Применение хирургических лазерных технологий при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖИНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На доклиническом этапе было проведено морфологическое исследование на 45 лабораторных животных (крысах). Экспериментальное исследование проводилось в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.1977 г. №755).

Животные были разделены на 3 группы по параметрам мощности лазерного излучения: режимы 2,5 Вт; 5,0 Вт и 7,5 Вт, с целью изучения морфологических изменений в сосудистой стенке на макро- и микроскопическом уровнях после лазерной облитерации диодным лазером с длиной волны 0,98 мкм и определения оптимальных параметров его воздействия на стенку сосудов.

Забор материала осуществляли через 6 часов, на 1-е, 3-е , 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода. Было проведено гистологическое исследование 57 препаратов сосудов, подвергнутых лазерному воздействию.

В хирургическом отделении Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова с 2010 по 2013 гг было обследовано 157 пациентов с сосудистыми заболеваниями челюстно-лицевой области, которым проводили комплексное обследование, включающее в себя: клиническое, лабораторное, морфологическое исследования. При наличии показаний проводили рентгенографию, компьютерную томографию и ультразвуковое исследование.

По критериям включения в основную группу исследования вошли 98 пациентов (мужчин - 33; 33,6%, женщин - 65; 66,3%) в возрасте от 18 до 70 лет, которым было показано хирургическое лечение.

Стандартное стоматологическое обследование включало выявление жалоб пациента, данных анамнеза, а также клинический осмотр, пальпацию и проведение клинических проб.

Все пациенты были распределены в четыре группы исследования методом случайной выборки. Хирургическое лечении пациентов I группы (n=44) проводили с применением диодного лазера, II группы (n=28) - Nd:YAG лазера, пациентам III группы (n=16) выполняли склерозирование, а пациентам IV группы (n=10) проводили иссечение сосудистых образований, с помощью скальпеля.

Критериями включения в исследование послужило наличие у пациентов сосудистых образований венозного типа, представленными в виде ограниченных очагов, диаметром до 2,5 см, или капиллярного типа, возраст от 18 до 70 лет.

В послеоперационном периоде для оценки результатов лечения анализировали выраженность послеоперационных воспалительных явлений, сроки эпителизации раны, а также развитие ранних и отдалённых послеоперационных осложнений.

Ультразвуковое обследование 119 пациентов проводили на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова на ультразвуковом сканере Philips «iU22» с использованием высокочастотных датчиков линейного сканирования L 9-5, L 17-5 и L 15-7 io, с диапазоном рабочих частот 5-17 МГц. Исследования проводили в В-режиме, режиме цветового допплеровского и энергетического картирования, а также импульсно-волновой допплерографии.

После удаления сосудистого образования методом лазерной облитерации у 39 пациентов ультразвуковое исследование дополнительно проводили в сроки: 7 дней и 1 месяц после проведенного лечения.

При ультразвуковом исследование определяли локализацию и распространенность, размеры, эхографическую структуру сосудистого образования, так же осуществляли динамический контроль изменения размеров и характера кровотока сосудистых образования в процессе лечения.

Хирургическое лечение проведено 98 (100%) пациентам под местной анестезией (табл. 1).Планирование оперативного вмешательства осуществляли с учётом данных клинического и эхографического обследования.

Таблица 1

Распределение пациентов (n=98, 100%) в зависимости от проведённого оперативного вмешательства.

При склерозирования применялись: 1% раствор полидоканола, международное название - “Этоксисклерол” и 3% раствор тетрадецилсульфата натрия - “Фибро Вейн”. Дозировку препарата рассчитывали в соответствии с рекомендациями производителя и размерами поражения.

Для лазерной облитерации сосудистых образований применяли диодный лазерный аппарат «D15 Ceralas» (Германия), с длинной волны 980 нм и Nd:YAG-лазер «SmartFile» (Италия), с длинной волны 1064 нм. Лазерную облитерацию сосудистых образований осуществляли посредством бесконтактного, контактного эндоваскулярного и комбинированного методов.

Метод хирургического иссечения заключался в выделении приводящих и отводящих сосудов образования, его иссечении в пределах здоровых тканей с помощью скальпеля, с пластикой местными тканями.

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включала в себя применение нестероидных противовоспалительных и десенсибилизирующих средств, а у пациентов III и IV группы также антибактериальных препаратов.

Методы статистического анализа. Клинические данные, результаты обследования пациентов, достоверность различия результатов применения эхографии оценивали при помощи критериев Стьюдента, проводилось сравнение средних величин, включая определение погрешности измерений и достоверности различий параметров между исследуемыми группами, выявленные различия, считали достоверными и статистически подтверждёнными при р < 0,05.

Расчёт был проведён с использованием компьютерной программы Exсel для Microsoft. Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения таких параметров как: точность (Ас), чувствительность (Sn) и специфичность (Sp).

Результаты проведённых исследований

При стандартном стоматологическом обследовании 157 пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области, выявлено, что большинство пациентов (n = 134; 85,3%) предъявляли жалобы на наличие безболезненного образования. При клиническом обследовании у всех 157 (100%) пациентов было обнаружено сосудистое образование различных размеров и локализации (рис. 1).

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации сосудистых образований.

По данным клинического обследования 102 (64,9%) пациентов имели венозный тип строения сосудистого образования, 19 (12,1%) капиллярный тип и 36 (22,9%) пациентов имели смешанные типы, в основном артерио-венозный.

Размеры сосудистых образований были разнообразными: от небольших до обширных по площади и различных по форме. Большая часть образований имели правильную округлую форму. Меньшую часть составляли образования диаметром более 2 см, а большую часть - образования менее 1 см в диаметре (табл.2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от размеров сосудистых образований (n; %)

Образование, как правило, мягко-эластической консистенции, кожа и слизистая оболочка над ним в проекции образования изменены от красного до синюшного оттенка, положительный симптом сдавления при пальпации и наполнения наблюдали у 84 (53,5%) пациентов с сосудистыми образованиями венозного типа.

Результаты экспериментальных исследований

Проведенные исследования по изучению морфологических изменений в стенке вены после лазерной облитерации диодным лазером показали, что при воздействии в режиме 2,5 Вт изменения в тканях отсутствуют, за исключением кровоизлияния, отека и незначительной лимфо-макрофагальной инфильтрации. Через 1 сутки в бедренной вене отмечается умеренная десквамация эндотелия, но уже к 3 суткам эндотелий восстанавливается.

При режиме 5,0 Вт у части животных облучение уже через 6 часов ведет к десквамации, сладжу эритроцитов и частичному тромбозу просвета вены. Через 1-3 суток бедренная артерия и бедренная вена изменены сильнее, чем в первой группе (режиме 2,5 Вт): отмечается частичная деструкция гладкомышечных клеток и эндотелия, вакуолизация. Через 7 суток у части животных обнаружен коагуляционный некроз стенок артерии, а также деструкция и замещение грануляционной тканью стенки вены. На 14 сутки в стенке артерии и вене обнаруживается деструкция части гладкомышечных клеток и вакуолизация, а также дистрофические и некротические участки в мышечной ткани, фиброз стромы мышц и подкожной клетчатки вокруг сосудов.

При режиме 7,5 Вт уже через 6 часов в бедренной вене отмечаются частичная десквамация эндотелия и деструкция гладких мышц. К 1-3 суткам возникает коагуляционный некроз в стенке артерии, вены и в мышечной ткани. Через 7-14 суток очаги некроза в мышечной ткани и клетчатки частично остаются, частично замещаются соединительной тканью.

Стенка бедренной артерии некротизирована и снаружи замещена соединительной тканью, просвет тромбирован, Стенка вен подвергается деструкции и замещению соединительной грануляционно-фиброзной тканью. Вышеперечисленные изменения свидетельствует о том, что только при режиме 5,0 Вт в ткани, в том числе в подкожной бедренной вене стабильно возникает коагуляционный некроз с последующим замещением его фиброзной соединительной тканью, без повреждения мышц и подкожной жировой клетчатки.

Результаты лучевых методов диагностики

Ультразвуковое исследование выполнено 119 пациентам. В 89,8% случаях данные ультразвукового исследования соответствовали данным клинического обследования.

Сосудистые образования капиллярного типа (n=7; 4,4%) отличались отсутствием патологической васкуляризации под телеангиоэктазиями.

Сосудистые образования артерио-венозного характера, выявленные у 36 (22,9%) больных, были представлены зонами неоднородной структуры с наличием в проекции гипоэхогенных участков, с патологической васкуляризацией в виде множественных сосудов как с артериальным, так и с венозным типами кровотока.

Сосудистые мальформации венозного характера у 76 (48,8%) человек выявлялись в виде гетерогенных образований с неровными, нечеткими контурами, с наличием в проекции гипоэхогенных и анэхогенных структур неправильной формы, которые соответствовали расширенным венам. У 9 (9,1%) пациентов в проекции образований визуализировались гиперэхогенные включения с дистальными акустическими тенями - единичные и множественные флеболиты.

На 7-е сутки послеоперационного периода область лазерного воздействия при ультразвуковом исследовании отграничивалась зоной пониженной эхогенности без четких контуров и выглядела неоднородной за счет внутритканевого отека. Были отмечены признаки регрессии патологического кровотока в области лазерного воздействия, снижение линейных скоростей кровотока, также определялось диффузное усиление сосудистого рисунка, преимущественно в периферических отделах сосудистого образования.

Через 1 месяц после операции у 24 (20,1%) пациентов ультразвуковое исследование показало отсутствие патологической васкуляризации в зоне сосудистой мальформации. В проекции образования определялись эхографические признаки, соответствующие зонам рубцово-измененной ткани. У 15 (12,6%) больных отмечалась положительная эхографическая динамика, в сравнении с дооперационным обследованием: снижение патологической васкуляризации и выявление в проекции мальформации участков рубцово-измененной ткани.

Точность эхографии в определении распространенности и размеров сосудистых образований составила 85,6% и 97,3% соответственно. Специфичность допплерографии составила 96,7%, а чувствительность в оценке распространенности сосудистых пораженй составила 72,4%.

Результаты лечения пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области

Хирургическое лечение было проведено всем 98 пациентам, вошедшим в исследование. Критериями эффективности проведенного лечения являлись: уменьшение площади поражения за один сеанс, отсутствие рецидивов, сроки лечения. При хирургическом лечении с использованием лазерного излучения у большинства пациентов (68 человек - 94 %) для достижения хорошего результата потребовалось проведение одного сеанса лазерной облитерации. (таблица 3).

Таблица 3

Количество проведенных этапов хирургического лечения

Степень уменьшения образований в размерах варьировалась от 65% до 100% после одного этапа лазерной облитерации и от 30 до 100% после сеанса склерозирования.

При лечении пациентов методом лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером были получены схожие данные. Во время операции под воздействием лазерного излучения отмечалось значительное уменьшение площади сосудистого поражения или его полное исчезновение, за счет спадения сосудистых полостей и коагуляции их содержимого, уплотнение образования, изменение цвета образования до белого или бледно-розового.

После воздействия излучения диодного и Nd:YAG лазера при бесконтактном и комбинированном методах воздействия область операционной раны на 2-й день покрывалась коагуляционной пленкой на коже и красной кайме губ, а на слизистой полости рта - фибринозным налетом, который сохранялся в большинстве случаев в течение 8-12 дней, в зависимости от объема поражения.

При применение контактного эндоваскулярного метода лазерного лечения сосудистое образование сразу после оперативного вмешательства уменьшалось в размере и уплотнялось.

В последующим в области лазерного воздействия определяли инфильтрацию тканей, которая полностью исчезала через 10-14 дней после операции (рис.3 а,б). Через месяц в области операционной раны определяли гладкие, эластичные, мало заметные рубцы.

Рис. 3. А) Венозная мальформация слизистой правой щеки до лечения. Б) Вид операционной области через 14 дней после операции.

После склерозирования, в течение 5-7 суток после оперативного вмешательства сохранялся отек послеоперационной области.

В дальнейшем в месте введения склерозанта отмечали инфильтрацию тканей, которая сохранялась до 1 месяца, с последующим формированием рубца. При необходимости повторные сеанса склерозирования проводили после купирования воспалительных явлений от предыдущего вмешательства.

При хирургическом иссечение сосудистого образования, в течении 3-5 дней сохранялась гиперемия и коллатеральный отек в послеоперационной области. Заживление раны происходило первичным натяжением в течение 7-10 суток с образованием рубца.

Все 98 (100%) пациентов динамически наблюдались в поликлинике ЦС и ЧЛХ МГМСУ им А.И. Евдокимова на кафедре челюстно-лицевой хирургии через 1 и 6 месяцев, далее раз в год. За этот период времени не было отмечено ни одного случая рецидива заболевания.

В рамках данной работы случаи осложнений были единичными и наблюдались у 5 (31,2%) пациентов, которым выполняли склерозирование, в виде некроза мягких тканей и изъязвлений в месте введения склерозирующего препарата, а у одного из них, с локализацией образования в области твердого неба, некроз мягких тканей сопровождался последующим развитием неврита. Осложнения после хирургического вмешательства скальпелем наблюдали у 2 (20%) пациентов в виде имбибиции слизистой оболочки и гематомы в области операции. У пациентов I и II группы, которым проводили хирургическое лечение лазерным излучением, осложнений не наблюдали ни в одном случае, что положительно характеризует разработанные методы лечения как наиболее эффективные.

Сравнительная оценка эффективности лечения с применением скальпеля и склерозирования и при использовании метода лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером показала преимущества лазерных технологий. лазерный сосудистый облитерация стоматология

После лазерного воздействия в раннем послеоперационном периоде менее выражена и быстрее купируется воспалительная реакция, связанная с операционной травмой. Это выражается в развитии после операции незначительного коллатерального отёка или воспалительного инфильтрата, гиперемии и болевого синдрома (рис.3а,б).

Заживление послеоперационной раны происходило в более короткие сроки. Положительные клинические эффекты обусловлены как низкой травматичностью оперативного вмешательства посредством использования лазеров, меньшей кровопотерей, обусловленной выраженным коагуляционным эффектом, так и противовоспалительным, бактерицидным и иммуностимулирующим эффектами лазерного излучения.

Рис. 3а. Интенсивость болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения.

Рис. 3б. Интенсивость коллатерального отека у пациентов в послеоперационном периоде в зависимости от метода лечения.

Таким образом, проведённая в настоящей работе сравнительная оценка эффективности различных методов лечения пациентов с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области позволила определить показания к проведению метода лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером. Использование метода лазерной облитерации в лечении больных с сосудистыми образованиями челюстно-лицевой области позволило увеличить количество пациентов с хорошим эстетическим результатом лечения, уменьшить продолжительность лечения и количество послеоперационных осложнений. Полученные результаты позволили обосновать тактические подходы к выбору наиболее рационального метода лечения сосудистых поражений капиллярного и венозного типов.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным режимом работы диодного лазера с длиной волны 980 нм для лазерной облитерации является: мощность 5,0 Вт, импульсно-периодический режим, интервал 0,25 секунд по данным эксперимента на животных.

2. По данным гистологических исследований в эксперименте в подкожной бедренной вене стабильно возникает коагуляционный некроз с последующим замещением его фиброзной соединительной тканью без повреждения окружающих тканей при воздействии излучения диодного лазера с длиной волны 980 нм мощность 5,0 Вт, импульсно-периодический режим, интервал 0,25 секунд. Меньшее по мощности воздействие не вызывает скллерозирование сосудистой стенки. Более мощное воздействие вызывает повреждение окружающих тканей.

3. Лазерная облитерация диодным и Nd:YAG лазером сосудистых образований позволяет получить 98-100%-ный результат лечения пациентов с поражениями челюстно-лицевой области сосудистого характера капиллярного и венозного типов, что дает основание считать этот метод альтернативным применению скальпеля и склерозированию.

4. По данным ультразвукового обследования после лазерного воздействия определялись следующие критерии эффективности лечения: снижение интенсивности или полное прекращение патологической васкуляризации, уменьшение диаметра сосудистых структур, повышение количества соединительнотканного компонента в зоне проведения вмешательства, уменьшение глубины патологической васкуляризации, отрицательные компрессионные пробы.

5. После хирургического лечения сосудистых образований методом лазерной облитерации диодным и неодимовым лазером в послеоперационном периоде отмечается менее выраженная воспалительная реакция. Заживления раны происходит на 5+2,5 суток быстрее, чем после склерозирования и на 2+0,5 суток, чем после иссечения скальпелем.

6. Лазерная облитерация показана в случае сосудистого образования, имеющего клинические и эхографические признаки поражения с преобладанием венозного или капиллярного характера кровотока при наличии единичных или множественных ограниченных полостеи? контактным способом при образовании менее 1 см в диаметре, эндоваскулярно - при образовании до 2,5 см в диаметре и комбинированным способом - при образовании более 1 см в диаметре.