Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса

14.00.27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Рабеджанов Мухаммаджон Махмуджанович

Москва 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, Доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович Дибиров

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Александр Яковлевич Самохин

Доктор медицинских наук Владимир Дмитриевич Паршин

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «___» _____________ 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «____» _________________ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

Список сокращений

1. ВТС - видеоторакоскопия

2. СП - спонтанный пневмоторакс

3. КТ - компьютерная томография

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Осложнение буллезной болезни легких в виде спонтанного пневмоторакса в последние годы неуклонно увеличивается (Муромский Ю.А. с соавт., 1998; Hazerrig S., Landreneau R., 1996; Waller D. et al, 2004), однако результаты лечения этой сложной патологии существующими методами нельзя назвать удовлетворительными. Так, число рецидивов пневмоторакса при лечении плевральными пункциями составляет 20-45%, после закрытого дренирования плевральной полости - 12-18% (Николадзе Г.Д. с соавт., 1998; Chatot M. et al., 1999; Ikeda M. et al., 2000).

Активную хирургическую тактику при спонтанном пневмотораксе предлагают (Варламов В.В., Кочоров С.Д., 1996; Муромский Ю.А. с соавт., 1998; Макаров А.В. с соавт., 1999; Torigoshi Y., 1995). Однако, высокая травматичность открытых торакальных вмешательств и большое количество осложнений, приводит к неудовлетворительным функциональным результатам.

Контингент больных с буллезной эмфиземой с каждым годом растет. Некоторые авторы считают ее даже назревающим бедствием конца XX века, связывая его с массовым курением, загрязнением воздуха и увеличением числа больных с хроническим бронхитом.

Спонтанный пневмоторакс сопровождается выраженными расстройствами внешнего дыхания, центральной гемодинамики, что, в свою очередь, может привести к сердечно-легочным осложнениям.

Коллапс легкого в большинстве случаев сопровождается реактивной экссудацией в плевральную полость, что является почвой для развития инфекции (Шапкин B.C., Макаров В.И., 1984; Euheman H., 1982; Wecden D. 1982; Smith G.H., 1983; Aubert M., et al., 1983).

Нередко встречаются тяжелые клинические формы пневмоторакса, которые в сочетании с недостаточно эффективным лечением являются причиной высокой летальности от 1,3% до 10,4% (Стасюк Г.А. 1986: Шапкин B.C., Макаров В.И., 1984; Zwitz E., 1985).

В настоящее время клиницистов не удовлетворяют результаты лечения спонтанного пневмоторакса и связано это с отсутствием научно обоснованного алгоритма диагностики и комплекса терапии при буллезной болезни.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных со спонтанным пневмотораксом путем разработки алгоритма диагностики и комплекса лечебных мероприятий с использованием современной видеоторакоскопической техники.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм диагностики и дифференциально-диагностические критерии спонтанного пневмоторакса.

2. Определить показания к проведению неотложной торакоскопии с целью определения тактики и выбора метода лечения спонтанного пневмоторакса.

3. Определить показания и противопоказания к применению неотложных, срочных и плановых методов лечения спонтанного пневмоторакса с учетом тяжести дыхательной недостаточности.

4. Определить оптимальные методы хирургического лечения для первичного и вторичного пневмоторакса, в том числе с использованием видеоторакоскопической техники.

Научная новизна

В настоящей работе детально исследованы проблемы лечения спонтанного пневмоторакса на основе дифференцированного подхода с учетом вида заболевания и дыхательной недостаточности с применением современной видеоторакоскопической техники.

На большом клиническом материале методом компьютерного анализа выявлены наиболее информативные дифференциально-диагностические признаки первичного и вторичного спонтанного пневмоторакса, позволяющие верифицировать клиническую форму заболевания еще до этапа расправления легкого, что позволяет выбрать наиболее рациональный метод лечения.

На основании данных торакоскопии определены показания к экстренным, срочным и плановым торакоскопическим исследованиям. Детально изучены особенности торакоскопической картины первичного и вторичного спонтанного пневмоторакса. Разработаны оптимальные методы хирургического лечения спонтанного пневмоторакса, в том числе с использованием видеоторакоскопической техники с учетом клинической формы заболевания. Составлен лечебно-диагностический алгоритм тактики врача при спонтанном пневмотораксе на различных этапах медицинской помощи. торакоскопия пневмоторакс видеотораскопический спонтанный

Практическая значимость

Конкретные практические рекомендации по тактике лечения спонтанного пневмоторакса с учетом тяжести дыхательной недостаточности и клинических форм позволят значительно улучшить результаты лечения спонтанного пневмоторакса. Разработанные дифференциально-диагностические критерии клинических форм спонтанного пневмоторакса позволят вовремя определить причины и выбрать наиболее эффективный метод лечения. Предложенные алгоритм диагностики и выбор хирургического лечения с применением видеоторакоскопической техники могут быть с успехом использованы в практической работе отделений торакальной хирургии крупных областных, городских и районных больниц.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Наиболее частой причиной первичного и рецидивного спонтанного пневмоторакса является буллезная болезнь легких.

2. Основными методами лечения спонтанного пневмоторакса являются: пункция, дренирование, торакоскопия, оперативное лечение. Выбор метода зависит от выраженности дыхательной недостаточности и течения заболевания.

3. Определяющими факторами в выборе метода лечения являются данные видеоторакоскопии, компьютерной томографии и фибробронхоскопии.

4. Малотравматичные атипичные резекции легкого с видеоторакоскопической поддержкой, являются методом выбора при показаниях к оперативному лечению спонтанного пневмоторакса и буллезной болезни.

5. Рецидив спонтанного пневмоторакса всегда является показанием к оперативному лечению: видеоторакоскопической или открытой резекции легкого.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения торакальной хирургии Городской клинической больницы № 50, хирургических отделений, Главного клинического госпиталя МВД РФ, ГКБ № 81 и Госпиталя ветеранов войн № 1, являющихся клинической базой кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ для обучения студентов старших курсов, интернов и клинических ординаторов, аспирантов и врачей-стажеров по курсу неотложной хирургии.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на V съезде хирургов Таджикистана (2005), 2 - конгрессе хирургов Москвы (2007), съезде эндоскопических хирургов (2007). Апробация диссертации была проведена 28 сентября 2007 г. на совместном заседании кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии лечебного факультета, урологии, ЛОР болезней и клинической фармакологии МГМСУ.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них две работы в рекомендуемой ВАК РФ журнале.

Объем и структура работы

Работа изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, и 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 34 рисунками.

Содержание работы

Анализируемый материал включает 400 больных со спонтанным пневмотораксом. Из них основная группа составила 250 больных, которым с целью диагностики, выбора тактики лечения и лечебной целью применялась видеоторакоскопия, контрольную группу составили 150 больных, которым видеоторакоскопия не применялась.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные группы	Количество	Мужчины	Женщины
20-40	200 (50%)	188	12
41-60	158 (39%)	152	6
61-74	36 (9%)	34	2
Старше 75	6 (1,5%)	5	1
Всего:	400	379 (95%)	21 (5%)

Подавляющее большинство были лица мужского пола (95%) в возрасте 20-60 лет (89%).

При оценке состояния больного анализировали следующие субъективные и объективные показатели:

· Болевой синдром.

· Кашель.

· Одышка.

· Наличие «легочного анамнеза».

· Обстоятельства, приведшие к пневмотораксу (физическая нагрузка, длительный кашель).

· Наличие в анамнезе курения и профвредностей.

· Конституционный тип.

· Перкуссия.

· Аускультация.

· Общеклинические анализы, ЭКГ.

Все 400 больных были госпитализированы по неотложным показаниям и 36 (9%) больных из-за тяжести состояния сразу же были госпитализированы в отделение реанимации.

Правосторонний первичный пневмоторакс обнаружен у 200 (50%), левосторонний - 118 (30%). У 78 больных (19,5%) был рецидивный пневмоторакс и только у 4 (1%) пневмоторакс был 2-х сторонним.

Обстоятельствами, которые имели прямое отношение к пневмотораксу, были:

1. физическая перегрузка у - 120 (30%)

2. кашель - 88 (22%)

3. ходьба - 32 (8%)

4. перепады атмосферного давления во время воздушных перелетов 22 (6%).

У остальных 34% выяснить, факторы, способствовавшие возникновению пневмоторакса не удалось. В состоянии покоя пневмоторакс возник у 52(13%). В анамнезе курение более 10 лет отмечено у 260 (65%) бронхит у 72(18%).

Диагностические ошибки при первичном осмотре в поликлинике отмечены у 104 больных 26%, в стационаре - 3%. Характерные диагнозы на этапе амбулаторно-поликлинического звена предоставлены в таблице.

Следует отметить, что в большинстве случаев врачи не обращают должного внимания на характерные клинические проявления спонтанного пневмоторакса и без рентгенологического исследования больных направляют в терапевтическое отделение с самыми различными диагнозами (затянувшаяся стенокардия, инфаркт миокарда, пневмония и др. табл. 2).

Таблица 2

Ошибочные диагнозы, выставляемые амбулаторно при спонтанном пневмотораксе

Диагнозы догоспитального этапа
Затянувшаяся стенокардия	25 (24%)
Инфаркт миокарда	20 (19%)
Миозит	15 (14%)
Пневмония	15 (14%)
Межреберная невралгия	14 (14%)
Бронхит	11 (11%)
Бронхиальная астма	4 (4%)
Всего:	104 (100%)

Методы обследования:

1. Рентгенография легких. Исследование необходимо проводить в прямой проекции и желательно для лучшей визуализации на выдохе. Рис.1. При анализе рентгенограмм необходимо обращать внимание на следующие важные обстоятельства:

Рис. 1 Рентгенограмма. Тотальный пневмоторакс справа

· наличие воздуха в плевральной полости;

· степень коллапса в %;

· изменение легочной ткани со стороны пневмоторакса и контралатерального легкого;

· наличие жидкости в плевральной полости;

· состояние тени средостения.

2. Компьютерная томография.

3. Спирография и определение КЩС.

4. Бронхоскопия. Для определения изменений со стороны трахеи и бронхов при наличии кашля, бронхита для уточнения диагноза проводится цитологическое и бактериологическое исследование «смыва» из бронхов. Выполнена у 52 (13%).

5. Торакоскопия. Одним из наиболее ценных методов инструментальной диагностики при спонтанном пневмотораксе является торакоскопия в различных ее вариантах, которая выполнена у всех 250 больных основной группы. Рис.2.

Рис. 2 Спайки

Развитие торакоскопических методов диагностики (как и методов лечения) в нашей клинике при спонтанном пневмотораксе происходило в три этапа. На первом этапе (1985-1994 г.г.) торакоскопия производилась без учета клинических форм пневмоторакса, отбор больных для исследования производился без определенной системы.

Основным показанием к проведению исследования в начале внедрения метода являлась неэффективность пункционного лечения или закрытого дренирования плевральной полости (контрольная группа).

С накоплением опыта ситуация изменилась коренным образом. Практически всем больным со спонтанным пневмотораксом, также независимо от клинической формы заболевания стали проводить торакоскопическое исследование плевральной полости. Накопленный за это время опыт и полученные результаты позволили оценить эффективность метода и выработать практические рекомендации по применению в зависимости от клинической формы пневмоторакса.

6. Морфологическое исследование булл. Рис.3.

Рис. 3 Буллы

Все разнообразие методов лечения спонтанного пневмоторакса, применяемых в настоящей работе, можно условно объединить в 3 группы:

1. Дренирующие вмешательства, к которым относятся пункции и дренирования плевральной полости. Применяли как закрытое дренирование плевральной полости, так и прицельное дренирование с использованием торакоскопической техники.

2. Паллиативные операции, которые направлены непосредственно на источник поступления воздуха в плевральную полость без радикального устранения этиологического фактора пневмоторакса. К ним относятся, коагуляция и разрушение булл, ушивание разрывов легкого, различные варианты плевродеза. Эти вмешательства выполнялись как открытым, так и торакоскопическим путем.

3. Радикальные и условно-радикальные операции, воздействующие на причину пневмоторакса. В эту группу входили различные варианты атипичных резекций легкого при первичном и вторичном пневмотораксе, резекции доли легкого.

Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе была различной в различные периоды данного исследования и во многом зависела от технической оснащенности клиники, квалификации хирургов и принятых в то или иное время принципов лечения данного заболевания. На начальных этапах работы большинству больных, поступающих в клинику, лечение начинали с плевральных пункций. Если удавалось 1-3 пункциями достичь расправления легкого, на этом лечение заканчивалось, и больной после необходимого дообследования выписывался домой. При неэффективности пункционного лечения больному производили закрытое дренирование плевральной полости или торакоскопию с различными паллиативными вмешательствами типа химического плевродеза, коагуляции булл, прицельное дренирование плевральной полости. Аспирацию по дренажу проводили в течение 3-6 суток, после расправления легкого дренаж удаляли и больного также после дообследования выписывали домой. Показанием к торакотомии считали неэффективное дренирование плевральной полости, особенно у больных с рецидивным пневмотораксом, а также обнаружение во время торакоскопии выраженного буллезного поражения легкого. У ряда больных оперативное вмешательство предпринимали по поводу осложнений пневмоторакса (кровотечение, эмпиема плевры и др.). С 1995 по 2000 год (второй период работы), когда была приобретена видеоторакоскопическая техника и подготовлены специалисты по работе с ней, тактика лечения изменилась коренным образом. Практически всем больным со спонтанным пневмотораксом независимо от клинической формы заболевания стали выполнять те или иные видеоторакоскопические вмешательства. Накопленный опыт и обобщение результатов позволили выработать новые подходы к применению тех или иных методов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса с учетом клинических форм заболевания, которые легли в основу настоящей тактики при этой патологии, применяемой с начала 2001 года по настоящее время.

Анализ 250 видеоторакоскопий показал, что проведение торакоскопии возможно во всех тех случаях, когда можно без риска травмы легкого провести в грудную клетку стилет троакара. Торакоскопию считали противопоказанной при общем тяжелом состоянии, и сердечно-легочной недостаточности.

Таблица 3

Данные торакоскопии у больных со спонтанным пневмотораксом

Торакоскопические находки	Абс. число	%
Локальная форма буллезной эмфиземы	66	26
Надрыв ткани легкого у места прикрепления спайки	86	34
Разрыв буллы	77	31
Большие воздушные кисты	15	6
Причина не выяснена	6	3
Итого:	250	100%

Из данных таблицы 3 видно, что торакоскопия позволила во всех наблюдениях, кроме шести, выяснить причину возникновения пневмоторакса, характер поражения, объем и распространенность, что имело важное значение при выборе тактики лечения.

В соответствии с классификацией, предложенной Д.Ф. Чухриенко, М.Даниленко, В. Бондаренко (1973), по данным рентгенографии выделяли 4 степени пневмоторакса:

1 степень - коллапс легкого менее чем на 30%

2 степень - коллапс не более чем на 50%

3 степень - не более чем на 75%

4 степень - полное спадение легкого

Распределение больных основной и контрольной групп по степени пневмоторакса приведено в таблице 4.

Таблица 4

Степень пневмоторакса

Степень пневмот.	Контрольная группа	Основная группа	Всего
	Кол-во	%	Кол-во	%	Кол-во	%
1 степень	39	26%	59	24%	98	24%
2 степень	54	36%	78	31%	132	33%
3 степень	44	29%	67	27%	111	28%
4 степень	13	9%	46	18%	59	15%
Всего:	150	100%	250	100%	400	100%

Анализ клинических данных и показателей методов обследования выявил, что с ограниченным пневмотораксом было 138 (34%) с субтотальным 175 (44%) и тотальным 87 (22%) больных, т.е. у 66% преобладала тяжелая форма спонтанного пневмоторакса, с дыхательной недостаточностью. Тяжелая дыхательная недостаточность из них выявлена у 140 (35%) больных. Эти больные нуждались в экстренной хирургической помощи - эвакуации воздуха из плевральной полости.

Эффективность пункционного лечения. После первой пункции, выполненной при ограниченном пневмотораксе у 87 больных основной и 51 контрольной группы легкое расправилось у 36 из 138, что составило 26%. После второй пункции легкое расправилось у 30 (29%) из 102, оставшихся больных после первой пункции. После третьей пункции легкое расправилось у 36 (50%) из 72 оставшихся больных.

Таким образом, путем пункции излечено 102 (74%) из 138 больных с ограниченным пневмотораксом. Из-за неэффективности пункций 36 (26%) больным пришлось прибегнуть к торакоскопии и дренированию пневмоторакса. Путем дренирования удалось расправить легкое у 20 больных из 36 больных с ограниченным пневмотораксом. Из-за неэффективности дренирования и наличия бронхоплеврального свища оперировано 16 (12%) из 138 больных.

Осложнения после пункций плевральной полости отмечены у 6 (4,3%) из 138 больных: усиление коллапса легкого - 1, подкожная эмфизема - 2, коллаптоидное состояние - 3.

Анализ наблюдений позволили сделать вывод, что длительное лечение спонтанного пневмоторакса плевральными пункциями нецелесообразно. Опыт показал, что отсутствие желаемого результата после первого и второго пункций, а также наличие клапанного пневмоторакса являются показаниями к дренированию плевральной полости с активной аспирацией.

Результаты дренирования плевральной полости. Группа больных с дренированием плевральной полости разделено на 2 группы. 1-я группа (контрольная), которой дренирование плевральной полости выполнено без торакоскопии и 2-я (основная группа) - тактика лечения определена после первичного торакоскопического обследования. 1 -я группа составила - 104 больных, 2-я группа - 158 больных, которым с целью определения тактики выполнена видеоторакоскопия.

Из 158 больных видеоторакоскопия завершена дренированием плевральной полости у 70 и у 28 выполнена одномоментная электрокоагуляция буллы и 60 выставлены показания к оперативному лечению. У 30 больных торакоскопия была завершена резекцией легкого эндоскопическим путем, остальным 30 выполнено временное дренирование. У 56 из 1-й группы выполнена контрольная видеоторакоскопия.

В 1-й группе полное расправление легкого достигнуто у 70 (67%) из 104 больных. Из-за отсутствия необходимого эффекта через 7-10 суток у 34(33%) больных после компьютерной томографии были выставлены показания к операции.

Из 70 больных II группы с дренированием после торакоскопии полное расправление легкого достигнуто у 60 (86%). И только у 10 (14%) больных после дообследования (КТ) было оперативное лечение.

Таблица 5

Осложнения дренирования плевральной полости

Группы Осложнения	Контрольная гр. n - 104	Основная гр. n - 70
Остаточная полость	12	6
Подкожная эмфизема	4	1
Повторный коллапс после расправления	4	2
Нагноение вокруг дренажей	6	1
Эмпиема плевры	2
Повреждение легкого с гемотораксом	1	0
Всего	29 (28%)	10 (14%)

Как видно из таблицы 5 количество осложнений после торакоскопического дренирования в 2 раза меньше, чем обычного дренирования. Кроме того, после торакоскопии показания к операции выставлены у 60 (24%) из 250 больных, в то время как в контрольной группе это было сделано на 8 - 10-е сутки.

Таким образом, первичная видеоторакоскопия выполнена у 158 больных, после неэффективных пункций у 36 и после неэффективного первичного дренирования у 56.

Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению мы считаем отсутствие эффекта от дренирования плевральной полости с активной аспирацией в течении 6-7 суток, а также многократные рецидивы и гемопневмоторакс. Оперативное лечение было показано у 104 (26%) больных. У остальных больных (74%) консервативные методы лечения (пункции и дренирование плевральной полости) были вполне эффективны и позволили полностью расправить легкое.

С целью более быстрого и надежного образования спаечного процесса в плевральной полости и профилактики рецидива пневмоторакса во время операции некоторые авторы рекомендуют обработку париетальной плевры сухой марлей или губкой или частичное иссечение плевры в области межреберных промежутков (Мясникова М.Н., 1975), что мы также с успехом применяли.

Оперативное лечение выполнено у 104 больных из 400, что составило 26%. Виды оперативных вмешательств приведены в таблице 6.

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств

	Торакотомия	Торакоскопия	Всего
Краевая резекция верхней доли легкого (апикальная резекция)	27	9	36
Апикальная резекция + частичное исследование плевры	22	7	29
Краевая резекция других отделов легкого	12	6	18
Резекция буллы	5	6	11
Лобэктомия	8	2	10
Всего:	74	30	104

Показания к операции, как в контрольной, так и основной группе выставлены при рецидивном спонтанном пневмотораксе у 30, ограниченном пневмотораксе у 14, с тотальным и субтотальным пневмотораксом у 60. Из них операция путем торакотомии выполнена у 74, видеоторакоскопически ассистированная операция у 30.

Результаты оперативного лечения

После радикальных «открытых» операций путем стандартной переднебоковой торакотомии (74 вмешательств) по истечении первых суток полное расправление легкого отмечено 67 (90%); частичное - 5 (7%). У 20 больных после операции наступили осложнения: гемоторакс - 1), ателектаз легкого - 2), остаточная полость - 5), экссудативный плеврит - 7), подкожная эмфизема - 5), нагноение торакотомной раны - 1), эмпиема плевры - 1).

Количество осложнений в целом после операций было у 22 больных, что составило соответственно 29,7%. Умер от эмпиемы плевры 1 больной (1,3%).

Этапы операции изображены на рисунках 4,5,6,7

Рис. 4 Торакоскопическая картина громадной буллы



Рис. 5 Булла взята на зажим

Рис. 6 Прошивание буллы аппаратом УО



Рис. 7 Булла отсечена

Торакоскопические операции. Из 30 больных, которым вмешательства на легких были выполнены торакоскопически, осложнения отмечены только у 3 (10%). Подкожная эмфизема была у 2, остаточная полость - 1).

По сравнению с осложнениями при торакотомии (30%) при операциях выполняемых торакоскопически отмечается резкое (3 раза) уменьшение послеоперационных осложнений.

Средний койко-день в контрольной группе составил 30 к/д, в основной - 15.

Период нахождения на больничном листе в контрольной группе был равен 44 дня, в основной группе - 18.

После торакоскопических операций необходимость введения наркотических обезболивающих в среднем составила 3 инъекции, а после торакотомии - 8.

Алгоритм диагностики и лечения

Проведенный анализ работы позволили установить, что показаниями к торакоскопии являются:

· Неэффективность пункции и дренирования плевральной полости.

· Первичные больные, находящиеся в удовлетворительном состоянии без признаков дыхательной недостаточности и не нуждающиеся в срочной эвакуации воздуха.

· Рецидив пневмоторакса и бронхоплевральные свищи.

Обычно видеоторакоскопия выполняется в день поступления или на следующий день. После установления характера и распространенности патологических изменений в плевральной полости выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

· Прицельное дренирование

· Электрокоагуляция и заклеивание булл

· Иссечение булл

· Химический плевродез

· Атипические резекции.

Роль видеоторакоскопической оценки в выборе метода лечения неоценима. Торакоскопическая картина при спонтанном пневмотораксе у большинства больных довольно типична: основной патологией являются расположенные на верхушке легкого субплевральные буллы 1 типа на фоне неизменных остальные отделов и отсутствия другой патологии со стороны органов грудной полости. При паллиативном лечении пневмоторакса формируются рубцовые изменения и плевральные сращения в области существующих или спавшихся ранее булл. Разрывы легкого в области рубцово измененной легочной ткани или отрыв спайки могут вновь привести к рецидиву пневмоторакса с более упорным течением или осложненного гемотораксом. Сопоставление торакоскопических и операционных находок свидетельствует о высокой информативности исследования, независимо от методики торакоскопии. Вместе с тем, выявление в большинстве случаев потенциально операбельных объектов в виде булл, ограниченных рубцовых процессов, разрывов легкого делает целесообразным применение во всех случаях при первичном и вторичном пневмотораксе видеоторакоскопии, обладающей возможностью сразу определить группу больных для радикального оперативного лечения. Из 250 больных, которым была выполнена видеоторакоскопия у 162 (65%) были выставлены показания к прицельному дренированию плевральной полости как основному методу лечения. У 28 (11%) больных выполнена электрокоагуляция булл, до 1-2 см в диаметре, плевродез частичной плеврэктомией и завершена операция дренированием. При этом из 28 больных ни в одном случае осложнений не было. Показаниями к электрокоагуляции и коагуляционному плевродезу являются, выявленные во время диагностической видеоторакоскопии мелкие и средние одиночные буллы от 1 до 2 см. Показания к операции при средних, крупных и гигантских и множественных (по А.А. Вишневскому) буллах и рецидиве пневмоторакса выставлены у 60 (24%) больных и им дренирование плевральной полости выполнено с целью подготовки к оперативному лечению.

Следует отметить, что при рецидивном спонтанном пневмотораксе особенно при выраженном спаечном процессе выполнить радикальные операции видеоторакоскопическим методом сложно и большинства хирургов при этих ситуациях отдают предпочтение к открытым операциям путем торакотомии или миниторакотомии.

Видеоторакоскопически ассистированная операция выполнена у 30 больных, остальным 30 больным выполнена стандартная торакотомия из-за спаечного процесса вокруг булл, множественных и больших свище 5 см и рецидивных буллах. В 2-х случаях из-за кровотечения пришлось прибегнуть к конверсии.

ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм диагностики, включающий последовательно рентгенографию легких, видеоторакоскопию, компьютерную томографию, бронхоскопию и спирографию, который позволяет четко определить оптимальные методы лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни легких.

2. Показанием к диагностической и лечебной видеоторакоскопии является первичный и рецидивный спонтанный пневмоторакс. Исключениями являются угрожающие жизни дыхательные нарушения при пневмотораксе, при которых необходимо неотложная эвакуация воздуха путем пункции или дренирования плевральной полости.

3. Пункционное лечение спонтанного пневмоторакса при отсутствии дыхательной недостаточности с ограниченным субтотальным пневмотораксом имеет положительный эффект у 74% больных.

4. При тотальном, клапанном пневмотораксе дренирование после видеоторакоскопии эффективно у 86%, а в контрольной группе - 75%.

5. Видеоторакоскопические и торакотомические операции показаны во всех случаях через 5-7 суток после неэффективного дренирования, гемотораксе, рецидивном пневмотораксе и бронрхоплевральных свищах.

6. Осложнения после видеоторакоскопических операций в 2 раза меньше, чем при резекции легких путем стандартной торакотомии.

Практические рекомендации

1. При ограниченном первичном спонтанном пневмотораксе показана пункция плевральной полости во втором межреберье.

2. При субтотальном и тотальном пневмотораксе, рецидивах, отсутствии эффекта от пункционного метода показана видеоторакоскопия с электрокоагуляцией мелких булл, плевродезом, рассечением спаек и дренированием плевральной полости.

3. После видеоторакоскопии и тяжелых дыхательных нарушениях показано дренирование плевральной полости в 2-5 межреберье с введением дренажной трубки со внутренним диаметром 4-5 мм.

4. Пассивную или активную аспирацию следует проводить не больше 5-7 суток из-за риска инфицирования плевральной полости.

5. При рецидивном пневмотораксе, пневмогемотораксе, больших и множественных буллах и неэффективности дренирования больным рекомендуется оперативное лечение путем видеоторакоскопически ассистированной техники или стандартной открытой торакотомии.

Список, опубликованных работ по теме диссертации

1. М.Д. Дибиров, С.А. Голышев, М.М. Рабеджанов Тактика лечения больных с неспецифическим спонтанным пневмотораксом ; Материалы IV съезда Хирургов Таджикистана, Душанбе, 2005, стр. 163-165.

2. М.Д. Дибиров, И.Ф. Яресько, М.М. Рабеджанов Выбор метода лечения больных с неспецифическим пневмотораксом; Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова, Махачкала, 2005, стр. 118-119.

3. М.Д. Дибиров, М.М. Рабеджанов Показания к хирургическому лечению буллезной болезни легких; Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №50 г. Москвы, М.: 2005, стр. 117-118.

4. М.Д. Дибиров, М.М. Рабеджанов Роль торакоскопии в выборе тактики при спонтанном пневмотораксе; Эндоскопическая хирургия, 2007, №1, стр. 166.

5. М.Д. Дибиров, М.М. Рабеджанов Выбор метода и тактика лечения спонтанного пневмоторакса; Материалы II конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь» М.: 2007, стр. 25-26.

6. М.Д. Дибиров, М.М. Рабеджанов, М.Р. Рабеджанов Т.Д. Джураев Роль торакоскопии в диагностике и выборе метода лечения при спонтанном пневмотораксе; Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента» Республика Таджикистан г. Турсунзаде.: 2007, стр. 34-35.

7. М.Д. Дибиров, М.М. Рабеджанов Роль видеоторакоскопии в выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни; Эндоскопическая хирургия, №4, 2007 стр. 16-18.

Размещено на Allbest.ru

...