Органосохраняющие операции в хирургическом лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.37-006.4-089.819

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А. Ю. Усенко, М. Е. Ничитайло, А. В. Скумс, В. П. Шкарбан Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова НАМН Украины, Киев

Аннотация

Цель работы -- оценить эффективность и безопасность органосохраняющих операций на поджелудочной железе (ПЖ) у пациентов с нейроэндокринными опухолями (НЭО).

Материалы и методы. Органосохраняющие операции выполнены у 56 пациентов с НЭО ПЖ: энуклеации опухоли -- у 34 (60,7 %), у 9 (16,1 %) из них -- в лапароскопическом варианте, локальные резекции ПЖ -- у 13 (23,2 %), центральная резекция ПЖ -- у 7 (12,5 %), операция Бегера -- у 2 (3,6 %) пациентов.

Результаты и обсуждение. По результатам унивариантного и мультивариантного анализа установлено, что наиболее значимым фактором риска развития послеоперационных осложнений является расстояние между опухолью и главным панкреатическим протоком. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составила 89,4 %, безрецидивная 1, 3 и 5-летняя выживаемость -- соответственно 100,0; 97,9 и 82,9 %.

Органосохраняющие операции при НЭО ПЖ являются альтернативой стандартным резекциям ПЖ, позволяют избежать эндо- и экзокринных пострезекционных нарушений ПЖ. Строгий отбор пациентов позволяет достичь хороших отдаленных результатов лечения.

Ключевые слова: нейроэндокринная опухоль, органосохраняющие операции на поджелудочной железе, инсулинома.

Мета роботи -- оцінити ефективність та безпечність органозберігальних операцій на підшлунковій залозі (ПЗ) у пацієнтів з нейроендокринними пухлинами (НЕП).

Матеріали і методи. Органозберігальні операції виконано у 56 пацієнтів з НЕП ПЗ: енуклеації пухлини -- у 34 (60,7 %), у 9 (16,1 %) з них -- у лапароскопічному варіанті, локальні резекції ПЗ -- у 13 (23,2 %), центральну резекцію ПЗ -- у 7 (12,5 %), операцію Бегера -- у 2 (3,6 %) пацієнтів.

Результати та обговорення. За результатами уніваріантного та мультиваріантного аналізу встановлено, що найбільш значущим чинником ризику розвитку післяопераційних ускладнень є відстань між пухлиною та головною панкреатичною протокою. Загальна 5-річна виживаність пацієнтів становила 89,4 %, безрецидивна 1, 3 та 5-річна виживаність -- відповідно 100,0; 97,9 і 82,9 %.

Ключові слова: нейроендокринна пухлина, органозберігальні операції на підшлунковій залозі, інсулінома.

The aim -- to evaluate the efficacy and safety of organ-preserving surgery in patients with neuroendocrine tumors (NET) of the pancreas.

Materials and methods. Organ-preserving surgery were performed in 56 patients with a neuroendocrine tumor of the pancreas: the tumor enucleation was performed in 34 patients, laparoscopic enucleation -- 9 (16.1 %), local pancreas resection -- 13 (23.2 %), central pancreatectomy -- 7 (12.5 %), Beger's operation -- in 2 (3.6 %) patients.

Results and discussion. The univariate and multivariate risk factors analysis results for postoperative complications define the distance between the tumor and the main pancreatic duct as the most significant factor. The overall 5-year survival rate was 89.4 per cent, the disease-free 1, 3 and 5-year survival amounted 100.0; 97.9 and 82.9 per cent respectively.

Key words: neuroendocrine tumor, organ-preserving surgery of the pancreas, insulinoma.

ВВЕДЕНИЕ

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ) относятся к редким формам опухолей и встречаются с частотой 1--4 % от общего числа новообразований этой локализации [8]. В большинстве случаев НЭО ПЖ являются спорадическими и только в 8 -- 10 % -- проявлением наследственных заболеваний [4]. Большое количество данных опухолей являются доброкачественными либо с невысоким потенциалом злокачественности. Современные исследования указывают на значительно более благоприятный прогноз течения данного заболевания по сравнению с протоковыми аденокарциномами ПЖ. Этим обусловлен приоритет выполнения щадящих оперативных вмешательств при указанной патологии.

В настоящее время существуют две противоположные точки зрения ведущих панкреатологических центров относительно органосохраняющих оперативных вмешательств при НЭО ПЖ.

Выполнение данных операций значительно снижает развитие экзокринных и эндокринных нарушений ПЖ в послеоперационный период, а достаточно благоприятный прогноз заболевания позволяет даже при выполнении условно радикальных резекций (R1) получить хорошие отдаленные результаты лечения [5, 9]. Однако сторонники агрессивной хирургической тактики указывают на отсутствие возможности дооперационной верификации диагноза с достоверным определением уровня злокачественности опухоли. Согласно результатам современных исследований метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляют у 27 % пациентов с НЭО размером менее 2 см. Ложная интерпретация нейроэндокринной карциномы небольших размеров как опухоли с благоприятным прогнозом ведет к неадекватно выполненному оперативному вмешательству [6].

Относительная редкость НЭО, а также выполнение большого количества операций на ПЖ в неспециализированных хирургических клиниках ограничивают возможности оценки органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ при данной патологии.

Цель работы -- оценить эффективность и безопасность органосохраняющих операций на поджелудочной железе у пациентов с нейроэндокринными опухолями.

поджелудочный железа нейроэндокринный опухоль

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2004 по 2014 г. в Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины находились на лечении 154 пациента с НЭО ПЖ. Гормональноактивные опухоли выявлены у 62 (40,3 %) пациентов, нефункционирующие -- у 92 (59,7 %). За период исследования выполнено 163 оперативных вмешательства.

Перечень органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ приведен в табл. 1.

Дооперационный диагностический алгоритм включал ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мультидетекторную спиральную компьютерную томографию с внутривенным усилением и/или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, эндоскопическую ультрасонографию, при необходимости -- с тонкоигольной биопсией, определение уровня гормонов и специфических маркеров НЭО.

На дооперационном этапе наиболее важными критериями планирования органосохраняющих операций были определение уровня злокачественности опухоли и отношение опухоли к главному панкреатическому протоку.

Органосохраняющие операции выполняли при инсулинпродуцирующих опухолях (инсулиномах) ПЖ, а также нефункционирующих НЭО ПЖ.

Другие формы гормонпродуцирующих опухолей ПЖ, гастриномы, ВИПомы и др., из-за высокого потенциала злокачественности и частого (до 80 % случаев) наличия на момент операции метастазов в регионарные лимфатические узлы требуют выполнения стандартных резекций ПЖ с лимфаденэктомией.

Таблица 1 Характер органосохраняющих операций при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы

Показаниями к выполнению органосохраняющих оперативных вмешательств были локализованные формы заболевания без видимых признаков злокачественности и распространенности процесса (инвазия в сосуды и соседние органы, наличие метастазов, размер до 4 см). Отсутствие контакта опухоли с главным панкреатическим протоком и преимущественно экзофитный рост позволяли выполнить энуклеации новообразования либо атипичные резекции ПЖ.

Оперативная техника зависела от вида и методики оперативного вмешательства. Окончательное решение о выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств принимали с учетом данных интраоперационной ревизии, при необходимости выполняли интраоперационную ультрасонографию и срочное патоморфологическое исследование препарата и/или регионарных лимфоузлов.

Лапароскопические вмешательства, которые в последнее время активно выполняются в нашей клинике, требуют, кроме упомянутых условий, точной дооперационной топической диагностики и «технически удобной» локализации новообразования.

Анализ эффективности и безопасности органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ проводили c учетом послеоперационных осложнений, а также специфических показателей выживаемости пациентов в отдаленный период. Послеоперационную панкреатическую фистулу (ПФ) классифицировали согласно рекомендациям International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) [1].

Для улучшения ближайших результатов органосохраняющих оперативных вмешательств на ПЖ при НЭО проведен унивариантный и мультивариантный анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ