Криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи с применением вазапростана

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи с применением вазапростана

14.01.17 - хирургия

14.01.12 - онкология

кандидата медицинских наук

Степанянц Николай Георгиевич

Москва, 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ярема Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Яковенко Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии;

Меркулов Игорь Александрович доктор медицинских наук, ФГУЗ ФНКЦ ФМБА России, руководитель онкологического центра.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «02» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В структуре онкологической заболеваемости России доля злокачественных опухолей кожи составляет 11,0-12,0%, у женщин они занимают второе место после рака молочной железы, у мужчин - третье после злокачественных новообразований легких и желудка (Пачес А.И., 2000; Чиссов В.И. и др., 2004).

Среди опухолей кожи доля базальноклеточного рака, заболеваемость которым в последнее десятилетие неуклонно увеличивается, достигает почти 90,0% (Снарская Е.С., 2003; Сельчук В.Ю., 2010; Crowson A.N., 2006).

Основные методы лечения злокачественных опухолей кожи - это лучевая терапия и хирургическое лечение. Применение лазерной коагуляции, фотодинамической терапии и криодеструкции проводится при наличии соответствующего оборудования и целесообразно у соматически отягощенных пациентов (Заричанский В.А., 2009).

Лучевое лечение остается наиболее часто применяемым при лечении базально-клеточного рака кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов (Неклюдова М.В., 2004).

В зависимости от используемых методов лечения частота рецидивного базальноклеточного рака кожи варьирует от 4,8 до 80,0% (Савельева А.Е., 2006; Chakrabarty A., et al., 2004).

После хирургического иссечения процент рецидивов может достигать 21%, причем результаты лечения не всегда удовлетворяют в косметическом отношении, особенно при локализации опухоли в области головы и шеи (Caramaniko L. et al., 1988).

Во время проведения лучевой терапии при локализации новообразования в области внутреннего или наружного угла глаза, на носу, на ушной раковине, в заушной области нельзя достигнуть равномерного распределения облучения из-за неровностей рельефа облучаемой поверхности, что отражается на результатах лечения. При этих локализациях процент рецидивов после короткофокусной рентгенотерапии достигает 11-27% (Goepfert H., et al., 1982).

Основная масса пациентов, страдающих базально-клеточным раком, - люди пожилого и старческого возраста, которым целесообразно проведение наименее травматичных способов лечения, одним из которых является криодеструкция (Ярема В.И., Янушевич О.О., 2010).

Основное преимущество криохирургии в онкологии в том, что этот метод разрушения злокачественной опухоли абсолютно абластичен, легче переносится пациентами и дает неплохие косметические результаты. К недостаткам криодеструкции можно отнести длительные сроки отторжения крионекроза и эпителизации раны, а при определенном расположении опухоли (щека, веко и др.) после рубцевания происходит деформация соседних анатомических областей (Незнамов А.Н., 2011).

Косметические дефекты, локализующиеся на голове и особенно на лице, приносят психо-эмоциональные страдания (Адамская М.А., 2002; Барденштейн Л.М., 2011; Goldberg G.F., 2004).

Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, цель и основные направления исследования.

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения базально-клеточного рака кожи после криогенного воздействия на опухоль.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов криодеструкции и определить показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации опухоли.

2. Разработать методику и применить в клинике терапию вазапростаном у больных после криодеструкции базально-клеточного рака кожи.

3. Оценить результаты применения вазапростана на фоне криогенного воздействия у больных с базально-клеточным раком кожи.

4. Оценить результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в височной области, в области щеки.

Научная новизна. На основании анализа результатов лечения базально-клеточного рака кожи разработан алгоритм выбора метода лечения в зависимости от локализации опухоли.

Определены показания к хирургическому лечению базально-клеточного рака кожи головы.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан».

Проведен клинико-морфологический анализ результатов стимуляции репаративной регенерации тканей препаратом «Вазапростан» в зоне криогенного воздействия на опухоль.

Оценены результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в анатомически неблагоприятных для криодеструкции областях.

Практическая значимость. У больных с базально-клеточным раком кожи разработано оптимальное планирование вида лечебного воздействия в зависимости от локализации и размеров опухоли.

Определены показания и противопоказания к использованию криохирургического лечения.

Определены показания и противопоказания к различным вариантам хирургического лечения с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе варианта замещения операционного дефекта.

Проведено морфологическое обоснование стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия на фоне применения препарата «Вазапростан».

Разработанные подходы и внедренная в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан» позволили у большинства больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.

Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с базально-клеточным раком кожи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одним из методов выбора при лечении базально-клеточного-рака кожи у соматически отягощенных больных следует считать криогенное воздействие.

2. По данным клинических и морфологических исследований использование вазапростана у больных, которым в качестве метода лечения применялась криодеструкция, в послеоперационном периоде позволило за счет стимуляции репаративных процессов ускорить процессы заживления послеоперационных ран.

3. При локализации опухоли на щеке и височной области следует отдавать предпочтение хирургическому вмешательству.

4. Использование дифференцированного подхода к методу лечебного воздействия позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования. Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 40 ДЗМ.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследований доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую медицину», Москва, 2009;

- IV Съезде лимфологов России (Москва, 15-17 сентября 2011);

- V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ, Москва, 2011;

- Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, 14 июня 2012 года.

Степень личного участия в работе. Личное участие автора в работе составляет более 80%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, наблюдение включенных в исследование пациентов, лечебные вмешательства, а также написание научных статей и выступление с докладами на конференциях и съездах выполнены автором лично.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, 1 из них - в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». криодеструкция хирургический опухоль височный

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 74 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами и 21 рисунком и 3 диаграммами.

Содержание работы

Результаты исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 120 больных с базально-клеточным раком кожи, находившихся на лечении в ГКБ № 40 г. Москвы, за период с 2006 по 2011 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы:

Группа I (основная) - 60 человек - составили пациенты с базально-клеточным раком кожи, которым проведено хирургическое и криохирургическое лечение с применением вазапростана;

Группа II (группа сравнения) - 60 человек, которым проведено стандартное криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи.

Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных базально-клеточным раком кожи по возрасту

Основная масса пациентов была в возрасте старше 70 лет - 95 (79%) человек. Среди всех обратившихся пациентов женщин было 47 (36,7%) и мужчин - 73 (63,3%). Средний возраст больных составил 74,5±0,9 года.

Таким образом, можно говорить о существенном преобладании пациентов пожилого и старческого возраста.

Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, с цитологической и интраоперационной гистологической верификацией диагноза, при котором забор материала проводился после криофиксации опухоли.

У 53 (88,3%) пациентов основной группы течение основного заболевания отягощалось наличием различной компенсированной сопутствующей патологии.

Всем больным, которым планировалась криодеструкция, перед началом лечения проводилось измерение размеров первичного очага.

Затем эти пациенты распределялись по группам (основная и группа сравнения) с учетом размера опухоли, и соответственно выбирался нужный диаметр тубуса для проведения самой процедуры.

По локализации патологического очага распределение больных показано на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение больных по локализации опухоли

Преобладала локализация новообразования (в 48 случаях) в области головы. Наименьшее количество составили опухоли, локализующиеся на коже верхней конечности (1 человек).

Учитывая наш многолетний опыт криохирургии и анализа результатов лечения опухолей кожи головы и шеи, нами установлено, что криодеструкция является не только методом выбора, но и оптимальным видом лечения для большинства соматически отягощенных больных раком кожи. На основании 10-летнего опыта лечения первичного и рецидивного базально-клеточного рака с применением криохирургии и анализа эффективности различных методов лечения нами установлено, что причинами неудовлетворительных результатов лечения в основном являются: поздняя обращаемость больных в медицинские учреждения, низкий уровень осведомленности о методах лечения базально-клеточного рака и его рецидивов, а также широкое применение таких методов лечения, как лазерная деструкция, криодеструкция, фотодинамическая терапия и электрокоагуляция в неонкологических медицинских учреждениях без должной оценки полученных результатов и динамического наблюдения за больными.

Таким образом, методы лечения у исследуемых больных были представлены криодеструкцией опухоли - 110 человек, а также хирургическим иссечением опухоли у 10 человек. При проведении лечения больных с базально-клеточным раком кожи головы мы придерживались принципа одномоментного хирургического вмешательства.

Все криохирургические вмешательства выполнялись под местным обезболиванием. Во всех случаях криохирургического лечения использован тубусный метод с минимум трехкратным циклом замораживания тканей. Диаметр тубуса подбирался соответственно размеру опухоли с перекрытием ее на 2-3 мм. Суммарное время экспозиции в зависимости от размеров опухоли 2-3 мин. При опухолях более 5 см в диаметре (6 пациентов) использовалась методика «олимпийских колец».

Для решения поставленной задачи нами использован азот жидкий, особой чистоты (ГОСТ № 9293-74) - производитель и поставщик ООО КРИОЛАБ.

В среднем сроки отторжения крионекроза и эпителизации ран составили 42,3±1,4 суток.

В качестве препарата, действие которого направлено на ускорение регенеративных процессов в ране путем общего воздействия на организм, нами выбран препарат «Вазапростан».

В состав препарата входит ПГЕ1 (альпростадил по международной классификации INN) в смеси с альфа-циклодекстрином. Препарат улучшает микроциркуляцию и периферическое кровоснабжение, оказывает вазопротекторное действие, вызывает расслабление гладкомышечных волокон, оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление без изменения артериального давления. При этом отмечается рефлекторное увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. Препарат способствует повышению эластичности эритроцитов, уменьшает агрегацию тромбоцитов и активность нейтрофилов, повышает фибринолитическую активность крови.

Внутривенная инфузия Вазапростана проводилась начиная со 2 суток от момента хирургического лечения в дозировке 40 мкг алпростадила на 200 мл физиологического раствора в течение 2 часов ежедневно в течение 10 дней.

Клинически раньше отмечены субъективные улучшения в состоянии больного и в области послеоперационной раны в основной группе, где применялся вазапростан.

При анализе результатов криодеструкции нами получены следующие данные:

Клинически раньше отмечены субъективные улучшения в состоянии больных и в области послеоперационной раны в основной группе, где применялся вазапростан в послеоперационном периоде.

По данным таблицы видно, что субъективные улучшения в состоянии больных выражались в более раннем купировании локальных болей и составили в основной группе 1,98±0,5 суток, при этом в группе сравнения - 3,29±0,3 суток.

Пациенты основной группы исследования отмечали снижение и прекращение головных болей и общей слабости в более ранние сроки, после проведенной криодеструкции опухолей, локализующихся на коже головы, в сравнении с контрольной группой исследования. Средние сроки купирования симптомов в основой группе исследования составили 2,77±0,6 и 4,4±0,5 суток, тогда как в контрольной группе исследования - 3,5±0,2 и 5,3±0,2 суток соответственно.

Так же положительные тенденции отмечены в течении раннего послеоперационного периода, проявлением чего было снижение отека окружающих тканей.

В контрольной группе исследования в среднем уменьшение локального отек отмечено на 5,87±0,2 суток, тогда как в основной - 3,77±0,5 сутки.

В обеих группах анализировались результаты скорости заживления идентичных по размеру опухолей.

При проведении анализа репаративных процессов криохирургических ран основной и контрольной групп исследования на различных сроках эпителизации получены следующие данные:

Основываясь на клинических данных течения репаративных процессов, отмечено достоверное уменьшение сроков отторжения крионекроза в основной группе исследования в сравнении с контрольной. Оценивались одинаковые по размеру очаги крионекроза.

Полная эпителизация раны проходила в амбулаторных условиях после выписки пациента.

При этом средние сроки эпителизации ран в основной группе пациентов составили 38,6±1,2 дня, а в контрольной группе - 42,3±1,4 суток соответственно.

Положительное влияние препарата вазапростан на процессы репарации и регенерации нашло отражение при исследовании гистологического материала идентичных по срокам возникновения гранулирующих ран в основной и контрольной группах исследования.

Так, при гистологическом исследовании биопсийного материала гранулирующих ран, выполненном на 16-е сутки течения послеоперационного периода, в группе сравнения отмечаются деструктивные и дистрофические изменения многослойного плоского ороговевающего эпителия и разрастания незрелой грануляционной ткани с выраженной воспалительной (лимфо-макрофагальной с примесью лейкоцитов) инфильтрацией, очагами кровоизлияний (рис. 3).

Рис. 3. Деструктивные и дистрофические изменения многослойного плоского ороговевающего эпителия и разрастание незрелой грануляционной ткани с выраженной воспалительной (лимфо-макрофагальной с примесью лейкоцитов) инфильтрацией, очагами кровоизлияний. Ув. Ч 200

При этом в основной группе исследования морфологические изменения гранулирующих ран характеризуются выраженной пролиферацией с формированием акантотических тяжей многослойного плоского ороговевающего эпителия и разрастанием созревающей грануляционной ткани с обилием сосудов и слабо выраженной лимфо-макрофагальной инфильтрацией (рис. 4).



Рис. 4. Выраженная пролиферация с формированием акантотических тяжей многослойного плоского ороговевающего эпителия и разрастанием созревающей грануляционной ткани с обилием сосудов и слабо выраженной лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Ув. Ч 200

Гистологические исследования проводились у 16 больных. Результаты морфологического анализа заживления ран позволяют констатировать позитивные тенденции в течении процессов организации ткани у больных основной группы, получавших в комплексном лечении вазапростан.

Отмечено более раннее отторжение некротизированных тканей, ускорение формирования, дифференцировки и созревания грануляций.

Анатомические особенности лица таковы, что даже небольшие по объему очаги базально-клеточного рака кожи вынуждают к проведению расширенных криодеструкций. Выполнение операций такого объема приводит к образованию обширных крионекрозов мягких тканей, что после рубцевания раны влечет за собой деформацию отдельных участков лица.

У 6 пациентов группы сравнения, получивших криохирургическое лечение, после рубцевания раны происходила деформация отдельных участков лица, что потребовало повторных оперативных вмешательств. В результате рубцовых контрактур возникло смещение близлежащих тканей с образованием деформаций век, крыльев носа, углов рта, губ. При анализе данной проблемы стало ясно, что деформацию и выворот нижнего века вызывают рубцы, сформировавшиеся после криодеструкции опухолей 2 и более см в диаметре с локализацией на скуловой области и на щеке. Поэтому 10 пациентам основной группы было произведено хирургическое лечение в объеме иссечения опухоли, отступя от краев 0,5-1,0 см. 5 новообразований локализовались на щеке и 5 - на височной области.

У 7 пациентов устранение операционного дефекта проводилось пластикой местными тканями и у 3 - свободным кожным лоскутом (все при локализации дефекта на височной области).

Необходимо отметить, что анализ этиологических факторов возникновения нагноений послеоперационных ран в основной и группе сравнения не выявил каких-либо нарушений в соблюдении рекомендаций по уходу за раневой поверхностью.

Отдельного внимания заслуживает выбор метода хирургического лечения базальноклеточного рака кожи головы с локализацией первичной опухоли в височной области (проекции прохождения височной артерии).

При проведении криодеструкции нами отмечено 2 случая кровотечений из раны (3,3%), что обусловлено прохождением в этой зоне височной артерии. Причина, как правило, состояла в аррозии стенки сосуда на фоне некроза и отторжения тканей, подвергшихся криовоздействию.

При развитии кровотечений пациентам требовалась госпитализация в отделение, проведена некрэктомия, прошивание сосуда, с дальнейшими перевязками раны с левомеколем до полной эпителизации.

Принимая во внимание то, что основную массу пациентов, страдающих базально-клеточным раком кожи, составляют больные пожилого и старческого возраста, терапевтический статус которых отягощен сопутствующими заболеваниями, даже немассивные кровопотери могут привести к фатальному исходу.

Поэтому при данной локализации опухоли у больных, отнесенных в основную группу, нами изначально планировалось и проводилось хирургическое лечение в объеме иссечения опухолей с пластикой образовавшихся дефектов мягких тканей свободным и перемещенным кожными лоскутами.

План операции составлялся заранее, и во время операции от него не отступали, так как инфильтрация местным анестетиком и зияние раны вследствие сокращения мышц значительно изменяет соотношение тканей.

При планировании пластической операции с использованием местных тканей учитывалось, что заимствование тканей не должно вызывать деформацию и смещение соседних органов.

При местно пластических операциях учитывалось также образование дополнительных рубцов, которые располагались по ходу естественных складок кожи лица. Такие рубцы менее заметны.

Анализ результатов лечения пациентов основной группы не выявил ни одного случая развития осложнений, связанных с кровотечением или рубцовой деформацией. Ранние послеоперационные осложнения представлены на рис. 5.

Рис. 5. Ранние послеоперационные осложнения

Отдаленные результаты лечения больных оценивались амбулаторно, спустя 6-12 месяцев после проведенного лечения. Оценку результатов лечения проводили на основании клинического обследования.

Удовлетворительным отдаленный результат лечения мы считали в случае достижения стойкого заживления раны, при этом рубцовые изменения в зоне воздействия были незначительными, не приводящими к каким-либо функциональным и косметическим нарушениям.

Все 4 случая, результатов лечения которых были расценены как неудовлетворительные, приходились на контрольную группу исследования и были обусловлены рубцовыми деформациями лица.

Хирургическая коррекция рубцовых деформаций проводилась под местной анестезией в амбулаторных условиях и заключалась в рассечении рубцовых тканей в поперечной плоскости и ушивании образовавшихся дефектов в продольной плоскости.

В основной группе исследования неудовлетворительных результатов лечения зафиксировано не было.

Необходимо отметить, что, по данным анализа отдаленных результатов лечения, неудовлетворительный результат в виде рецидивирования базально-клеточного рака кожи в зоне рубца не отмечен ни в основной группе, ни в группе сравнения, спустя 12-36 месяцев после проведенного лечения (при анализе 10-летнего опыта работы рецидивы после криодеструкции у нас составили 1,5%).

Летальных исходов в обеих группах исследования не было.

Продолжительность стационарного лечения больных основной группы составила 14,9±0,5 дня. Продолжительность же лечения в стационаре аналогичных больных группы сравнения составила 16±0,4 койко-дней.

Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения составила в основной группе 39±2,1 дней и в группе сравнения - 43±3,7 дня.

Таким образом, использование вазапростана как компонента комплексного и хирургического лечения при определенных локализациях базально-клеточного рака кожи сократило сроки стационарного лечения на 1,1±0,1 койко-дня и на 4,0±1,1 дня сократило сроки амбулаторного лечения послеоперационных ран. А использование дифференцированного подхода к выбору метода лечения позволило избежать ранних и отсроченных послеоперационных осложнений.

Выводы

1. Проведен анализ результатов криодеструкции базально-клеточного рака кожи и определены показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации опухоли.

2. Разработана и применена в клинике методика лечения вазапростаном больных после криодеструкции базально-клеточного рака кожи.

3. Использование вазапростана, как компонента комплексного лечения базально-клеточного рака кожи, сократило сроки стационарного лечения на 1,1±0,1 койко-день и на 4,0±1,1 дня сократило сроки лечения в целом.

4. Использование хирургических вмешательств при лечении базально-клеточного рака кожи с локализацией опухоли на коже височной области и щеки позволило избежать ранних и поздних осложнений, характерных для криодеструкции.

Практические рекомендации

1. У соматически отягощенных больных методом выбора следует считать криогенное лечение; при размере опухоли более 5 см следует применять методику «олимпийских колец».

2. При локализации опухоли на щеке целесообразно отдавать предпочтение хирургическому вмешательству, которое не вызывает в последствии рубцовой деформации лица.

3. При локализации опухоли в височной области во избежание таких осложнений как кровотечение из височной артерии также следует предпочесть хирургическое иссечение опухоли с пластикой местными тканями или свободным кожным лоскутом.

4. Для ускорения эпителизации ран после криодеструкции рекомендовано использование вазапростана в дозе 40 мкг однократно ежедневно в течение 10 дней, начиная со вторых суток от момента криодеструкии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ярема В.И., Степанянц Н.Г., Степанянц Г.Р., Незнамов А.Н. Криодеструкция в лечении злокачественных опухолей головы и шеи // Хирург. - 2009. - № 8. - С. 38-41.

2. Ярема В.И., Степанянц Н.Г. Высокие диагностические возможности биоимпедансного анализа // Мат. научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую практику». - М., 2009. - С. 231-238.

3. Степанянц Г.Р., Брежнев В.Ф., Степанянц Н.Г., Незнамов А.Н., Саранцева К.А. Криодеструкция опухолей головы и шеи // Мат. V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ / В.И. Нахаев. - М., 2011. - С. 139-146.

Размещено на Allbest.ru

...