Оценка эффективности сочетанной фармакологической и интегративной групповой психотерапии в лечении ипохондрического расстройства

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.895.4-085.851.2

14.01.06 - «психиатрия» (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Оценка эффективности сочетанной фармакологической и интегративной групповой психотерапии в лечении ипохондрического расстройства

Волгина Татьяна Александровна

Москва 2011



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Курашов Андрей Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Калинин Владимир Вениаминович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «____»___________ 2011 года в ___ час ____ мин

На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

по адресу: 117419, г. Москва, ул. Донская, д. 43.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «____» _____________________ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ипохондрический расстройство фармакологический пациент

Актуальность исследования

Ипохондрия (ИП) представляет собой тяжёлое психическое расстройство, которое может полностью нарушить трудоспособность человека [De Gucht V., Fischler B., 2002]. Показано, что у пациентов с ИП степень снижения трудоспособности и социальной дисфункции аналогична таковой при выраженных аффективных и тревожных расстройствах и многих хронических заболеваниях, а затраты системы здравоохранения на лечение являются значительными [Серебрякова Е.В., 2007; Escobar J. и соавт., 1998; Kroenke K. и соавт., 1997].

Вопрос классификации ИП остается дискутабельным. Существующие классификации не удовлетворяют ни клиническому, ни нозологическому пониманию диагноза ИП [Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2011; Fava G., 2001; Martin R., 2009].

Несмотря на то, что ИП представляет собой одно из наиболее частых психопатологических расстройств, наблюдается заметная задержка в развитии теоретически обоснованной парадигмы для понимания и разработки оптимальных методов лечения [Волель Б.А., 2009; Чудаков В.М., 2007; Bunmi O., 2009]. В течение десятилетий единственным методом лечения пациентов с ИП были психотропные средства, однако представленные в литературе данные свидетельствуют о том, что со временем развиваются резистентность [Barsky A., 1997], сопряженность с частым развитием побочных эффектов и осложнений ФТ [Kroenke K. и соавт., 1994], а коморбидные тревога и/или депрессия обусловливают хронизацию ипохондрического расстройства (ИР) [Simon G., 2001].

В последние годы модель ИП как «тревоги о здоровье» была усовершенствована, с упором на когнитивные и поведенческие процессы, вовлеченные в развитие других тревожных расстройств [Волель Б.А., 2009; Abramowitz J. и соавт., 2007]. Это позволило нам сделать вывод о необходимости использования современного, высокочувствительного психодиагностического инструмента, специфичного для оценки уровня тревоги о здоровье SHAI (Health Anxiety Inventory short/week version), для диагностики, еженедельной оценки динамики ИП симптоматики в процессе терапии и результатов лечения [Salkovskis P. и соавт., 2002].

Лечение пациентов с ИР является не только актуальной медицинской, но также социальной и экономической проблемами. До настоящего времени адекватное оптимальное лечение ИР не разработано, актуальность данной работы определяется потребностью в новых эффективных стратегиях терапии ИП. В качестве потенциально эффективной психотерапии ИП был предложен метод когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) [Warwick H. и соавт., 1996; Barsky A. и соавт., 1998]. Поддерживая гипотезу когнитивно-бихевиоральной модели развития ИП, мы решили оценить эффективность разработанной нами интегративной групповой психотерапии в сочетании с фармакотерапией у пациентов с первичной ИП - ипохондрическим неврозом (ИН) и ипохондрическим неврозом с невротическим развитием личности по ипохондрическому типу (ИРЛ).

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась оценка эффективности сочетанной фармакологической и интегративной групповой психотерапии у пациентов с ипохондрическим расстройством.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

Адаптировать и валидизировать психодиагностический инструмент, специфичный для оценки уровня тревоги о здоровье/краткую версию (SHAI - Health Anxiety Inventory short/week version).

Оценить личностно-типологические особенности пациентов с ипохондрическим расстройством.

Оценить клинико-психопатологические особенности пациентов с ипохондрическим расстройством.

Определить базисные копинг-стратегии у пациентов с ипохондрическим расстройством.

Провести сравнительный анализ эффективности фармакологической и сочетанной фармако- и интегративной групповой психотерапии у пациентов с ипохондрическим расстройством.

Научная новизна исследования

Впервые в РФ проведена адаптация и валидизация современного высокочувствительного психодиагностического инструмента, специфичного для оценки уровня тревоги о здоровье и ипохондрии SHAI (Health Anxiety Inventory short/week version, 2002). При валидизации данной шкалы была исследована группа пациентов с тяжелым соматическим заболеванием, что позволило подтвердить ее специфичность в оценке тревоги о здоровье вне зависимости от общего уровня тревоги. Впервые в данном исследовании была использована шкала оценки уровня тревоги о здоровье и ИП для диагностики, оценки динамики ипохондрической симптоматики в процессе терапии и эффективности лечения.

Впервые в отечественной психиатрической практике с целью повышения эффективности лечения пациентов с ИР был разработан и внедрен метод интегративной групповой психотерапии (ИГП). Основу данного метода составили КБТ с интеграцией эриксоновского гипноза для преодоления механизмов психологической защиты и системной семейной ПТ с целью модификации симптоматического поведения.

Впервые в проспективном контролируемом исследовании на репрезентативной выборке проведен сравнительный анализ эффективности фармакологического лечения и сочетанной фармако- и ИГП у пациентов с ИР.

Впервые показана большая эффективность сочетанной фармакологической и ИГП в лечении пациентов с ИР, которая позволяет корректировать выраженность ИП симптоматики, изменять ИП когниции и модифицировать поддерживающее ее поведение.

Практическая значимость

В рамках данного исследования для практического здравоохранения проведена адаптация и валидизация психодиагностического инструмента, специфичного для оценки уровня тревоги о здоровье и ИП, который позволяет диагностировать ИП, контролировать динамику ипохондрической симптоматики и оценивать эффективность лечения.

Полученные в результате проведенного исследования данные, позволили доказать большую эффективность психофармакологической терапии в сочетании с ИГП, которая позволяет реструктурировать дисфункциональные когниции и модифицировать поведенческие паттерны, поддерживающие ИП. Это обуславливает высокую практическую значимость применения сочетанной фармако- и ИГП в лечении пациентов с ИР.

Разработанный метод краткосрочной ИГП, позволяет одновременно оказывать помощь большому контингенту пациентов с ИР, повышает эффективность лечения, что имеет практическое значение для психиатрической практики.

Основные положения, выносимые на защиту

Адаптированный и валидизированный опросник оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI) является высокочувствительным психодиагностическим инструментом, который позволяет диагностировать ипохондрию, контролировать динамику ипохондрической симптоматики и оценивать эффективность лечения.

Фармакотерапия снижает выраженность ипохондрической симптоматики, а также коморбидные депрессию и тревогу.

Сочетанная фармакологическая и интегративная групповая психотерапия является более эффективным методом лечения пациентов с ипохондрическим расстройством.

Интегративная групповая психотерапия повышает эффективность фармакологического лечения ипохондрического расстройства и позволяет реструктурировать дисфункциональные когниции и модифицировать поведенческие паттерны, поддерживающие ипохондрию.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практической деятельности СКБ №8 им. Соловьева З.П., а также в лечебной, научной и преподавательской деятельности на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.

Личный вклад автора

Автор, являясь ответственным исполнителем, лично участвовал в разработке дизайна и осуществлении программы исследования, адаптации и валидизации опросника оценки уровня тревоги о здоровье, определении теоретических основ и подходов к разработанному методу ИГП ипохондрического расстройства. Автором самостоятельно проведено клинико-психопатологическое, психометрическое обследование и лечение пациентов с ипохондрическим расстройством с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Самостоятельно проанализированы клинические, психометрические данные и их динамика в процессе лечения.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в рекомендованных ВАК Минобразования России.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были обсуждены и доложены на XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 16-30 марта 2010 г.) (работа заняла третье призовое место); 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии (Женева, февраль 2009 г.); XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 16-30 марта 2011 г.); на межкафедральном совещании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии и наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 179 источников (50 отечественных и 129 зарубежных), и приложения. Работа иллюстрирована клиническими примерами, 30 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 127 пациентов (31 муж и 96 жен) с ИР (МКБ-10 F 45.2) в возрасте от 21 до 62 года (средний возраст 41,8±9,0 года). Длительность заболевания ИР варьировала в широких пределах и составила в среднем 6,2 [1,2; 7,5] лет (диапазон от 0,6 до 10 лет).

Верификация диагноза ИР проводилась с использованием клинико-психопатологического, анамнестического, психометрического, лабораторного и инструментального методов исследований.

В исследование не включались пациенты, отказавшиеся предоставить письменное информированное согласие, моложе 21 и старше 65 лет с интеллектуально-мнестическими нарушениями, бредовой ИП, эндогенными, тяжелыми неврологическими и соматическими заболеваниями, алкогольной и наркотической зависимостью.

Психометрическая оценка пациентов проводилась по шкалам: тест К. Леонгарда в модификации Шмишека, индикатор копинг-стратегий Д. Амирхана (адаптация Н.А. Сироты (1994) и В.М. Ялтонского (1995)), шкалы тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D) Гамильтона, опросник оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI-rus 1.0).

Дизайн исследования предусматривал 4 этапа.

На начальном этапе была проведена адаптация и валидизация опросника оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия (SHAI), являющегося специфичным и высокочувствительным методом определения тревоги о здоровье и ИП, оценки динамики психопатологической симптоматики и эффективности лечения.

На клиническом этапе в соответствии с критериями МКБ-10 проведен скрининг пациентов с ИР и выделены по нозологическому принципу (МКБ-9) две клинические группы: с ипохондрическим неврозом (ИН, n=45) и ИН с невротическим развитием личности по ипохондрическому типу (ИРЛ, n=82). Изучены личностно-типологические, клинико-психопатологические особенности пациентов и их базовые копинг-стратегии.

На терапевтическом этапе по мере включения в исследование слепым методом пациенты с ИР из каждой клинической группы были распределены на 2 терапевтические подгруппы: основную (всего 59, 46,5% пациентов) на сочетанной ФТ и ИГП и контрольную (68, 53,5% пациентов), которым была назначена фармакотерапия (ФТ). Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным социодемографическим характеристикам.

Эффективность лечения оценивалась клинически и по данным психометрических методов по окончанию стационарного лечения, как в терапевтических группах, так и клинических. Дизайн исследования не предусматривал катамнестического наблюдения из-за невозможности оценки влияния специфических и неспецифических факторов. Учитывая краткосрочное стационарное наблюдение, которое не позволяло проследить динамику психопатологической симптоматики катамнестически, определить степень социальной, трудовой адаптации и качество жизни, мы сочли целесообразным квалифицировать эффективность терапии как:

Практическое выздоровление - отсутствие психопатологической симптоматики ИН или ее значительная редукция, снижение показателей тревоги, депрессии и тревоги о здоровье до уровней, приближающихся к нормальным значениям.

Отсутствие выздоровления - частичная редукция или сохранение психопатологической симптоматики ИН, отсутствие статистически значимой динамики по психометрическим шкалам.

Все пациенты получали ФТ, базовым препаратом которой являлся пароксетин (до 50 мг/сут). Развитие побочных эффектов и отсутствие терапевтического эффекта СИОЗС являлись показанием назначения ТЦА (амитриптилин до 150 мг/сут). Анксиолитики бензодиазепинового ряда (феназепам до 2 мг/сут) назначались короткими курсами. Всем пациентам в равном объеме назначалась неспецифическая терапия.

Нами был разработан метод краткосрочной ИГП, в который были интегрированы методы КБТ, эриксоновского гипноза и системной семейной психотерапии. ИГП состояла из 8 сессий продолжительностью 2 часа, проводимых 2 раза в неделю в малых (4-8 человек) закрытых группах, которые формировались в зависимости от количества пациентов одновременно пребывающих в клинике.

На заключительном этапе проводился анализ результатов исследования и сравнительная оценка эффективности терапии в терапевтических и клинических подгруппах.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 17,0 (SPSS Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство пациентов (n=112, 88,2%) были неоднократно обследованы в лечебно-профилактических учреждениях неинвазивными и инвазивными инструментальными методами исследования. Функциональная природа страдания была распознана интернистами у 76 (67,9%) пациентов с ИР в среднем в течение 1-3 лет, что указывает на недостаточность современных методов диагностики ИР.

С целью диагностики тревоги о здоровье и ИП, оценки динамики ИП симптоматики и эффективности лечения, был переведен, адаптирован и валидизирован опросник оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия в соответствии с рекомендациями ВОЗ. На перевод и адаптацию психометрической методики SHAI (Health Anxiety Inventory short/week version) в России получено согласие проф. Salkovskis P.M. (Institute of Psychiatry, King' College, London, UK).

С целью проведения методологической экспертизы SHAI, предполагающей оценку критериальной валидности, надежности, внутренней согласованности и чувствительности к клинической динамике, было обследовано 160 человек. Сформировано четыре равные группы (n=40), сопоставимые по полу и возрасту: здоровые лица, пациенты с паническим расстройством, ипохондрическим расстройством и терминальной почечной недостаточностью на заместительной терапии гемодиализом. Исследование психометрических качеств опросника SHAI подтвердило его соответствие требованиям, предъявляемым к измерительным инструментам.

При проверке критериальной валидности SHAI методом контрастных групп у пациентов с ИР по сравнению с другими группами отмечались достоверно более высокие показатели по обоим блокам опросника (38,3±6,9 баллов) по сравнению с группами относительно здоровых лиц (11,9±5,7), пациентов с ПР (22,7±6,6 баллов) и соматическими заболеваниями (20,0±12,2 баллов) (p<0,05). Полученные результаты позволяют утверждать, что русскоязычная версия SHAI специфична в отношении измерения степени выраженности ИП симптоматики.

Для оценки точности психодиагностических измерений и устойчивости результатов шкалы SHAI к действию посторонних факторов определяли следующие характеристики надежности: ретестовую и внутреннюю согласованность. По результатам оценки тест-ретестовой надежности SHAI у пациентов с ИР значение коэффициента корреляции Пирсона для общей суммы баллов составило 0,931 (р<0,01), что свидетельствовало о высокой надежности методики. Коэффициент надежности-согласованности Альфа Кронбаха для всех обследованных составил 0,88 (б>0,6), что является показателем удовлетворительной внутренней согласованности методики.

Для анализа чувствительности опросника к динамике клинических симптомов были проанализированы показатели по шкалам у пациентов с ИР до и после лечения. По окончании курса терапии было отмечено статистически достоверное снижение показателей по всем блокам и шкалам опросника тревоги о здоровье (38,3±6,8 и 13,8±5,1 баллов, соответственно, p<0,05).

Таким образом, исследование психометрических качеств опросника SHAI подтвердило его соответствие требованиям, предъявляемым к измерительным инструментам. Русскоязычная версия опросника SHAI-rus-1.0/краткая версия, разработанного на базе конгнитивно-бихевиоральной модели развития ИП и отражающая ИП когниции и поддерживающее поведение, является эффективным методом оценки тревоги о здоровье и ИП. SHAI-rus-1.0 обладает высокой критериальной валидностью, удовлетворительной внутренней согласованностью, надежностью при повторных измерениях, высокой чувствительностью и позволяет выявить тревогу о здоровье не только у пациентов психиатрического профиля, но и у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями. Психометрическая методика SHAI-rus-1.0 может использоваться в качестве измерительного инструмента для оценки уровня тревоги о здоровье, ИП симптоматики и ее динамики в процессе лечения в практическом здравоохранении и для решения исследовательских задач.

На клиническом этапе исследования, при анализе социодемографических характеристик пациентов с ИР установлено, что большинство пациентов не работали (67,7%), имели среднее (26%) и средне-специальное (26,8%) образование, а треть из них - неоконченное среднее (31,5%). Оценка семейного положения показала, что большинство пациентов были одинокими (51,2%), и только 40% состояли в браке. Показано, что пациенты с ИРЛ по сравнению с ИН были старше (44,7±7,7 и 37,0±6,7 лет, соответственно, p<0,05), имели более низкий социальный статус и выше процент неработающих (45,1% и 15,6%, соответственно, p<0,05), одиноких (35,4% и 13,3%, соответственно, p<0,05) или разведенных (28% и 2,2%, соответственно, p<0,05).

При анализе личностно-типологических особенностей пациентов с ИР было выявлено преобладание застревающего (20,5%) и демонстративного (11,8%) типов акцентуации характера, а среди типов акцентуации темперамента - тревожно-боязливого (20,5%), эмотивного (19,6%) и аффективно-экзальтированного (12,6%). Значимых различий в характериологических профилях у пациентов с ИН и ИРЛ не установлено.

При клинико-психопатологической оценке у пациентов с ИРЛ по сравнению с ИН установлена большая длительность заболевания (в среднем 6,0 лет [2,5; 8,0] и 1,0 год [0,5; 2,0], соответственно, p<0,05) и склонность к конфликтам с медицинским персоналом (85,4% и 48,9%, соответственно, p<0,05). Среди пациентов с ИН выявлена большее количество принимаемых лекарственных средств (в среднем 3 препарата [2; 5] и 1 [0,5; 3], соответственно, p<0,05). Особенно следует подчеркнуть частое назначение врачами первичного звена здравоохранения анксиолитиков бензодиазепинового ряда пациентам с ИРЛ в сравнении с ИН (31,7% и 13,3%, соответственно, p<0,05).

Роль провоцирующих факторов в развитии ИР и его рецидивов установлена у большинства (85,8%) пациентов. Так, в 26,8% случаев в качестве психогенной травмы выступали объективно значимые трагические события («удары судьбы» по К. Schneider) - тяжелые заболевания или смерть близких, развод, судебное разбирательство. Второй по частоте группой провоцирующих факторов являлись проблемы детско-родительских отношений (21,3%) и супружеские конфликты (16,5%), связанные с переходом по этапам жизненного цикла семьи. В 11% наблюдений развитие ИР дебютировало объективно выявляемыми соматогенными воздействиями. С одинаковой частотой в клинических группах пациентов выявлялись ятрогении (13,3% и 13,4%, соответственно). После психогенного дебюта у 1/3 (26,8%) пациентов дальнейшая динамика ИРЛ происходила спонтанно.

Характер психогенной травмы нередко определял клиническую картину ИН. Отличительной клинической особенностью данной группы являлась не столько тревога о телесных сенсациях, которую они интерпретировали как симптоматику тяжелого соматического заболевания, сколько «представления» о тяжести предполагаемой у них болезни, что сопровождалось тягостным чувством скорой смерти.

Таким образом, была установлена взаимосвязь реакции утраты с развитием ИН (46,7%), а сочетанное воздействие провоцирующих факторов - с ИРЛ (68,5%). В 14,2% наблюдений связь развития заболевания с провоцирующим фактором не установлена.

Для выявления дисфункциональных ИП убеждений проведен анализ ИП страхов. Установлено, что значительную их часть составляли фобии болезни и инфекций, среди которых наиболее частыми были рак (24,4%) и сердечно-сосудистые болезни (31,1%). Более чем в половине случаев выявлено сочетание ИП страхов (52,8%). На основании клинических наблюдений был отмечен тот факт, что пациенты с ИП считают себя более подверженными рискам травматизации и насилия.

При анализе роли сопутствующих заболеваний в структуре ИР следует отметить игнорирование или недостаточное внимание к имеющимся соматическим заболеваниям, которые пациенты не включали в дисфункциональные ИП убеждения.

При анализе клинико-психопатологических особенностей ИН были выделены два варианта его развития. Первый вариант был характерен для лиц молодого и среднего возрастов с тревожно-боязливыми, демонстративными и эмотивными типами личности из социально неактивных слоев населения. Дебютом заболевания явились тревожные расстройства с алгическим компонентом и формированием ИП синдрома, в структуре которого тревога принимала пароксизмальный характер по типу панических атак. Течение заболевания характеризовалось быстрым утяжелением симптоматики и развитием агорафобии.

Второй вариант развития ИН был характерен для лиц среднего и пожилого возрастов с застревающим типом личности, которые состояли в браке и имели детей, но рано прекратили трудовую деятельность без выраженной социальной дезадаптации. Дебют заболевания характеризовалcя симптомами соматических заболеваний. Психопатологическая картина определялась сенестоипохондрической симптоматикой невротического уровня, а cенестопатии - локальностью и адекватным отражением в жалобах пациентов.

В психогенезе невротического формирования личности важная роль принадлежала реакции личности на болезнь, нарушающей социальную адаптацию. Динамика формирования патологических свойств личности характеризовалась: дисгармоничной личностью, фиксацией ИН, гипотимией, утратой связи невротических переживаний с психотравмирующей ситуацией, последующим усложнением структуры ИН вне прямой зависимости от провоцирующих факторов и закреплением ИП черт характера.

Анализ базисных копинг-стратегий у пациентов с ИР показал средний уровень использования активных совладающих-стратегий «разрешения проблем» и «поиска социальной поддержки», в то время как проблемно-избегающее поведение было выражено в значительно меньшей степени. При сравнительном анализе полученных данных в группах пациентов с ИН и ИРЛ не установлено статистически значимого различия структуры копинг-поведения. Для уменьшения тревоги о здоровье пациентам с ИР были свойственны избегающее поведение и необходимость частого подкрепления уверенности в своём здоровье (поиск заверений) с помощью различных внешних факторов: ближайшее окружение, медицинские работники, чтение медицинской литературы. Одним из проявлений избегающего поведения явилась агорафобия, которая с одинаковой частотой наблюдалась как у пациентов с ИН, так и с ИРЛ. Важным компонентом агорафобии являлся страх ИП содержания, выраженность которого усиливалась при появлении любого соматического симптома, который расценивался пациентом как признак тяжелого заболевания.

Сравнительная оценка результатов лечения была проведена у 105 (82,7%) пациентов с ИР: 61 (89,7%) на ФТ и 44 (74,6%) - на сочетанной терапии. Из исследования досрочно выбыли 22 (17,3%) пациента, которые составили группу некомплаентных больных.

В группе пациентов на ФТ к концу 2-й недели лечения отмечалась тенденция к снижению средних значений показателей уровня тревоги (HAM-A), что может быть обусловлено приемом бензодиазепинов. В 17 (27,9%) наблюдениях динамика была не столь значима из-за побочных эффектов СИОЗС, что оказало влияние на общий результат группы в целом. Достоверное снижение уровней тревоги (с 26,0±3,2 баллов до 11,6±0,8, p<0,05) и депресии (с 14,8±1,3 баллов до 8,5±1,6, p<0,05) отмечено к 4-й неделе и к моменту окончания лечения, которые достигли практически нормальных значений.

При сравнительном анализе эффективности ФТ установлено равнозначное снижение уровней тревоги в клинических группах пациентов с ИН (с 26,4±3,0 баллов до 11,6±0,9, p<0,05) и ИРЛ (с 26,0±3,4 баллов до 11,5±0,6, p<0,05) и депрессии (с 14,5±1,3 баллов до 8,6±1,6 и с 15,4±1,3 баллов до 8,4±1,6, соответственно, p<0,05) к окончанию лечения, несмотря на более высокие исходные показатели депрессии при ИРЛ (15,4±1,3 и 14,5±1,3, p<0,05). Следует отметить исчезновение ПА в структуре ИР, нивелирование агорафобической симптоматики с сохранением ИП опасений.



Рисунок 1. Динамика показателей уровней тревоги о здоровье по шкале SHAI в терапевтических группах

На основании данных шкалы SHAI на момент окончания ФТ выявлено равнозначное снижение показателей по основному блоку и сумме баллов как у пациентов с ИН (с 31,0±3,8 баллов до 12,5±4,9 и с 39,2±4,8 баллов до 19,7±5,4, соответственно, p<0,05;), так и с ИРЛ (с 31,6±3,8 баллов до и 14,8±5,8 и с 39,4±4,2 баллов до 21,8±6,4, соответственно, p<0,05). Динамика по блоку негативных последствий отсутствовала у пациентов с ИН (8,2±2,2 и 7,2±1,8, p>0,05) и у пациентов с ИРЛ (7,8±2,2 и 6,9±1,8, p>0,05) (рис. 1). У пациентов с ИН и ИРЛ по результатам визуальных аналоговых шкал, оценивающих избегающее поведение и поиск заверений отсутствовали статистически значимые изменения. Следует подчеркнуть более высокий исходный уровень избегающего поведения у пациентов с ИРЛ в сравнении с ИН (29,0±7,7 и 24,8±5,4, соответственно, p<0,05).

По завершению курса ФТ, несмотря на уменьшение поддерживающих ИР аффективных симптомов (депрессивной симптоматики) и таких физиологических факторов как вегетативные симптомы тревоги, сохранились когнитивные признаки тревоги о здоровье: поглощенность, концентрация внимания на телесных ощущениях, избирательное внимание. При этом сохранялись избегающее поведение и поиск заверений, что было подтверждено отсутствием динамики показателей по визуальным аналоговым шкалам SHAI.

Важно подчеркнуть отсутствие клинически значимого улучшения в 37,7% наблюдений; большинство пациентов вновь планировали будущие госпитализации, полагая, что в результате лечения был достигнут временный эффект.

При анализе результатов сочетанной ФТ и ИГП на 2-й неделе лечения отмечена тенденция к повышению общего уровня тревоги по шкале HAM-A по сравнению с группой ФТ (с 28,6±3,1 баллов до 23,2±2,5, p<0,05). Мы полагаем, что данный факт может быть обусловлен прогнозируемым ответом на начало ПТ лечения и запретом на поиск заверений, который лишил пациентов привычных стратегий совладания с болезнью. Активное обследование пациентов специалистами соматического профиля создавало дополнительные трудности в преодолении закрепленных паттернов поведения. Кроме того, с той же частотой (25%), как и в группе ФТ, отмечено развитие побочных эффектов СИОЗС. К моменту окончания лечения достигнуто достоверное снижение общего уровня тревоги (с 25,3±2,9 баллов до 9,8±0,6, p<0,05) и депрессии (с 14,9±1,8 баллов до 7,9±1,4, p<0,05) до практически нормальных значений. Как и в группе пациентов на ФТ, отмечено исчезновение ПА в структуре ИР. Несмотря на то, что в задачи нашего исследования не входило изучение агорафобии по валидизированной шкале, клинически мы можем констатировать значительную редукцию агорафобической симптоматики.



Таблица 1 - Показатели уровней уровней тревоги, депрессии и тревоги о здоровье в клинических группах в зависимости от метода лечения, m±у

Шкала оценки/группа пациентов	ИН	ИРЛ
	ФТ	ФТ+ИГП	ФТ	ФТ+ИГП
Шкала тревоги Гамильтона
Психическая тревога	5,5±2,2	3,5±0,8*	6,1±2,1	5,9±1,3
Соматическая тревога	6,1±2,1	6,4±1,2	5,4±1,9	4,0±1,3*
Сумма баллов	11,6±0,9	9,8±0,8*	11,5±0,6	9,8±0,5*
Шкала депрессии Гамильтона	8,4±1,6	7,7±1,6	8,6±1,6	8,0±1,3
Шкала оценки тревоги о здоровье
Основной блок	12,5±4,9	9,2±1,7*	14,8±5,8	10,9±3,2*
Блок негативных последствий	7,2±1,8	6,6±1,8	6,9±1,8	7,0±1,5
Сумма баллов	19,7±5,4	15,8±2,1*	21,8±6,4	17,9±3,6*
Избегающее поведение	25,2±3,9	13,9±4,0*	26,2±3,9	16,9±4,5*
Поиск заверений	26,4±9,2	12,8±4,9*	24,8±6,4	14,0±3,4*

Примечание: * - p<0,05 по сравнению между группами

При сравнительном анализе результатов ФТ и ИГП была выявлена положительная динамика уровня тревоги (HAM-A), которая к моменту окончания лечения достигла практически нормальных значений у пациентов с ИН (9,8±0,8, p<0,05) и с ИРЛ (9,8±0,5, p<0,05) (табл. 1). Однако существовавшие различия в более высоких уровнях психической тревоги у пациентов с ИРЛ по сравнению с ИН (15,6±2,8 и 9,4±2,0, соответственно, p<0,05) и соматической тревоги у пациентов с ИН по сравнению с ИРЛ (15,3±2,5 и 10,3±1,8, соответственно, p<0,05) сохранялись и при завершении курса сочетанной терапии. Вероятно, что фактическое повышение психической тревоги в группе пациентов с ИРЛ являлось косвенным признаком большей сопротивляемости к ПТ.

К моменту окончания лечения показатели между клиническими группами пациентов уровня депрессии (7,7±1,6 баллов и 8,0±1,3, соответственно, p>0,05) и тревоги о здоровье по основным блокам опросника (15,8±2,1 баллов и 17,9±3,6, соответственно, p>0,05) не различались и были сопоставимы с группой ФТ (HAM-D: 7,9±1,4 и 8,5±1,6, соответственно, p>0,05; SHAI: 17,0±3,2 и 21,0±6,1, соответственно, p>0,05).

Особенно демонстративны результаты показателей по визуальным аналоговым шкалам (рис. 2). Так, на момент окончания лечения у пациентов на сочетанной терапии отмечено значительное снижение уровней избегающего поведения (с 15,6±4,5 баллов до 25,6±5,3, p<0,05) и поиска заверений (с 13,5±4,1 баллов до 25,4±7,5, p<0,05) по сравнению с группой пациентов на ФТ.

Рис. 2. Динамика показателей уровней тревоги о здоровье по шкале SHAI в клинических группах на сочетанной терапии

У пациентов с ИРЛ в сравнении с ИН к концу 4-й недели (19,9±4,5 и 17,3±3,9, соответственно, p<0,05) и по окончании лечения (16,9±4,5 и 13,9±4,0, соответственно, p<0,05) отмечались более высокие значения избегающего поведения. Можно предположить, что данный факт обусловлен большим сопротивлением ПТ пациентов с ИРЛ, более продолжительным сроком заболевания и, конечно, предшествующим опытом лечения в психиатрических стационарах.

При анализе результатов лечения пациентов с ИР практическое выздоровление достигнуто у подавляющего большинства пациентов (81,8%) на сочетанной ФТ и ИГП в сравнении с 62,3% пациентами на ФТ (p<0,05), что подтверждает эффективность и специфичность разработанного нами метода ИГП. С нашей точки зрения, трансовые техники позволили на ранних этапах лечения снизить тревогу и преодолеть механизмы психологической защиты. Так, у большинства пациентов удалось достичь реструктурирования ИП когниций и снижения показателей по специфичной для измерения тревоги о здоровье и ИП шкале SHAI. Отсутствие эффекта терапии у 8 пациентов (18,2%), в психическом статусе которых по окончании ФТ и ИГП были минимальные изменения было обусловлено большей длительностью заболевания, отрицательным опытом предшествующего лечения, неоднократными госпитализациями и патологией личности. Для данной категории пациентов было характерно преобладание демонстративных и эпилептоидных черт характера, отсутствие семьи и работы.

Особый интерес представил анализ группы некомплаентных пациентов, которые досрочно выбыли из исследования по разным причинам. Данную группу составили 17,3% (22) пациентов преимущественно с ИРЛ. Причины отказа были обусловлены низкой мотивацией к лечению и расценены как проявление избегающего поведения, что нашло отражение в более высоких исходных показателях по шкале SHAI в сравнении с пациентами с ИР в целом (31,8±4,7 баллов и 27,3±6,0, соответственно, p<0,05). В данной группе преобладали пациенты с истеро-эпилептоидными и эпилептоидными типами личности.

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что выдвинутая нами гипотеза о большей эффективности сочетанной ФТ с ИГП является верной, что нашло подтверждение в значительной редукции ИП симптоматики, снижении уровней коморбидных тревоги и депрессии, изменении ИП когниций и модификации поддерживающего поведения. В процессе ПТ лечения удалось большей части пациентов исправить неправильное восприятие соматических симптомов, реструктурировать убеждения и ожидания по поводу здоровья и болезни, изменить отношение и неправильное понимание медицинского обследования, модифицировать неадекватное болезненное поведение и обучить техникам выборочного внимания и отвлечения от телесных сенсаций.



ВЫВОДЫ

Русскоязычная версия опросника оценки уровня тревоги о здоровье/краткая версия SHAI-rus-1.0 является эффективным психодиагностическим инструментом оценки тревоги о здоровье и ипохондрии. SHAI-rus-1.0 обладает высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, удовлетворительной внутренней согласованностью и высокой чувствительностью.

Для пациентов с ипохондрическим расстройством характерно преобладание застревающего и демонстративного типов акцентуации характера, а среди типов акцентуации темперамента - эмотивного, тревожно-боязливого и аффективно-экзальтированного.

Для пациентов с ипохондрическим неврозом было характерно два варианта его развития. Ипохондрическое развитие личности обусловлено реакцией личности на болезнь, нарушающей социальную адаптацию.

3.1. Первый вариант развития ипохондрического невроза был характерен для лиц молодого и среднего возрастов с тревожно-боязливыми, демонстративными и эмотивными типами личности из социально неактивных слоев населения. Дебютом заболевания явились тревожные расстройства с алгическим компонентом и формированием ипохондрического синдрома, в структуре которого тревога принимала пароксизмальный характер по типу панических атак. Течение заболевания характеризовалось быстрым утяжелением симптоматики и развитием агорафобии.

3.2. Второй вариант развития - характерен для лиц среднего и пожилого возрастов с застревающим типом личности, которые состояли в браке и имели детей, рано прекратили трудовую деятельность без выраженной социальной дезадаптации. Дебют заболевания характеризовалcя симптомами соматических заболеваний. Психопатологическая картина определялась сенестоипохондрической симптоматикой невротического уровня, а cенестопатии - локальностью и адекватным отражением в жалобах пациентов.

3.3. В психогенезе невротического формирования личности по ипохондрическому типу важная роль принадлежала реакции личности на болезнь, нарушающей социальную адаптацию. Динамика формирования патологических свойств личности характеризовалась: дисгармоничной личностью, фиксацией ипохондрического невроза, гипотимией, утратой связи невротических переживаний с психотравмирующей ситуацией и последующим усложнением структуры заболевания вне прямой зависимости от провоцирующих факторов и закреплением ипохондрических черт характера.

4. Копинг-стратегии пациентов с ипохондрическим неврозом и ипохондрическим неврозом с невротическим развитием личности характеризовались средним уровнем использования активных совладающих-стратегий «разрешения проблем» и «поиска социальной поддержки», проблемно-избегающее поведение было выражено в значительно меньшей степени.

5. Интегративная групповая психотерапия повышает эффективность фармакологического лечения пациентов с ипохондрическим расстройством.

5.1. Сочетанная фармако- и интегративная групповая психотерапия оказывает более выраженный эффект на уменьшение ипохондрической симптоматики, исчезновение панических атак и редукцию агорафобической симптоматики (у 81,8%) по сравнению с фармакотерапией (у 62,3%).

5.2. У пациентов на сочетанной терапии установлено достоверно более значимое снижение показателей уровней тревоги, тревоги о здоровье, избегающего поведения и поиска заверений по сравнению с группой на фармакотерапии.

5.3. Интегративная групповая психотерапия специфична и эффективна в отношении изменения ипохондрических когниций и модификации поддерживающего ипохондрию поведения.

5.4. Для пациентов с минимальными изменениями в психическом статусе (18,2%) были характерны: большая длительность заболевания, отрицательный опыт предшествующего лечения, неоднократные госпитализации и патология личности.

Практические рекомендации

С целью выявления пациентов с ипохондрией, контроля динамики ипохондрической симптоматики и эффективности проводимого лечения целесообразно применение адаптированного и валидизированного краткого опросника оценки уровня тревоги о здоровье (SHAI).

Для достижения лучшего терапевтического эффекта у пациентов с ипохондрическим расстройством целесообразно проводить сочетанную фармакологическую и интегративную групповую психотерапию.

По окончанию стационарного этапа лечения рекомендовано проведение в амбулаторных условиях бустерных сессий, ориентированных на симптом, и индивидуальных сессий системной семейной психотерапии с целью модификации внутрисемейных отношений и профилактику развития функционального симптома у других членов семьи.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волгина Т.А. Оценка эффективности сочетанной фармакотерапии с группоцентрированным эриксоновским гипнозом в терапии ипохондрического невроза //Сб. научных трудов XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 15-22 марта 2010, Москва с. 65-66.

2. Волгина Т.А., Добровольская Ю.В. Эффективность психотерапевтических методов лечения ипохондрии (обзор рандомизированных контролируемых исследований) //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - №3. - с. 8-12.

3. Волгина Т.А., Лебедева Т.В. Клинические варианты ипохондрического невроза //Сб. научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Москва 2010. - с. 198-205.

4. Волгина Т.А. Адаптация и валидизация русскоязычной краткой версии опросника оценки уровня тревоги о здоровье //Сборник научных трудов конференции с международным участием. Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии. 3-4 февраля 2011, Спб, с. 51-52.

5. Цыганков Б.Д., Яковлева П.А., Конищев А.С., Волгина Т.А. Течение хронического алкоголизма в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством в зависимости от характера психогении //Наркология. - 2011. - №2. - С. 56-59.

6. Цыганков Б.Д., Волгина Т.А., Ялтонская А.В. Сравнительная эффективность психотерапевтических методов лечения небредовой ипохондрии //Сб. научных трудов областной научно-практической конференции. Пенза 2010. - с. 98-99.

Размещено на Allbest.ru

...