Особливості вибору топічної терапії атопічного дерматиту на сучасному етапі

Размещено на http://allbest.ru

6

Одеський національний медичний університет

УДК 616.516.5-085

ОСОБЛИВОСТІ ВИБОРУ ТОПІЧНОЇ ТЕРАПІЇ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ

І.В. Ашаніна, канд. мед. наук, доц.,

Н.Б. Прокоф'єва, канд. мед. наук,

О.С. Совірда, канд. мед. наук, доц.

Одеса, Україна

На сучасному етапі, за даними ВООЗ, у розвинутих країнах захворюваність на атопічний дерматит (АтД) серед дітей становить 13-37 %, серед дорослих -- 0,2-2 % [1].

Атопічний дерматит -- це хронічне алергічне захворювання, генетично зумовлене, спадкове, яке характеризується рецедивуючим перебігом.

Як правило, наявність захворювання в одного з батьків у 50 % випадків -- це можливість захворювання на АтД у дитини, якщо обидва батьки хворіють або хворіли (у 50 % випадків захворювання залишається на все життя) на АтД, можливість виникнення цього захворювання у дитини дорівнює 70-100 %. Також наявність захворювання у інших поколінь у сім'ї дає певний відсоток імовірності виникнення АтД у дитини.

Серед факторів, які сприяють виникненню та розвитку дерматозу, окрім генетичної детермінації, як вже зазначалося, впливають середові фактори ризику: харчові та повітряні алергени, конституційні особливості, стан шлунково- кишкового тракту, нервової, імунної та ендокринної систем. В умовах збільшення алергізації населення за рахунок використання консервантів, барвників у продуктах харчування, великого вибору побутової хімії та впливу інших шкідливих факторів і умов, які оточують людину в повсякденному житті та є тригерними факторами, збільшується кількість випадків захворюваності на алергічні дерматози, у тому числі на АтД.

У патогенезі АтД лежить хронічне алергічне запалення шкіри, яке зумовлене гіперактивністю Т-хелперів за умов генетичної схильності, що призводить до дисбалансу Th1/Th2 на користь Th2, що мають цитокіновий профіль, забезпечуючи продукцію алергенспецифічних антитіл, зокрема IgE, який розташовується на тучних клітинах і базофілах, що призводить до запалення та свербежу [2]. Останніми роками висловлюється припущення, що розвиток АтД пов'язаний зі зниженням продукції гамма-інтерферону, який контролює вироблення IgE [3].

Вперше термін «атопія» було запропоновано M. Perry (філолог Колумбійського університету), що означає «не на своєму місці» [3].

Особливості діагностики АтД характеризуються такими клінічними та лабораторними ознаками:

— наявність папульозних, папуло-везикульозних елементів, вторинної лихеніфікації з локалізацією у ділянці складок крупних суглобів, лиця, шиї (задня поверхня шиї -- лишай Відаля), зап'ястків;

— первинний шкірний свербіж;

— вікова динаміка висипання (від ексудативних елементів у ранньому віці до папульозної інфільтрації з лихеніфікацією);

— хронічний рецидивуючий перебіг;

— алергічний сімейний анамнез;

— початок у ранньому дитинстві;

— сезонність загострень (погіршення у холодну пору року);

— загострення під впливом провокаційних факторів (продукти харчування, стрес, лікарські засоби);

— сухість шкіри;

— білий дермографізм;

— хейліт;

— симптом Денні -- Моргана;

— гіперпігментації шкіри періорбітальної ділянки;

— еозинофілія;

— підвищення рівня IgE [1]: МЕ/мл діапазон норми: дорослі -- до 100,0; діти: новонароджені -- до 1,5; до 1 року -- до 15,0; 1-5 років -- до 60,0; 6-9 років -- до 90,0; 10-15 років -- до 200,0.

У педіатричній практиці даний симптомокомплекс діагностують як «ексудативний алергічний діатез», якщо превалює ексудативний компонент. У дерматологічній практиці -- як «атопічний дерматит».

Важливим є питання диференційної діагностики з іншими сверблячими дерматозами, такими як, наприклад, нейродерміт, або дифузний нейродерміт (ДН). На своєму заключному етапі розвитку АтД клінічно ідентичний ДН. На користь АтД говорить збільшення рівня IgE, виникнення в ранньому дитинстві, поява періодів загострення з явищами екзематизації.

Поряд з АтД можуть бути діагностовані алергічна (екзогенна) астма, риніт, кон'юнктивіт, дис- гідротична екзема тощо.

Атопічний дерматит буває Е-опосередкова- ним і E-незалежним, при якому IgE показник у крові не відрізняється від норми, у зв'язку з цим інтерес викликає вивчення поліспецифічного інгібітора протеїназ, що транспортує прозапальні цитокіни.

За наявності клінічних ознак IgE в нормі доречно говорити про атопічний дерматит, у цьому разі клінічні критерії -- ведучі [4-6]. При лікуванні пацієнта з ведучим екзогенним компонентом часто основною скаргою є сухість шкіри, що зумовлено її легкою проникністю для токсичних і сенсибілізувальних речовин, це і сприяє розвитку алергічного запалення.

Порушення гідратації -- головна причина десквамації епітелію та ксерозу. Ліпідні бішари відіграють ключову роль у формуванні водного бар'єру; якщо упорядкована структура змінюється, ліпідний прошарок порушується -- волога випаровується інтенсивніше.

Також зниження резистентності шкірного бар'єру призводить до розвитку патогенної та умовно-патогенної флори. У 20-30 % хворих на АтД дітей спостерігаються інфекційні ускладнення бактеріальної природи, особливо за участі St. aureus, який дуже стійкий навіть до лікування сучасними антибіотиками, зокрема це- фалоспоринами ІІІ покоління, та грибкової природи -- Candida albicans та інших дріжджо-подібних грибів, які виступають у ролі алергенів.

Факторами ризику розвитку інфекційних ускладнень є свербіж шкіри, розчухування -- поява вхідних воріт унаслідок травмування шкіри. Шкіра -- це метаболічно незалежний орган, на який впливають внутрішні й зовнішні фактори, тому чітко реагує на зрушення гомеостазу.

Про St. aureus відомо, що золотистий стафілокок продукує на поверхні шкіри токсини, які викликають сенсибілізацію. Зокрема стафілококовий ентеротоксин В (SEB) стимулює Т-лімфоцити, тим самим посилюючи експресію Fas-рецепторів, які, у свою чергу, викликають їх апоптоз -- процес елімінації запрограмованої загибелі клітин, що мають захисно-адаптивний характер [7]. Ступінь схильності клітин до апоптозу зумовлена антионкогеном Р53. Цей білок з'являється тільки після дії на шкіру ушкоджуючого фактора і зазнає мутації, у результаті чого порушується процес апоптозу, що іноді ініціює канцерогенез [8].

Доведено, що у хворих сенсибілізованих до SEB, спостерігається більш висока активність захворювання. Бактеріальна та грибкова сенсибілізація стимулює синтез IgE, прозапальних цитокінів, що спричинює появу імунної відповіді: навіть при незначному травмуванні епідермального бар'єра клітини епідермісу починають виробляти цитокіни.

Враховуючи вищесказане, вибір зовнішньої терапії -- це дуже важливий момент у комплексному лікуванні хворих на АтД. Зовнішня терапія є патогенетично обґрунтованою й абсолютно необхідною. Очевидним є той факт, що сухість шкіри і дефект її бар'єрної функції впливають на перебіг АтД. Установлено взаємозв'язок між свербежем, сухістю та запаленням шкіри, але що первинне у цих процесах -- невідомо [7].

Метою топічної терапії є подавлення запальної реакції шкіри, усунення свербежу, відновлення захисного ліпідного шару епідермісу та запобігання розвитку інфекційних ускладнень завдяки використанню безпечних антисептиків.

Зважаючи на те, що хворіють на АтД переважно діти перших 2 років життя, основними вимогами зовнішньої терапії цієї хвороби є: безпечність (відсутність системних ефектів), ефективність (усунення запалення, свербежу, сухості шкіри), можливість використання у будь-якому віці, мінімум побічних ефектів (відсутність атрофії шкіри), можливість тривалого застосування (ефективність за відсутності побічних ефектів).

У зв'язку з цим широко використовуються глюкокортикостероїди та засоби, які зволожують шкіру (емоленти). Висока ефективність і безпека при застосуванні характерні для препаратів метилпреднізолону ацетату (МПА) -- «Адвантану» та «Стерокорту» [3; 4]. Вони можуть використовуватися у дітей, починаючи з 4 міс. -- 1 раз на день. Причому «Адвантан» буває у вигляді емульсії, крема та мазі. При ексудативних формах, користуючись основним правилом топічної терапії в дерматології -- «на мокре -- мокре, на сухе -- сухе», доцільно застосовувати форму з більшою кількістю води -- емульсію. дерматоз псоріаз інфекційний шкіра

Форми МПА не діють системно на організм, а завдяки відсутності фтору та хлору в молекулі не викликають атрофії шкіри. Вплив МПА являє собою такий механізм: утворюється комплекс рецептор -- стероїд, що призводить до індукції синтезу макропротеїну, який пригнічує вивільнення арахідонової кислоти та знижує утворення медіаторів запалення, таких як простагландини та лейкотрієни. А пригнічення синтезу цитокінів і антимітотичний ефект спричинюють появу імуносупресії. Вазоконстрикція ж зумовлена пригніченням синтезу вазодилатаційних простагландинів і потенціюванням вазоконстрикторного ефекту адреналіну [3].

Поряд з глюкокортикостероїдами використовують емоленти -- препарати, які зволожують шкіру, сприяють її репарації: «Бепантен» [4], «Локобейз», «Клобаза», «Ойлатум», «Фізіогель» та ін. Ці препарати також можуть застосовуватися у період ремісії, як засоби догляду за сухою шкірою. Емоленти легко проникають у шкіру, зменшують трансепідермальну втрату води, покращують гідратацію рогового шару завдяки утворенню вітаміна В5, що є компонентом коензиму А, який, у свою чергу, є переносником ацильних груп, що беруть участь у регенерації епітелію [3].

Щодо препаратів антисептиків, то сучасними є засоби “Cu-Zn+” на основі термальної води, високоефективні та безпечні.

Засоби “Cu-Zn+” забезпечують антисептичний догляд за подразненою шкірою, заспокоюють її завдяки TLR2-REGUL комплексу, який активує вроджений імунітет, знижує рівень медіаторів запалення [7]. Наявність глюконатів міді та цинку у його складі обмежує проліферацію мікроорганізмів, а термальна вода заспокоює, зволожує та захищає шкіру. Існує у вигляді крему -- для сухих і подразнених ділянок, спрею -- для мокнучих подразнених ділянок та очищувального гелю.

Також треба дотримуватися низки рекомендацій з догляду: зокрема не використовувати косметичні засоби догляду за шкірою та волоссям, що містять лаурилсульфат натрію -- речовину, яка призводить до трансепідермальної втрати води, сухості шкіри.

Таким чином, розуміння патогенетичних механізмів формування того чи іншого захворювання, блокування цих механізмів епідермального фактора завдяки застосуванню препаратів метилпреднізолону ацетату, антисептиків і емолентів є вірним підходом у топічній терапії щодо хворих на хронічні запальні дерматози, зокрема атопічний дерматит.

Надійшла 1.02.2016 Рецензент д-р мед. наук, проф. М. М. Лебедюк

Література

1. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / под. ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 724 с.

2. Анфілова М. Р. Сухість шкіри як результат дефекту шкірного бар'єру і методи її корекції / М. Р. Анфілова // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2014. - № 1. - С. 111-113.

3. Коган Б. Г. Атопічний дерматит: акцент на безпечності лікування / Б. Г. Коган // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2013. - № 1. - С. 81-89.

4. Чикин В. В. Метилпреднизолона ацетат и декспантенол в топической терапии больных атопическим дерматитом / В. В. Чикин // Вестник дерматологи и венерологии. - 2014. - № 5. - С. 112-115.

5. Смольянникова В. А. Формирование воспаления и зуда у больных атопическим дерматитом и псориазом. Оценка экспрессии нейтротрофинов и нейропептидов / В. А. Смольянникова, А. А. Кубанова, В. В. Чикин // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - № 6. - С. 77-85.

6. Бурдина А. В. Белки острой фазы воспаления при неопосредованном атопическом дерматите / А. В. Бурдина, В. Н. Зорина, Н. Г. Короткий // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - № 4. - С. 35-39.

7. Болотная Л.А. Профилактика бактериальных осложнений при атопическом дерматите с использованием средств на основе термальной воды, меди и цинка / Л. А. Болотная // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2013. - № 1. - С. 94-101.

8. Снарская Е.С. Молекулярные исследования в оценке фотостарения и новообразований кожи / Е. С. Снарская // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - № 6. - С. 7-10.

Анотація

Annotation