Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Повышение эффективности лечения патологии шейки матки воспалительной этиологии с применением диодного инфракрасного лазера

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

кандидата медицинских наук

Салиев Альберт Авардинович

Москва - 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета)

Гейниц Александр Владимирович - доктор медицинских наук, профессор (ФГУ ГНЦ Лазерной медицины медицины Федерального Медико-Биологического агентства Минздравсоцразвития России, директор)

Официальные оппоненты:

Тотчиев Георгий Феликсович - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО «РУДН» Минобрнауки России, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинаталогии)

Минкина Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Первый московский медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «___» _________ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М. М.

воспалительный матка лазерный терапия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Проблема разработки и внедрения новых эффективных методов лечения воспалительных заболеваний шейки матки одна из актуальных проблем, важность которой обусловлена широкой распространенностью фоновых и предраковых заболеваний шейки матки на фоне воспаления у женщин, что нарушает репродуктивную функцию, повышает опасность возникновения предраковых и раковых процессов. По мнению многих авторов эффективность существующих методов лечения является недостаточной (В.И. Бычков 1992; М.М. Дамиров 2004; Е.Б. Рудакова 1996; П.С. Русакевич 2000). Наиболее часто плоскоклеточный рак шейки матки ассоциирован с папилломавирусной инфекцией. Мишенью для онкогенного воздействия являются: зоны трансформации, метаплазии и резервные клетки, стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки на фоне эндоцервицита и ассоциации с различными видами патогенной микрофлоры является одной из важных проблем гинекологии. При имеющихся изменениях шейки матки наиболее эффективны инвазивные методы лечения (лазерное, радио и крио воздействия). Наиболее распространенными являются способы, в основе которых лежит использование лечебного воздействия электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации (М.М. Дамиров 2003; В.М. Зуев 1988; J. Woznak et al. 1995). По данным отечественных и зарубежных авторов, лечебный эффект перечисленных методов лечения составляет 87 - 98,7 % (Л.В. Василенко 2000; В.Н. Зуев 1998; Kainz et al. 1996). Каждый из данных методов имеет свои показания, противопоказания и ряд возможных осложнений: обострение хронического сальпингоофорита, кровотечение, возникновение эндометриоза, рубцовые изменения шейки матки, стеноз цервикального канала, нарушение репродуктивной функции (А.В. Кононов 2000; В.Н. Прилепская и соавт. 2002; А.Н. Стрижаков и соавт. 2002). Тактика лечения воспалительных фоновых заболеваний может быть комплексной и сочетать лечение воспаления с физическими факторами деструктивного лечения патологии шейки матки. Разработка новых методов лечения целенаправленно действующих на пораженный воспалительными изменениями эпителий шейки матки является важной задачей.

Цель исследования:

Повысить эффективность комплексного лечения воспалительных заболеваний шейки матки методом контактной инфракрасной лазерной терапии.

Задачи исследования

Изучить воздействие инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения длиной волны 1,06 мкм на слизистую оболочку шейки матки при лечении воспалительных заболеваний шейки матки.

Разработать показания и методы лечения воспалительных заболеваний шейки матки с помощью контактной инфракрасной лазерной терапии (КИЛТ).

Изучить динамику эпителизации шейки матки после воздействия контактной инфракрасной лазерной терапии.

Оценить эффективность контактной инфракрасной лазерной терапии воспалительных заболеваний шейки матки.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты контактной инфракрасной лазерной терапии.

Научная новизна работы:

В настоящей работе впервые изучена и обоснована эффективность КИЛТ при комплексном лечении воспалительных заболеваний шейки матки.

Определена последовательность и сочетаемость медикаментозного лечения и КИЛТ при лечении инфицированных заболеваниях шейки матки, а также разработана тактика подготовки к применению КИЛТ женщин с сопутствующей генитальной инфекцией.

Определена оптимальная доза лазерного излучения необходимого для проведения КИЛТ и разработаны методики лечения воспалительных заболеваний шейки матки.

Изучены этапы течения репаративных процессов после КИЛТ и отдаленные результаты лечения.

Полученные данные позволили разработать и научно обосновать показания к применению КИЛТ.

Практическая значимость:

На основании полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику новый высокоэффективный метод лечения воспалительных заболеваний шейки матки с применением КИЛТ (защищен государственным патентом РФ).

Определена тактика обследования и предоперационной подготовки больных с воспалительными заболеваниями шейки матки, особенности репаративных процессов после КИЛТ, сроки наблюдения в послеоперационном периоде, что в целом позволило повысить эффективность диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, а также процент излечения и возможные осложнения.

Результаты исследования найдут применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических отделениях стационаров.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Для оптимизации диагностики воспалительных заболеваний шейки матки необходимо комплексное обследование, включающее расширенную кольпоскопию, цитологическое, бактериоскопическое, бактериологическое, гистологическое исследование, а также ДНК - диагностику методом ПЦР.

2.С целью профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и улучшения репаративных процессов, пациенткам с нарушенным микробиоценозом влагалища и шейки матки целесообразно проведение этиотропной, иммномодулирующей терапии в сочетании с эубиотиками с целью восстановления колонизационной резистентности.

3.Применение КИЛТ в комплексном лечении воспалительных заболеваний шейки матки эффективно и существенно сокращает сроки репаративных процессов, без образования рубцовой ткани с сохранением анатомической целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала.

4.В послеоперационном периоде осложнений и рецидивов не отмечено в связи, с чем может успешно использоваться при лечении воспалительных заболеваниях шейки матки, особенно, у женщин репродуктивного периода.

Личный вклад соискателя.

Автором лично в ходе проведения клинического исследования для диссертационной работы была применена методика контактной инфракрасной лазерной терапии (КИЛТ) для лечения и динамического контроля за состоянием шейки матки, с целью оценки эффективности проводимой КИЛТ. Автор принимал активное участие в процессе забора, обработки и лабораторной диагностики клинических анализов. Полученные результаты статистически обработаны автором и представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки, взгляд в будущее» (Москва, 31-04 апреля 2008), на ЧЙ-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 28-01 октября 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ 07 июня 2011г (Протокол № 5). Диссертация рекомендована к защите.

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе ГКБ № 51 и № 52 г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.

Публикации:

По представленному исследованию опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 11 диаграммами и 16 фотографиями. Библиографический указатель включает 185 источников литературы, из которых 123 - отечественных и 62 - иностранных авторов.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами нашего исследования проведено обследование и лечение 108 женщин с воспалительными эктопиями шейки матки. Возраст женщин варьировал от 19 до 49 лет (средний возраст 33,2 ± 0,3). Практически у всех больных присутствовали симптомы: бели, зуд и жжение во влагалище, достаточно высокий процент инфекционных заболеваний перенесенных в период становления менструальной функции (у 32 пациенток - 30,4%). При изучении анамнеза были обнаружены различные нарушения менструального цикла: у 20 (19,6%) пациенток были эпизоды альгодисменореи, у 12 (11,8%) - олигоменорея, у 8 (7,8%) гиперполименорея, у 4 (3,9%) - метроррагии. Возможные причины развития эктопии шейки матки: раннее начало половой жизни до 18 лет (50 - 49% женщин), когда многослойный плоский эпителий недостаточно хорошо сформирован и поэтому в большей степени подвержен инфекции. Наличие случайных половых связей с несколькими половыми партнерами у 32 (31,4%) пациенток, при редком использовании барьерных методов контрацепции, предрасполагают к инфицированию половой системы. У 43 (42,2%) пациенток отмечено наличие 2 и более половых партнеров.

Анализ применения пациентками методов контрацепции выявил, что 37 (36,2%) пациенток не пользовались контрацептивами. Гормональную контрацепцию применяли 10 (9,8%) женщин, 13 (12,4%) использовали презерватив, 1 (0,9%) - спермициды, 23(19,6%) - прерванный половой акт. Выявлено, что кольпиты различной этиологии перенесли пациенток 46 (45%). Наличие хронического воспаления придатков матки обнаружено у 32 (31,4%), причем 18 (17,6 %) из них проходили стационарное лечение. Отмечена высокая частота гормонально зависимых заболеваний (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, различные нарушения менструального цикла), которые в сумме составили 57,8%. Изучение длительности течения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки показало, что лишь у 27 (25%) обследованных женщин патология шейки матки выявлена впервые. У 42 (72,5%) - патология шейки матки длится до 5 лет. Результаты проведенного исследования показали, что патология шейки матки встречается у женщин всех возрастов, но значительно чаще в возрасте до 35 лет, кроме того длительное течение фоновых заболеваний наиболее типично, что в свою очередь говорит о достаточно редкой обращаемости больных к гинекологу.

Таблица 3. Использованные ранее методы лечения патологических состояний шейки матки. Более 90% больных ранее не лечились

Использованные ранее методы лечения	Эктопия n = 108
	абс.
Химическая коагуляция	6
Диатермокоагуляция	8
Криодеструкция	4

Полученные данные свидетельствуют о наличии у обследованных женщин различных факторов, которые могли привести к развитию фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Об этом также свидетельствует анализ данных литературы. Таким образом: Обследованные женщины могут быть сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Возраст и длительность течения заболевания, вероятно, являются факторами риска развития предраковых состояний шейки матки, как и более раннее начало половой жизни и связанный с этим возможный инфекционный фактор. Более 90% женщин вообще не лечили патологию шейки матки.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. У всех больных определяли характер флоры влагалища путем микроскопического и бактериологического исследования мазков, цитологическое исследование экзо- и эндоцервикса. Всем больным проводилась ПЦР-диагностика, обзорная и расширенная кольпоскопия, по показаниям (контактное кровотечение, неэффективное лечение, подозрение на атипию клеток при цитологическом исследовании)-- прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Статистические методы исследования. Компьютерный анализ результатов исследования проводили с помощью статистических программ SAS (Statistical Analisis System). При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента по соответствующим формулам.

Используемый метод лечения

В качестве предоперационной подготовки всем пациенткам с инфекцией половых путей проводилась этиотропная, иммуномодулирующая терапия, восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Материально-техническое обеспечение КИЛТ (контактная инфракрасная лазерная терапия).

На основе новейших технологий в области лазерной техники и базируется на мощных диодных лазерах с длинной волны излучения 1,06 мкм. Лазерный хирургический аппарат «Лазермед-1-10» (ЛМ) предназначен для бескровного рассечения и удаления мягких тканей, коагуляции кровотечений. Основным преимуществом аппарата «Лазермед-1-10», по сравнению с другими диодными лазерами, является его возможность работать, как в сфокусированном луче (бесконтактно) с большой плотностью мощности на биоткани (10кВт/см2), так и через гибкий световод диаметром 0,3ч0,6мм (контактно). Аппарат обладает высокой надежностью за счет большого рабочего ресурса диодных модулей (более 10 тыс. часов в режиме активной генерации). КИЛТ сочетает терапевтический и деструктивный эффекты и может меняться в зависимости от специфики патологического процесса. Следует отметить, что при выборе параметров и режима излучения необходимо помнить о времени тепловой реакции ткани, чтобы исключить термическое повреждение соседних участков. В связи с этим при обработке поверхности экзоцервикса представляется возможным использовать как постоянное, так и импульсное излучение. Однократное расфокусированное воздействие деструктивно влияет на обрабатываемый слой ткани, толщина которого приблизительно равна 1,5мм. После обработки отработанный материал снимается физиологическим раствором и эвакуируется стерильным марлевым тампоном. Нами получен ПАТЕНТ на изобретение Российской Федерации № 2330630 Способ хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. 2008 - 202655.

Результаты собственных исследований. Кольпоскопическое исследования, проведенное всем 108 пациенткам, выявило у всех женщин наличие участков эктопии с полнокровными сосудами, характерными для цервицита. Зона покрытая цилиндрическим эпителием, определялась в виде ярко-красных сосочков, белеющая после обработки раствором уксусной кислоты. Диаметр эктопии составлял от 1 до 1,5см (средний диаметр 1,2±0,12), диаметр эктропиона - 0,5 - 1,0 см (средний диаметр 0,8±0,04). Нормальная зона трансформации наблюдалась у 68 (66,7%) пациенток. У 34 (33,3%) пациенток выявлены признаки эндоцервицита в виде гиперемии вокруг наружного отверстия шеечного канала и гноевидного отделяемого из него. Ацетобелый эпителий визуализировался у 8 (7,8%) пациенток. Он характеризовался появлением после обработки раствором уксусной кислоты на зоне трансформации и за ее пределами белых участков различной интенсивности и размеров. Данные морфологического исследования показали, что у 5 пациенток ацетобелый эпителий был обусловлен воспалительным процессом вирусной этиологии.

У 99 пациенток с усиленным сосудистым рисунком при цитологическом и гистологическом исследовании обнаружены признаки хронического воспаления, у 8 -вирусное поражение эпителия, у 24- воспаление сочеталось с лейкоплакией.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования. При бактериоскопическом исследовании мазков содержимого влагалища и цервикального канала у всех пациенток обнаружена 3-я и 4-я степени чистоты: в основном у пациенток с эктопией и у части пациенток с эктропионом и лейкоплакией. Анализ результатов бактериоскопического исследования мазков на флору показал, что смешанная патологическая флора выявлялась у пациенток с III и IV степенью чистоты влагалища. «Ключевые» клетки обнаружены у 18 (17,6%) пациенток.

Исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При обследовании пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки методом ПЦР обнаружены различные возбудители: гарднереллы - у 22 (21,6%), уреаплазмы - у 18 (17,6%), микоплазмы - у 12 (11,8%), кандиды и дрожжеподобные грибы у - 12 (11,8%), хламидии - у 8 (7,8%), трихомонады - у 6 (5,9%). Среди представленных женщин большая часть с ВПЧ высокого риска сочеталась изначально с другой инфекцией.

Цитологическое исследование. Оценка этих исследований проводилась до начала лечения и после визуального регресса воспалительных заболеваний шейки матки. Нормальная цитограмма выявлена у 29 (26,8+0,01%) пациенток и характеризовалась наличием клеток многослойного плоского эпителия, поверхностного и промежуточных слоев без признаков атипии. У 68 (66,7%) пациенток при цитологическом исследовании обнаружены клетки цилиндрического эпителия. Цитограмма вирусного поражения определялась в виде кариопикноза, двуядерности, наличия специфических клеток - койлоцитов, увеличения ядерно-цитоплазматического отношения у 33 (35,6+0,04%) пациенток. Цитологические признаки дисплазии в виде дискариоза на фоне эктопии, лейкоплакии и сопутствующего воспаления были выявлены у 8-х пациенток. После курса противовоспалительной и антибактериальной терапии у данных пациенток была произведена биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием, что не подтвердило наличие дисплазии у больных.

Гистологическое исследование. Гистологическое исследование проводилось 34 (33,3%) пациенткам с подозрительной на наличие дисплазии кольпоскопической картиной и цитологическим исследованием подозрительным на дисплазию, что позволило поставить окончательный диагноз.

Признаки лейкоплакии в виде паракератоза, гиперкератоза, акантоза без атипии обнаружены у 10 пациенток. Хронический цервицит выявлен у 27 пациенток.

Результаты специальных методов исследования. В зависимости от использованных нами методов лечения пациентки были разделены на две группы. Основную группу (группа А) составили 74 пациентки, которым проводилась КИЛТ. Группу сравнения (группа В) составила 34 пациентки, которым в качестве лечения местная санация ультразвуковая терапия (далее УЗТ) влагалища раствором Хлоргексидина 0,2% ежедневно в течение 7-10 дней (плацебо).

После снятия признаков воспаления и полной эвакуации шеечной слизи на поверхность патологии шейки матки наносился тонким слоем АУ. Границами нанесения АУ были данные кольпоскопии, в частности пробы Шиллера и уксусной пробы. Выдерживалось около 5 минут до визуальных признаков высыхания АУ. КИЛТ проводилась с помощью дистанционной насадки ЛМ с расстояния 10-12см. Доза рассчитывалась из исходных данных плотности мощности 300-600Дж/см². Размер расфокусированного луча составлял 5мм. Время обработки одного слоя поверхности шейки матки диаметром 1,5см было равным 5-7 минутам, до полного сгорания слоя АУ. Затем с помощью стерильного марлевого тампона обработанный слой эпителия снимался. Таким образом, всем 108 пациенткам с воспалительными заболеваниями шейки матки проведена комплексная терапия. Женщинам группы А (74 больные) проведена изучаемая КИЛТ шейки матки. Пациенткам группы В (34 человека) вместо КИЛТ проведена недельная санация влагалища.

Эффективность лечения оценивалась через 4-10 недель. Оценивая процесс эпителизации шейки матки, мы учитывали наличие осложнений во время манипуляции, характер струпа, период его отторжения, сроки регенерации, динамику результатов цитологического и бактериологического исследования, а также наличие осложнений в ранние (4 - 10 недель) и поздние (6-9 месяцев) сроки лечения.

Эффективность комплексной противовоспалительной терапии в сочетании с КИЛТ. Во время проведения КИЛТ у 17 (23,0±0,01%) из 74 пациенток отмечались незначительные боли внизу живота, которые не требовали обезболивания и самостоятельно купировались после окончания лечения. При осмотре шейки матки при помощи зеркал и кольпоскопии через 1 день после процедуры выявили наличие тонкого струпа желтоватого цвета. Серозные выделения незначительного характера наблюдались у всех пациенток в течение 7-10 (7,3±0,01) дней. Отторжение струпа отмечалось на 8-10 (9±0,1) день. В период отторжения струпа у всех пациенток были скудные сукровичные выделения, которые длились 1-2 дня. Кровотечений из шейки матки отмечено не было.

Начало краевой эпителизации наблюдалось на 10-12 (11,3±0,1) день. Полная эпителизация отмечена через 20 - 45 (36,5±0,7) дней у 58 больных. Эпителизация шейки произошла у 42 женщин с эктопией шейки матки. Из остальных 16 женщин с эктопией у 10 женщин заживление было частичным, у 6 пациенток эффекта не отмечено. Обследование, проведенное через 30 - 40 дней, обнаружило цитограмму воспаления у 4 (5,6%) пациенток, им был проведен повторный курс комплексной терапии. Через 4-6 недель после лечения у остальных 70 пациенток из группы А цитограмма была без особенностей. Бактериологическое исследование, проведенное через 30 - 40 дней, выявило, что у 54 (75%) пациенток чистота влагалищного содержимого соответствовала I-II степени, а у 10 пациенток - III - IV степени. Частичная эпителизация отмечена у 7 пациенток из группы А и у 3 -из этой группы эффект не отмечен. Частичный эффект при лечении методом КИЛТ нами объясняется недостаточной деструкцией патологической ткани шейки матки в результате задержки лазерного излучения в толще АУ. В целом, эффективной КИЛТ была у 64 (86,0±0,02%) пациенток.

Диаграмма 1.

Данный метод является щадящим, без формирования рубцовой ткани, с сохранением анатомо-функциональной целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала.

Эффективность традиционной терапии воспалительных заболеваний шейки матки (без КИЛТ)

Анализ результатов обследования пациенток группы В (34 женщины) оценивался через один менструальный цикл после проведения курса лечения и соответствовал показателям женщин группы А, то есть через 30 - 40 дней. Также исследовались показатели отдаленных результатов.

У всех пациенток группы В проводилось повторное бактериоскопическое и бактериологическое исследование, оценивалась кольпоскопическая динамика заживления патологии шейки матки.

Перед лечением у всех пациенток группы В были патологические бели, которые сочетались с фоновыми заболеваниями шейки матки. Через 30 - 40 дней после лечения патологические бели и признаки воспаления шейки матки исчезли у 21 пациентки (61,7±0,04%). У 9 (26,5±0,04%) пациенток бели уменьшились. У 4 (11,8±0,03%) женщин воспалительные выделения сохранились. Полный эффект зарегистрирован у 15 больных, частичный - у 14 больных и у 5 пациенток эффект не отмечен.

Диаграмма 2.

Цитологическое исследование, проведенное у пациенток группы В через тот же период времени после лечения, показало наличие цитограммы воспаления у 9 (26,5±0,04%) пациенток. Еще через месяц цитограмма воспаления выявлена у 3 (8,1±0,03%) женщин. Бактериоскопическое исследование, которое проводилось, через 40 дней выявило, что у 9 женщин IV степень и у 14 пациенток III степень чистоты влагалищного содержимого и у 11 -- II степени.

Начало краевой эпителизации наблюдалось на 12-20 у 7 женщин с эктопией (17,3±0,1) день

Неполная эпителизация отмечена у 4 (11,7%) пациенток, из них у 2 -лейкоплакия, занимающая весь эктоцервикс, у 2 - эктопия на фоне завершенной зоны трансформации. Полная эпителизация наступила у 5 пациенток через 2 - 3 месяца. Важно отметить, что у этих больных в анамнезе не было беременностей, однако, возраст 4 женщин был от 22 до 27 лет и у одной 42 года. У остальных 25 женщин эпителизация не отмечена (см. диаграмму 4.6.), где П - полная эпителизация, Ч - частичная эпителизация и Б - отсутствие признаков эпителизации.

Данные приведенные выше свидетельствуют о достаточно низком проценте эпителизации шейки матки у женщин группы В, но снижение воспалительных проявлений в обоих группах близко по значениям.

Сравнительная характеристика двух типов лечения КИЛТ и санационная противовоспалительная терапия (без КИЛТ)

Обращает на себя внимание выраженность воспалительных выделений в обеих группах.

Результаты бактериоскопического исследования до после лечения

Диаграмма 3.

Левые синие столбцы в диаграммах 3 и 4 отражают степень чистоты влагалища до лечения. Красным цветом обозначены те же данные, но после лечения. Как видно исследуемые показатели в группах близки, но в процентном отношении степень чистоты влагалища в женщин в группе А намного лучше. Визуально и клинически качественнее процесс лечения воспалительных заболеваний происходил у больных с применением лазерной обработки, то есть в группе А, где состояние чистоты влагалища было выше.

Диаграмма 4.

Сроки эпителизации были значительно более короткими в группе пациенток получивших КИЛТ (31,5+0,7), тогда как в обеих группах лечение ассоциировалось не только со сроком конца эпителизации 47,9+0,9 дней (р<0,01), но и с выраженностью противовоспалительного эффекта. Исходя из этого, общая длительность процесса восстановления слизистой оболочки шейки матки в группе А оказалась почти на 14 дней короче, чем у женщин группы В. Санационная терапия без деструктивного воздействия в целом характеризовалась более низкими сроками эпителизации по сравнению с КИЛТ методом и давала в отдаленной перспективе большее количество рецидивов. По данным результатов бактериоскопического анализа, взятого через 14 - 20 дней после КИЛТ отмечена достоверно значимая разница (р<0,001) в уменьшении скопления лейкоцитов, проявляющаяся изменением степени чистоты влагалищного мазка, что свидетельствует о более быстром снижении или отсутствии воспалительных изменений в послеоперационном периоде у пациенток группы А.

Полимеразная цепная реакция как метод выявления скрытой инфекции до и после лечения по группам

Хламидийная инфекция до лечения обнаруженная у 8 пациенток в итоге выявлена у 3-х. В группе А до лечения было 6 женщин с хламидиями, а после лечения в сочетании с КИЛТ осталось 2. Соответственно, в группе В эффект был статистически недостоверным из 2-х до одна после. Влияние на уреаплазменную инфекцию КИЛТ также не прослеживалось - из 18-ти до 15 пациенток после. Гарднереллы выявлены изначально у 22-х женщин с патологией шейки матки. В результате проведенной терапии они остались у 5-ти человек; в группе А из 16-ти женщин у 4-х, в группе В из 6-ти - у одной. Микоплазмы изначально выявлены у 12 исследуемых человек, которая осталась у 3-х больных. У женщин группы А из 10-ти до лечения остались у 3-х; во второй группе вначале зарегистрировано 2-е, а после лечения ни у одной. Кандидозные и дрожжеподобные грибы были у 12 пациенток после лечения остались у 3-х женщин группы А, в которой изначально было 10 инфицированных больных. Выше перечисленные микроорганизмы по данным наших исследований представляли наиболее статистически значимые результаты. Так вирус простого герпеса II типа обнаружен у 3 пациенток, цитомегаловирус у 1 пациентки. После лечения наличие цитомегаловируса и герпетической инфекции у изучаемых женщин не изменилось.

Нами исследовались пациентки с ВПЧ высокого онкогенного риска (ВОР). В частности любопытные данные нами были получены при исследовании результатов лечения воспалительной патологии шейки матки ассоциированной с ВПЧ. Показатели ВПЧ ВОР 16 и 18 типов у женщин группы А значительно снизились после проведения комплексного лечения воспалительной патологии шейки матки в сочетании с КИЛТ. У пациенток группы В оказались практически неизмененными. У многих пациенток с выявленной папилломавирусной инфекцией клинические симптомы инфицирования отсутствовали.

Отдаленные результаты лечения и рецидивы воспалительных заболеваний шейки матки у исследуемых больных

Важным критерием успешности лечения является отсутствие отдаленных осложнений и рецидивов.

Изучение отдаленных результатов у пациенток через 6-9 месяцев после КИЛТ и санационного лечения обнаружило существенные различия и общие черты отдаленных результатов и осложнений у пациенток разных групп. Так у всех пациенток после лечения полностью отсутствовали такие осложнения как: рубцовые изменения шейки матки, «синдром коагулированной шейки матки», имплантационный эндометриоз.

Анализ отдаленных результатов через 6-9 месяцев показал отсутствие рубцовой ткани на шейке матки у всех пациенток, единичные наботовы кисты были обнаружены у 2 (2,7±0,03%) пациенток.

Рецидив заболевания отмечен у 5 (6,7±0,04%) пациенток с эктопией, что вероятно было связано с повышенным инфицированием половых путей и с небольшой послеродовой деформацией наружного зева (см. диаграмму 4). При обследовании пациенток с рецидивом эктопии методом ПЦР были обнаружены хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез и т.д.

У пациенток с дисплазией шейки матки данные цитологического исследования, которое проводилось в динамике через 6 - 9 месяцев, были без особенностей.

Таким образом, результаты проведенного нами анализа, позволяют сделать вывод, что КИЛТ обеспечивает избирательную гибель патологической ткани на предполагаемую глубину и требует дальнейшего изучения.

Диаграмма 4.5

Анализ отдаленных результатов динамического наблюдения показал, что через 6-9 месяцев у 8 (23,5±0,04%) пациенток группы В при осмотре и кольпоскопическом исследовании признаки воспалительных изменений на фоне той же патологии шейки матки, рецидив эктопии отмечен у 7 (20%) пациенток, при обследовании которых выявлена ИППП (уреаплазмоз, хламидиоз, гарднереллез). Полная эпителизация эктоцервикса в группе В (n=34) зарегистрирована у 8, частичная у 5 женщин. Рецидив эктопии с признаками цервицита отмечен у 7 женщин. Сравнивая эффекты по группам мы учитывали, что полный эффект регистрировался по нескольким критериям - улучшение вагинальных мазков на флору; нормализация бактериального состава и степени чистоты влагалища, исчезновение «ключевых» клеток, нормализация цитологической картины и полноценная эпителизация шейки матки. Исключение составили небольшие эктопии с отсутствием элементов воспаления и проявлений папилломавирусного обсеменения эктоцервикса. Анализ проведенного нами исследования показал высокую эффективность комплексной терапии с КИЛТ (89%), чем без нее (54%) при лечении воспалительных заболеваний шейки матки благодаря более мощной обработке эктоцервикса. Вместе с тем КИЛТ не вызывала рубцевания и кровоточивость тканей.

Сравнительная характеристика результатов лечения методом КИЛТ указывают на ряд преимуществ последнего. У женщин после КИЛТ сроки эпителизации были значительно более короткими, а (через 6-9 месяцев) осложнения регистрировались значительно реже. Сопоставляя результаты цитологических и бактериоскопических методов исследования, после КИЛТ и обычного лечения отмечено достоверное снижение частоты рецидивов воспаления и уменьшение степени чистоты влагалища у пациенток группы А. Статистический анализ, проведенный нами внутри основной группы, не выявил достоверных различий.

Обсуждение результатов исследований

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний шейки матки относятся к актуальным вопросам современной гинекологии. Изучение соматического анамнеза показало достаточно высокий процент инфекционных заболеваний, особенно перенесенных в период становления менструальной функции (30,4%) и наличие хронических очагов эндогенной инфекции у 41,1%, что, возможно, является показателем иммуносупрессивнных состояний. У обследованных пациенток обнаружены различные нарушения менструального цикла, которые в сумме составили 44%, что вероятно свидетельствуют о гормональном дисбалансе, как провоцирующем факторе развития эктопии. Среди обследованных женщин 49% начали половую жизнь до 18 лет, 31,4% пациенток отмечали случайные половые связи при относительно редком использовании барьерных методов контрацепции (29,4%), и как следствие инфицирование половой системы и высокое суммарное количество абортов и родов (184) с травматизацией шейки матки (29,4%). При анализе гинекологической заболеваемости отмечается роль гормонально обусловленных (57,8%) и воспалительно-инфекционных заболеваний наружных и внутренних половых (76,5%) органов в возникновении фоновых заболеваний шейки матки. При кольпоскопическом исследовании у всех пациенток (108) обнаружено наличие участков цилиндрического эпителия с признаками воспаления на поверхности эктоцервикса. При кольпоскопическом исследовании нами была выявлена истинная площадь поражения у 36,4% пациенток с лейкоплакией, что определило тактику лечения в дальнейшем.

Морфологическое исследование явилось завершающим этапом в комплексном обследовании пациенток и в 100% случаях позволило поставить окончательный диагноз. В зависимости от использованных нами методов лечения пациентки были разделены на две группы. Основную группу (группа А) составили 74 пациентки, которым проводилась санационная терапия и КИЛТ. Группу сравнения (группа В) составила 34 пациентки, которым проводилась санационная терапия без лазерного лечения. Всем пациенткам проведена этиотропная общая и местная антибактериальная терапия. 34 больным пациенткам (группы В) после лечения проводилось обследование с рекомендацией полового воздержания в течение 1 менструального цикла. Пациенткам группы А (74 больные) после очередной менструации проводят однократную лазерную обработку шейки матки. Для этого используется инфракрасный полупроводниковый лазер с длиной волны 1.06мкм, мощностью до 10Вт с расстояния 10-12см. Воздействие было в расфокусированном режиме, время однократного воздействия около 5 минут. Доза составляла 300-600Дж/см². Диаметр пятна составляла около 5мм. Эффективность изучаемого метода лечения мы определяли путем оценки ближайших (4-10 недель после лечения) и отдаленных (6-9 месяцев после лечения) результатов. Анализ ближайших результатов лечения после КИЛТ выявил отсутствие болей в послеоперационном периоде у всех пациенток. Отторжение струпа отмечалось на 4 - 8 (5,9±0,1) день, а начало краевой эпителизации - на 5 - 9 (7,3±0,01) день. У 49 пациенток группы А и 8 женщин группы В через 4 - 10 недель после КИЛТ наступило выздоровление. После лечения у всех 56 и 12 (в группах А и В соответственно) пациенток цитограмма была без особенностей. Бактериоскопическое исследование, проведенное через 30 - 50 дней, выявило, что пациенток чистота влагалищного содержимого в группе А значительно улучшилась и соответствовала I и II степень у 64 (86,5±0,02%). Тот же показатель в группе В оказался равным 20 (58,2±0,01). Рецидив заболевания ( через 6 и 10 месяцев) отмечен у 2 пациенток из группы А и у 9 женщин в группе В. При анализе отдаленных результатов (через 6-9 месяцев) лечения нами осложнений не отмечено. В группе А выявлено 2 случая рецидива, в группе В 9 случаев.

Статистический анализ проведенный нами внутри групп не выявил достоверных различий. Исследование определило показания к КИЛТ при лечении воспалительных заболеваний не сопровождающихся рубцовой деформацией ткани шейки матки. КИЛТ является средством выбора при лечении патологии шейки матки у нерожавших женщин. У пациенток с эктропионом показания к применению КИЛТ ограничены. По нашему мнению КИЛТ при эктропионе нужно проводить у женщин планирующих повторные роды. Использование КИЛТ повысило эффективность в лечении воспалительных заболеваний шейки матки, что проявилось ускорением процесса эпителизации, снижением осложнений и рецидивов заболевания.

Выводы

1. Патология шейки матки у большинства пациенток сочетается с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки различной этиологии, что делает необходимым обязательное проведение этиотропной терапии.

2. Использование основных и дополнительных методов диагностики (расширенная кольпоскопия, бактериологическое и бактериоскопическое исследование, ДНК-исследование методом ПЦР, цитологическое и гистологическое исследование) позволяют уточнить характер патологии шейки матки и определить адекватный метод лечения.

3. Метод КИЛТ является эффективным методом лечения воспалительных поражений шейки матки, что обеспечивается послойной проработкой патологической ткани, щадящим без формирования рубца, с сохранением анатомо-функциональной целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала.

4. При лечении воспалительных заболеваний шейки матки методом КИЛТ уменьшается лейкоцитарная инфильтрация эктоцервикса и ускоряются репаративные процессы, что позволяет существенно снизить частоту осложнений и рецидивов заболевания.

5.КИЛТ является методом выбора при лечении воспалительных заболеваний шейки матки без сопутствующей гипертрофии и деформации, особенно у женщин репродуктивного периода.

Практические рекомендации

Для диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки должны быть включены следующие методы обследования: расширенная кольпоскопия, бактериологическое исследование, бактериоскопическое исследование, ДНК-исследование методом ПЦР, цитологическое и гистологическое исследование.

КИЛТ является методом выбора эктопии шейки матки воспалительной этиологии, особенно у женщин репродуктивного периода.

Конизация шейки матки показана при сочетании фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с выраженной гипертрофией и рубцовой деформацией шейки матки.

Контроль за эффективностью лечения следует проводить с учетом клинических, кольпоскопических, бактериоскопических, бактериологических, цитологических и при необходимости гистологических методов исследования в течение 6-10 месяцев.

Пациентки, после лечения патологии шейки матки, нуждаются в проведении мероприятий, направленных на профилактику рецидивов заболеваний, предупреждение генитальной инфекции и восстановление биоценоза влагалища.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ежов В.В., Торчинов А.М., Гейниц А.В., Вторенко В.И., Дымковец В.П., Салиев А.А. Влияние контактной инфракрасной лазерной терапии на патологию шейки матки. // Материалы Международной научно-практической конференции: «Профилактика рака шейки матки, взгляд в будущее». МЕДИ Экспо. М., 2008. С. 47. (Доклад)

2. Торчинов А.М., Дымковец В.П., Фириченко В.И., Ежов В.В., Антохин В.М., Салиев А.А. Лечение фоновых заболеваний шейки матки с применением инфракрасного лазера. // II Международный конгресс по репродуктивной медицине. «Репродуктивное здоровье семьи». М., 2008. С. -194.

3. Торчинов А.М., Гейниц А.В., Ежов В.В., Варев Г.А., Дымковец В.П., Фириченко В.И., Антохин В.М., Салиев А.А. Контактная ИК-лазерная терапия шейки матки // «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». Том 7. №3. М., 2008. С. 40-42.

4. Ежов В.В., Торчинов А.М., Гейниц А.В., Фириченко В.И., Салиев А.П. Некоторые биофизические аспекты контактной ИК-лазерной терапии шейки матки // «Лазерная медицина» №12(3). М., 2008. С. -15.

5. Ежов В.В., Торчинов А.М., Дымковец В.П., Салиев А.А., Тохтиева М.Э. Применение поляризованной светотерапии и низкочастотного ультразвука при лечении бактериального вагиноза // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья». МЕДИ Экспо. М., 2009. 68-69.

6. Ежов В.В., Торчинов А.А., Гейниц А.В., Дымковец В.П., Фириченко В.И., Антохин В.М., Салиев А.А. Лечение воспалительных заболеваний шейки матки с применением диодного инфракрасного лазера // «МЕДИ Экспо». Материалы 11 Всероссийского научного форума Мать и дитя., М., 2010. С. -366.

7. Ежов В.В., Данилейко Ю.К., Салюк В.А., Дымковец В.П., Маныкин А.А., Салиев А.А. Некоторые аспекты применения контактной ик-лазерной терапии ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки (КИЛТ) // «МЕДИ Экспо». Материалы 11 Всероссийского научного форума Мать и дитя., М., 2010. С. -367.

8. Ежов В.В., Салиев А.А. Доклад: Лечение воспалительных заболеваний шейки матки с применением диодного лазера // Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» Москва. Крокус сити холл. 24.03.2011.

9. Ежов В.В., Салюк В.А., Вторенко В.И., Дымковец В.П., Маныкин А.А. Салиев А.А Контрастная термолазерная терапия ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки КИЛТ // «Инновационные технологии в лазерной медицине» Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России». Доклад 9.06.2011г.

10. Ежов В.В., Салюк В.А., Вторенко В.И., Дымковец В.П., Маныкин А.А. Салиев А.А. Контрастная термолазерная терапия ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки КИЛТ. Инновационные технологии в лазерной медицине// «Лазерная медицина» №15(2) М., 2011. С. -80.

Размещено на Allbest.ru

...