Показатели клеточного гомеостаза периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с эндометриоидными кистами яичников в пред- и послеоперационном периодах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Показатели клеточного гомеостаза периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с эндометриоидными кистами яичников в пред- и послеоперационном периодах

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Лысенко М.А.

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Гаспарян Сусанна Арташесовна

профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наукВасиленко Ирина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

(ГОУ ВПО « Российской государственный медицинский университет Росздрава»)

доктор медицинских наук Марченко Лариса Андреевна

(ФГУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Ромедтехнологий им. Кулакова В. И.)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Поражение яичников - одна из наиболее часто встречающихся локализаций наружного генитального эндометриоза. В течение последнего десятилетия специалисты отмечают значительный рост частоты этого патологического процесса у женщин репродуктивного возраста - до 59% [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Баскаков В.П. с соавт., 2002; Forbs K.L., 2002]. Однако, несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы его этиологии и патогенеза, особенности клинического течения в зависимости от локализации процесса, эффективность различных методов лечения и мониторинга.

В диагностике эндометриоза большая роль принадлежит четкой оценке течения клинической картины течения заболевания (нарушение самочувствия, выраженность болевого синдрома, длительность меструаций, их периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа), данные гинекологического обследования, а также дополнительные специальные инструментальные и лабораторные методы анализа [Баскаков В.П.и соавт. 2002; Гаспарян С.А. с соавт., 2003; Oosterlynck D.S. et al., 1996, 1999].

Известно, что высокой диагностической ценностью в алгоритме обследования больных эндометриозом обладают ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, кольпоскопия, цервикоскопия, лапароскопия и др.

В то же время все большее значение в своевременной и дифференциальной диагностике эндометриоза приобретают современные нанотехнологические методы, к которым относится компьютерная цитометрия, позволяющая проводить многопараметровый и объективный анализ морфофункционального состояния клеток крови, оценку экспрессии активационных маркеров, гормональных и гуморальных факторов периферической крови [Адамян Л.В. с соавт., 2004; Посисеева Л.В. с соавт., 2002; Forbs K.L., 2002; Fanchin R. et al., 1999].

В основе научных проблем современной медицины лежит изучение механизмов регуляции гомеостаза как многопараметрической, саморегулирующейся и строго иерархической структуры. При этом адаптационные возможности организма человека определяются характером интеграции нервной, эндокринной и иммунной систем, обеспечивающих оптимальное гомеостатическое равновесие. Исследование этого взаимодействия особенно важно при таком социально значимом патологическом процессе как эндометриоз.

В связи с этим, всестороннее изучение структуры и основных функциональных показателей клеток крови, обуславливающих существенную роль в гуморально-клеточной кооперации элементов системы гомеостаза, имеет не только практическое, но и теоретическое значение, поскольку позволяет детализировать некоторые аспекты патогенеза эндометриоза вообще и эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ), в частности.

Особый интерес представляет изучение как гуморального, так и клеточного состава перитонеальной жидкости. Важно, что некоторые авторы рассматривают функциональное состояние перитонеальной жидкости в качестве основной причины бесплодия при эндометриозе [Бурлев В.А. с соавт., 2002, 2005; Gogacs M. et al., 2001].

Кроме того, известно, что факторами, определяющими судьбу эктопического эндометрия, являются не только клетки, но и цитокины, интерфероны и факторы роста. При этом биологический потенциал цитокинов, являющихся пептидами-медиаторами, состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей и формировании очагов воспаления [Соколов Д.И. с соавт., 2005; Iwabe T. et al., 2000].

Современный подход к диагностике, выбору варианта лечения, оценке его эффективности и прогнозированию отдаленных результатов в послеоперационном периоде заключается в формировании оптимального комплекса методов динамического обследования больных с эндометриоидными кистами яичников не только на системном, органном и тканевом уровнях, но и с учетом клеточно-молекулярных особенностей функционирования организма.

В рамках данной проблемы особое внимание уделяется поиску наиболее точных и информативных методов анализа диагностических параметров, разработке универсальных критериев оценки эффективности лечебных мероприятий. Этим требованиям в полной мере отвечают новейшие лазерные оптические диагностические системы, которые не требуют расходных лабораторных материалов, являются существенно более доступными и позволяют получать результат практически в режиме реального времени, что дает возможность непосредственно в процессе лечения отслеживать динамику и вносить изменения в протокол лечебных и реабилитационных процедур.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и оценку эффективности лечения больных с эндометриоидными кистами яичников по результатам мониторинга показателей морфофункционального статуса и секреторной активности клеток периферической крови и перитонеальной жидкости.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную оценку морфофункционального статуса различных клеточных элементов перитонеальной жидкости и периферической крови больных эндометриоидными кистами яичников, лейомиомой матки и соматически здоровых женщин;

2. Изучить особенности цитокинового профиля перитонеальной жидкости и периферической крови при эндометриоидных кистах яичников и лейомиоме матки.

3. Оценить динамику морфофункционального состояния клеток иммунной системы и уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-б, ИФН-г) у больных эндометриоидными кистами яичников в течение периоперационного периода.

4. Определить диагностическую и прогностическую значимость полученных данных после хирургического лечения больных с эндометриоидными кистами яичников.

5. Предложить эффективные критерии для экспресс-оценки состояния иммунореактивности больных ЭКЯ.

Научная новизна

Получены новые данные по оценке морфофункционального состояния моно- и полинуклеаров на основе их витальных показателей, а также уровня цитокинов в сыворотке крови и перитонеальной жидкости больных эндометриоидными кистами яичников; определено их значение в улучшении диагностики заболевания и мониторинге проведенного лечения.

Впервые дана оценка роли иммунологической реконституции основных лимфоидных субпопуляций (по данным витальной компьютерной морфометрии) и динамики цитокинового профиля в патогенезе ЭКЯ.

На основе полученных результатов предложены морфометрические критерии диагностики и оценки эффективности хирургического лечения больных ЭКЯ.

Практическая значимость

Получены данные, позволяющие оценить изменения системного и локального иммунитета, способствующие объективному анализу клинико-лабораторных показателей в процессе диагностики и лечения эндометриоидных кист яичников.

Предложены критерии оценки иммунореактивности больных с эндометриоидными кистами яичников: индекс клеточной активации лимфоцитов и уровень интерлейкина-6. Установлено, что отсутствие положительной динамики восстановления морфометрических клеточных параметров и нормализации концентрации ИЛ-6 в периферической крови имеет прогностическую значимость при угрозе рецидивирования патологического процесса.

Результаты проведенных исследований и их внедрение в практику позволяют улучшить качество обследования, лечения и мониторинга в послеоперационном периоде больных ЭКЯ.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние локального иммунитета при эндометриоидных кистах яичников соответствует компенсированному напряжению и характеризуется изменением состава перитонеальной жидкости в сторону преобладания активированных клеточных элементов и повышения концентрации провоспалительных цитокинов, определяющих патогенетические механизмы прогрессирования заболевания.

2. Нарушения иммунитета на системном уровне при ЭКЯ характеризуются изменением цитокинового статуса, снижением неспецифической резистентности, уменьшением цитотоксического и активационного потенциалов Т-лимфоцитов на фоне незначительной активации В-клеточного звена иммунитета.

3. Для оптимизации диагностики рецидивов эндометриоидных кист яичников могут быть использованы показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, в частности, индекс клеточной активации, рассчитанный по морфометрическим параметрам иммунокомпетентных клеток, и уровень интерлейкина-6 в периферической крови.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005г), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2007), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, май 2008).

Личное участие автора в разработке проблемы

Автором лично было проведено обследование и наблюдение в процессе лечения больных (74 пациентки), освоены методики витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии клеток крови, определения уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости, проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Внедрение результатов работы

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ СККЦ ОСВМП (Ставропольский краевой клинический центр оказания специальных видов медицинской помощи), ГУЗ СККПЦ (Ставропольский краевой клинический перинатальный центр), МУЗ «ГКБ № 4» (Ставропольская городская клиническая больница № 4).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 57 отечественных и 76 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 14 таблицами.

Размещено на http://www.allbest.ru/

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследования проводились на базах кафедры акушерства и гинекологии ФПО Ставропольской Государственной Медицинской Академии (ректор - профессор Б.Д. Минаев) и академической группы ГУ институт ревматологии Российской академии медицинских наук (руководитель - академик РАМН, профессор, д.м.н. Е.Л.Насонов) в период с 2005 по 2008 годы.

В диссертации обобщены данные обследования 54 больных эндометриодными кистами яичников (средний возраст 28,7±2,9 лет) и 20 - лейомиомой матки (средний возраст 33,4±3,1 лет). Для определения показателей нормы была обследована группа (20) соматически здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст - 31,8±4,6 лет).

Изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, менструальную (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половую и репродуктивную (число беременностей, их течение, исход) функции. Клиническое обследование включало общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояние молочных желез. Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования, по показаниям - прямокишечно-влагалищного исследования.

Комплекс лабораторных исследований включал: общий анализ крови, мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора, биохимических и гемостазиологических параметров крови. У всех больных определяли характер флоры влагалища путем микроскопического исследования мазков.

Всем больным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью прибора SSD-2000 (Aloka C°, Япония); кольпоскопию кольпоскопом OCS-3 (Olympus Optical C°, Япония).

Все больные были прооперированы лапароскопическим доступом. При проведении хирургических вмешательств использовали телевизионные системы Telecam SL и Tricam SL, электрохирургические генераторы Autcon 200, Autcon 350 и стандартные моно- и биполярные инструменты (Karl Storz GmbH & C°, Германия). После удаления эндометриоидных кист проводили патоморфологическое исследование удаленных тканей.

Для выполнения поставленных в настоящей работе задач были исследованы показатели клеток периферической крови и перитонеальной жидкости. Витальную оценку морфофункционального состояния осуществляли с помощью метода компьютерной фазовой морфометрии на базе отечественного компьютерного лазерного фазово-интерференционного микроскопа (КФМ) “Цитоскан” (МГИРЭА, Москва). Уровень провоспалительных цитокинов определяли методом ИФА с использованием реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8), фактора некроза опухоли альфа (TNF-б) и интерферона гамма (IFN-г) производства ООО «ЦИТОКИН», Санкт-Петербург.

Статистический анализ экспериментальных и клинических данных проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стъюдента Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 54 больных ЭКЯ - 32 (59,2%) были со 2-ой (средний диаметр кист 5,1±1,3 см), 22 (40,8%) - с 3-й стадией заболевания (двусторонние кисты со средним диаметром 8,6±1,9 см).

У 23 (42,6%) больных основной группы (ЭКЯ) жалобы отсутствовали. Киста была обнаружена случайно при профилактическом посещении гинеколога и/или ультразвуковом сканировании. У остальных основными причинами, побудившими обратиться за квалифицированной медицинской помощью, были нарушения генеративной и менструальной функции: бесплодие - у 81,2 и 90,9% при ЭКЯ II и III, соответственно; диспареуния - 46,9 и 86,3%, соответственно. У 2/3 имелось сочетание нескольких жалоб. Болевой синдром при ЭКЯ II носил, в основном, невыраженный характер, в то время как у больных с ЭКЯ III наблюдался более тяжелый болевой синдром.

31,2 и 59,1% больных ЭКЯ II и III стадии имели отягощенную наследственность в виде новообразований половых органов, гиперпластических процессов молочных желез (15,6 и 31,8%), опухолей экстрагенитальной локализации (9,4 и 18,2%), эндокринопатий - сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз (12,5 и 13,6%). Отсутствие четкой информации о верификации диагноза эндометриоза у ближайших родственников не позволяет судить о четком наследственном характере этого патологического процесса.

Индекс здоровья обследованных больных был довольно низким и отражал неблагоприятный фон, способствовующий возникновению и прогрессированию заболевания.

Анализ становления менструального цикла выявил, что у большинства пациенток менархе наступило в среднем в возрасте 11,9±0,3 лет. Достоверной связи между возрастом начала менструации и клиническими вариантам и ЭКЯ не выявлено. Нарушения менструального цикла наблюдались у 40,6% больных. Дисменорея чаще отмечалась у пациенток с ЭКЯ III (40,9%) и ЛММ (17,7%), тогда как в группе с ЭКЯ II - почти в 1,5 раза реже. Полименорея наблюдалась у 11 (14,9%) больных: при ЛММ - у 2 (10%), при ЭКЯ II и III - у 15,6 и 18,2%, соответственно. Наблюдаемые нарушения сроков менструального цикла были, как правило, сочетанными и очень разнообразными. Наиболее часто (43,2%) нормальный по продолжительности или укороченный менструальный цикл сочетался с обильным (в течение 1-2 дней) кровотечением при нормальной длительности менструаций, что свидетельствует о неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Сравнительный анализ характера нарушений генеративной функции позволил выявить, что среди больных основной группы 1-2 беременности наблюдались у 46,9 и 31,8% больных ЭКЯ II и III, соответственно. 90,9% больных ЭКЯ III страдали бесплодием, в подгруппе ЭКЯ II - бесплодием страдали 81,2%. Первичное бесплодие выявлено практически у трети пациенток. Вторичное бесплодие в большинстве случаев наступило после искусственного прерывания беременности, осложнившегося воспалением матки и придатков, или после осложненных родов, сопровождавшихся ручным обследованием полости матки в связи с кровотечением.

К моменту обследования длительность клинического проявления заболевания в среднем составила от 1 до 3 лет (в среднем 2,3±0,4). У всех больных ЭКЯ производилась лапароскопическая резекция яичников в пределах здоровых тканей с вылущиванием капсулы эндометриоидной кисты и дополнительной обработкой ложа кисты с помощью биполярного коагулятора с целью гемостаза и абластики. У больных старше 45 лет, не заинтересованных в беременности, производили удаление пораженных придатков матки.

В послеоперационном периоде пациенткам назначали Люкрин-Депо 3,75мг внутримышечно 1раз в 28 дней, всего 3 инъекции. Через 1-1,5 месяца после операции больным назначали радонотерапию в г. Пятигорске.

Для проведения объективной количественной оценки особенностей морфофункционального состояния клеточных факторов ПЖ больных ЭКЯ анализировали изменение их морфометрических параметров по сравнению с составом клеток ПЖ при ЛММ

Таблица 1

Средние размерные параметры популяции клеток перитонеальной жидкости больных ЭКЯ и ЛММ (М±д)

Клинические группы	Диаметр (D), мкм	Периметр (P), мкм	Высота (H), мкм	Площадь (S), мкм2	Объем (V), мкм3
ЭКЯ (N = 54)	10,3±2,2*	30,1±7,0	2,4±0,7*	63,7±29,5*	74,5±50,1*
ЛММ (N = 20)	9,22,1	29,57,3	2,10,4	58,221,7	58,321,7

Примечание: достоверность различий по отношению к группе сравнения р<0,05

Установлено достоверное (р<0,05) увеличение средних значений диаметра, площади, высоты и объема фазовых изображений цитообъектов ПЖ больных ЭКЯ по сравнению с группой ЛММ на 11,9, 14,3, 9,4 и 27,8%, соответственно.

Важно, что размерные параметры фазового портрета содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках клетки, но и ее оптических свойствах, в частности о внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки.

Анализ структуры распределения популяции клеток ПЖ показал, что у больных ЭКЯ имеют место выраженные изменения популяционного состава клеток ПЖ: резко увеличивается асимметричность гистограмм распределения клеток по величине их диаметра, периметра, высоты и площади - левая асимметрия с соответствующим повышением значений ИА.

Полученные результаты отражают изменение клеточного состава ПЖ при ЭКЯ, связанные, по-видимому, с увеличением числа макрофагов, нейтрофилов и активированных лимфоцитов, обладающих большими размерами по сравнению с интактными неактивными лейкоцитарными клетками, присутствующими в данной биологической среде.

Параллельно в образцах ПЖ обследованных больных определяли уровень провоспалительных цитокинов : ФНО-б, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-г (Рис.1).

Рис.1. Уровень провоспалительных цитокинов ПЖ больных ЭКЯ и ЛММ

Примечание: содержание ФНО-б (х10)

Отмечено достоверное повышение содержания провоспалительных цитокинов в перитонеальной жидкости больных ЭКЯ по сравнению с ЛММ. Так, уровень ИЛ-6 был увеличен практически в 5 раз, ИЛ-8 - в 2,5 раза, ФНО-б - в 2, а ИФН-г.- в 1,5 раза.

Результаты исследования морфофункционального состояния мононуклеаров ПК суммированы в таблице 2. При ЭКЯ средние величины диаметра, периметра и площади мононуклеаров ПК по сравнению с контролем достоверно снижены на 11,8, 13,6, 25,1%, соответственно (p<0,05). Высота и объем циркулирующих клеток, напротив, превышают нормативные показатели на 4,5 и 4,5%, соответственно (p<0,05). У больных ЛММ также отмечается некоторое уменьшение средних размерных параметров МНК ПК. Однако диаметр, периметр и площадь клеток остаются ниже контрольных значений всего на 8,9 (p<0,05), 9,6 (p>0,05) и 14,3 (p<0,05), а величины высоты и объема снижены на 4,6 (p<0,05) и 17,6% (p<0,05), соответственно.

Таблица 2.

Средние размерные параметры популяции клеток периферической крови больных ЭКЯ и ЛММ (М±д)

Клинические группы	Диаметр (D), мкм	Периметр (P), мкм	Высота (H), мкм	Площадь (S), мкм2	Объем (V), мкм3
Контроль (N = 20)	8,5±1,4	25,1±4,3	2,2±0,3	43,3±15,6	41,4±18,5
ЭКЯ (N = 54)	7,6±1,5*	22,1±4,7*	2,3±0,4	34,6±12,9*	43,3±22,0
ЛММ (N = 20)	7,81,3*	22,94,1	2,10,3	37,113,9*	34,111,7*

Примечание: достоверность различий по отношению к контролю р<0,05

Гистограммы распределения клеток в популяции продемонстрировали, что, по сравнению с мононуклеарами больных ЛММ, при ЭКЯ состав циркулирующих клеток является более однородным. Это может быть связано с отсутствием значительных изменений морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток ПК больных ЭКЯ.

Все морфометрические показатели Т-лимфоцитов ПК больных ЭКЯ оставались в диапазоне контрольных значений, наблюдалась лишь тенденция к их незначительному уменьшению (p>0,05). В популяции В-лимфоцитов были достоверно снижены значения средних диаметра, высоты, площади и объема клеток: на 7,9, 18,8, 24,8 и 42,2%, соответственно (p<0,05).

По данным КФМ у больных ЭКЯ зарегистрировано значительное увеличение до 65% (против 28% в контроле) количества малых Т-лимфоцитов при сниженном содержании средних и больших клеток - 27 и 8%, соответственно (против 57 и 15% в контроле). Данный факт свидетельствует о диспропорции Th1/Th2 клеток в субпопуляции Т-хелперов (составляющих группу малых Т-лимфоцитов), снижении НК и цитотоксических клеток (большие лимфоциты). В В-звене у пациенток с ЭКЯ увеличен процент средних лимфоцитов (29% против 20% в контроле), что свидетельствует об увеличении числа активированных В-клеток.

Поскольку фазовая высота лимфоцита отражает состояние хроматина в ядре и уровень его метаболизма в клетке: увеличение этого показателя свидетельствует о снижении пролиферативной активности, а уменьшение, напротив, указывает на повышенную способность к пролиферации. При ЭКЯ процент Т-лимфоцитов с максимальным пролиферативным потенциалом снижен практически в 2 раза (10 против 21% в контроле), а содержание Т-клеток с высотой 1,5-3,0 мкм увеличено до 90% (против 73% в контроле). В популяции В-лимфоцитов у больных ЭКЯ отмечена незначительная активация: процент активных клеток с высотой менее 1,5 мкм составил 28%, а с высотой 1,5 - 3,0 мкм - 72% (против 25 и 74% в контроле).

Для оценки состояния неспецифического иммунитета анализировали морфометрические показатели нейтрофилов периферической крови больных. Установлено, что при ЭКЯ отмечалось увеличение интактных (24% против 19,6% в норме) и дегенеративных, исчерпавших свой резерв, нейтрофилов (15% против 9,3%) при снижении функционально-активных клеток (61% против 70,7%).

У больных ЭКЯ наблюдались характерные изменения средних в популяции морфометрических показателей нейтрофилов: диаметр, периметр, площадь и объем клеток были ниже соответствующих показателей соматически здоровых фертильных женщин на 4,3, 11,0, 23,8 и 18,2%, соответственно. Величина фазовой высоты, напротив, возросла практически на 13% (p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о признаках снижения функциональной активности клеточного звена неспецифической резистентности у больных ЭКЯ, проявляющейся в изменении структурно-объемных параметров клеток (уменьшение диаметра, периметра, площади и объема, снижение фазовой высоты), уменьшении активационного потенциала популяции НФ (низкий процент активированных клеток).

Цитокиновый профиль ПК больных ЭКЯ отличался от показателей группы сравнения (ЛММ) достоверно высокими значениями ИЛ-6 (241 пк/мл против 83 пк/мл ) и ИФН-г (413 пк/мл против 375 пк/мл ). Содержание ИЛ-8 и ФНО-б в обеих группах оказалось сопоставимым (Рис.2).

Рис.2. Уровень провоспалительных цитокинов ПК больных ЭКЯ ЛМ

Примечание: содержание ФНО-б (х10)

Таким образом, на основании представленных данных можно констатировать: иммунологические механизмы составляют важный аспект патогенеза эндометриоидных кист яичников. Характерной особенностью иммунореактивности больных ЭКЯ является снижение цитотоксического потенциала и активационного статуса Т-лимфоцитов на фоне незначительной активации В-клеточного звена иммунитета. Отмечено нарушение защитных механизмов, реализующихся через нейтрофильные лейкоциты - эффекторные клетки неспецифической резистентности. Цитокиновый статус определяется повышенным содержанием провоспалительных цитокинов, особенно ИЛ-6 и ИФН-г.

Динамическое наблюдение за больными ЭКЯ проводили в сроки 3 и 12 месяцев после лапароскопической операции. Морфофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток оценивали по данным компьютерной морфометрии и показателям цитокинового статуса.

Для оптимизации мониторинга иммунореактивности больных ЭКЯ нами предложен расчетный индекс, характеризующий функциональное состояние ядерных структур иммунокомпетентных клеток периферической крови.

Так уровень активации лимфоцитов, связанный с изменением структуры хроматина в ядре клетки находит объективное отражение в характере изменения фазового портрета и может быть количественно просчитан по степени увеличения диаметра и/или периметра лимфоцита при одновременном снижении его фазовой высоты.

Величины фазовой высоты и объема характеризуют состояние ядерных структур. Известно, что конденсированный хроматин метаболически менее активен в отношении синтеза ДНК, но оптически является более плотным по сравнению с его диффузной формой. Следовательно, чем выше фазовая высота, тем ниже пролиферативный потенциал лимфоцита.

Следовательно, отношение

h / d, где

h - фазовая высота ядра; d - диаметр ядра, представляет собой индекс гетерогенности ядерных структур мононуклеарных клеток или, иначе, индекс клеточной активации (ИКА).

Расчетные значения ИКА мононуклеаров периферической крови для соматически здоровых лиц составляют 0,20-0,30. Величина индекса ниже 0,20 не менее чем у 20% клеток циркулирующей популяции мононуклеаров свидетельствует о гипериммунореактивности, а увеличение более 0,30 - о гипоиммунореактивности.

Установлено, что для фракции мононуклеаров больных ЭКЯ до операции средняя величина ИКА составила 0,37±0,03. Данный факт характеризует степень подавления реакций клеточного иммунитета при прогрессировании патологического процесса.

После 3 месяцев послеоперационного консервативного лечения средние значения ИКА оставались в пределах 0,32±0,05.

Через 12 месяцев после операции в группе больных с рецидивами ЭКЯ (7 пациенток) средняя величина индекса имела тенденцию к увеличению до 0,34±0,03. Тогда как в группе больных с положительной динамикой (16 пациенток) наблюдалось уменьшение величины ИКА до 0,27±0,04 (Рис.3).

эндометриоидный киста яичник

Рис.3. Динамика индекса клеточной активации мононуклеарных клеток ПК больных ЭКЯ. 1 группа - больные без рецидивов; 2 группа - больные с признаками рецидивирования ЭКЯ

Полученные результаты демонстрируют достаточно высокую диагностическую и прогностическую информативность индекса клеточной активации мононуклеаров периферической крови для выявления рецидирования ЭКЯ.

Использование данного показателя при мониторинге иммунореактивности больных ЭКЯ может способствовать своевременной диагностике рецидивирования заболевания, снижению частоты запущенных случаев, уменьшению величины материальных затрат на лечение и обследование.

Учитывая факт выявления дисбаланса в выработке основных регуляторных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-б, ИФН-г) при ЭКЯ мы проследили динамику концентраций этих медиаторов в послеоперационном периоде обследованных больных (Рис.4). Больные ретроспективно были разделены на 2 группы: 1-ю составили 16 женщин без признаков рецидивирования ЭКЯ, 2-ю - 7 больных с рецидивами эндометриоидных кист яичников.

ИЛ-6 ФНО-б ИЛ-8 ИФН-г

Рис.4. Динамика уровней провоспалительных цитокинов в послеоперационном периоде у больных ЭКЯ. По оси ординат - концентрация (пг/мл), по оси абсцисс - сроки обследования (мес). Сплошная линия - результаты обследования в группе больных с рецидивами ЭКЯ.

Из рисунка видно, что через 3 месяца в обеих группах наблюдалось практически равнозначное снижение уровня ИЛ-6: 132 и 145 пк/мл против 241 пк/мл, зарегистрированного до оперативного лечения. Через 12 месяцев у больных 1 группы отмечено снижение концентрации цитокина до 29 пк/мл, в то время как во 2 группе содержание ИЛ-6 оставалось практически на прежнем уровне и даже имело тенденцию к повышению.

Уровень ФНО-б у пациенток 1 и 2 группы к 3 месяцу составлял 34 и 37 пк/мл, соответственно. К 12 месяцу у больных 1 группы (без рецидивов) содержание данного цитокина составило 23,4±4,7 пк/мл, в то время как во второй группе - 39,2±5,1 пк/мл.

Уровень ИЛ-8 и в 1, и во 2 группе больных на 3 месяц наблюдения оказался практически равнозначным и составил 29,3±6,1 пк/мл и 31±4,7 пк/мл, соответственно.

Контрольное обследование больных через 12 месяцев после операции показало, что к этому времени разница между показателями была уже достоверной: 22,3±4,9 пк/мл против 35,3±5,4 пк/мл.

Аналогичный результат был получен и при анализе уровня интерферона-гамма. Если к 3 месяцу уровень этого цитокина у больных 2 группы оставался сопоставимым с показателями 1 группы, то к 12 месяцу содержание ИФН-г в периферической крови у больных с рецидивом заболевания увеличивалось до 145 пк/мл против 89 пк/мл у пациенток, составивших 1 группу.

Таким образом, при мониторинге уровней провоспалительных цитокинов в крови больных ЭКЯ, было установлено, что к 12 месяцу после резекции яичника у больных с диагностированными рецидивами ЭКЯ наблюдалось достоверное увеличение концентрации провоспалительных цитокинов. При этом наиболее показательной оказалась динамика уровня интерлейкина-6. По-нашему мнению, концентрация именно этого цитокина может служить высокочувствительным диагностическим критерием развития рецидивов ЭКЯ.

Заключая описание полученных нами результатов, можно констатировать, что для оптимизации диагностики рецидивов эндометриоидных кист яичников могут быть использованы показатели клеточных и гуморальных факторов иммунитета, в частности, индекс клеточной активации, рассчитанный по морфометрическим параметрам иммунокомпетентных клеток, и уровень интерлейкина-6 в периферической крови.

ВЫВОДЫ

1. При эндометриоидных кистах яичников отмечены изменения клеточных факторов иммунитета преимущественно на локальном уровне: цитометрически установлен дисбаланс клеточного состава перитонеальной жидкости с преобладанием макрофагов, нейтрофилов, активированных лимфоцитов. На системном уровне, напротив, выявлено незначительное снижение функциональной активности эффекторных клеток неспецифического и адаптивного иммунитета.

2. Цитокиновый профиль перитонеальной жидкости больных ЭКЯ характеризуется достоверно высокими концентрациями провоспалительных цитокинов как на локальном, так и на системном уровнях: содержание ИЛ-6 увеличено практически в 5 раз, ИЛ-8 - в 2,5 раза, ФНО-б - в 2, а ИФН-г.- в 1,5 раза по сравнению с больными лейомиомой матки. Уровень цитокинов в периферической крови также превышает аналогичные показатели больных ЛММ (ИЛ-6 - в 3 раза, ИЛ-8 - в 1,3 раза, ФНО-б и ИФН-г - в 1,1 раза).

3. В динамике послеоперационного периода наблюдается нормализация метрических показателей морфофункционального состояния клеток иммунной системы: к 3 месяцу послеоперационного периода средние диаметр, периметр, высота, площадь и объем в циркулирующей популяции мононуклеаров составляли 93,8, 91,6, 113,2, 86,5 и 108,5% от показателей нормы, соответственно; к 12 месяцу - 98,1, 103,7, 104,9, 91,3 и 105,1%, соответственно.

4. Хирургическое удаление морфологического субстрата эндометриоидных кист приводит к стабилизации уровней провоспалительных цитокинов периферической крови: к 3 месяцу послеоперационного периода содержание ФНО-б - 34-37 пк/мл; ИЛ-8 - 29,3-31 пк/мл, ИФН-г- 127-139 пк/мл, соответственно. К 12 месяцу у больных без рецидивов содержание, ФНО-б, ИЛ-8 и ИФН-г составляет - 23,4, 22,3 и 89 пк/мл, соответственно; с рецидивированием - 39,2, 35,3 и 145 пк/мл, соответственно.

5. При эндометриоидных кистах яичников наибольшей диагностической значимостью обладают показатели содержания интерлейкина-6: через 3 месяца после хирургического лечения отмечается снижение уровня ИЛ-6 до 132-145 пк/мл, через 12 месяцев при отсутствии рецидивирования концентрация цитокина уменьшается до 29 пк/мл. Отсутствие положительной динамики восстановления морфометрических клеточных параметров и концентрации ИЛ-6 периферической крови может иметь прогностическую значимость при угрозе рецидивирования патологического процесса.

6. Предложен индекс клеточной активности (ИКА) лимфоцитов, обеспечивающий экспресс-диагностику иммунологического статуса больных ЭКЯ. Значение индекса ниже 0,15-0,20 не менее чем у 20% клеток свидетельствует о повышении, а увеличение до 0,4 и более - о снижении иммунореактивности. Для больных ЭКЯ величина ИКА составляет 0,37±0,03. В послеоперационном периоде через 3 месяца ИКА снижается до 0,32±0,05, через 12 месяцев - до 0,27±0,04. При угрозе рецидивирования величина ИАК увеличивается до 0,34±0,03 и более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностический стандарт обследования больных ЭКЯ необходимо включать иммунологическое исследование для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореактивности;

2. Больным ЭКЯ после лапароскопической операции показано динамическое иммунологическое наблюдение для ранней диагностики рецидивов заболевания.

3. В качестве скринингового экспресс-теста может быть использована компьютерная морфометрия мононуклеарных клеток. Преимуществом метода является минимальный объем крови (до 5 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток.

4. Оптимальным критерием при мониторировании больных ЭКЯ в послеоперационном периоде может служить концентрация ИЛ-6 в периферической крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаспарян С.А., Василенко И.А., Есаян Н.Г., Лысенко М.А. Некоторые аспекты иммунологических изменений при аденомиозе // Сб. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2005. - С.160-161.

2. Василенко И.А., Гаспарян С.А., Лысенко М.А., Есаян Н.Г., Метелин В.Б. Динамика факторов неспецифического иммунитета у пациенток с наружным эндометриозом // Сб. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2005. - С.157-158.

3. Гаврилова Т.Ю., Василенко И.А., Есаян Н.Г., Лысенко М.А. Некоторые особенности морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных аденомиозом // Материалы конгресса «Мать и дитя», Москва, 2005. - С.349-350.

4. Гаврилова Т.Ю., Гаспарян С.А., Есаян Н.Г., Лысенко М.А. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий после эндохирургического лечения больных аденомиозом // Сб. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2006. -. - С.104-105.

5. Лысенко М.А., Гаспарян С.А., Есаян Н.Г., Гусаева Г.З., Василенко И.А., Метелин В.Б. Некоторые особенности факторов неспецифического иммунитета при лейомиоме матки // Материалы конгресса «Мать и дитя», Казань, 2007. - С.292.

6. Гаспарян С.А., Василенко И.А., Есаян Н.Г., Лысенко М.А. Возможности компьютерной морфометрии клеток в оценке иммунологических нарушений при эндометриозе // Сб. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2007. - С.232-234.

7. Гаспарян С.А., Лысенко М.А., Василенко И.А., Метелин В.Б. Оценка цитокинового статуса больных с эндометриоидными кистами яичников. // Проблемы репродукции. Спец.выпуск. - 2008. - С.271-272.

8. Гаспарян С.А., Василенко И.А., Лысенко М.А. Роль клеточных и гуморальных факторов иммунитета в диагностике рецидивов эндометриоидных кист яичников. // Проблемы репродукции - специальный выпуск «Технологии XXI века в гинекологии», М., 2008. - С.94-95.

9. Гаспарян С.А., Лысенко М.А., Василенко И.А. Особенности локального иммунитета больных эндометриоидными кистами яичников. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № . - С. 52-54.

10. Кардашова З.З., Власова Е.А., Кастрикина И.С., Лысенко М.А., Модина М.А. Витальная компьютерная морфометрия клеток крови в решении клинико-диагностических задач. // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №3-4. - С.75-77.

Размещено на Allbest.ru

...