Возможность использования критерия качества жизни для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможность использования критерия качества жизни для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Смирнягина Валерия Владимировна

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Барер Гарри Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Гуревич Константин Георгиевич

Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна

Ведущая организация: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится 6 ноября 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ________________2007 год.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент Н.В.Шарагин

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта занимают второе место среди всех стоматологических заболеваний. Функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта, развиваются в 5-6 раз чаще, чем при осложнениях кариеса, что является дополнительным основанием для того, чтобы уделять профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта повышенное внимание (Грудянов А.И., 1999 и др., Безрукова И.В., 2001). Заболевания пародонта трудно поддаются лечению, ведут к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстной системы, для них характерен длительный период реабилитации. Лечение заболеваний пародонта сопровождается участием специалистов различного профиля, является трудоемким и дорогостоящим. С этой целью для определения эффективности тех или иных лечебных мероприятий, направленных на улучшение и сохранение здоровья людей, в последние годы в различных областях медицины чаще стал использоваться такой количественный показатель, как качество жизни (КЖ) (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Этот показатель позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека - совокупность физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанного на его субъективном восприятии. КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния пациента, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Использование критериев КЖ в современной медицине особенно важно, т.к. позволяет выяснить комплексное отношение пациента к своему заболеванию и назначенному лечению.

Данное понятие в полной мере применимо к такому разделу в медицине, как стоматология. Конечная цель стоматологической помощи заключается в достижении и поддержании у большинства людей в течение всей жизни функциональной, безболезненной, эстетичной и социально приемлемой ситуации в полости рта (Леонтьев В.К., 2004). Поэтому лечение заболеваний полости рта должно проводиться в достаточном объеме, чтобы достигать обозначенной цели. Такой подход позволяет объективно оценивать необходимые экономические затраты; выбирать наиболее приемлемые технологии лечения; проводить внутренний контроль работы учреждений, оказывающих стоматологическую помощь населению; учитывать мнение потребителей стоматологических услуг при планировании работы системы здравоохранения; объективно решать возникающие медико-юридические вопросы. хронический пародонтит качество жизнь

Цель настоящей работы состояла в изучении возможности использования критерия качества жизни для повышения эффективности лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.

Для решения поставленной цели были последовательно решены следующие задачи:

1. Валидизация опросника качества жизни в стоматологии, используемого за рубежом - Профиль влияния стоматологического здоровья - Oral Health Impact Profile (OHIP-14).

2. Изучение с помощью опросника качества жизни OHIP-14 влияния клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней степени и социальных факторов на качество жизни пациентов.

3. Оценка эффективности лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени на основании клинических данных, с использованием клинических стоматологических индексов и результатов исследования уровня качества жизни с применением опросника OHIP-14.

4. Изучение возможности планирования объема лечебных мероприятий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени на основании критерия качества жизни, определяемого по опроснику OHIP-14.

Научная новизна. Впервые изучены аспекты влияния клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней степени, социально-экономических, демографических и др. факторов на качество жизни человека с использованием переведенного и адаптированного в рамках данной работы индекса качества жизни OHIP-14 (Slade G.D., Spenser A.J., 1997).

Впервые проведена оценка эффективности лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени с использованием индекса качества жизни OHIP-14.

Практическая значимость работы. Использование опросника качества жизни OHIP-14 в практической стоматологии позволит врачу осуществлять научно-обоснованный выбор терапии с учетом показателей качества жизни пациентов, оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения. Разработанные дополнительные критерии планирования объема стоматологической помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени позволят врачу-стоматологу повысить эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени определяется клиническими особенностями течения воспалительного заболевания пародонта, социально-демографическими характеристиками и другими факторами.

2. Эффективность лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени зависит от динамики изменения клинических проявлений, социальных характеристик и восприятия пациентами их уровня качества жизни.

Личное участие в разработке проблемы. Автором лично была проведено клиническое и психосоциальное обследование 174 пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени, отвечающих критериям включения и исключения. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики определения качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» МГМСУ, в клиническую практику городской стоматологической поликлиники г. Раменское Московской области.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» МГМСУ протокол №25 от 13.06.2007г. Также материалы диссертации докладывались на конференциях: Педагогические чтения на Долгоруковской (2005); XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (2006); XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (2007).

Полнота опубликования в печати. Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 6 работах соискателя, в том числе 2 работах в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана по традиционному плану, содержит 175 листов машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 113 отечественных и 150 зарубежных источников литературы за период с 1964 по 2006 год. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 2 приложениями, 1 рисунком.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В настоящей работе осуществлен перевод и первичная апробация одного из опросников качества жизни - OHIP-14 (Slade G.D., Spenser A.J., 1997) на основании первичных публикаций по формированию индекса (Locker D., Slade G.D., 1993) и ряду вариантов его адаптации в мировой практике (McGrath C., Bedi R., 2001; 2005) в соответствии со стандартной международной методологией (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). Языковая и культурная адаптация опросника включает несколько последовательных этапов (рис. 1).

В этом процессе принимали участие 25 пациентов с диагнозом хронический генерализованный (ХГП) пародонтит средней степени без выраженной соматической патологии, из них 8 мужчин, 17 женщин, средний возраст 40+8 лет. Пациенты наблюдались в городской стоматологической поликлинике г. Раменское Московской области. Все исследования проводились с письменного согласия пациентов, в соответствии с международными нормами проведения клинических исследований (Белоусов Ю.Б. и др., 2000).

Клиническая апробация опросника качества жизни OHIP-14.

Клинические методы обследования пациентов. Исследование охватывало 174 человека с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени без выраженной соматической патологии, из них мужчин - 74, женщин - 100, средний возраст 38+0,5 лет. Первичное обследование и опрос проводились в стадии обострения воспалительного процесса. При этом регистрировались следующие социальные характеристики пациентов - пол, образование, профессия, трудовая занятость, уровень доходов, социальное положение, социальное происхождение, семейное положение, жилищные условия и т.д. Пациентам проводили комплексное стоматологическое обследование, включавшее в себя сбор анамнеза заболевания, осмотр полости рта, рентгенологическое исследование (ортопантомография, контактная внутриротовая рентгенография). Фиксировали жалобы пациентов, отмечали наличие вредных привычек, перенесенные и сопутствующие заболевания, аллергологический анамнез, проводившееся ранее лечение и его эффективность с точки зрения самого пациента. Проводили внешний осмотр, пальпацию регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подподбородочных, шейных), отмечали наличие отека и болезненности в челюстно-лицевой области, изменения цвета, наличие свищей. Оценивали состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта: определяли цвет, степень увлажненности, наличие морфологических элементов поражения, количество и характер слюны. Особое внимание уделяли состоянию зубов, наличию кариозных полостей, эрозий эмали и клиновидных дефектов, патологической стираемости, наличию пломб II, V классов, их состояние, отсутствие контактных пунктов. Обращали внимание на наличие в полости рта ортопедических конструкций, вид конструкционных материалов, отмечали их функциональное состояние. Для объективной оценки состояния тканей пародонта проводили индексную оценку всем пациентам, которая необходима для идентификации полученных данных. Индексную оценку проводили в динамике в сроки: до лечения, через 3, 6 месяцев. Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали индекс гигиены (ИГ) OHI-s (Greene J.C., Vermillion J.R., 1964). Для оценки кровоточивости десны использовали индекс Mьhlemann H.R. (1958) в модификации Cowell I. (1975). Воспаление десны количественно выражали с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (индекса PMA) (Schour I., Massler M., 1948 в модификации Parma C., 1960). Подвижность зубов определяли по Платонову Е.Е. (1968). Для оценки состояния пародонта и подтверждения диагноза хронический генерализованный пародонтит средней степени использовали коммунальный пародонтальный индекс CPI (WHO, 1997). При постановке диагноза была использована классификация воспалительных заболеваний пародонта, принятая на заседании Президиума секции пародонтологии Стоматологической Ассоциации России в апреле 2001 года. Во время всех визитов оценивались параметры КЖ пациентов с помощью специального опросника OHIP-14 (Slade G.D., Spenser A.J., 1997). После клинического обследования пациентов составляли план лечения для каждого пациента индивидуально, учитывая не только местный статус, но и характер течения, и длительность заболевания. Пациентов обучали навыкам индивидуальной гигиены, число посещений составило 4 с интервалом 2-3 дня. Контроль гигиены полости рта проводили в динамике через 2, 7, 14 дней. Пациентам рекомендовали «Стандартный метод чистки зубов» (Пахомов Г.Н., 1982). Рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта включали выбор средств гигиены: зубной щетки - в стадии обострения воспалительного процесса рекомендовали использование мягкой зубной щетки с величиной рабочей части - не более 25 мм; в период ремиссии - со щетиной средней жесткости или более жесткой в случае тенденции к обильному образованию зубных отложений; зубной пасты - лечебно-профилактические зубные пасты: «Пародонтол», «Sensodyne», «Blend-a-med» (Complete), «Colgate» (Total), «Lacalut» (Aktiv). Для закрепления достигнутого эффекта в период между курсами лечения мы рекомендовали использовать дополнительные средства гигиены полости рта - ополаскиватели, ирригаторы, зубочистки, флоссы, ершики, межзубные стимуляторы, жевательные резинки. После этого проводили профессиональную гигиену, которая включала снятие мягких и твердых над- и поддесневых зубных отложений. Удаление зубных отложений проводили под инфильтрационной или проводниковой анестезией по квадрантам, обычно в 2 или 4 посещения. Сначала удаляли зубные отложения ультразвуковым методом, далее для удаления твердой субстанции с различных поверхностей корней использовали кюреты Грейси с последующим шлифованием и полированием поверхностей зубов и пломб с использованием следующих абразивных паст: «Detartrine» (Septodont), «Protekt» (Butler). По показаниям проводили кюретаж пародонтальных карманов (ПК) (после проведения кюретажа накладывали лечебную повязку из готовых паст «Септопак» или «Вокопак» на 2-4 часа), избирательное пришлифовывание зубов, с последующей обработкой зубов фторидсодержащим лаком, десенситайзерами, флюокалом.

Во второе посещение (через 3 месяца) пациенты были разделены на две группы.

· Группа сравнения (n=83) состояла из пациентов, которым для достижения ремиссии хронического генерализованного пародонтита достаточно обучения правилам индивидуальной гигиены, проведения профессиональной гигиены, кюретажа пародонтальных карманов.

· Основная группа (n=91) состояла из пациентов, которым для достижения ремиссии ХГП мы проводили дополнительно медикаментозное лечение. Данных пациентов основной группы разделили на две подгруппы:

o I основная подгруппа (n=45), включала пациентов, которым помимо обучения методам индивидуальной гигиены, проведения профессиональной гигиены, кюретажа пародонтальных карманов, назначали препарат «Метрогил дента» в виде аппликаций на десневой край по схеме.

o II основная подгруппа (n=46), состояла из пациентов, которым помимо обучения методам индивидуальной гигиены, проведения профессиональной гигиены, кюретажа пародонтальных карманов, назначали препарат «Элюдрил» в виде раствора для полосканий полости рта по схеме.

Критериями ремиссии пародонтита служили такие клинические проявления, как отсутствие болевого синдрома, кровоточивости, экссудации из пародонтальных карманов, уменьшение подвижности зубов, глубины пародонтальных карманов, наличие нормального тургора десны, отсутствие мягких и твердых над- и поддесневых зубных отложений. При этом по данным рентгенографии не наблюдалось ухудшения динамики патологического процесса в костной ткани пародонта.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты первичной апробации опросника OHIP-14. Проведенное исследование показало, что всеми пациентами вопросы переведенной версии опросника воспринимаются корректно и их формулировки не вызывают затруднения при ответе. Показано, что уровень КЖ пациентов зависел от их пола, социального статуса и др. факторов. Причем клиническая картина заболевания у всех пациентов была сходной. Таким образом, переведенная версия опросника качества жизни OHIP-14 действительно отражает индивидуальное восприятие состояния своего здоровья пациентом, что соответствует общепринятому определению КЖ (Bonomi F.E., Cella D.F., 1996).

Так, из данных табл. 1 видно, что женщины чаще, чем мужчины испытывали затруднения при произношении слов, болевые ощущения из-за проблем в полости рта. Таким образом, женщины более «внимательно и щепетильно», чем мужчины, относились к проблемам, возникающим в полости рта.

Таблица 1

Зависимость качества жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени от половой принадлежности, определяемого по опроснику OHIP-14 (средний балл)

Примечание. ^*-p<0,05 - отличия между группами

Пациенты, трудовая занятость которых составляла полную трудовую неделю (около 8 часов в день), больше ограничивали себя в общении из-за проблем в полости рта, чем пациенты, трудовая занятость которых составляла неполную трудовую неделю (значение индекса OHIP-14 соответственно 2,8+0,28 и 2,0+0,26, p<0,05).

Бульшие затруднения с приемом пищи из-за проблем в полости рта наблюдались у пациентов из семей служащих, чем у пациентов из семей рабочих (соответственно 2,2+0,09 и 1,3+0,07, p<0,05). Жалобы на боль, высказываемые на приеме у врача-стоматолога, у большинства пациентов не влияли на возможность полноценного отдыха. Пациенты, у которых при осмотре полости рта была выявлена II степень подвижности зубов, чаще жаловались на затруднения при приеме пищи, чем пациенты с подвижностью зубов I степени (соответственно 2,8+0,29 и 2,0+0,19, p<0,05). Ограничения при произношении слов из-за проблем в полости рта чаще испытывают курящие пациенты, чем некурящие (соответственно 2,2+0,09 и 1,1+0,10, p<0,05). Пациенты с частичной вторичной адентией (III класс дефектов зубных рядов по Е. Кеннеди (1974) чаще испытывают затруднения в обычной своей работе, чем пациенты с полноценной окклюзией (соответственно 2,3+0,85 и 1,5+1,00, p<0.05). Таким образом, нами была проведена первичная апробация русскоязычной версии опросника качества жизни OHIP-14. Показано, что вопросы однозначно воспринимаются пациентами и при ответе на них не наблюдается затруднений.

Результаты клинической апробации опросника OHIP-14. Определение уровня параметров КЖ в первое посещение показало, что КЖ тесно связано с клиническими проявлениями ХГП средней степени и с социальными особенностями пациентов.

Так было показано, что в первое посещение, женщины чаще, чем мужчины испытывали неудобства при приеме пищи. При этом баллы по определению составили соответственно 2,4+0,02 и 2,1+0,04, p<0,05. Женщины по сравнению с мужчинами отмечали, что проблемы в полости рта мешают полноценному отдыху (соответственно 3,0+0,09 и 2,1+0,12, p<0,05). Пациенты женского пола указывали, что проблемы в полости рта ставят их в неловкое положение, являются причиной повышенной раздражительности при общении (соответственно 3,1+0,21 и 2,2+0,32, p<0,05). При этом затруднения в обычной работе у женщин возникали чаще, чем у мужчин (соответственно 2,6+0,23 и 2,1+0,11, p<0,05) (рис. 2).

Таким образом, до лечения женщины более «внимательно и щепетильно», чем мужчины, относились к проблемам, возникающим в полости рта. Исследования показали, что через 6 месяцев от начала лечения КЖ, как у женщин, так и у мужчин значительно улучшилось. Однако выявлено, что КЖ мужчин изменилось в меньшей степени, чем женщин. Это проявилось в том, что женщины в меньшей степени стали испытывать неудобства при приеме пищи (соответственно 1,3+0,12 и 1,5+0,05, p<0,05). Таким образом, показатель КЖ у женщин через 6 месяцев улучшился в 1,8 раза, а у мужчин в 1,4 раза. Сходные результаты нами выявлены при анализе КЖ, определяемого их проблемами во время отдыха: у женщин 1,4+0,02, у мужчин 1,6+0,22 (p<0,05), показатель КЖ через 6 месяцев у женщин возрос в 2,1 раза, а у мужчин в 1,3 раза. Анализ данных опросника OHIP-14 по свободе общения с окружающими выявил, что у женщин показатель составил 1,3+0,14, у мужчин 1,5+0,01 (p<0,05), таким образом, у женщин отмечается более значительное улучшение КЖ - в 1,8 раза, а у мужчин - в 1,4 раза. Исследования показали, что после проведенного стоматологического лечения пациентов с ХГП средней степени, у женщин стало меньше затруднений в обычной работе (показатель составил 1,2+0,09, p<0,05), чем у мужчин (показатель составил 1,6+0,21, p<0,05), следовательно, через 6 месяцев от начала лечения КЖ женщин, проявляемое в обычной работе, улучшилось в 2,2 раза, у мужчин лишь в 1,3 раза.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2 Зависимость качества жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени от половой принадлежности

Сравнительный анализ показал, что существуют отличия в оценке КЖ пациентами в зависимости от их образования. Пациенты с высшим образованием по отношению к пациентам со средне-специальным образованием, несмотря на сходную клиническую картину до лечения, относились более чутко и внимательно к проблемам, возникшим в полости рта, которые, по их мнению, оказывали влияние на их трудовую деятельность. При этом было показано, что до лечения пациенты с высшим образованием, чаще испытывали затруднения при приеме пищи (показатель 2,4+0,21, p<0,05), чем пациенты со средне-специальным образованием (показатель 2,0+0,32, p<0,05). Пациенты с высшим образованием чаще отмечали, что проблемы в полости рта мешают полноценному отдыху (соответственно 2,7+0,32 и 1,8+0,08, p<0,05), ставят их в неловкое положение, являются причиной повышенной раздражительности при общении (соответственно 3,1+0,09 и 2,0+0,02, p<0,05), вызывают затруднения в обычной работе (соответственно 2,8+0,13 и 2,0+0,09, p<0,05).

Динамика исследования через 6 месяцев от начала лечения показала, что КЖ пациентов с высшим образованием, улучшилось в большей степени, чем пациентов со средне-специальным образованием. В частности, пациенты с высшим образованием стали в меньшей степени испытывать неудобства при приеме пищи (показатель 1,5+0,12, p<0,05), чем пациенты со средне-специальным образованием (показатель 1,8+0,07, p<0,05). Качество жизни пациентов с высшим образованием улучшилось в 1,6 раза, а пациентов со средне-специальным образованием в 1,1 раза. Пациенты с высшим образованием после проведенного лечения отмечали, что проблемы в полости рта гораздо в меньшей степени оказывали влияние на полноценный отдых (соответственно 1,3+0,09 и 1,6+0,32, p<0,05). Качество жизни пациентов с высшим образованием улучшилось в 2 раза, а КЖ пациентов со средне-специальным образованием в 1,1 раза. Исследования показали, что стоматологическое лечение оказывает влияние на такой показатель, как «общение». У лиц с высшим образованием он составил 1,6+0,42, а у лиц со средне-специальным образованием - 1,8+0,12 (p<0,05), что свидетельствует о том, что КЖ пациентов с высшим образованием улучшилось в 1,9 раз, у пациентов со средне-специальным образованием в 1,1 раза. Анализ изменения проблем, возникших в трудовой деятельности, выявил, что у пациентов с ХГП средней степени с высшим образованием показатель составил 1,5+0,07, а у пациентов со средне-специальным образованием равнялся 1,9+0,13 (p<0,05). Это свидетельствует о более значительном улучшении КЖ у лиц с высшим образованием под влиянием лечения (в 1,8 раз против 1,1 раза).

Важным фактором, влияющим на КЖ, является трудовая занятость. Пациенты были разделены на две группы: I группа - пациенты, трудовая занятость которых составляла полную трудовую неделю, II группа - неработающие пациенты. До лечения пациенты, трудовая занятость которых составляла полную трудовую неделю, чаще испытывали проблемы при приеме пищи (показатель 2,7+0,05, p<0,05), чем неработающие пациенты (показатель 1,9+0,12, p<0,05). Исследования показали, что пациенты I группы чаще отмечали наличие проблем в полости рта, которые мешали их полноценному отдыху (соответственно 2,5+0,12 и 1,7+0,11, p<0,05), являлись причиной повышенной раздражительности при общении (соответственно 2,5+0,12 и 1,7+0,21, p<0,05), вызывали затруднения в обычной работе (соответственно 2,6+0,03 и 1,8+0,14, p<0,05).

Через 6 месяцев от начала лечения КЖ пациентов I группы, трудовая занятость которых составляла полную трудовую неделю, изменилось в меньшей степени, чем у неработающих пациентов (II группа). В частности, пациенты I группы в меньшей степени испытывали проблемы после лечения при приеме пищи, но при этом показатель составил 2,2+0,31 (p<0,05), а у пациентов II группы показатель равнялся 1,1+0,11 (p<0,05), т.е. КЖ пациентов с полной трудовой неделей улучшилось в 1,2 раза, в то время как КЖ неработающих пациентов улучшилось в 1,7 раза. Анализ результатов исследования по вопросу полноценного отдыха установил, что у пациентов I группы показатель был равен 2,1+0,05 (p<0,05), а у пациентов II группы 1,2+0,11 (p<0,05), таким образом, КЖ пациентов с ХГП средней степени I группы улучшилось в 1,2 раза, а пациентов II группы в 1,4 раза. Оценка данных опросника, касающихся проблем при общении, выявила, что показатель КЖ пациентов I группы составил 2,1+0,12 (p<0,05), а II группы - 1,2+0,01 (p<0,05), это дает возможность сделать заключение о том, что КЖ пациентов I группы улучшилось в 1,2 раза, а II группы в 1,4 раза. При анализе данных по проблемам, возникающим во время работы, было отмечено, что у пациентов I группы с ХГП средней степени показатель составил 2,2+0,13 (p<0,05), в то время как у пациентов II группы равнялся 1,2+0,06 (p<0,05), таким образом, КЖ пациентов с полной трудовой неделей улучшилось в 1,2 раза, а у неработающих пациентов в 1,5 раза.

Нами было установлено, что КЖ пациентов с ХГП средней степени зависит от уровня имеющихся доходов. До лечения пациенты со средним уровнем доходов и доходами выше среднего (I группа) чаще испытывали затруднения при приеме пищи (2,2+0,12), чем пациенты, имеющие низкий уровень доходов (II группа) (1,2+0,01). Различия показателей в обеих группах статистически значимые (p<0,05). Пациенты I группы чаще испытывали неудобства в полости рта, которые мешали их полноценному отдыху, показатель КЖ составил 2,4+0,02, а показатель КЖ пациентов II группы равнялся 1,2+0,11. Пациентов I группы проблемы в полости рта нередко ставили их в неловкое положение и являлись причиной повышенной раздражительности при общении, показатель КЖ составил 2,3+0,04, а во II группе равнялся 1,2+0,01. Также выявлены статистически значимые различия показателей КЖ (p<0,05), характеризующих затруднения в обычной работе: у пациентов I группы 2,8+0,23, а пациентов II группы 1,3+0,21.

Результаты исследования КЖ пациентов с ХГП средней степени через 6 месяцев от начала лечения показали, что у лиц с высоким уровнем доходов КЖ значительно улучшилось. Показатель КЖ, указывающий на затруднения при приеме пищи, выявленный на первом приеме, составил 2,2+0,12 (p<0,05), а через 6 месяцев после проведенного лечения - 1,2+0,02 (p<0,05), таким образом, отмечаем статистически достоверное улучшение в 1,8 раз КЖ пациентов данной группы. Показатель проблем с полноценным отдыхом составил 2,4+0,02, после лечения значительно улучшился и составил 1,2+0,06 (p<0,05). Проблемы при общении определялись до лечения - 2,3+0,04 (p<0,05), а после лечения отмечалось достоверное улучшение в 1,8 раз и стали равняться 1,3+0,05 (p<0,05). Затруднения в обычной работе составляли до лечения 2,8+0,23 (p<0,05), а после лечения уменьшились в 2,1 раза и составили 1,3+0,12 (p<0,05). В то время как, у пациентов с низким уровнем доходов КЖ практически не изменилось.

Установлено, что на КЖ оказывает влияние социальное положение пациентов. Несмотря на сходную клиническую картину до лечения пациенты из семей служащих, более «внимательно» относились к проблемам, возникающим в полости рта, чем пациенты из семей рабочих. Пациенты из семей служащих, чаще испытывали неудобства при приеме пищи (2,4+0,05, p<0,05), чем пациенты из семей рабочих (1,8+0,21, p<0,05). Такое же соотношение в этих группах касалось проблем в полости рта, которые мешали полноценному отдыху (соответственно 2,3+0,32 и 1,9+0,12, p<0,05). Сходная ситуация была выявлена в этих группах пациентов относительно неловкости и раздражительности при общении (соответственно 2,4+0,21 и 1,7+0,09, p<0,05). У пациентов с ХГП средней степени, относящихся к категории служащих затруднения в обычной работе возникали чаще, и показатель составил 2,4+0,03 (p<0,05), в то время как у пациентов из семей рабочих показатель был меньше и составил 1,8+0,01 (p<0,05).

Анализ результатов исследования КЖ пациентов с ХГП средней степени, относящихся к группе служащих и группе рабочих выявил, что через 6 месяцев от начала лечения КЖ пациентов обеих групп значительно улучшилось. Однако КЖ пациентов из семей рабочих, улучшилось в большей степени, чем пациентов из семей служащих. В частности, пациенты из семей рабочих, стали в меньшей степени испытывать проблемы при приеме пищи (показатель составил 1,1+0,12, p<0,05), чем пациенты из семей служащих (показатель составил 1,7+0,15, p<0,05), таким образом, КЖ пациентов из семей рабочих улучшилось в 2 раза, а КЖ пациентов из семей служащих - в 1,6 раза. Проблемы в полости рта гораздо в меньшей степени оказывали влияние на полноценный отдых у пациентов из семей рабочих по отношению к пациентам из семей служащих (соответственно 1,1+0,26 и 1,6+0,06, p<0,05), таким образом, КЖ пациентов из семей рабочих улучшилось в 1,8 раза, а пациентов из семей служащих - в 1,4 раза. Показатель КЖ, характеризующий проблемы при общении изменился в обеих группах и составил соответственно 1,1+0,07 и 1,7+0,05 (p<0,05), при этом выявлено статистически достоверное улучшение КЖ пациентов из семей рабочих в 1,5 раза, а пациентов из семей служащих - в 1,2 раза. Проблем в трудовой деятельности у пациентов из семей рабочих было меньше, чем у пациентов из семей служащих, и показатель КЖ составил соответственно 1,1+0,22 и 1,8+0,24 (p<0,05), таким образом, КЖ пациентов из семей рабочих улучшилось в 1,7 раза, пациентов из семей служащих в 1,2 раза.

Важным фактором, влияющим на КЖ, является наличие вредных привычек (курение). До лечения курящие пациенты чаще испытывали проблемы при приеме пищи (показатель составил 3,2+0,25, p<0,05), чем некурящие пациенты (показатель составил 2,1+0,23, p<0,05), чаще отмечали, что проблемы в полости рта мешают полноценному отдыху (соответственно 3,3+0,12 и 2,0+0,07, p<0,05), ставят их в неловкое положение, являются причиной повышенной раздражительности при общении (соответственно 3,4+0,31 и 2,2+0,04, p<0,05), вызывают затруднения в обычной работе (соответственно 3,4+0,13 и 2,1+0,21, p<0,05).

Через 6 месяцев от начала лечения КЖ некурящих пациентов значительно улучшилось, в то время как КЖ курящих пациентов улучшилось в меньшей степени. В частности, некурящие пациенты стали реже испытывать затруднения при приеме пищи (показатель составил 1,2+0,09, p<0,05), чем курящие пациенты (показатель составил 2,7+0,28, p<0,05), т.е. КЖ некурящих пациентов улучшилось в 1,8 раз, а курящих в 1,2 раза. Проблемы в полости рта в этих двух группах пациентов стали гораздо в меньшей степени оказывать влияние на полноценный отдых (соответственно 1,1+0,16 и 2,3+0,31, p<0,05), таким образом, КЖ улучшилось в 1,7 раза у некурящих пациентов, а у курящих только в 1,3 раза. Улучшился показатель КЖ, характеризующий проблемы при общении, в обеих группах, но у некурящих эти изменения были более выражены (соответственно 1,3+0,08 и 2,6+0,17, p<0,05), таким образом, КЖ у некурящих пациентов улучшилось в 1,7 раз, а у курящих только в 1,3 раза. Влияние проблем в полости рта на трудовую деятельность у некурящих пациентов было меньше, что составило 1,2+0,07 (p<0,05), а у курящих - 2,6+0,06 (p<0,05), таким образом, КЖ у некурящих пациентов улучшилось в 1,8 раза, а у курящих только в 1,3 раза.

При анкетировании по опроснику КЖ OHIP-14 в первое посещении врача-стоматолога, пациенты с более выраженной воспалительной реакцией десны чаще испытывали затруднения при приеме пищи, чем пациенты с менее выраженной воспалительной реакцией десны (соответственно 2,8+0,09 и 2,2+0,05, p<0,05). Пациенты с частичной вторичной адентией более «внимательно» относились к проблемам, возникающим в полости рта, чем пациенты с полноценной окклюзией. Пациенты с частичной вторичной адентией чаще испытывали неудобства при приеме пищи (показатель составил 3,5+0,05, p<0,05), чем пациенты с полноценной окклюзией (показатель составил 2,0+0,13, p<0,05), отмечали, что проблемы в полости рта ставят их в неловкое положение, являются причиной повышенной раздражительности при общении (соответственно 3,5+0,11 и 2,0+0,13, p<0,05), вызывают затруднения в обычной работе (соответственно 3,3+0,06 и 1,9+0,01, p<0,05). Отсутствие ортопедических конструкций в полости рта при частичной вторичной адентии чаще вызывало чувство неловкости при приеме пищи (соответственно 3,2+0,34 и 2,0+0,03, p<0,05), приводило к повышенной раздражительности при общении (соответственно 3,1+0,31 и 1,9+0,32, p<0,05), затруднениям в обычной работе (соответственно 2,9+0,41 и 2,0+0,03, p<0,05), чем при их наличии.

Влияние на КЖ оказывали особенности клинического проявления ХГП, выявленные при рентгенологическом исследовании. Пациенты с вертикальным типом резорбции межальвеолярных перегородок (МАП) до лечения чаще испытывали проблемы при приеме пищи (показатель составил 2,8+0,05, p<0,05), чем пациенты с горизонтальным типом резорбции МАП (показатель составил 2,1+0,09, p<0,05), чаще отмечали, что проблемы в полости рта мешают полноценному отдыху (соответственно 2,7+0,32 и 2,0+0,21, p<0,05), ставят их в неловкое положение, являются причиной повышенной раздражительности при общении (соответственно 2,7+0,08 и 2,0+0,03, p<0,05), вызывают затруднения в обычной работе (соответственно 2,9+0,11 и 2,1+0,01, p<0,05).

Анализ результатов исследования через 6 месяцев от начала лечения показал, что КЖ улучшилось у всех пациентов, однако у пациентов с вертикальным типом резорбции МАП качество жизни улучшилось в меньшей степени, чем у пациентов с горизонтальным типом резорбции МАП. В частности, пациенты с вертикальным (воронкообразным) типом резорбции МАП в меньшей степени, но также часто, испытывали проблемы при приеме пищи (показатель составил 2,1+0,09, p<0,05), таким образом, КЖ пациентов с вертикальным типом резорбции МАП улучшилось в 1,3 раза по сравнению с первым посещением), а у пациентов с горизонтальным типом резорбции МАП показатель составил 1,3+0,06, (p<0,05), таким образом, у этих пациентов КЖ улучшилось в 1,6 раз. Проблемы в полости рта в этих двух группах пациентов стали гораздо в меньшей степени оказывать влияние на полноценный отдых (соответственно 2,1+0,04 и 1,2+0,06, p<0,05), таким образом, КЖ пациентов с вертикальным типом резорбции МАП улучшилось в 1,2 раза, а пациентов с горизонтальным типом резорбции МАП в 1,7 раз. Оценка данных опросника, касающихся проблем при общении, выявила, что показатель КЖ пациентов с вертикальным типом резорбции МАП составил 2,1+0,09 (p<0,05), а пациентов с горизонтальным типом резорбции МАП - 1,2+0,08 (p<0,05), это дает возможность сделать заключение о том, что КЖ пациентов с вертикальным типом резорбции МАП улучшилось в 1,3 раза, а КЖ пациентов с горизонтальным типом резорбции МАП в 1,7 раза. Проблемы в обычной работе (соответственно 2,2+0,05 и 1,2+0,08, p<0,05), таким образом, КЖ пациентов с вертикальным типом резорбции МАП улучшилось в 1,3 раза, а пациентов с горизонтальным типом резорбции МАП в 1,8 раза.

Таким образом, установлено, что клинические и социальные факторы оказывают влияние на КЖ пациентов с ХГП средней степени.

До лечения клиническая характеристика состояния пародонта всех исследуемых пациентов не отличалась, под влиянием лечения через 3 месяца (после проведения тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа ПК) между группами стали отмечаться различия. Эти различия были наиболее выражены через 6 месяцев от начала лечения. В третье посещение при сравнении клинического статуса пациентов в группах, прежде всего, обращало на себя внимание отсутствие пациентов с жалобами на боль, подвижность зубов, достоверное снижение числа пациентов с жалобами на кровоточивость десны (есть у 9% пациентов в группе сравнения, в основной группе таких пациентов не наблюдалось) по сравнению с исходными данными. В первое посещение гигиена полости рта всех пациентов была неудовлетворительной (индекс Greene-Vermillion) и составляла 2,56+0,25 (p<0,05). Во второе посещение у одних пациентов наблюдалось значительное улучшение гигиены полости рта и уменьшение показателей индекса Greene-Vermillion (1,5+0,12, p<0,05 - удовлетворительная гигиена; улучшение в 1,7 раза) - они составили группу сравнения. У других пациентов гигиена полости рта осталась практически без изменений (2,1+0,13, p<0,05 - неудовлетворительная гигиена; улучшение в 1,2 раза) и, следовательно, клиническое течение ХГП не изменилось. Эти пациенты составили основную группу, во второе посещение их разделили на две основные подгруппы. Кроме перечисленных лечебных мероприятий, были назначены хлоргексидинсодержащие препараты. В третье посещение, после проведенного лечения, наблюдалось статистически достоверное улучшение гигиены полости рта и уменьшение показателей индекса Greene-Vermillion у пациентов группы сравнения, а также двух основных подгрупп (соответственно 1,3+0,02 - улучшение в 1,9 раз; 1,1+0,05 - улучшение в 2,3 раза и 1,2+0,06 - улучшение в 2,1 раза, p<0,05).

Дальнейшее клиническое обследование показало аналогичную динамику изменений степени кровоточивости десны (индекс Mьhlemann H.R.), воспаления десны (индекс РМА), глубины ПК, подвижности зубов по Платонову Е.Е., снижение интенсивности воспалительно-деструктивного процесса и уменьшение показателей индекса CPI (табл. 2).

В первое посещение у каждого пациента хотя бы в одном секстанте отмечалось наличие ПК глубиной 4-5 мм, что подтверждает диагноз хронический генерализованный пародонтит средней степени (значение индекса CPI равнялось 2,2+0,23, p<0,05). Во второе посещение после проведения тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа ПК у пациентов группы сравнения мы наблюдали снижение интенсивности воспалительно-деструктивного процесса и уменьшение показателей индекса CPI (1,6+0,45, p<0,05), у пациентов основной группы значение индекса CPI составило 2,1+0,15 (p<0,05). Через 6 месяцев после проведения тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа ПК и лечения пациентов основной группы хлоргексидинсодержащими препаратами, мы наблюдали достоверное снижение показателей индекса CPI (соответственно 1,3+0,35; 1,1+0,12; 1,2+0,08, p<0,05).

Таблица 2

Динамика изменения клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней степени

Примечание. ^*-p<0,05 - отличия между группами, ^#-p<0,05 - отличия до/после лечения

Совокупность полученных клинических данных позволяет сделать вывод о достижении устойчивой ремиссии под влиянием лечения у пациентов всех трех групп. При этом хочется отметить, что все пациенты, вошедшие в две основные подгруппы, ранее получали лечение пародонтита в объеме проведения индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа ПК без значительного лечебного улучшения. После применения хлоргексидинсодержащих препаратов - геля «Метрогил дента» в виде аппликаций на десневой край по схеме и препарата «Элюдрил» в виде раствора для полосканий полости рта по схеме - у пациентов двух основных подгрупп наблюдается более быстрое наступление улучшения клинической картины течения заболевания и ремиссии.

В процессе исследования было показано, что существуют отличия в оценке КЖ пациентами в зависимости от выраженности воспалительно-деструктивного процесса пародонта (индекс CPI). В первое посещение значению индекса CPI (2,2+0,23, p<0,05) соответствовала сумма баллов по опроснику КЖ OHIP-14 равная 52,4+2,9 (p<0,05). После проведения тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа ПК через 3 месяца уменьшилась интенсивность воспалительно-деструктивного процесса пародонта, снизилось значение индекса CPI в группе сравнения (показатель составил 1,6+0,45, p<0,05), которому соответствовала следующая сумма баллов по опроснику КЖ OHIP-14 - 34,1+9,6. Значению индекса CPI основной группы 2,1+0,15 (p<0,05) соответствовала следующая сумма баллов по опроснику КЖ OHIP-14 - 44,2+7,9 (p<0,05). Показано, что более высоким значениям индекса CPI соответствует большее значение суммы баллов по опроснику КЖ OHIP-14, т.е. худшее КЖ пациентов. В третье посещение, суммы баллов по опроснику качества жизни OHIP-14 значительно уменьшились, т.е. КЖ пациентов улучшилось. Значению индекса CPI группы сравнения 1,3+0,35 (p<0,05) соответствовала сумма баллов по опроснику OHIP-14, равная 23,2+3,8; значению индекса CPI I основной подгруппы 1,1+0,12 (p<0,05) - 28,2+4,5; значению индекса CPI II основной подгруппы 1,2+0,08 (p<0,05) - 27,3+2,6.

Как показали ретроспективные результаты исследования, уже в первое посещение по результатам опросника КЖ OHIP-14 можно было бы прогнозировать эффективность лечения. Расчет выявил, что у пациентов группы сравнения, т.е. тех, кому для достижения ремиссии ХГП средней степени достаточно проведения тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа ПК был более высокий уровень КЖ уже в первое посещение, чем у пациентов, которым рекомендуется дополнительно назначать медикаментозное лечение (соответственно 2,0+0,01 и 3,4+0,15, p<0,05). После проведения тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа ПК, медикаментозного лечения хлоргексидинсодержащими препаратами в третье посещение, через 6 месяцев, КЖ пациентов всех групп значительно улучшилось. Но, даже на третьем визите у пациентов группы сравнения наблюдались более низкие значения при анкетировании по опроснику КЖ OHIP-14, т.е. более высокое КЖ, чем у пациентов, получавших медикаментозное лечение хлоргексидинсодержащими препаратами. Таким образом, уже в первое посещение, на основании определения уровня КЖ пациентов с ХГП по опроснику OHIP-14, можно выделить тех пациентов, которым обучения правилам индивидуальной гигиены, проведения профессиональной гигиены, кюретажа ПК окажется достаточно для лечения и достижения ремиссии ХГП. Можно заключить, что таковыми являются лица, набравшие не более 2 баллов при ответе на каждый вопрос анкеты. Выделение данной группы лиц и оказание им медицинской помощи в достаточном объеме (проведение тщательной индивидуальной гигиены, проведение профессиональной гигиены, кюретаж ПК), позволит сократить затраты системы здравоохранения и более эффективно использовать ее ресурсы при оказании помощи другим категориям нуждающихся лиц.

Выводы

1. Качество жизни, проявляющееся в физическом, эмоциональном, социальном, психологическом благополучии, пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени зависит от интенсивности воспалительно-деструктивных изменений пародонта, типа резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок, от наличия полноценной окклюзии и ортопедических конструкций.

2. Качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени определяется многими социальными факторами - пол, социальное положение, образование, трудовая занятость, уровень доходов, семейное положение, наличие вредных привычек.

3. Адаптированная русскоязычная версия опросника качества жизни OHIP-14 является валидным и точным инструментом для оценки качества жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.

4. Установлено, что для достижения устойчивого положительного результата лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, которые оценивали качество жизни как «высокое» (не более 2 баллов), достаточно обучения их правилам гигиены полости рта, проведения профессиональной гигиены, кюретажа пародонтальных карманов.

5. Показано, что для достижения устойчивого положительного результата лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, которые оценивали качество жизни как «низкое» (более 2 баллов), помимо тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа пародонтальных карманов рекомендуется дополнительно назначать медикаментозное лечение с включением хлоргексидинсодержащих препаратов (гель «Метрогил дента», раствор для полосканий «Элюдрил»).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование опросника качества жизни OHIP-14 в практической стоматологии позволяет врачу осуществлять научно-обоснованный выбор терапии с учетом показателей качества жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения.

2. Рекомендуется для достижения устойчивого положительного результата лечения пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, которые оценивали качество жизни как «высокое» (не более 2 баллов по опроснику OHIP-14), в комплекс лечения включать следующие мероприятия: обучение правилам индивидуальной гигиены, проведение профессиональной гигиены, кюретаж пародонтальных карманов.

3. Пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, которые до лечения оценивали качество жизни как «низкое» (более 2 баллов по опроснику OHIP-14), для достижения устойчивого положительного результата рекомендуется дополнительно назначать медикаментозное лечение, включающее хлоргексидинсодержащие препараты (гель «Метрогил дента» в виде аппликаций на 15-20 минут, 2-3 раза в день в течение 7-10 дней; раствор для полосканий «Элюдрил» 2-3 раза в день, 2-5 минут в течение 7-10 дней).

4. Пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, которые до лечения оценивали качество жизни как «очень низкое» (5 баллов по опроснику OHIP-14), необходимо помимо стоматологического лечения дополнительно включать психологическую помощь.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Качество жизни - новое гуманистическое направление в медицине. (В.В. Смирнягина, К.Г. Гуревич, Е.Г. Фабрикант) // Педагогические чтения на Долгоруковской. Материалы учебно-методической конференции. Москва, ПРОФИЛЬ, 2005, С. 131-135.

2. Качество жизни - новое гуманистическое направление в медицине. (К.Г. Гуревич, Г.М. Барер, Е.Г. Фабрикант, В.В. Смирнягина) // CATHEDRA, 2006, Т.5 №2, С. 62-64.

3. Использование стоматологических измерений качества жизни. (Г.М. Барер, К.Г. Гуревич, В.В. Смирнягина, Е.Г. Фабрикант) // Стоматология для всех, 2006, №2, С. 4-7.

4. Русскоязычная версия опросника OHIP-14 у пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени». (В.В. Смирнягина, Г.М. Барер, К.Г. Гуревич, Е.Г. Фабрикант) // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», посвященного врачу России XXI века. Москва, 2006, С. 456.

5. Применение опросника OHIP-14 у пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени». (В.В. Смирнягина, Г.М. Барер, К.Г. Гуревич, Е.Г. Фабрикант) // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2007, С. 319.