Лимфогенные методы в комплексном лечении рожистого воспаления

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Лимфогенные методы в комплексном лечении рожистого воспаления

Харитонов Виталий Викторович

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Росздрава (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Мошетова Л.К.).

Научный руководитель: академик РАЕН заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ профессор Юрий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук МЕРЖВИНСКИЙ Иван Анатольевич

доктор медицинских наук ФРОЛОВА Елена Львовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Российский государственый медико-стоматологический университет Росздрава".

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава", по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Рожистое воспаление представляет собой широко распространенное инфекционно-воспалительное заболевание кожи с преимущественным поражением нижних конечностей (заболеваемось от 12 до 20 случаев на 10 000 населения) и частым развитием рецидивов - от 20 до 45% . При этом значительное количество больных составляют лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (Черныш Н.В., 2001; Абдулов Р.Х., 2004; Насер Н.Р., 2004).

Традиционные способы лечения рожи не приводят к снижению частоты осложнений и неблагоприятных исходов, не предотвращают развития рецидивов заболевания, что делает проблему лечения рожистого воспаления актуальной. Основные методы лечения рожистого воспаления сводятся к применению различных схем антибиотиков и комбинации их с физиотерапевтическими процедурами (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. и соавт., 2001; Ананьев Е.Л., 2001; Ользеев И.С., 2004; Ярема И.В. и соавт., 2009; Выренков Е.Ю. и соавт., 2010).

Хорошо известна важная роль лимфатической системы при хирургических заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организме (Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А., Выренков Ю.Е. и соавт., 2001).

Доказано, что лимфатическая система при рожистом воспалении постоянно участвует в развитии патологического процесса в связи с тем, что наиболее активное размножение микробов происходит в лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах, а распространение - по лимфатическим путям (Гальперин Э.А. и соавт., 1976; Дунаевский О.А. и соавт., 1982; Кортев А.И. и соавт., 1977).

Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.Е. и соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).

В период конца 90-х - начала 2000 гг. появились данные об использовании монооксида азота в лечении различных воспалительных заболеваний. По данным фундаментальных исследований (Carter E.A., et. al. 1998; Schafer M.R., et. al. 1996, 1997, 1998), монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию.

Учитывая важную роль лимфатической системы в поддержании гомеостаза, участие лимфатических узлов в осуществлении барьерной и иммунологической функций необходимо изучение некоторых аспектов иммунологической реактивности организма при воспалительном процессе в коже и подкожной клетчатке при воздействии на очаг воспаления электрохимически активированными (ЭХА) растворами (Колобов С.В., Ярема И.В. и соавт., 2001; Остроухова Ж.Ф., 2002).

Известно, что действующие начала ЭХА-растворов токсикологически и экологически безопасны, не накапливаются во внешней среде ввиду их метастабильности, не создают фона остаточной токсичности, обладают выраженным бактерицидным эффектом (Бахир В.М.,1990, 1992).

Вместе с тем в доступной нам литературе имеются лишь отдельные сообщения об эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов и о результатах сочетанного с ним действия анолита нейтрального АНК и монооксида азота при лечении рожистого воспаления, что побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных рожистым воспалением нижних конечностей с помощью эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием в комплексе с терапией оксидом азота и обработкой патологического очага анолитом нейтральным АНК. рожистый инфекционный цефазолин

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных изучить воздействие АНК в условиях моделирования воспалительного процесса на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.

2. Исследовать фармакокинетику цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.

3. Изучить бактериальную обсемененность поверхностных тканей при рожистом воспалении до и после различных вариантов комплексного лечения.

4. Оценить влияние комплексной терапии на состояние иммунного статуса пациентов у больных с рожистого воспаления нижних конечностей.

5. Определить эффективность лечебного применения эндолим-фатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой патологической поверхности анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота на основе оценки клинических и лабораторных показателей при различных формах рожистого воспаления по сравнению с результатами лечения больных рожей нижних конечностей традиционными методами.

Научная новизна

- Изучена динамика клинических проявлений у больных рожистым воспалением нижних конечностей при эндолимфатическом введении антибиотика на фоне воздействия анолитом нейтральным АНК и терапии монооксидом азота.

- В эксперименте на животных в условиях раневой инфекции доказан иммуностимулирующий и бактерицидный эффект анолита нейтрального АНК.

- Выявлено увеличение площади под фармакокинетической кривой цефазолина в сыворотке крови больных при эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов терапии монооксидом азота.

- Доказано, что при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей наилучший положительный эффект на состояние иммунной системы и течение репаративных процессов наблюдается при включении в комплексную терапию сочетанного эндолимфатического введения антибиотика, полиоксидония, обработку зоны повреждения анолитом нейтральным АНК и терапией монооксидом азота.

Практическая значимость

При использовании в комплексном лечении у больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатического введения цефазолина, полиоксидония, обработки очага воспаления анолитом нейтральным и терапии монооксидом азота отмечено уменьшение средних сроков лечения на 3-5 суток (30%), снижение числа осложнений с 22,6% до 3,2% и рецидивов заболевания на 37,8%. Достигнуто сокращение сроков пребывания больных в хирургическом отделении стационара, улучшение качества жизни больных, получен экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты экспериментальных исследований при моделировании раневой инфекции свидетельствуют о положительном воздействии антибиотикотерапии, АНК-терапии и терапии монооксидом азота на биологические жидкости (кровь, лимфу) и на регионарные лимфатические узлы. Клинически получено подтверждение данного факта при иммунологическом исследовании крови больных.

2. Сочетанная лимфогенная антибиотико- и терапия монооксидом азота и обработка зоны поражения АНК оказывает стимулирующее влияние на процессы репаративной регенерации тканей и обладает выраженным бактерицидным эффектом.

3. Установлен положительный эффект разработанных нами методов сочетанного применения антибиотика, полиоксидония, терапии монооксидом азота и АНК при лечении рожистого воспаления.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургического отделения Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц г. Фокино Брянской области и 5 ЦВКГ ВВС МО г. Красногорск.

Степень личного участия в работе

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном участии в лечебно-диагностическом процессе у пациентов с рожистым воспалением; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 25-28 ноября 2007 г.

2. III съезде лимфологов России. Москва, 25-28 сентября 2008 г.

Публикации по материалам диссертации

По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 статей - в журналах, включенных в "Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук".

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 - х глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из них 203 отечественных и 38 зарубежных. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.

Работа выполнена в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО (заведующий отделом - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Выренков Юрий Евгеньевич).

Содержание работы

Экспериментальные методы исследования

Для решения поставленных задач в нашей работе использовались следующие способы анализа экспериментального материала: лабораторные исследования крови и лимфы, морфометрические и иммуногистохимические методы.

Анолит нейтральный АНК получали на промышленных установках типа "СТЕЛ" с содержанием 0,03-0,05% активного хлора и применяли в качестве антибактериального, ускоряющего и улучшающего качество репаративных процессов средства для лечения эрозированных кожных покровов.

Экспериментальные группы

Для исследования реакции крови и лимфы в условиях моделирования раневой инфекции при воздействии АНК эксперименты проводили на белых крысах линии Wistar, исходным весом 140-150 г. Всего использовано 21 животное, которые были разделены на 3 группы:

1 - контрольная (3 животных), которым инфицированная рана закрывалась только асептической повязкой, а для снятия повязки при перевязке бинты смачивали стерильным физиологическим раствором;

2 - на инфицированную рану накладывали повязку с антибактериальной водорастворимой мазью - левомиколем (9 животных);

3 - инфицированная рана орошалась в течение 15 минут анолитом нейтральным АНК (рН 6,7-7,0; содержание активного хлора 0,02%) с последующим наложением повязки с левомиколем (9 животных).

Для исследования биологических жидкостей и регионарных лимфатических узлов материал забирали через 3, 5 и 7 суток после опыта.

Нами была выбрана экспериментальная модель септического воспаления, разработанная Мержвинским И.А. (1996).

В данной работе мы изучали содержание эритроцитов и лейкоцитов в центральной (взятой из сердца) крови и лимфе в момент забоя, а также лейкоцитарную формулу крови и лимфы на мазках, окрашенных по Паппенгеймеру с последующей докраской азур-эозином.

Характеристика клинического материала и методов его исследования

В работе представлены результаты сравнительного обследования и комплексного лечения 124 больных, страдавших рожистым воспалением нижних конечностей. Лечение больных проводилось на базе хирургического отделения МУЗ "Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц" и на базе хирургического отделения 5 ЦВКГ ВВС МО РФ г. Красногорск в течение 6 лет с 2004 по 2009 гг.

В зависимости от способов лечения все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (сравнения), 44 больных которой получали традиционное лечение, заключавшееся во внутримышечном введении антибиотика (цефазолина) и хирургической обработке пораженного рожистым воспалением эпидермиса путем полного удалении пузырей отслоенных тканей и обработке эрозированной поверхности с помощью наложения асептической повязки с водным раствором хлоргексидина до появления очагов эпителизации в зоне воспаления.

Больным второй группы (53 пациента) цефазолин вводили эндолимфатически 1 раз в сутки в дозе 1 г. в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием (в дозе 0,006 г. на физиологическом растворе) в течение одной недели (первые 3 дня ежедневно, затем через день). После хирургического удаления пузырей отслоенного эпидермиса с пораженных рожистым воспалением мягких тканей нижней конечности раневую поверхность обрабатывали раствором анолита нейтрального АНК один раз в сутки путем наложения стерильных салфеток, смоченных АНК на 30 минут. Затем на пораженную поверхность наносили мазь левомиколь. Перевязку проводили 1 раз в сутки до полной эпителизации раневой поверхности.

Больные 3-й группы (27 пациентов) получали такое же лечение, как и пациенты второй группы, которым через 6 часов после обработки эрозированной поверхности раствором АНК осуществляли воздействие на раневую поверхность высокоэнергетическими воздушно-плазменными потоками, образованными путем охлаждения воздушной плазмы и содержащими молекулы монооксида азота (NO-терапия) с помощью аппарата "Плазон". Для этого пораженную поверхность обдували воздушным потоком с расстояния 15-20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура воздушного потока не превышала 40оС, концентрация NO составляла 300 ррm. Время экспозиции зависело от площади пораженной поверхности из расчета 5-7 сек. на 1 см 2. Продолжительность терапии монооксидом азота составляла 5-10 сеансов на курс и определялась снижением интенсивности воспалительного процесса (Марахонич Л.А. и соавт., 1995; 2002; Ефименко Н.А., 2002; Москаленко В.И., 2007). После проведения NO-терапии накладывалась асептическая повязка с АНК.

Рожистое воспаление более часто встречается у женщин, чем у мужчин. Возраст больных колебался от 32 до 81 года и в среднем составлял 56,5±3,4 года.

Наиболее часто у пациентов с рожистым воспалением кожи процесс локализовался в области правой нижней конечности (70 пациентов - 56,4%); на левой нижней конечности - у 69 больных (39,5%); на обеих нижних конечностях - у 6 (4,1%).

В нашем исследовании из 124 больных по течению заболевания первичное рожистое воспаление встречалось в 66,1% случаев и чаще имело место у больных группы сравнения, а рецидивирующее - в 14,5%. Повторная форма выявлена в 19,3% случаев. Рецидивирующей формой рожистого воспаления считали возникновение воспаления в том же самом месте по истечении двух лет после перенесенной первичной формы. К повторной форме относили воспаление другой локализации или на пролеченном месте по прошествии свыше двух лет после перенесенной первичной формы.

По клиническим проявлениям преобладала эритематозная форма (59,8%), эритематозно-буллезная составляла 37,8%, эритоматозно-геморрагическая - 15% и некротическая форма встречалась в 2,4% случаев.

В зависимости от сегментарной локализации воспалительный процесс локализовался в области бедра у 2,4% больных; бедра и голени - 4,8% больных; голени - у 27,4% пациентов; голени и стопы - у 65,4% больных.

Степень тяжести заболевания определялась с учетом его длительности, обширности поражения, наличия сопутствующих заболеваний. Тяжесть состояния пациентов определяли при поступлении: удовлетворительное - отмечалось у 86 пациентов (69,4%); средней тяжести - у 30 (24,1%); тяжелое состояние - у 8 больных (6,4%).

По степени тяжести клинической картины удовлетворительное состояние отмечалось у 69,4% больных, средней тяжести - у 24,1% и тяжелое диагностировано у 6,4% пациентов.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались лимфо-венозная недостаточность (65% больных), микозы стоп отмечены у 70%, ожирение I-III степени - у 45%, гипертоническая болезнь - у 35%, ишемическая болезнь сердца - у 21%, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 15%, сахарный диабет - у 17%, заболевания органов дыхания - у 6,5%, заболевания мочеполовой системы - у 3,5% пациентов.

При сборе эпидемиологического анамнеза у больных рожистым воспалением мы смогли выявить этиологические факторы, способствующие развитию заболевания. Наиболее часто такими факторами являлись инфицированные раны и ссадины (40,3% больных), переохлаждение (25,9% больных), трофические язвы (27% больных), ушибы (5,3% больных), перенесенные непосредственно перед возникновением рожистого воспаления, острые респираторные заболевания (10,5% больных).

Методика эндолимфатического введения лекарственных препаратов

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов осуществляли на методике, разработанной Выренковым Ю.Е. и Яремой И.В. (1982).

Иммуномодулирующая терапия

Известно, что рожистое воспаление приводит к довольно быстро развивающейся вторичной иммунной недостаточности.

Это обуславливает необходимость разработки мероприятий по повышению эффективности этиопатогенетической терапии с применением иммуномодулирующих препаратов, которые в отличие от иммуностимулирующих средств применимы на всех этапах дискоординации звеньев иммунной системы.

Этим условиям отвечает отечественный препарат полиоксидоний, который обладает способностью приводить в движение все факторы защиты организма от чужеродных агентов антигенной природы, и это движение распространяется естественным путём, таким образом как это происходит при формировании иммунного ответа в организме.

Иммунологические методы исследования

Иммунологическое исследование крови включало в себя определение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов, содержания иммуноглобулинов классов A, M, G в г/л и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Микробиологические исследования

Смывы с поврежденной поверхности кожи разводили физиологическим раствором в соотношении 1:100. Из полученной суспензии микропипеткой забирали 0,01 мл жидкости и наносили распылителем на твердую питательную среду в чашки Петри. После инкубации в термостате при температуре 37оС в течение одних суток подсчитывали число колонийобразующих единиц (КОЕ) и перерасчитывали на 1 г. ткани.

Фармакокинетика цефазолина, вводимого эндолимфатически, на фоне регулярных сеансов NO-терапии при рожистом воспалении

В работе проведен анализ фармакокинетики цефазолина при его эндолимфатическом введении на фоне регулярных сеансов NO-терапии у больных с рожистым воспалением. На ткани воздействовали потоком NО-содержащих газов (300 ррm с экспозицией 10-15 сек. на см 2 поврежденной поверхности) аппаратом "Плазон". В неповрежденную нижнюю конечность за 1 час до начала терапии монооксидом азота вводили 1 г. антибиотика. После окончания эндолимфатического введения препарата и сеанса NO-терапии осуществляли забор 1 мл крови через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов. Концентрацию антибиотика в этих средах определяли традиционным методом диффузии в агаре с использованием в качестве тест-микроба Bac. Subtilis 8241 (Яковлев С.В., 1997).

Статистическая обработка материала

Полученные количественные величины обрабатывали методом вариационной статистики, где достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента).

Различия считались статистически достоверными при значении t>2,0 и уровнем значимости р<0,05.

Результаты исследований

Реакция крови и лимфы экспериментальных животных при воздействии АНК в условиях моделирования раневой инфекции

Животным после заражения стафилококком проводили анализ крови и лимфы. Уже через 12 часов отмечались изменения, которые нарастали по мере развития воспалительного процесса (табл. 1, 2).

Развитие воспаления вызывает однонаправленные изменения в общих биологических жидкостях - крови и лимфе. Суммарно это проявляется нарастающим эритроцитозом и лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы вправо, а в лимфе - прогрессирующими нейтрофилезом и лейкопенией.

Таблица 1

Реакция клеток крови у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкожной клетчатке (модель раневой инфекции)

Экспериментальные группы	Время от начала эксперимента, сут.	Кровь
		Эритроциты, n·1012/л	Лейкоциты n·109/л	Из них, %%
				Нейтрофилы	Юные формы	Эозинофилы	Моноциты	Лимфоциты
Интактные животные	0	8,0 0,54	4,9 0,13	18,8 1,20	0,5 0,01	0,2 0,01	4,0 0,03	76,0 2,10
Животные с моделью экспериментального воспаления (раневая инфекция)	3	11,7 0,8	7,4 1,48	5,5 0,43	6,7 0,35	0	1,1 0,09	87,0 2,29
	5	12,6 0,85	9,9 0,91	3,8 2,37	4,9 0,10	0	0,9 0,45	90,8 2,60
	7	12,9 0,27	24,4 1,18	0,9 0,23	3,7 1,3	0	0,3 0,01	95,8 1,13
Животные с моделью экспериментального воспаления +АНК	3	7,8 0,0,7	5,3 0,84	17,1 0,71	0,6 0,17	0,4 0,05	3,9 0,11	81,1 2,55
	5	8,1 0,53	6,4 0,13	14,3 0,75	1,0 0,31	0,1 0,03	2,1 0,08	84,2 2,24
	7	8,0 ??54	7,8 0,11	10,1 1,12	1,1 0,01	0,2 0,01	1,9 0,02	86,1 2,05

Таблица 2

Реакция клеток лимфы у крыс линии Вистар при воспалении на коже и в подкожной клетчатке (модель раневой инфекции)

Экспериментальные группы	Время от начала эксперимента	Лимфа
		Эритроциты	Лейкоциты	Из них, %%
				Нейтрофилы	Юные формы	Эозинофилы	Моноциты	Лимфоциты
Интактные животные		0	1,10,09	4,00,04	0	1,00,02	6,070,05	89,07,2
Животные с моделью экспериментального воспаления (раневая инфекция)	3	4,40,26	3,20,05	13,10,57	0	2,40,04	20,90,83	59,15,2
	5	7,00,14	4,70,17	14,60,09	0	2,90,20	25,51,1	58,03,3
	7	8,70,26	5,30,03	15,20,12	0	1,80,21	30,12,0	52,53,5
Животные с моделью экспериментального воспаления +АНК	3	1,10,01	1,70,10	3,80,08	0,10,01	1,40,19	7,11,00	91,03,2
	5	2,30,20	2,00,02	2,40,51	0	1,60,04	10,20,78	80,25,1
	7	1,00,01	1,40,05	1,90,03	0	1,20,02	11,30,06	84,17,1

Исследование лимфы, взятой из млечной цистерны экспериментальных животных, показало присутствие в центральной лимфе красных кровяных телец. У интактных животных подобного не наблюдалось. Во 2-ой группе показатели превышали таковые в 3-й, подвергавшейся воздействию АНК, почти в восемь раз.

Таким образом, исследование биологических жидкостей показывает, что при воздействии анолита клеточный состав крови и особенно лимфы стабилизируется и практически приближается к норме.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с рожистым воспалением нижних конечностей по данным клинических исследований

Все больные с момента поступления в отделение получали комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, дезинтоксикационную (при тяжелом состоянии больных), терапию сопутствующих заболеваний, и подвергались клиническим и лабораторным методам исследования.

Проведенный анализ результатов лечения показал, что при буллезной форме рожистого воспаления наилучшие результаты были получены у пациентов с применением NO-терапии (табл. 3). После 4-х сеансов комплексного лечения в сочетании с экзогенным NO нормализация температуры тела у пациентов 3-й группы наступала на 3,0±0,4 сутки лечения, у больных второй группы - через 3,6±0,6 суток, по сравнению с традиционным лечением, при котором повышение температуры тела сохранялось до 6,5±0,72 суток. Включение в комплекс лечебных мероприятий эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с иммуномодулятором и NO-терапией приводило к отчетливому снижению сроков продолжительности болевого синдрома: у пациентов 3-й группы - до 3,5±0,6 суток, у больных 2-й группы - до 4,8±1,8 суток, тогда как в группе сравнения этот показатель сохранялся до 9,1±3,0 суток. Места локализации булл замещались полностью эпителизированными участками кожи обычной окраски. При традиционном лечении после отторжения булл наблюдались пигментированные участки кожи.

Таблица 3

Динамика клинических показателей у больных рожей

после различных вариантов лечения

Исследуемые группы	КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
	Средняя Продолжительность болевого синдрома, сутки	Длительность интоксикации, сутки	Сроки обратного развития рожистой эритемы (сутки)	Частота появления осложнений	Сроки эпителизации Эрозий (сутки)
1-я группа	9,1±3,0	6,1±1,9	10,6±2,7	22,6%	15,8±4,0
2-я группа	4,28±1,8	3,0±1,6	6,0±2,3	10,6%	8,9±3,2
3-я группа	3,5±0,6	2,5±1,2	4,8±1,9	3,2%	6,1±2,4

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно считать, что у пациентов 2-й и 3-й групп, которым проводилось комплексное лечение, заболевание протекало более гладко, с быстрым купированием основных симптомов заболевания, с меньшим числом рецидивов по сравнению с больными, получавшими общепринятое лечение.

Динамика изменений иммунологических показателей в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения

Результаты проведенного исследования показали, что у больных до лечения во всех исследуемых группах в общем анализе крови выявлялось умеренное снижение общего числа лимфоцитов, характерное для всех форм рожистого воспаления, касающееся как Т-клеточного, так и В-клеточного звеньев иммунитета. Содержание Т-общих лимфоцитов в крови больных до лечения достоверно снижалось в среднем в 1,3 раза, при этом наблюдалось также достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов (в 1,4 раза) при увеличении Т-супрессорно-цитотоксической популяции лимфоцитов. При этом имеет место статистически значимое снижение показателя ИРИ почти в 2 раза по отношению к контролю (до 0,7±0,04 ед.), что свидетельствует об угнетении специфической реакции организма на инфекционные антигены.

По нашим данным, содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулина класса G и ЦИК в крови больных рожистым воспалением нижних конечностей до лечения возрастало, уровень иммуноглобулина класса М снижался почти в 2 раза.

Наибольшее снижение содержания лимфоцитов в крови больных отмечено при первичном и рецидивирующем рожистом воспалении.

Таблица 4

Иммунологические показатели больных рожистым воспалением, получавших лечение по общепринятой методике (группа сравнения, n = 44)

Показатели	Контроль	До лечения	Сроки после лечения
			3 сутки	7 сутки	10-12 сут.
Т-лимфоциты общие (%)	60-80	46,8±3,38*	50,0±3,11*	54,3±3,5*	57,2±3,9*
Т-хелперы (%)	35-45	27,3±1,81*	28,7±1,31*	29,1±2,0*	33,4±2,6*
Т-супрессоры (%)	25-30	38,9±3,08*	38,0±3,8*	35,4±2,7*	32,0±1,9*
ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.)	1,4±0,2	0,7±0,04*	0,7±0,04*	0,8±0,05*	1,04±0,01*
В-лимфоциты (%)	5-12	12,0±1,2	12,8±1,04	12,4±1,1	11,5±1,6
Ig A (г/л)	2,8-2,9	2,6±0,19	2,5±0,2	2,58±0,18	2,6±0,17
Ig G (г/л)	12-14	16,1±1,94*	15,9±1,84*	15,6±1,12*	15,0±1,1*
Ig M (г/л)	1,3-1,7	0,7±0,015*	0,85±0,01*	0,92±0,011*	1,1±0,1*
ЦИК (ед)	500-600	589±34,2*	680±37,6*	650±36,3*	600±34,2

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем

В иммунограммах больных контрольной группы, получавших тра-диционное лечение, к 10-12 суткам нахождения в стационаре клинически отмечалось исчезновение признаков острого инфекционно-воспалительного процесса, снизился уровень ЦИК, но сохранялась супрессия Т-клеточного звена иммунитета, т.е. исследованные нами показатели не достигали нижней границы нормы (общие Т-лимфоциты составляли 57,2±3,9; Т-хелперы - 33,4±2,6). Содержание Ig G снижалось, а Ig М - возрастало, но также не достигало значений контрольного уровня. Величина ЦИК приближалась к верхней границе нормы.

Анализ иммунограмм у больных второй группы показал положительные изменения иммунологических показателей в динамике.

Исследования, проведенные на 3-7-е сутки от начала лечения, показали, что в сыворотке крови больных содержание тимусзависимых лимфоцитов (общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов и Т-супрессоров), показателя ИРИ и содержание В-лимфоцитов и исследованных иммуноглобулинов имело тенденцию к нормализации.

Исследование иммунного статуса больных на 10-12 сутки лечения выявило отсутствие признаков острого инфекционного процесса, отмечалась положительная тенденция в показателях Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения числа общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов до нижней границы нормальных значений, увеличение показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ), отмечено снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов. Концентрация Ig G снижалась, а Ig М - возрастала. Содержание Ig А колебалось в пределах физиологической нормы (табл. 5).

Таким образом, проведенный клинико-иммунологический анализ полученных результатов у больных 2-й группы показал, что включение в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и воздействием АНК показало наличие положительной динамики в клинических результатах и существенные иммунологические изменения. Однако полной нормализации исследованных нами параметров у пациентов данной группы не наблюдалось. Это послужило обоснованием необходимости и целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий NO-терапии, обладающей высокой бактерицидной и репаративной активностью.

Таблица 5

Иммунологические показатели у больных рожистым воспалением 2-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, состоявший из эндолимфатического введения антибиотика в сочетании с полиоксидонием и применением АНК (n=53)

Показатели	Контроль	До лечения	Сроки после лечения
			3 сутки	7 сутки	10-12 сут.
Т-лимфоциты общие (%)	60-80	46,8±3,8*	52,0±3,15*	55,0±3,8*	59,8±4,01
Т-хелперы (%)	35-45	27,3±1,81*	28,9±2,05*	30,1±2,1*	34,8±2,5
Т-супрессоры (%)	25-30	38,9±3,08*	37,1±3,30*	35,0±2,5*	31,1±2,17
ИРИ (Т-хелп./Т-супр.)	1,4±0,12	0,7±0,04*	0,78±0,06*	1,0±0,09*	1,2±0,11
В-лимфоциты (%)	5-12	12,0±1,2	11,8±1,2	10,5±0,94	9,8±0,85
Ig A (г/л)	2,8-2,9	2,6±0,19	2,6±0,15	2,69±0,15	2,8±0,24
Ig G (г/л)	12-14	16,1±1,94*	14,8±0,95	14,0±1,05	13,0±0,84
Ig M (г/л)	1,3-1,7	0,7±0,015*	0,9±0,015*	0,98±0,18*	1,0±0,1*
ЦИК (ед)	500-600	689±34,2*	679±37,6*	670±37,3*	600±35,0

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем

У пациентов 3-й группы, в комплексное лечение которых наряду с эндолимфатической антибиотикотерапией в сочетании с полиоксидонием и местным применением АНК входило воздействие на пораженную поверхность экзогенного оксида азота, в отличие от пациентов второй группы клинически уже на 3-и сутки от начала лечения состояние значительно улучшалось. Нормализовалась температура тела, исчезали озноб и боль в пораженной конечности. На 10-е сутки по клиническим показателям отмечалось выздоровление пациентов.

При анализе иммунограмм на 10-12 сутки от начала лечения наблюдалось более выраженное нарастание общего числа зрелых Т-лимфоцитов (62,2±4,0), Т-хелперов (36,6±2,9), показателя ИРИ (1,4±1,1). Уровень циркулирующих иммунных комплексов практически нормализовался, выявлялся статистически достоверный рост содержания Ig М и снижения - Ig G. У этих больных, как правило, наблюдалось восстановление показателей иммунного статуса до нижних границ нормальных значений, что может свидетельствовать о выраженной стимуляции Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета.

Результаты проведенного исследования показали, что на 10-12-е сутки, т.е. к моменту выписки пациентов из стационара показатели кле-точного и гуморального иммунитета у пациентов третьей группы нормализуются, в то время как в группе сравнения, больные которой лечились по общепринятой схеме, содержание общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов и В-лимфоцитов не достигало значений нижних границ нормы.

При изучении динамики концентрации циркулирующих иммунных комплексов прослеживается тенденция ее увеличения у пациентов с рожистым воспалением до лечения. Значения ЦИК, приближающиеся к норме, отмечены в сыворотке крови пациентов 2-й и 3-й групп к 10-12 суткам от начала лечения. Этот факт можно связать с активацией процессов фагоцитоза в группах больных, лечившихся с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидо-нием, местным применением АНК и терапией монооксидом азота.

Нормализация содержания ЦИК позволяет своевременно нейтрализовать продукты клеточного метаболизма, микроорганизмы и их эндотоксины. Элиминация клеточного детрита в свою очередь способствует купированию интоксикационного синдрома (табл. 6).

Таблица 6

Иммунологические показатели больных рожистым воспалением у пациентов 3-й группы, получавших комплекс лечебных мероприятий, включающего эндолимфатическое ведение антибиотика, полиоксидония, АНК и терапии монооксидом азота (n=27)

Показатели	Контроль	До лечения	Сроки после лечения
			3 сутки	7 сутки	10-12 сут.
Т-лимфоциты общ. (%)	60-80	46,8±3,8*	53,1±3,6*	56,4±3,9	62,2±4,0
Т-хелперы (%)	35-45	27,3±1,81*	29,0±2,6*	32,5±2,78	36,6±2,9
Т-супрессоры (%)	25-30	38,9±3,08*	36,5±3,0*	33,4±2,8*	28,0±2,5
ИРИ (Т-хелп./ Т-супр.)	1,4±0,12	0,7±0,04*	0,79±0,08*	0,9±0,09*	1,4±0,1
В-лимфоциты (%)	5-12	12,0±1,2	11,3±1,0	10,0±0,9	8,9±0,8
Ig A (г/л)	2,8-2,9	2,6±0,19*	2,7±0,19	2,8±0,19	2,9±0,28
Ig G (г/л)	12-14	16,1±1,94*	13,8±0,85	13,0±0,84	12,4±0,75
Ig M (г/л)	1,3-1,7	0,7±0,015*	0,9±0,015*	1,3±0,12	1,38±0,18
ЦИК (ед)	500-600	689±34,2	680±34,0	630,8±34,5	600±32,0

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) по сравнению с контролем

Таким образом, по нашим данным, комплексное лечение больных рожистым воспалением нижних конечностей с применением эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием и местным воздействием на пораженную поверхность кожи АНК обладает иммуностимулирующим действием.

Данные микробиологических исследований

Полученные нами результаты показали, что имелась четкая корреляция между степенью микробной обсемененности раневой поверхности и использованного нами метода лечения (табл. 7).

Таким образом, использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с полиоксидонием, обработкой поврежденной поверхности АНК и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

Таблица 7

Бактериальная обсемененность поверхности поврежденных тканей у больных с рожистым воспалением нижних конечностей в зависимости от методов лечения

Исследуемые группы	Микробиологический показатель	Сроки от начала лечения
		до лечения	7 суток	10 суток
1-я группа - сравнения	Число больных с микробной колонизацией (%)	60	8,8	1,0
2-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК	Число больных с микробной колонизацией (%)	58,5	3,72	0,5
3-я гр. (э/л цефазолин + полиоксидоний + АНК + NO-терапия)	Число больных с микробной колонизацией (%)	64,8	1,4	-

Клиническое обоснование эндолимфатической антибиотикотерапии в условиях проведения терапии монооксидом азота

Данные, приведенные в таблице 8, свидетельствуют, что терапевтическая концентрация антибиотика в сыворотке крови достигается уже к 1-му часу после эндолимфатического введения. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови соответствовала 6 часам после инъекции и составила 21,4±1,12 мкг/мл.

Таблица 8

Концентрация цефозолина в сыворотке крови больных рожистым воспалением после э/л введения антибиотика и последующих сеансов NO-терапии

Исследуемые группы	Концентрация антибиотика в сыворотке крови больных рожистым воспалением (мкг/мл)
	Время взятия пробы (часы)
	n	1	3	6	9	12	18	24	36
Эндолимфатическое введение	6	6,0± 0,36	13,1± 0,93	21,4± 1,12	17,4± 0,98	9,8± 0,71	6,9± 0,52	4,5± 0,36	1,2± 0,14
Эндолимфатическое введение + NO-терапия	5	6,1± 0,25	15,4± 1,25	26,3± 1,24	21,1± 1,10	9,4± 0,64	9,5± 0,48	5,9± 0,44	2,8± 0,16

Период полувыведения препарата в организме составлял 12 часов, когда уровень антибиотика в сыворотке крови был равен 9,8±0,71 мкг/мл. К 24 часам в сыворотке крови сохранялась минимальная рабочая концентрация препарата (4,5±0,36 и 1,2±0,14 мкг/мл, соответственно), при которой уже требуется дополнительное введение антибактериального средства.

В условиях регулярной обработки участка повреждения оксидом азота динамика фармакокинетики антибиотика не имела существенных различий по сравнению с предыдущей группой. Однако имелась тенденция к увеличению концентрации цефазолина в сыворотке крови на протяжении 24 часов после одноразового эндолимфатического введения антибиотика. При этом на 12 и 18 часы наблюдения эти различия уже имели статистическую достоверность на уровне 5% значимости. При объяснении данного феномена мы предполагали вероятность снижения отечности в тканях раны, вызванной противовоспалительным эффектом терапевтических доз оксида азота (Грачев С.В., 2001; Шехтер А.Б. и соавт., 2000).

Таким образом, включение в комплексное лечение пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой очага поражения анолитом нейтральным АНК и использование терапии монооксидом азота, т.е. всех терапевтических мероприятий, направленных на интенсификацию антибактериальной терапии, повышение резистентности организма, стимуляцию регенераторных процессов в клетках и тканях существенно ускоряет нормализацию клинических и иммунологических показателей, и приводило к сокращению числа койко-дней пребывания больных в стационаре в среднем на одну треть (табл. 9).

Таблица 9

Сроки пребывания больных в стационаре

Формы заболевания	Группы больных
	1-я	2-я	3-я
Эритематозная	10±0,9 суток	8,1±0,8 суток	7,3±0,6 суток
Эритематозно-буллезная	14,2±1,2 суток	10±0,9 суток	8,2±0,81 суток
Эритематозно-геморрагическая	21±1,7 сутки	16±1,6 суток	14±1,68 суток

Выводы

1. В эксперименте при моделировании раневой инфекции показано положительное воздействие АНК-терапии на кровь, лимфу и регионарные лимфатические узлы.

2. Эндолимфатическое введение цефазолина создаёт терапевтические концентрации препарата в сыворотке крови больных рожистым воспалением в течение 24 часов после инфузий. Отмечено повышение концентрации антибиотика в сыворотке крови при воздействии монооксида азота, что связано с усилением процессов иммуноцитогенеза в рециркуляции лимфоцитов.

3. Использование в комплексном лечении больных рожистым воспалением нижних конечностей эндолимфатической антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработкой повреждённой поверхности аналитом нейтральным (АНК) и применением NO-терапии способствует более быстрому очищению микротрещин и ран от патогенной микрофлоры, что хорошо согласуется с клиническими и иммунологическими данными.

4. Использование предлагаемой нами комплексной методики лечения рожи оказывало нормализующее влияние на показатели Т- и В-систем иммунитета, концентрацию Ig А, М и G и ЦИК.

5. Изучение эффективности эндолимфатического введения цефазолина в сочетании с полиоксидонием, обработкой пораженных отделов АНК и NO-терапией в комплексном лечении рожистого воспаления нижних конечностей позволило устранить признаки интоксикации, ускорило процессы эпителизации и репарации в поврежденных отделах конечности в отличие от пациентов с традиционной терапией.

6. Внедрение предлагаемого метода обеспечивает экономический эффект, заключающийся в уменьшении дозы антибиотика в 4 раза и снижении сроков пребывания в стационаре на 30%.

Практические рекомендации

1. В комплексное лечение больных при всех формах рожистого воспаления нижних конечностей следует включать эндолимфатическую антибактериальную терапию цефазолином в сочетании с иммуномодулятором полиоксидонием, обработку поврежденной поверхности анолитом нейтральным АНК и терапию монооксидом азота.

2. Эндолимфатическое введение цефазолина следует проводить 1 раз в сутки в дозе 1 г. в течение 5-7 дней (в зависимости от тяжести заболевания) и полиоксидония (в дозе 0,006 г.) на физиологическом растворе в течение 7 дней (первые 3 дня - ежедневно, затем - через день).

3. Целесообразно ежедневно выполнять хирургическую обработку пораженной рожистым воспалением поверхности путем полного удаления пузырей, отслоенных мягких тканей и обработку патологического участка анолитом нейтральным АНК. Обработку проводят 1 раз в сутки путем наложения на пораженную поверхность стерильных салфеток, смоченных раствором анолита нейтрального АНК на 30 мин., затем на подсохшую пораженную поверхность наносится мазь левомиколь.

4. Через 6 часов, после обработки анолитом нейтральным, на пораженной поверхности проводят терапию монооксидом азота с помощью аппарата "Плазон". Для этого поврежденную поверхность обрабатывают воздушно-плазменным потоком, содержащим молекулы монооксида азота с расстояния 15-20 см от выходного отверстия плазмотрона. Температура потока не должна превышать 40°С и содержать NO в концентрации 300 ppm. Время экспозиции составляет 5-7 сек. на 1 см 2. Продолжительность NO-терапии определяется темпами снижения воспалительного процесса и составляет от 5 до 10 сеансов на курс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Харитонов В.В. Опыт комплексной лимфатической терапии в хирургическом отделении Фокинской городской больницы им. В.И. Гедройц // Вестник лимфологии. - М., 2007. - № 4. - С. 35-37.

2. Кодина Т.В., Харитонов В.В., Круглова И.С., Шишло В.К. Морфофункциональные изменения лимфоидной ткани лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // в Книге "Сердечно-сосудистые заболевания". Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25-28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - т. 8. - № 6. - С. 331.

3. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Влияние экзогенного монооксида азота на иммунологическую реактивность больных рожистым воспалением // в Книге "Сердечно-сосудистые заболевания". Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25-28 ноября 2007г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007 -т. 8.-№ 6.-С.358.

4. Харитонов В.В., Шишло В.К., Круглова И.С. Состояние эндотелия лимфатических микрососудов и иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления кожи // в Книге "Сердечно-сосудистые заболевания". Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 25-28 ноября 2007 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - т. 8. - № 6. - С. 359.

5. Харитонов В.В., Шишло В.К., Остроухова Ж.Ф. Влияние АНК на клетки лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления // Журнал "Хирург". - М., 2008. - № 5. - С. 47-50.

6. Харитонов В.В., Круглова И.С. Параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с рожистым воспалением нижних конечностей при различных вариантах лечения // Журнал "Вестник лимфологии". - М., 2009. - № 4. - С. 13-17.

7. Шишло В.К., Харитонов В.В., Круглова И.С., Малинин А.А. Иммунореактивность организма у больных рожистым воспалением в условиях эндолимфатической антибиотикотерапии и NO-терапии // В книге: "Сердечно-сосудистые заболевания". Тезисы докладов и сообщений XIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 16-18 мая 2010 г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - Т. 11. - № 3. -С. 89.

Размещено на Allbest.ru

...