Сердечно-сосудистая система у женщин после хирургической менопаузы (результаты десятилетнего наблюдения)

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.05 - "Кардиология"

14.01.01 - "Акушерство и гинекология"

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сердечно-сосудистая система у женщин после хирургической менопаузы (результаты десятилетнего наблюдения)

Моисеенко Светлана Васильевна

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минзравсоцразвития России и ФГУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна

Доктор медицинских наук Юренева Светлана Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минзравсоцразвития России

Защита состоится на заседании диссертационного совета 208. 041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы уделяется большое внимание изучению особенностей женского здоровья. Традиционно сердечно-сосудистые заболевания считаются "уделом" мужской популяции. Общеизвестно, что у женщин они развиваются, в среднем, на 10 лет позднее, чем у мужчин, благодаря "защитному" влиянию эстрогенов на сердечно-сосудистую систему [Сметник, 2006]. При наступлении менопаузы эта "защита" теряется и у женщин с наличием факторов риска резко повышается вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Даже при своевременном выявлении факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, курение, сахарный диабет, гиподинамия) женщины реже находятся под тщательным наблюдением и не получают адекватную терапию (Консенсус российских кардиологов и гинекологов) [Чазова, Сметник В.П., Балан В.Е., 2008], (Рекомендации по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин) [Глезер М,Г., Ткачева О.Н., 2010].

Хирургическая менопауза занимает особое место среди эстрогендефицитных состояний. Билатеральная овариэктомия с гистерэктомией вызывают одномоментное выключение функции яичников. Изменения, происходящие в организме женщины после такой операции, значительно отличаются от течения естественной менопаузы [Edmunds E, Lip GY, 2000]. Развивающиеся ранние (нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения) и поздние (отсроченные) климактерические расстройства имеют более тяжелое течение по сравнению с таковыми при естественной менопаузе и объединены термином "постовариэктомический синдром" [Кулаков, Юренева С.В., Майчук Е.Ю., 2003]. К отсроченным последствиям относят изменения в сердечно-сосудистой и костно-мышечной системах.

Патогенетически обоснованным методом лечения "постовариэктомического синдрома", при отсутствии противопоказаний, является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которая назначается гинекологом-эндокринологом. В литературе последних лет активно обсуждается проблема влияния ЗГТ на сердечно-сосудистый риск. Благоприятное влияние натуральных эстрогенов на сердечно-сосудистую систему обнаружено при проведении значительного количества исследований. Так, наиболее крупное из них - "Исследование здоровья медсестер", показало значительное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (на 30 - 40%) на фоне применения ЗГТ, причем положительный эффект наблюдали только при начале приема терапии в пре- и ранней (первые 5 лет) менопаузе [Grodstein F., Manson J.E., 2001].

Изучение изменений сердечно-сосудистой системы у пациенток после овариэктомии в репродуктивном периоде, развившихся в отсутствии патологии ССС до операции, позволяет обоснованно считать появившиеся симптомы, непосредственно связанными с утратой функции яичников [Юренева, 2004].

В сентябре 2008 года был принят консенсус кардиологов и гинекологов России о необходимости проведения ранней диагностики и первичной профилактики патологии сердечно-сосудистой системы у женщин в пери- и постменопаузе, а в 2010 году медицинское сообщество России активно обсудило и приняло Рекомендации по снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные особенностям сердечно-сосудистой системы у женщин, отсутствуют данные о длительном наблюдении за женщинами с хирургической менопаузой, не изучалась динамика факторов риска, не определялось влияние терапии, в том числе ЗГТ, на отдаленные изменения сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Выявление в процессе длительного (десятилетнего) наблюдения особенностей состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с хирургической менопаузой (билатеральной овариэктомией), длительно получавших заместительную гормональную терапию. менопауза эстрогендефицитный климактерический

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости факторов риска и их сочетаний, особенности клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у женщин с билатеральной овариэктомией.

2. Оценить выраженность атеросклеротических изменений сосудов (по толщине комплекса интима-медиа и скорости пульсовой волны) от количества и состава факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Оценить влияние заместительной гормональной терапии (сроков начала после операции, продолжительности приема) на сердечно-сосудистую систему у женщин с хирургической менопаузой.

4. Определить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное, динамическое наблюдение пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте с целью уточнения особенностей течения сердечно-сосудистой патологии, в том числе в зависимости от приема ЗГТ. Определены особенности структуры факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, выявлено усугубление состава факторов риска в процессе наблюдения. Проведенный анализ продемонстрировал связь между нарастанием метаболических нарушений и атеросклеротических изменений, а также - количеством факторов риска и выраженностью показателей атеросклеротического поражения. Частота выявления и структура факторов риска более выражена у пациенток группы сравнения и свидетельствуют о более неблагоприятном течении сердечно-сосудистой патологии. Проведен детальный динамический анализ характеристик кардиалгического синдрома, выявивший в группе сравнения (без ЗГТ) изменения присущие ИБС. В зависимости от приема ЗГТ показана различная выраженность сочетанных атеросклеротических изменений. Продемонстрирована эффективность раннего начала (в первые месяцы после билатеральной овариэктомии) и длительного (10 и более лет) приема ЗГТ в отношении формирования и выраженности атеросклеротического поражения.

Исследование проводилось в ГКБ № 33 им. профессора А.А. Остроумова, являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ и в отделении гинекологической эндокринологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Исследование одобрено Комитетом по этике.

Критерии включения в исследование:

1. Наличие в анамнезе билатеральной овариэктомии.

2. Возраст на момент операции до 45 лет, на момент обследования до 55 лет.

3. Отсутствие противопоказаний к ЗГТ.

4. Подписание информированного согласия.

Критерии невключения в исследование:

1. Отказ пациентки от участия в исследовании.

2. Наличие у добровольцев сердечно-сосудистых заболеваний на момент операции.

3. Отсутствие у добровольцев подтвержденного диагноза билатеральной овариэктомии.

Обследовано 87 пациенток с билатеральной овариэктомией, выполненной более 10 лет назад. Из них 50 пациенток длительно получали индивидуально подобранную заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в связи с выраженными проявлениями постовариэктомического синдрома и постоянно наблюдались гинекологом-эндокринологом (1-я группа). Начало приема ЗГТ у подавляющего большинства пациенток пришлось на 1 год после операции: в первые 6 месяцев 62% пациенток начали получать гормональную коррекцию, в последующие полгода еще 18%. Продолжительность приема ЗГТ составила 8,4±4,5 лет. Большинство пациенток (46,5%) принимали ЗГТ более 10 лет, регулярно наблюдались у гинеколога-эндокринолога с оценкой безопасности и соотношения баланса риска/пользы проводимой терапии, имели высокую приверженность (комплаентность). Немногим меньше (38,3% от общего количества женщин) принимали ЗГТ от 5 до 10 лет. Пациентки этой группы обследованы до назначения ЗГТ (1-А группа) и через 12,7±5,6 лет (1-Б группа). Во 2-ю группу (группа сравнения) вошло 37 пациенток с билатеральной овариэктомией, не получавших ЗГТ, сопоставимых по возрасту на момент обследования (53,5±3,5 лет) и продолжительности хирургической менопаузы (11,4±4,1 лет). Средний возраст 1-А группы составил 39,4±7,1 лет, 1-Б группы - 51,9±5,6 лет, 2 группы - 53,5±3,5 лет.

Для решения поставленных задач все пациентки обследованы с включением следующих методик:

1. Сбор анамнеза жизни и заболевания: наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ), кардиалгий (опросник "Карта опроса больных с приступами болей в области сердца", В.И. Маколкина).

2. Антропометрические показатели оценки ожирения путем измерения окружности талии - ОТ (абдоминальный тип при ОТ > 88 см) и расчета индекса массы тела по формуле Кетле - ИМТ=масса тела(кг)/рост(м)2, избыточная масс тела при ИМТ 25,0-29,9 кг/м 2, ожирение ?30 кг/м 2.

3. Биохимические показатели: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), глюкоза крови натощак.

4. Ультразвуковое допплерографическое исследование магистральных сосудов головы (УЗДГ МАГ), а именно общих, наружных и внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне с двух сторон, проводили линейным датчиком с частотой 10 МГц по стандартной методике на УЗИ-аппарате "General Electric's Vivid 3" (Япония). С целью выявления признаков атеросклероза сосудистой стенки оценивали ее толщину, а именно - толщину комплекса интима-медиа (КИМ), эхоструктуру, эхогенность и форму поверхности. Измерение толщины КИМ проводилось на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к поверхности датчика) стенке общих сонных артерий с обеих сторон.

5. Измерение скорости пульсовой волны (СПВ) осуществлялось с помощью прибора "Pulse Trace PWV" (Micro Medical, United Kingdom), который измеряет артериальную ригидность между двумя точками артериальной системы. Значение СПВ вычисляется как отношение полученной временной разницы к внешне измеряемому расстоянию между сонной и бедренной артериями. При проведении исследования используются три отведения ЭКГ и допплеровский датчик с частотой 4 МГц, позволяющий получить сигнал от сонной и бедренной артерий. Пульсовые волны на двух разных участках последовательно регистрируются и сопоставляются с R-зубцом на ЭКГ.

6. Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) проводили при помощи прибора "Кардиотехника-4000" (Россия) с использованием 3-х канального записывающего устройства, ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировались ЧСС, наличие нарушений ритма, изменений сегмента ST.

7. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с использованием комплекса "АВРМ-04", (Meditech, Венгрия), регистрирующий АД и ЧСС осциллометрическим методом, с системой математического анализа ритма сердца. В дневное время (с 06.00 до 24.00) интервал измерений составил 15 минут, в ночное (с 00.00 до 06.00) - 30 минут.

Анализировались средние показатели систолического АД (САД), диастолического (ДАД) АД, пульсового давления (ПАД), индекса времени (ИВ) и площади нагрузки (ИП). Все перечисленные параметры рассчитывались за сутки, в дневные и ночные часы.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных признаков выполнено с помощью среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, их сравнение в независимых группах с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных переменных в независимых выборках применялся критерий чІ по Пирсону, при парных сравнениях (до-после) использовался критерий МакНемара. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р)<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинический осмотр пациенток обеих групп выявил большую частоту встречаемости, как общего, так и абдоминального ожирения в группе сравнения. При сборе анамнеза пациентки 2 группы (без ЗГТ) значительно чаще отмечали прибавку в весе (более чем на 5 кг) в первые 1-2 года после операции. Выявлена тенденция утяжеления степени общего и абдоминального ожирения, причем более выраженная в группе без ЗГТ (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток

* - наличие достоверных различий (p<0,05) между 1-Б и 2 группами

Известно, что в хирургическом климаксе вокруг абдоминального ожирения группируются другие составляющие постменопаузального метаболического синдрома [Mack WJ, 2003, Fornoni A., 2005]. На фоне длительного приема ЗГТ средние значения ИМТ и ОТ не изменились, тогда как у пациенток 2 группы эти показатели значимо превышали значения ИМТ и ОТ пациенток 1-Б группы.

Анализ клинико-анамнестичеких данных пациенток 1-А и 2-й групп позволил исключить патологию сердечно-сосудистой системы и различия в структуре факторов риска до операции. Исходно у 16 (32%) пациенток 1-А группы выявлена климактерическая миокардиодистрофия (КМКД), которая характеризовалась кардиалгиями разнообразного характера и изменениями конечной части желудочкового комплекса (косовосходящая депрессия сегмента ST) при СМ ЭКГ. Боль была редкой, возникала 3-4 раза в месяц, но длительной от нескольких часов до суток, умеренной интенсивности без четкой локализации с выраженным вегетативным сопровождением, возникала самостоятельно или провоцировалась психо-эмоциональным напряжением. Жалобы на боль в области сердца предъявляли 46% пациенток 1-А группы, при повторном исследовании их число уменьшилось до 32 %, тогда как во 2 группе кардиалгии отмечались достоверно чаще (в 89,2% наблюдений). Поскольку при повторном исследовании анализируемые параметры боли не претерпели существенной динамики, можно говорить об их некоронарогенном происхождении и связать с сохранением дисгормональных изменений, т.е. проявлений КМКД. Пациентки 2 группы отмечали кардиалгии, имевшие сходные характеристики по частоте, длительности и интенсивности, но они чаще указывали загрудинную локализацию боли и провоцирование физической нагрузкой (42%). Каждая третья женщина отмечала положительный эффект от прекращения нагрузки или приема нитратов короткого действия. Пациентки группы без ЗГТ имели существенно больше проявлений кардиалгий, указывающих на возможное их коронарное происхождение и требующих морфологической верификации.

При СМ ЭКГ у пациенток основной группы (до начала ЗГТ и на фоне приема) в 50 % случаев всех кардиалгий встречались сочетанные изменения сегмента ST. Изменения, характерные для КМКД, отмечались в 44% и 31% случаях, соответственно. У пациенток группы без ЗГТ изменения, требующие исключения коронарной патологии, встречались достоверно чаще (30%), тогда как косовосходящая депрессия наблюдалась реже.

Несомненный интерес представляют данные о достоверно более выраженных показателях, указывающих на наличие и более тяжелые проявления метаболических расстройств (висцеральное ожирение, липидный профиль) и атеросклеротических изменений (толщина КИМ, СПВ) у пациенток с кардиалгиями без ЗГТ (табл.2).

Таблица 2. Показатели клинико-инструментального обследования пациенток с кардиалгиями

наличие достоверных (p< 0,05) различий:

* - сравнение внутри 1-й группы, ** - сравнение между 1-Б и 2 группой

Нами проведен анализ наличия и структуры ФР ССЗ в трех анализируемых группах. Все пациентки, анализируемых групп, были разделены на не имеющих ФР (0ФР), имеющих один (1ФР), два - 2ФР, три и более - 3ФР. Внутри группы прослежена также динамика каждого фактора риска (рис.1). Так, исходно в 1-А группе 52% пациенток имели факторы риска, при этом большинство - только один (курение, артериальную гипертензию, общее и/или абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемию либо гипертриглицеридемию). При повторном обследовании (1-Б группа) были выявлены существенные изменения. Так, отмечено значительное уменьшение пациенток, не имеющих факторов риска (18% против 48%). Увеличилась и одинаково часто отмечалось наличие 1ФР и 3ФР (32,0% и 34,0%). Анализ структуры факторов риска 2 группы показал преобладание пациенток, имеющих множественные факторы риска (45,9%), каждая третья пациентка имела 2 ФР и только 2 пациентки не имели ФР, однако при обследовании у них выявлено увеличение СПВ, признаки гипертрофии левого желудочка и частая экстрасистолия при СМ ЭКГ, что указывает на несомненную патологию ССС.

Рис. 1. Наличие ФР в динамике многолетнего наблюдения на фоне ЗГТ и без ЗГТ (% от общего числа пациенток в группах)

Анализируя структуру факторов риска у женщин в 1-А группе с 1ФР, выявлено преобладание гиперхолестеринемии (41,7%) и абдоминального ожирения (33%), АГ обнаружена в четверти наблюдений. Пациенток с 2ФР было четверо, у двух присутствовала АГ, абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия. У пациенток с 3ФР в 80% случаях преобладало ожирение, которое не всегда сочеталось с абдоминальным его вариантом (70%). Отмечено значительное возрастание гипертриглицеридемии (70%), превалирующее в нарушении липидного спектра. Половина женщин данной подгруппы курили.

Спустя многолетний период у пациенток основной группы (1-Б группа) среди факторов риска доминировала АГ, она встречалась чаще в группе с тремя и более ФР, составив в ней 88,2% случаев. Сравнивая пациенток с 1ФР в начале и по прошествии времени, следует отметить снижение частоты встречаемости гиперхолестеринемии (31,3% против 41,7%), в равных процентах встречались ожирение и абдоминальное ожирение (12,5%), отмечено появление гипертриглицеридемии (6,3%) и повышение глюкозы крови (12,5%). У пациенток с 2ФР одинаково часто встречались АГ, ожирение и гиперхолестеринемия (50%), абдоминальное ожирение выявлено в 37,5% случаях, а в 25% - курение. В этой подгруппе не выявлено повышение ТГ и глюкозы. В подгруппе с 3ФР превалировала АГ, составив 88,2% наблюдений.

Таблица 3. Маркеры ранних проявлений атеросклероза в зависимости от количества ФР ССЗ и приема ЗГТ

*-достоверность различия между подгруппами (p< 0.05)

В зависимости от количества ФР ССЗ у пациенток обеих групп выявлены различия в ранних проявлениях атеросклероза, указывающие на более неблагоприятные последствия в группе без ЗГТ (табл.3). Так, у пациенток 1-Б группы, не имеющих факторов риска, атеросклеротических изменений не выявлено, тогда как у пациенток 2-й группы показатель СПВ уже достиг неблагоприятных значений, поскольку сама некоррегируемая билатеральная овариэктомия уже является ФР ССЗ. По мере нарастания количества факторов риска различия становятся более заметными, достигая в категории 3ФР достоверных различий между рассматриваемыми группами.

Как продемонстрировано выше, анализ состояния магистральных артерий головы и измерение СПВ в зависимости от количества ФР выявил постепенное нарастание патологических изменений. Выявлены однонаправленные тенденции роста анализируемых показателей, а также появление таких изменений как извитость, неравномерное утолщение артерий. В 2-й группе отмечаются более выраженные атеросклеротические изменения, в том числе появление атеросклеротических бляшек (рис.2).

Рис. 2. Частота встречаемости атеросклеротических изменений по данным УЗДГ в зависимости от наличия ФР и приема ЗГТ (% от общего кол-ва пациенток в подгруппах)

В обеих группах выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между возрастом хирургической менопаузы, ИМТ, значениями ОТ, ЛПНП, глюкозы и атеросклеротическими маркерами. В группе сравнения отрицательная корреляционная взаимосвязь выявлена между возрастом операции и значением СПВ (табл.4).

Таблица 4. Корреляционные взаимосвязи клинико-лабораторных показателей с атеросклеротическими маркерами

*-взаимосвязь статистически значимая, (p< 0,05);

При инструментальной оценке состояния сосудов (толщина КИМ ОСА и СПВ) у пациенток группы сравнения значимо чаще выявлялись атеросклеротические изменения. Так, патологические показатели, одновременно зафиксированные по обеим методикам (КИМ ОСА ? 1,0 мм и СПВ > 12,0 м/сек, условное обозначение К 1П 1), значимо чаще определялись в группе сравнения - 37,8% против 16,0% в группе с длительным приемом ЗГТ (рис.3). Отсутствие изменений (КоПо) выявлено у большинства пациенток 1-Б группы (42,%, p<0,05), что вероятно обусловлено наличием протективного эффекта ЗГТ.

Учитывая, что возраст наступления менопаузы и ее длительность по современной концепции ЗГТ являются определяющими факторами возможной протективной коррекции, мы проанализировали значимость сроков начала ЗГТ после операции и продолжительность терапии, сопоставив с результатами субклинических маркеров атеросклероза.

Рис. 3. Распределение пациенток в зависимости от состояния сосудистой стенки и метода ее оценки (в % соотношении)

У большинства пациенток (42%) признаки атеросклероза, определяемые двумя методиками, не выявлены, а продолжительность приема ЗГТ у них была больше, чем у других пациенток, принимавших ЗГТ (табл.5). Одновременно диагностируемые патологические изменения в виде утолщения КИМ ОСА и увеличения СПВ обнаружены в значительно меньшем проценте случаев (16%) у пациенток с наиболее "поздним" (относительно анализируемых подгрупп) началом ЗГТ.

Анализируя параметры ЗГТ в зависимости от выявленных атеросклеротических изменений выявлена тенденция указывающая на то, что относительно "позднее" начало ЗГТ "компенсируется" большей продолжительностью. Так у пациенток основной группы с вариантом К 1По была наименьшая продолжительность ЗГТ (6,8±4,0 лет), несмотря на преимущественно раннее начало ЗГТ (5,2±4,3 мес), по сравнению с пациентками, имеющими другие варианты маркеров, у которых начало ЗГТ пришлось на второй и позже год развития ХМ. У пациенток с вариантом КоПо, отмечалась наибольшая продолжительность ЗГТ (9,2±5,5 лет), несмотря на относительно "позднее" (24,4±44,7 мес.) начало. Далее кривая зависимости атеросклеротических изменений от параметров ЗГТ демонстрирует снижение протективной роли ЗГТ в отношении субклинических маркеров атеросклероза при уменьшении времени приема ЗГТ (8,8±3,7 лет) в сочетании с наиболее "поздним", в сравнении с другими вариантами, началом ЗГТ (26,5±52,9 мес).

Таблица 5. Варианты сочетания атеросклеротических изменений на фоне различных параметров ЗГТ

Структура сердечно-сосудистой патологии у пациенток в зависимости от приема ЗГТ представлена на рис.4. Так, что у пациенток 1- Б группы заболевания ССС встречались в 59 % наблюдений, тогда как во 2-й группе в 89 % наблюдений. В структуре заболеваний в обеих группах превалировала артериальная гипертензия, причем в большем проценте случаев во 2-й группе (64% против 47% в 1-Б группе), далее следует ИБС (20% против 12%), СД (11% и 8%, соответственно). Сердечно-сосудистые осложнения (ОИМ, ИМ) встречались только у пациенток 2-й группы.

Развитие атеросклероза у женщин в постменопаузе, коррелирует с продолжительностью эстрогенного дефицита [Atsma F., 2006, Rivera CM., 2009]. Результаты нашего исследования позволили подчеркнуть значение билатеральной овариэктомии и быстрого формирования дефицита женских половых гормонов в структуре ФР ССЗ, динамику изучаемых параметров, отражающих развитие начальных атеросклеротических изменений.

Рис. 4. Частота встречаемости ССЗ у пациенток с хирургической менопаузой.

Несомненным является необходимость раннего и динамического кардиологического наблюдения за женщинами после проведения билатеральной овариэктомии, начиная с послеоперационного периода. Назначение ЗГТ с учетом прямых показаний и оценкой соотношения риск/польза влияет на темпы прогрессирования атеросклеротического поражения, а раннее и продолжительное применение ЗГТ обеспечивает оптимальный эффект.

Выводы

1. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний не превышала 1-2 фактора риска и зафиксирована только у 52% пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте, что свидетельствует о низком исходном риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин данного возраста.

2. Хирургическая менопауза, возникшая в репродуктивном возрасте, характеризуется существенным прогрессированием как частоты встречаемости отдельных факторов риска, так и их сочетаний (комбинаций), более выраженных в группе без заместительной гормональной терапии.

3. Пациенток без заместительной гормональной терапии отличало наличие значимых различий показателей индекса массы тела (28,7±4,9кг/м 2 против 30,7±6,3кг/м 2) и окружности талии (85,7±11,9см против 94,4±14,9см), свидетельствующих о более выраженных проявлениях постменопаузального метаболического синдрома. Прием заместительной гормональной терапии не ведет к прибавке массы тела и перераспределению жировой ткани.

4. У пациенток с кардиалгиями без заместительной гормональной терапии определяются достоверно более тяжелые проявления метаболических расстройств (висцеральное ожирение, липидный профиль) атеросклеротических изменений (толщина комплекса интима-медиа, скорость пульсовой волны).

5. Несмотря на обнаруженные у пациенток с заместительной гормональной терапией неблагоприятные изменения, как структуры факторов риска, так и изменений сосудов (толщины комплекса интима-медии и скорости пульсовой волны), клинические проявления носили характер ранних или отсутствовали.

6. Для пациенток, имеющих одновременное увеличение показателей толщины комплекса интима-медии и скорости пульсовой волны, характерно наличие метаболических нарушений: нарушений липидного и жирового обменов. Существенно чаще этот вариант изменений представлен у пациенток, не принимавших заместительную гормональную терапию - 37% против 16% случаев. Отсутствие патологических значений этих величин преобладают у пациенток, длительно принимавших заместительную гормональную терапию - 42% против 16,2% случаев.

7. Выявлены достоверные различия и положительные корреляционные связи в выраженности атеросклеротического поражения сосудов в зависимости от сроков начала после билатеральной овариэктомии и продолжительности заместительной гормональной терапии, оптимальной является длительная (9,2±2,7 лет) и ранняя (в первые месяцы после операции, 5,5±4,0 мес.).

8. У пациенток без заместительной гормональной терапии чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия (64% против 47%), ишемическая болезнь сердца (20% против 12%), сахарный диабет (11% и 8%, соответственно). Сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт) отмечались только у пациенток без заместительной гормональной терапии.

Практические рекомендации.

1. Оценка суммарного риска является необходимым компонентом при первичном осмотре пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте и может проводиться специалистом не терапевтического звена (гинекологом).

2. В перечень обязательного обследования необходимо включить контроль и динамику показателей абдоминального ожирения (индекс массы тела и окружность талии).

3. У пациенток с билатеральной овариэктомией в репродуктивном возрасте при наличии любого числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний показано определение инструментальных маркеров атеросклеротического поражения сосудов (толщина комплекса интима-медиа и скорость пульсовой волны).

4. Целесообразно рекомендовать раннее и продолжительное назначение заместительной гормональной терапии с целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациенток с хирургической менопаузой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Юренева С.В., Сапунова Д.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола и возраста. Влияние менопаузы на основные факторы риска. Возможности заместительной гормональной терапии // Материалы 10-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, М., 2009. - С.132-143.

2. Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Анализ клинических изменений и факторов риска у женщин с хирургической менопаузой, результаты десятилетнего наблюдения //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - Спец.вып.- 2009.-С.273-274.

3. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Митрохина Т.В., Воеводина И.В., Моисеенко С.В. Сопоставление маркеров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин с хирургической менопаузой // Проблемы женского здоровья. - №3(5).- 2010.- С. 18-22.

4. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Митрохина Т.В., Воеводина И.В., Моисеенко С.В. Развитие атеросклероза и остеопороза у женщин // Проблемы женского здоровья. - №3(5), 2010.-С. 51-55.

5. Майчук Е.Ю., Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Динамика факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с длительной хирургической менопаузой // Проблемы женского здоровья. - №4(5), 2010.- С. 25-30.

6. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Моисеенко С.В. Особенности кардиалгии у женщин с хирургической менопаузой на фоне длительного приема заместительной гормональной терапии// Профилактическая и клиническая медицина, СПб - спец. выпуск. - 2010. -С. 164-169.

7. Митрохина Т.В., Юренева С.В., Майчук Е.Ю., Кузнецов С.Ю., Моисеенко С.В. Сопоставление маркеров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин после овариэктомии// Проблемы репродукции. - №4, 2010.- С. 105-112.

8. Митрохина Т.В., Моисеенко С.В., Майчук Е.Ю., Сапунова Д.А., Воеводина И.В., Юренева С.В. Сопоставление ранних маркеров атеросклероза и проявлений остеопороза у женщин с хирургической менопаузой// Материалы XVII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", М., 2010. - С.188-189.

9. Майчук Е.Ю., Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Тыкоцкая М.А. Анализ клинических изменений и факторов риска у женщин с 10-летней длительностью хирургической менопаузы// Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология 2010", М., 2010. - С.80.

10. Моисеенко С.В., Сапунова Д.А. Сердечно-сосудистый риск в отдаленный период после хирургической менопаузы // Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых, М., 2010. - С.268-269.

11. Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Стратификация факторов риска атеросклероза у женщин с длительным течением хирургической менопаузы // Материалы 10-й Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, М., 2010. - С.90-93.

12. Митрохина Т.В., Моисеенко С.В., Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Юренева С.В., Кузнецов С.Ю. Сопоставление маркеров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин с хирургической менопаузой//Материалы IV Российского конгресса по остеопорозу, СПб., 2010. - С.66-67.

Размещено на Allbest.ru