Диагностика дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных костей, и ортодонтические этапы комбинированного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных костей, и ортодонтические этапы комбинированного лечения

14.01.14 - Стоматология (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Мержвинская Екатерина Ивановна

Москва 2013



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель: Слабковская Анна Борисовна - доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: Дробышев Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Оспанова Гульсара Бекеевна - доктор медицинских наук, (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России», научный сотрудник ортодонтического отделения),

Чергештов Юрий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО).

Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России: по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрав России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Ольга Павловна Дашкова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обращаемость взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, за ортодонтическим лечением в последние годы значительно возросла, что объясняется, с одной стороны, внедрением в стоматологическую практику новейших технологий лечения, и, следовательно, большими возможностями, с другой - ростом культурного уровня населения и требований, предъявляемых к эстетике лица человека в социальной сфере (Graber T.M., 2005; Pavone I. et al., 2005).

Строение мягкотканных структур, на сегодняшний день, является главной мотивацией для пациентов, обращающихся к врачу, и требует системного анализа морфометрических показателей (Персин Л.С., Попова И.В. 2009; Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004). Большую уточняющую роль играют лучевые методы диагностики. Среди которых, наиболее современным методом является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет обследовать костные и мягкие ткани одновременно, обладает высокой точностью за счет построения послойного изображения объекта при помощи компьютера (Ленденгольц Ж.А., 2001).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствование методов диагностики пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, и их лечения. челюсть лицевой череп окклюзия

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основе клинических, антропометрических, лучевых методов исследования разработать комплексный подход к диагностике пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей.

2. Разработать программный модуль для автоматизированной диагностики нарушений лицевого черепа.

3. Изучить морфометрические особенности лицевого черепа у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, в сагиттальном и вертикальном направлениях.

4. Провести сравнительную характеристику морфометрических изменений лицевого черепа и мягких тканей лица у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, до и после лечения.

5. Определить тактику врача-ортодонта при лечении пациентов с дисталь-ной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей.

6. Определить нормальные значения морфометрических показателей компьютерной томографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дана оценка морфометрическим изменениям зубочелюстной системы взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, до и после комбинированного лечения в сагиттальном и вертикальном направлениях.

2. Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей.

3. Выявлены особенности ортодонтических этапов лечения пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей.

4. Разработан программный модуль анализа компьютерных томограмм, который позволяет ускорить процесс расшифровки, повысить точность и качество анализа, хранить информацию о морфометрических параметрах лицевого черепа пациентов.

5. Определены нормативы параметров компьютерных томограмм лицевого черепа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Выявлены особенности строения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, с учетом формирования аномалии в сагиттальном и вертикальном направлениях, разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, с использованием комбинированного метода лечения.

Разработан компьютерный плагин для обработки результатов расчета компьютерных томограмм лицевого черепа.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявление и учет особенностей строения лицевого черепа в вертикальном направлении, позволяют повысить эффективность диагностики, планирования, лечения и результатов.

2. Сочетание ортодонтического и хирургического методов лечения дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных костей, требует точной диагностики с применением компьютерной томографии, которая позволяет оценить строение лицевого черепа в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были представлены на XXX, XXXII, XXXIII, XXXIV конференциях молодых ученых МГМСУ, XIII, XIV Съездах Профессионального Общества Ортодонтов России, 86, 87 съездах Европейского Ортодонтического Общества, XX, XXI конгрессе Европейской ассоциации черепно- и челюстно-лицевой хирургии, XVI, XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов "Новые технологии в стоматологии", XX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов.

Диссертация апробирована на совместном совещании сотрудников кафедр: ортодонтии и детского протезирования, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Проведено обследование 30 пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, 10 пациентов с нормальным строением челюстно-лицевой области, лечение 30 пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, проведен анализ 120 цифровых фотографий, 60 пар гипсовых моделей челюстей, 30 телерентгенограмм головы в боковой проекции, 70 компьютерных томограмм, написан программный модуль анализа компьютерных томограмм. Разработан алгоритм диагностики и лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный алгоритм диагностики и лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, и практические рекомендации по их применению используются на кафедрах: ортодонтии и детского протезирования, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России в лечебно-учебном процессе.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 8 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 195 странице, иллюстрирована 54 рисунками, содержит 84 таблицы. Список литературы включает 145 источников, из них 89 отечественных и 56 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ходе данного исследования проведено обследование и комбинированное лечение 30 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, из них 4 мужчин и 26 женщин. Индекс Эстетики Лица всех пациентов соответствовал тяжелой степени выраженности лицевых изменений.

Все пациенты с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, распределены на группы в зависимости от строения лицевого черепа в вертикальном направлении: горизонтальный (M1), нейтральный (M2), вертикальный типами строения (M3) (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Морфометрические параметры лицевого черепа в вертикальном направлении

Тип строения лицевого черепа Параметры	Горизонтальный M 1	Нейтральный M 2	Вертикальный M 3
задняя/передняя лицевые высоты S-Go/N-Me	>64%	63-59%	<58%
угол седла NSeAr	<119o	120-125o	>126o
верхний гониальный угол ArGoN	>58o	57-51o	<50o
нижний гониальный угол MeGoN	>76o	75-71o	<70o
лицевой угол оси Риккетса NBa/PtGn	>93o	92-89o	<88o
базальный угол NL/ML	<22o	22-29o	>30o

А. Б. В.

Рис. 1 Пациенты с различными типами строения лицевого черепа в вертикальном направлении с: А. - горизонтальным (М 1), Б. - нейтральным (М 2), В. - вертикальным (М 3)



А. Б.

Рис. 2 Лица контрольной группы: А. - мужчин, Б. - женщин

Для получения группы сравнения проведено обследование 10 пациентов, направляемые другими специалистами на предмет диагностики сопутствующей патологии. Критерием отбора служила гармоничность лицевых пропорций. Возраст пациентов составил 18-35 лет (рис. 2).

Помимо традиционных методов диагностики, таких как клинический осмотр, анализ гипсовых моделей зубных рядов и цефалометрический анализ телерентгенограммы головы в боковой проекции, обследование включало анализ фотографий лица в фас и в профиль (Коваленко А.В., 2011) и анализ состояния зубочелюстной системы с учетом гармоничности окклюзии зубных рядов по компьютерным томограммам (Персин Л.С., 2010) (табл. 2).

Таблица 2

Условные обозначения обследованных групп пациентов

Метод лучевой диагностики	Группы пациентов	Число обсле-дованных	До	После
Телерентгено-грамм головы в боковой проекции	с горизонтальным типом строения лицевого черепа	8	M 1.1
	с нейтральным типом строения лицевого черепа	7	M 2.1
	с вертикальным типом строения лицевого черепа	15	M 3.1
Компьютерная томография лицевого черепа	с горизонтальным типом строения лицевого черепа	8	М 1.2	М 1.3
	с нейтральным типом строения лицевого черепа	7	М 2.2	М 2.3
	с вертикальным типом строения лицевого черепа	15	М 3.2	М 3.3
	Всего	30	M 0.2	M 0.3

Статистическая обработка данных проведена методами вариационной статистики с вычислением средних значений, стандартной ошибки, ошибки разности. При первичной статистической обработке применяли табличный экспресс-метод Стрелкова. Достоверность различия средних величин определяли путем сравнения критерия Стьюдента с табличными критериями достоверности Н.А. Плохинского. Статистическая обработка полученных данных проведена по программе Numbers на компьютере под управлением Mac OS.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для проведения быстрой трехмерной морфометрической диагностики костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области по компьютерным томограммам был разработан программный модуль на платформе Mac OS. Модуль позволяет осуществлять постановку референтных точек, построение плоскостей, векторов и измерять углы между ними, а так же измерять расстояния между точками, длины перпендикуляров к плоскостям, прямым и векторам. Таким образом, открывается возможность перейти от измерений между линиями к измерению между плоскостями. Эти функциональные возможности программного продукта повышают точность и качество анализа. А автоматизация расчетов и электронный архив позволяет врачу более рационально использовать свое время.

В процессе клинического исследования было отмечено, что существуют различия в клинических проявлениях, диагностике и планировании лечения у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, при различном типе строения лицевого черепа, что часто носит принципиальный характер. Это привело к необходимости распределения пациентов на группы.

Морфометрические изменения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, при горизонтальном типе строения лицевого черепа

Для группы пациентов с горизонтальным типом строения лицевого черепа строения были характерны следующие признаки: уменьшение высоты нижней части лица, уменьшение высоты нижней челюсти и нижней губы, выпуклый профиль c ретропозицией подбородка, глубокая надподбородочная складка, при этом нижняя губа вывернута и утолщена.

При осмотре полости рта, чаще, чем в других группах были отмечены патологии твердых тканей зубов: наличие эрозий эмали, патологическая стираемость в области клыков и дистальной группы зубов, выраженность окклюзионной кривой по отношению к окклюзионной плоскости. Отмечено сочетание глубокой резцовой дизокклюзии/окклюзии и сагиттальной резцовой дизокклюзии - 58% от общего числа пациентов. Глубокая резцовая дизокклюзия/окклюзия составила 29%, а сагиттальная резцовая дизокклюзия - 13% от общего числа пациентов.

Таблица 3

Данные фотометрии лица в фас, у пациентов с горизонтальным типом строения лицевого черепа до и после комбинированного лечения

Значения Параметры	M1.1±m1.1	M1.3±m 1.3	N	Р1.1	Р 1.3	Р (1.1/1.3)
gl-sn/ sn-me	1,15±0,06	1,14±0,03	1,00±0,03	P<0,05	P<0,01	P>0,05
sn-st/ st-me	0,62±0,03	0,55±0,04	0,50±0,02	P<0,01	P>0,05	P>0,05
p-p/MRS	90,32±0,69	89,71±0,88	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
st-st/MRS	90,33±0,64	90,22±1,05	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
go-go/MRS	90,96±0,44	90,18±0,99	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
me-me/MRS	91,07±0,59	89,59±0,68	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
sn-gl-me	0,86±0,29	1,15±0,280	0,10±1,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05

Таблица 4

Данные фотометрии лица в профиль у пациентов с горизонтальным типом строения лицевого черепа до и после комбинированного лечения

Значения Па-раметры	M1.1±m1.1	M 1.3±m 1.3	N	Р1.1	Р 1.3	Р (1.1/1.3)
gl-sn-pg	159,13±2,34	167,23±2,95	168,00±2,00	P<0,01	P>0,05	P<0,05
Аnb	12,50±1,26	9,19±1,59	8,00±1,00	P<0,01	P>0,05	P>0,05
col-sn-UL	106,75±4,36	102,10±6,36	105,00±4,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
LL-sn-pg	96,70±11,52	123,08±8,79	135,00±8,00	P<0,01	P>0,05	P>0,05
sn-me: NTA-pg	1,16±0,06	1,19±0,11	1,20±0,10	P>0,05	P>0,05	P>0,05
NTA/TVL	107,49±5,54	98,74±1,29	90,00±2,00	P<0,01	P<0,001	P>0,05

При анализе данных фотометрии лица было выявлено, что до комбинированного лечения соотношение высот средней и нижней частей увеличено на 15%, а соотношение высоты верхней губы к сумме высот нижней губы и подбородка увеличено на 24%, что свидетельствует о достоверном уменьшении высоты нижней части лица до комбинированного лечения. Выявлено, что угол профиля уменьшен на 5,3%, а соотношение верхней и нижней челюстей по сагиттали увеличено на 56,3%. Также отмечается статистически достоверное увеличение глубины подбородочно-губной складки и увеличение шейного индекса на 28,4% и 19,4%, соответственно. Приведенные выше данные позволяют считать, что для взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, при горизонтальном типе строения лицевого черепа характерен выпуклый профиль c ретроположением подбородка, выражена подбородочно-губная складка, а так же размыты контуры тела и угла нижней челюсти (двойной подбородок).

Анализ данных фотометрии лица после комбинированного лечения показал нормализацию параметра соотношения высот нижней части лица, в то время как соотношение высот средней и нижней частей лица уменьшилось незначительно и составило 1,14, что на 14% больше нормального значения данного параметра. Отмечена нормализация параметра соотношения высоты верхней губы к высоте нижней губы с высотой подбородка. Достоверно увеличился угол профиля лица на 5,1%, что свидетельствует об улучшении профиля лица у данной группы пациентов (табл.3, 4; рис. 3).

А. Б. В. Г.

Рис. 3 Пациентка Ш. с горизонтальным типом строения лицевого черепа: А. - до лечения (анфас); Б. - после лечения (анфас); В. - до лечения (профиль); Г. - после лечения (профиль)

Значение Индекса Эстетики Лица до комбинированного лечения составило 26, что соответствует тяжелой степени выраженности изменений. После лечения среднее значение Индекса Эстетики Лица соответствовало 16 баллам, что свидетельствует об улучшении эстетических показателей после комбинированного лечения.

У пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей и горизонтальным типом строения лицевого черепа, протрузия и нормальный наклон резцов верхней челюсти отмечается по 25%, ретрузия резцов верхней челюсти у 50% пациентов.

По данным лучевых методов диагностики определено статистически достоверное снижение передней нижней зубоальвеолярной высоты на 12%, увеличение размеров челюстей: длины основания в/ч - на 13,0%, длины тела н/ч - на 7,7%, длины ветви н/ч - на 11,3%. Увеличение длины н/ч связано с увеличением длины подбородка - в 4,23 раза. Все мягкотканные и костные точки располагаются достоверно ближе к точке, являющейся серединой отрезка между наружными слуховыми проходами. Максимальное отклонение отмечено в положении точек В и Pg (на 11,2%), gn (на 10,5%), нижней губы (10,7%). Отмечена протрузия резцов н/ч на 16,7%, ротация верхней челюсти по часовой стрелке по отношению к референтной плоскости (на 30,0%) и ротация нижней челюсти против часовой стрелки относительно окклюзионной плоскости (на 27,3%) (по данным компьютерных томограмм) и относительно референтной линии NSL (на 25,3%) (по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции). Угловые параметры подтверждают ретропозицию апикальных базисов верхней челюсти (на 5,6%) и нижней челюсти (на 7,3%). Различная степень ретропозиции челюстей вызывает увеличение межапикального угла (в 3,64 раза) и уменьшение межапикального соотношения (на 10,1%). Отмечена ретропозиция резцов верхней и нижней челюстей на 6,3%.

После комбинированного лечения все параметры стали соответствовать норме, за исключением незначительной ретропозиции точки В (на 4,9%), что можно связать с выраженным ретроположением нижней челюсти у пациентов данной группы. Так же сохраняется ротация против часовой стрелки окклюзионной плоскости относительно верхней челюсти (на 85,2%), достоверное уменьшение угла между референтной плоскостью и точкой смыкания первых моляров верхней и нижней челюстей (на 6,0%) и увеличение межапикального угла (в 3,55 раз). Анализ наклона резцов выявил увеличение межрезцового угла (на 5,6%) (рис. 4).



А

Б.

Рис. 4 Сравнительная характеристика линейных (А) и угловых (Б) параметров после I и II ортодонтического этапа лечения

Таким образом, до лечения у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей и горизонтальным типом строения лицевого черепа, отклонялись от нормы значения 16 параметров. После лечения, от нормы были отклонены 6 параметров.

Морфометрические изменения зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, при вертикальном типе строения лицевого черепа

Для группы пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа были характерны увеличение нижней части лица и гипертонус щечных и подбородочных мышц при смыкании губ, нечеткость контуров тела и угла нижней челюсти.

При осмотре полости рта, чаще отмечалось увеличение небно-глоточных миндалин, наблюдалось увеличение глубины неба, а так же мелкое преддверие полости рта. Нередко наблюдалось нечеткое произношение отдельных звуков. У пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа так же, как и в предыдущей группе, чаще встречалась сагиттальная резцовая дизокклюзия - 38%. Распространенность прямой резцовой окклюзии составила 26%, вертикальной резцовой дизокклюзия - 21%. Так же встречались трансверсальная резцовая окклюзия и глубокая резцовая дизокклюзия/окклюзия, составив 10% и 5%, соответственно.

У пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа, до комбинированного лечения параметр соотношения высоты верхней губы к нижней губе с подбородком достоверно увеличен на 22%, что говорит об увеличении высоты верхней губы. Такая морфометрическая особенность позволяет компенсировать диспропорции нижней части лица, характерные для пациентов данной группы. Угол профиля уменьшен на 4,8%, а угол anb увеличен на 42,9%. Также отмечается увеличение шейного индекса на 14%. Различия данных статистически достоверны.

Таблица 5

Данные фотометрии лица в фас у пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа до и после комбинированного лечения

Значения Параметры	M16±m16	M 17±m 17	N	Р16	Р 17	Р (16/17)
gl-sn/ sn-me	1,06±0,02	1,08±0,02	1,00±0,03	P>0,05	P<0,05	P>0,05
sn-st/ st-me	0,61±0,04	0,56±0,02	0,50±0,02	P<0,01	P<0,05	P>0,05
p-p/MRS	89,77±0,99	90,24±0,77	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
st-st/MRS	89±0,80	90,26±0,37	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
go-go/MRS	90,35±0,76	90,95±0,35	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
me-me/MRS	91,14±1,03	90,86±0,37	90,00±2,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
sn-gl-me	1,16±0,20	1,53±0,24	0,10±1,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05

Таблица 6

Данные фотометрии лица в профиль у пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа до и после комбинированного лечения

Значения Параметры	M 3.1±m 3.1	M 3.3±m 3.3	N	Р 3.1	Р 3.3	Р (3.1/3.3)
gl-sn-pg	159,94±2,36	168,92±2,19	168,00±2,00	P<0,01	P>0,05	P<0,01
Аnb	11,43±0,97	9,49±1,07	8,00±1,00	P<0,05	P>0,05	P>0,05
col-sn-UL	100,47±4,29	94,46±2,11	105,00±4,00	P>0,05	P<0,05	P>0,05
LL-sn-pg	122,19±8,11	115,04±6,95	135,00±8,00	P>0,05	P>0,05	P>0,05
sn-me: NTA-pg	1,41±0,16	1,41±0,10	1,20±0,10	P>0,05	P>0,05	P>0,05
NTA/TVL	102,64±3,05	91,86±2,68	90,00±2,00	P<0,001	P>0,05	P<0,01

После комбинированного лечения отмечено, что все параметры приведены к нормальным значениям. Однако, выявлены исключения: увеличение соотношения высот средней и нижней частей лица на 12% c низкой степенью достоверности и сохранение увеличенного значения параметра соотношения высоты верхней губы к высоте нижней губы с подбородком, с такой же степенью достоверности.

На наш взгляд, ухудшение первого параметра вызвано уменьшением высоты нижней части лица у лиц данной группы, вследствие ротации обеих челюстей против часовой стрелки, углубления носогубной складки на 10%, что является следствием ротации обеих челюстей против часовой стрелки. В процессе комбинированного лечения достоверно увеличился угол профиля лица на 5,6%. Шейный индекс уменьшился на 10,5% (табл. 5, 6; рис. 5).



А. Б. В. Г.

Рис. 5 Пациентка Т. с вертикальным типом строения лицевого черепа: А. - до лечения (анфас); Б. - после лечения (анфас); В. - до лечения (профиль); Г. - после лечения (профиль)

Таким образом, можно сделать вывод, что у данной группы пациентов улучшение эстетики профиля лица выраженно в большей степени, чем у других групп.

Среднее значение Индекса Эстетики Лица у группы пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа до комбинированного лечения составило 22 балла, что соответствует тяжелой степени выраженности лицевых изменений, а после 16 баллов.

По данным лучевых методов диагностики у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей и вертикальным типом строения лицевого черепа, протрузия резцов отмечается у 6,7% пациентов, нормальный наклон резцов верхней челюсти - у 33,3% пациентов, а ретрузия резцов верхней челюсти - у 60% пациентов.

У пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа, до комбинированного лечения все мягкотканные и костные структуры располагаются дистально по сравнению со значениями нормы. Максимальные отклонения от нормы определены в точках В (на 10,3%), pg (на 9,8%), gn (на 10,1%). Для пациентов данной группы характерно увеличение длины основания верхней челюсти на 11,4% с высокой степенью достоверности, а так же - увеличение ретромолярного пространства на 11,4% и Wits-числа в 14 раз. Отмечено нормальное положение верхней челюсти и ротация нижней челюсти по часовой стрелке (на 29,2% по данным компьютерных томограмм; на 27,2% по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции), о чем свидетельствует увеличение межчелюстного угла (на 64,0% по данным компьютерных томограмм; на 36,5% по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции), наблюдается достоверная ретропозиция резцов на 3,8%, апикальных базисов верхней челюсти (на 6,7%), нижней челюсти (на 8,8% по данным компьютерных томограмм, на 8,1% по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции) и подбородочного отдела (на 9,1%), увеличение межапикального угла (в 4,46 раз), уменьшение межапикального соотношения (на 10,0%) и ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке на 23,2%.

Таким образом для этих пациентов характерно: макрогнатия верхней челюсти, ретроположение и ретроинклинация нижней челюсти, увеличение гониального угла, ретрузия нижней челюсти, ретроположение подбородка.

После комбинированного лечения все линейные параметры стали соответствовать норме, за исключением незначительной ретропозиции точек А (на 6,4%) и В (на 5,6%), что связанно с вертикальным типом строения лицевого черепа у данной группы пациентов. Угловые параметры подтверждают сохранение незначительной ретропозиции верхней челюсти (на 5,1%), ротации окклюзионной плоскости по часовой стрелке относительно верхней челюсти (на 124,1%), ротации нижней челюсти против часовой стрелки по отношению к референтной линии и внелицевого параметра PL (на 17,2% и 12,1% соответственно), а так же - увеличения межчелюстного (на 50,7%) и межапикального угла (в 2,73 раза) (рис. 6).



А

Б

В.

Рис. 6 Сравнительная характеристика линейных (А) и угловых (Б, В) параметров после I и II ортодонтического этапа лечения

До лечения пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей и вертикальным типом строения лицевого черепа 21 параметров, отклоненные от нормы, изменили свое значение. После лечения от нормы отклонялись 10 параметров.

Общие принципы и особенности лечения пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей

Целью I ортодонического этапа является подготовка к хирургическому этапу лечения. Этот этап направлен на устранение зубоальвеолярной компенсации и заключается в нормализации положения зубов, координации размеров зубных рядов и коррекции выраженной окклюзионной кривой по отношению к окклюзионной плоскости. Особое внимание мы обращаем на наклоны резцов (рис 7).

А. Б.

Рис. 7 Окклюзия зубных рядов пациента: А. - до лечения; Б. - после I ортодонтического этапа

Перед хирургическим этапом комбинированного лечения проводят виртуальное планирование и изготавливают хирургические шаблоны на гипсовых моделях, согласно компьютерному моделированию (рис 8).



А. Б.

Рис. 8 Виртуальное планирование лечения с использованием компьютерной программы «SurgiCase»: А - до хирургического этапа комбинированного лечения, Б. - виртуальное планирование

Операции проводятся одночелюстные или двучелюстные. На верхней челюсти проводится остеотомия по Ле Фор 1, на нижней челюсти - межкортикальная сагиттальная сплин-остеотомия. Также, по эстетическим показаниям, проводят остеотомию подбородка, скуловых костей, липо-филлинг, липосакцию субментальную и субмандибулярную и т.д.

А. Б. В.

Рис. 9 Окклюзия зубных рядов: А. - после хирургического этапа; Б. - в начале II ортодонтического этапа; В. - после комбинированного лечения

II ортодонтический этап длится около 4-5 месяцев и направлен на нормализацию окклюзионных контактов. Этап включает: поэтапную коррекцию шаблона (по необходимости), удаление шаблона, смену межчелюстных тяг, удаление хирургических винтов, нормализацию окклюзионных контактов, снятие брекет-системы (рис 9).

ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход к диагностике пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, в клинике ортодонтии должен содержать оценку строения и эстетичности лица (фотометрические, антропометрические методы), морфометрическую характеристику зубов, зубных рядов, костей и мягких тканей лицевого черепа (антропометрические, лучевые методы), а - при показаниях - и анализ строения височно-нижнечелюстного суставов (магнитно-резонансная томография), исследование мышц челюстно-лицевой области и пародонта (функциональные методы).

2. Разработанный программный модуль анализа компьютерных томограмм позволяет ускорить процесс расшифровки, повысить точность и качество анализа, хранить информацию о морфометрических параметрах пациентов.

3. Для пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, характерно ретроположение всех мягкотканных и костных точек на нижней челюсти (точка В на - 11,2%, точка gn - на 10,4%, нижней губы на - 10,8%, точка pg на - 10,1% и Pg на - 10,1%), ретроположение обеих челюстей (верхняя - на 6,3%, нижняя - на 8,2%), ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке (относительно NL на - 88,9%; относительно референтной линии на - 19,6%), плоскости основания нижней челюсти (на - 14,9%). Макрогнатия верхней челюсти наблюдалась у 96,67% пациентов, увеличение Wits-числа у 63,3% пациентов. После комбинированного лечения большинство параметров стало соответствовать норме, за исключением незначительной ретропозиции точек А (на 5,0%) и В (на 5,5%), подбородка (на 4,1%), сохранение незначительной ретропозициии челюстей (верхней - на 4,3%, нижней - на 3,2%).

4. Диагностика, планирование и тактика лечения пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, зависит от типа строения лицевого черепа в вертикальном направлении.

5. Для пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей и различным типом строения лицевого черепа, характерны принципиальные фотометрические отличия в размере нижней части лица и соотношениях его частей, виде профиля, положении губ и складок лица.

6. Для пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей и различным типом строения черепа, характерны принципиальные отличия в строении челюстно-лицевой области в размерах тела нижней челюсти и ее ветви, подбородка, положении верхней челюсти и подбородочного отдела, ротации окклюзионной и нижнечелюстной плоскости.

7. Тактика ортодонтических этапов комбинированного лечения дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных костей, определена: типом строения лицевого черепа в вертикальном направлении, выраженностью окклюзионной кривой по отношению к окклюзионной плоскости, количественным составом зубных рядов, состоянием мягких тканей полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется учитывать тип строения лицевого черепа у пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, как в сагиттальном, так и в вертикальном направлениях при планировании ортодонтического лечения.

2. Рекомендуется использовать предложенный алгоритм диагностики и лечения (см. приложение).

3. Тактики ортодонтического лечения всех групп пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, совпадают в обязательной нормализации наклона резцов верхней и нижней челюсти и координации размеров зубных рядов. Различие в тактиках состоит в том, что лечение пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа рекомендуется дополнять проведением пластики преддверия полости рта, удалением восьмых зубов, использованием сегментарных дуг. А у пациентов с горизонтальным типом строения лицевого черепа окончательную коррекцию окклюзионной кривой по отношению к окклюзионной плоскости рекомендуется отложить на II ортодонтический этап комбинированного лечения.

4. Рекомендуем использовать разработанный нами программный модуль, основанный на анализе ”Оценка состояния зубочелюстной системы с учетом гармоничности развития окклюзии зубных рядов”, предложенном Л.С. Персиным (2010).



СПИСОК РАБОТ РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК МИНОБРНАУКИ РФ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.И., Куракин К.А. Диагностика гнатических форм дистальной окклюзии зубных рядов у взрослых пациентов (лит. обзор). // Москва. Вопросы челюстно- лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. № 5-6. 2010. С. 63-68.

2. Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.И., Коваленко А.В. Surgical treatment of the patients with the 2 class of malocclusion. Aesthetic aspects of the soft tissue changes (Хирургическое лечение пациентов со скелетными аномалиями окклюзии II класса. Эстетические аспекты мягкотканных изменений) // Материалы (Abstr) XX-th CEA Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Bruges, Belgium 2010. С. 76.

3. Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.И., Коваленко А.В. Surgical treatment of the patients with the class II of malocclusion (Хирургическое лечение пациентов со скелетными аномалиями окклюзии II класса.) // Материалы (Abstr) 86-th Congress of the European Orthodontic Society. Portoroz, Slovenia, 2010. С. 74.

4. Куракин К.А., Мержвинская Е.И. Эстетические аспекты лечения пациентов с аномалиями развития и врожденными деформациями челюстей // Москва. Dental Forum №3 - 2011. С. 76 - 77.

5. Мержвинская Е.И., Персин Л.С., Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Дробышев А.Ю. Куракин К.А. Оценка морфометрических параметров структур лицевого отдела черепа у взрослых пациентов с гнатическими формами дистальной окклюзии зубных рядов // Москва. Cathedra №36, 2011, С. 40-44.

6. Мержвинская Е.И., Дробышева Н.С., Слабковская А.Б., Дробышев А.Ю., Куракин К.А. Аспекты лечения пациентов с гнатическими формами дистальной окклюзии зубных рядов в зависимости от особенностей строения лицевого отдела черепа. // Москва. Ортодонтия №3 (55), 2011 С. 29-33.

7. Куракин К.А., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.И. Ротация верхне-нижнечелюстного комплекса, как метод решения эстетических проблем у пациентов со II классом скелетной аномалии челюстей // Материалы XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов С.-П., 2011, C. 110-111.

8. Мержвинская Е.И., Дробышева А.Ю., Дробышева Н.С., Куракин К.А. Оценка морфометрических показателей эстетики лица у взрослых пациентов с гнатическими формами дистальной аномалии окклюзии // Материалы XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов. 2011, C.132-133.

9. Куракин К.А., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.А. Evaluation of soft tissue changes in orthognatic surgery by means of CBCT superimposed surfaces (Оценка изменений мягких тканей до и после ортогнатической операции, с помощью обработки данных конусно-лучевой томографии методом совмещения поверхностей) // Материалы (Abstr) 20 International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery. Santiago, 2011, С. 2.

10. Куракин К.А., Мержвинская Е.И. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint in patients with sagittal malocclusions (Использование магнитно-резонансной томографии для анализа морфологических структур височно-нижнечелюстного сустава у пациентов со скелетными аномалиями окклюзии в сагиттальном направлении) // Материалы (Abstr) 87th Congress of the European Orthodontic Society. 2011, Istanbul, Turkey SP 187, P. 148-149.

11. Мержвинская Е.И., Куракин К.А. Особенности комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами дистальной окклюзии зубных рядов // Волгоград. Стоматология - наука и практика. Перспективы развития. 2011 г. С. 88-90.

12. Мержвинская Е.И., Дробышева Н.С., Слабковская А.Б., Дробышев А.Ю Особенности комбинированного лечения гнатических форм дистальной окклюзии. // Москва. Ортодонтия №1 (57), 2012 С. 80.

13. Мержвинская Е.И., Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Васильев А.Ю., Персин Л.С., Дробышев А.Ю., Петровская В.В., Куракин К.А. Гендерные особенности гармоничных лиц // Москва. Ортодонтия №2, 2012, С. 10 - 17.

14. Куракин К.А., Мержвинская Е.И., Свиридов Е.Г., Дибиров Т.М., Кастаньо Е.Б. Ортогнатическая хирургия как метод решения эстетических проблем у пациентов со II классом скелетной аномалии развития челюстей. // Москва. Dental Forum №3 - 2012. С. 62 - 63.

15. Мержвинская Е.И., Куракин К.А. Анализ эстетики лица у гармоничных лиц. // Москва. Dental Forum №3. 2012. С. 68 - 69.

16. Мержвинская Е.И., Куракин К.А., Коваленко А.В. Особенности строения лицевого отдела черепа у пациентов с гнатическими формами дистальной окклюзии зубных рядов. // Москва. Dental Forum №3. 2012. С. 85 - 86.

17. Мержвинская Е.И., Куракин К.А. Оценка морфометрических параметров структур лицевого отдела черепа у пациентов с гнатическими формами дистальной окклюзии зубных рядов. // Dental Forum №3. 2012. С. 86 - 87.

18. Мержвинская Е.И., Куракин К.А. Алгоритм диагностики и планирования хирургического лечения пациентов с врождёнными аномалиями развития челюстей // Белорусия. Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения», 2012г., С. 114-115.

19. Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.А., Глушко А.В., Лонская Е. Tactical features of surgical treatment for patients with II class of malocclusion (Особенности хирургического лечения у пациентов со скелетными аномалиями окклюзии II класса) // Материалы XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. 2012, Р. 25.

20. Куракин К.А., Дробышева Н.С., Мержвинская Е.А., Глушко А.В. Алгоритм обследования и планирования лечения пациентов с врожденными деформациями и аномалиями развития челюстей // С.-П.. Материалы XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов, 2012г., С. 103.

Размещено на Allbest.ru

...