусловлено сложным строением рубца лапаротомной раны, формирующегося, в отличие от линейного кожного рубца, в пределах нескольких слоев разнородных тканей: дермы, подкожной клетчатки, мышечного слоя передней брюшной стенки, предбрюшинной клетчатки и брюшины. Каждый из этих слоев имеет различные биомеханические свойства.

Таблица 6. Сводные данные балльной оценки морфологических признаков и морфометрических показателей у животных с лапаротомными ранами (по всем группам)

Морфологические признаки и морфометрические показатели	I группа (контрольная)	II группа серотонин в/брюшинно	III группа обработка ран NO-СГП	IV группа NO-СГП + мексидол	V группа
I.Альтерация(общая сумма баллов)	10,28	4,57	3,28	3,0	1,71
1.1.Дистрофические и некротические изменения клеток	2,57	1,285	0,857	0,857	0,285
1.2.Деструкция коллагеновых волокон	2,14	1,144	0,71	0,428	0,285
1.3 Деструкция мышечных волокон	3,14	2,14	1,71	1,71	1,285
1.4.Незаращение раневой щели	2,43	0	0	0	0
II. Воспаление (общая сумма баллов)	8,14	4,43	2,57	1,71	0,857
2.1.Микроциркуляторные нарушения	2,71	1,285	0,428	0,285	0
2.2. Воспалительная инфильтрация	2,71	1,57	1,285	1,142	0,714
2.3. Отек	2,71	1,57	0,857	0,285	0,142
III. Макрофагальная реакция	2,29	2,0	1,71	1,86	1,14
IV. Ранние репаративные признаки (сумма баллов)	6,71	10,0	10,71	10,285	9,0
4.1. Полнота эпителизации	1,43	3,57	4,0	4,0	4,0
4.2. Пролиферация фибробластов	1,86	2,0	1,57	1,43	1,0
4.3 Неоангиогенез	2,0	1,43	1,14	0,857	0
4.4. Заращение раневой щели	1,43	3,85	4,0	4,0	4,0
V. Поздние репаративные признаки (сумма баллов)	3,0	10,14	12,57	12,85	15,28
5.1. Дифференцировка эпителия	0,80	3,0	3,57	3,428	3,857
5.2. Фиброгенез коллагена	1,29	2,57	3,4	3,142	3,71
5.3. Зрелость рубцовой ткани	0,7	2,14	2,57	3,142	4,0
5.4. Прямая форма рубца	0,14	2,57	3,42	3,142	3,71
VI.Индекс созревания рубца (отношение суммы пункта V к сумме пункта IV)	0,447	1,01	1,33	1,255	1,7
VII Морфометрические показатели7.1.Ширина незаращенной раневой щели	0,103±0,014	0	0	0	0
7.2. Ширина рубца	0,65±0,09	0,399±0,1	0,235±0,046	0,220±0,008	0,123±0,01

Результаты морфологического изучения показали, что заживление лапаротомных ран имеет свои особенности и отличается от заживления полнослойных линейных ран кожи. Каждый слой раневой стенки заживает с разной скоростью, а в строении рубца можно выделить несколько слоев: 1 - поверхностный (дермальный); 2 - средний - в подкожной клетчатке и мышцах и 3 - глубокий - в предбрюшинной клетчатке и брюшине. При этом наиболее широким является средний слой, т.к. при нанесении разреза в мышцах развиваются некротические процессы, из-за чего там дольше остаются воспалительные проявления, а замещение травмированных тканей соединительной тканью рубца требует большего времени.

Результаты статистического анализа балльных оценок 16 морфологических признаков, суммы признаков каждой группы аналогично Iсерии экспериментов представлены по каждой группе в сводной таблице 6, в которой суммированы средние данные по всем животным во всех группах.

В I (контрольной) группе (без лечения) некротические и дистрофические процессы, микроциркуляторные нарушения и воспалительая инфильтрация к 7 суткам как в дермальном, так и особенно в среднем слое, ещё достаточно выражены. Раневая щель заращена соединительной тканью не полностью, грануляционная ткань не везде фиброзирована, а эпителизация дефекта неполная. У части животных рана заживает вторичным натяжением с образованием широкой полосы незрелой грануляционной ткани.

Во II опытной группе (внутрибрюшинное введение серотонина) только у одного из 12 животных рубец был эпителизирован не полностью и покрыт тонким струпом. У других животных наблюдалась полная эпителизация раневого дефекта. Раневая щель заполнена соединительной тканью разной степени зрелости. Наименее зрелой она остается в среднем слое, там же отмечается и наибольшая ширина рубца. В целом по данным статистического анализа балльных и морфометрических показателей отмечалось достоверное снижение всех признаков альтерации (4,57 балла против 10,28 балла в контроле), воспалительных и микроциркуляторных признаков (4.43 против 8,14 баллов). Ранние репаративные признаки усиливались от 6,71 до 1ё0,0 баллов. Особенно возрастали поздние репаративные признаки (дифференцировка эпителия, фиброгенез коллагена, зрелость рубцовой ткани) - 10,14 балла против 3,0 в контроле. Морфометрический показатель «ширина» рубца снизился 0т 0,65±0,09 до 0,39±0,1 мм. Индекс созревания рубца повысился почти вдвое и составил 1,01 против 0,447 балла в контроле.

В III группе (обработка ран NO-СГП) продолжалась тенденция к снижению альтеративных и воспалительных признаков. Сумма баллов ранних репаративных признаков не менялась, а поздних - увеличилась до 12,58 баллов, так же, как и индекс созревания рубца - 1,33. У всех животных раневой дефект был эпителизирован, а раневая щель заполнена рубцовой тканью, более зрелой во всех слоях, чем в контроле и во II группе. Сам рубец был более тонкий - 0,233±0,046 мм. Все это в целом свидетельствует об усилении репаративного эффекта при использовании NO-терапии лапаротомных ран.

В IV опытной группе (сочетание местной обработки ран NO-СГП с внутримышечным введением мексидола) по подавляющему большинству морфологических и морфометрических показателей статистически значимых отличий от группы III не выявлено. Исключение составили лишь воспалительные признаки: общая сумма баллов снизилась до 1,71 против 2,57 в III группе, что связано, по-видимому, с антиоксидантным воздействием мексидола.

В V опытной группе (сочетание местной обработки ран NO-СГП с внутрибрюшинным введением серотонина адипината) по балльной оценке морфологических признаков и морфометрических показателей были получены наибольшие позитивные результаты. Значительно снижались признаки альтерации (до 1,71), признаки воспаления уменьшились в 2-4 раза по сравнению с другими опытными группами и в 9 раз по сравнению с контролем. Поздние репаративные признаки существенно возрастали (до 15,28 баллов), соответственно увеличивался и индекс созревания рубца - до 1,7 баллов - наивысший показатель во всех опытных группах. Рубец имел наименьшую ширину (0,123±0,01 мм) и был в 2-3 раза уже, чем в других опытных группах.

Таким образом, морфологические показатели заживающей лапаротомной раны свидетельствуют о степени стихания процессов альтерации в соединительной и мышечной ткани, воспаления, активности макрофагального звена и признаков репарации эпителия и соединительной ткани. По результатам статистического анализа морфологической картины ран можно сказать о том, что в V группе были:

· наименее выражены признаки альтерации и воспаления в силу стихания начальных процессов воспалительной реакции;

· наименее выражена макрофагальная реакция, пик которой приходился на более ранние сроки, часть ранних репаративных признаков, и наиболее выражены все поздние репаративные признаки, так как воспаление на момент 7-х суток для группы V уже сместилось в сторону последней фазы заживления, что показывает эффективность синергического воздействия ранозаживляющих свойств сочетания NO-терапии и серотонина;

· наиболее выражено образование коллагена соединительной ткани и дифференцировка эпителия, поскольку на данном этапе раневого процесса в последней опытной группе уже начались процессы реорганизации рубцовой ткани и полная эпителизация ран.

Таким образом, при сравнительном изучении заживления и рубцевания полнослойных ушитых линейных ран кожи и лапаротомных ран в эксперименте при воздействии лекарственных и биологически активных лечебных факторов установлено следующие факты.

Внутримышечное введение антиоксиданта «мексидол» снижает частоту нагноений линейных ран, незначительно увеличивает прочность и деформативную способность рубцов; из морфологических показателей статистически значимо уменьшение лишь признаков «воспалительная инфильтрация», «макрофагальная реакция» и «ширина незаращённой раневой щели».

Серотонин оказывает заметное профилактическое действие, препятствуя развитию нагноений, а по данным тензиометрических испытаний ещё больше повышает прочность и деформативную способность рубцовой ткани, формируя более зрелый рубец; а также статистически значимо уменьшает морфологические признаки альтерации и воспаления, усиливает реакцию макрофагов и такие ранние и поздние репаративные признаки, как «пролиферация фибробластов», «дифференцировка эпителия», «фиброгенез коллагена» и «зрелость рубцовой ткани». Сочетанное использование серотонина и «мексидола» в ещё большей степени усиливает все эти показатели.

...