Досвід використання гіпоалергенних сумішей у вигодовуванні дітей грудного віку, хворих на атопічний дерматит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВДНЗ України «Буковинський державний медичний університет»

МКУ «Обласна дитяча клінічна лікарня»

Досвід використання гіпоалергенних сумішей у вигодовуванні дітей грудного віку, хворих на атопічний дерматит

О.К. Колоскова, У.І. Марусик, М.І. Чепіль, Н.Б. Горенко

Чернівці

Резюме

Метою роботи було вивчити ефективність використання програмної дієтотерапії за допомогою лікувально-профілактичних продуктів «НіРР» у дітей грудного віку з атопічним дерматитом і гіперчутливістю до білків коров'ячого молока. Комплексне динамічне спостереження проведено за 31 дитиною грудного віку, які перебували на штучному вигодовуванні з клінічними проявами атопічного дерматиту. Обстеження передбачало вивчення алергологічного анамнезу, клінічну оцінку динаміки змін на шкірі за шкалою EA- SI, визначення рівня загального IgE, алерген-специфічних IgE-антитіл до білків коров'ячого молока. Зниження відносного ризику оцінки за шкалою EASI в 4,4 бала і вище у хворих І групи порівняно з контрольною становив 47,1 %, зниження абсолютного ризику - 52,3 %, при мінімальній кількості хворих, яких потрібно пролікувати для отримання одного позитивного результату - 2. У 71,5 % дітей основної групи та в 30,0 % представників групи порівняння відбулася нормалізація випорожнення, а здуття живота перестало турбувати 57,1 % хворих основної і тільки 30,0 % дітей групи порівняння. У пацієнтів I групи дієтотерапія дозволила досягти триразового зменшення дітей із вмістом сироваткового загального IgE більше 100 МО/мл, і одночасно підвищити на 25,1 % кількість дітей із вмістом загального IgE менше 100 МО/мл.

Ключові слова: атопічний дерматит, гіпоалерген- ні суміші, діти, імуноглобулін Е.

Вступ

Протягом останніх десятиліть у світі має місце неухильне зростання поширеності алергічної патології серед дітей [4]. Так, на алергічні захворювання страждає 25-30 % дитячої популяції [5], водночас спостерігається значне їх «помолодшання» (зсування термінів дебюту на більш ранній вік) і тенденція до почастішання тяжких клінічних форм. Дослідження, проведені протягом останніх 10 років, свідчать, що в Україні близько чверті дітей раннього віку мають прояви атопії [1]. Клінічні прояви алергічних захворювань, зокрема атопічного дерматиту (АД), у дітей раннього віку, як правило, пов'язані з харчовою алергією [2], поширеність якої сягає 3-8 % у немовлят та 1-3 % серед підлітків і дорослих.

Найчастіше харчова алергія (ХА) дебютує у перші два роки життя, у ранньому віці її частота становить 6-8 % малюків, хоча епідеміологічні дані в різних країнах світу значно відрізняються [10]. Загальновизнаними патогенетичними механізмами переважної більшості випадків АД є імунологічні реакції негайного типу, тобто IgE- опосередковані (атопічні) імунопатологічні реакції. Разом із тим, у середньому, від 10 до 30 % хворих страждають на АД, патогенез якого зумовлюють механізми клітинно-опосередкованих реакцій гіперчутливості (IV тип реакцій за Gell і Coombs), що асоціюють із підвищеним вмістом імуноглобулінів класу G і не супроводжуються підвищенням вмісту IgE в сироватці крові [8].

Вважають, що найчастіше в грудних дітей алергічні реакції розвиваються при потраплянні в молоко матері антигенів яйця, коров'ячого молока, пшениці, сої, арахісу, горіхів, риби [7], проте через наявність у грудному молоці факторів, які запобігають розвиткові алергії (IgA, TGF-P, довго- ланцюгові поліненасичені жирні кислоти), загальновизнаними є рекомендації щодо збереження природного вигодовування до 6-місячного віку [11] на тлі гіпоалергенного харчування матері.

У разі неможливості грудного вигодовування через низку певних чинників, у дітей, які мають схильність до атопічних захворювань, а також немовлят із клінічними проявами атопії, постає завдання вибору оптимального замінника грудного молока, виходячи з того, що найбільш часто алергічна гіперчутливість у немовлят розвивається на білки коров'ячого молока (БКМ). У зв'язку з цим роль раціонального харчування в профілактиці атопії у дітей тяжко переоцінити.

Пошуки найбільш оптимальних сумішей для вигодовування дітей із АД та алергією до БКМ примусили зупинити увагу на можливості, уникаючи ризиків, пов'язаних із використанням формул із глибоким і частковим гідролізом білків, досягти оптимального результату щодо зменшення клінічних проявів захворювання та рівня сенсибілізації до БКМ при одночасному відновленні толерантності до останніх. На сьогоднішній день такі можливості дає лише програмне гіпоалерген- не харчування продуктами виробника «НіРР» - «НіРР HAi combiotik» і «НіРР HA2 combiotik» з огляду на те, що суміші з частковим гідролізом використовуються тільки для профілактики ХА до БКМ, а з глибоким гідролізом - для лікування її тяжких форм [6]. Суміш «НіРР HA1 combiotik» містить глибоко розщеплений сироватковий білок, який максимально знижує можливість сенси білізації. Дану суміш варто призначати дітям будь-якого віку з клінічними проявами ХА до БКМ, оскільки молекулярну масу більше 20 кДа, що асоціює з ХА, мають менше 0,1 % білків, а масу менше 5 кДа - більше 99,3 % усіх білків (у т.ч. < 1 кД - 72,3% білків). Продукт «HiPP HA2 combiotik» містить частково гідролізований білок: близько 90 % пептидів мають молекулярну масу менше 5 кД і біля 7 % - 5-20 кД, що сприяє зниженню ступеня сенсибілізації з одночасним напрацюванням механізмів орально індукованої толерантності до їжі («харчового звикання»). Суміш є наступним етапом у програмі лікувально-профілактичного харчування немовлят. Призначається після шести місяців життя дітям вслід за попереднім лікувальним продуктом - «НіРР HA1 combiotik» на тлі стихання клінічних проявів АД або з метою профілактики ХА у дітей із високим її ризиком на тлі спадкової схильності.

Мета дослідження. Вивчити ефективність використання програмної дієтотерапії за допомогою лікувально-профілактичних продуктів виробництва «НіРР» у дітей грудного віку з атопічним дерматитом та гіперчутливістю до білків коров'ячого молока.

Матеріал і методи. Комплексне динамічне, упродовж двох місяців, спостереження проведено за 31 дитиною грудного віку, які знаходилася на штучному вигодовуванні, мали клінічні прояви атопічного дерматиту. Із застосуванням таблиці випадкових чисел малюків розподіляли на дві клінічні групи порівняння. До першої (І) клінічної групи увійшов 21 пацієнт, яким призначалася програмна гіпоалергенна дієтотерапія сумішами «НіРР HA1 combiotik» та «НіРР HA2 combi- otik» (згідно з віком та тяжкістю проявів АД). Так, при легких проявах ХА вигодовування проводили за допомогою суміші з глибоким гідролізом білка - «ШРР HA1» - до зникнення клінічних проявів атопічного дерматиту та досягнення 6-місячного віку, дітям із середньо-тяжкими проявами ХА даний продукт призначався незалежно від віку. Після нормалізації клінічної картини та/ або досягнення немовлятами 6-місячного віку наступною призначалася суміш ШіРР HA2 com- biotik» з частковим гідролізом сироваткового молочного білка з метою створення орально індукованої толерантності та профілактики ХА. Таким чином, досягався безперервний, програмний лікувально-профілактичний курс дієтотерапії у немовлят одного року життя з клінічними ознаками АД. До ІІ групи (група порівняння) увійшли 10 немовлят, яким призначали гіпоалергенні суміші інших виробників (за вибором матері).

Середній вік представників І групи становив 5,0±0,5 місяця і вірогідно не відрізнявся від даного показника у групі порівняння (6,4±0,9 місяця). В основній групі хлопчиків було 71,4 %, дівчаток відповідно - 28,5 %, а в групі порівняння даний розподіл становив 20,0 % та 80,0 % відповідно. В обох групах переважали мешканці сільської місцевості. Атопічний дерматит дебютував у віці 1,7±0,3 місяця в представників основної групи та у віці 3,9±1,0 місяця у групі порівняння (P<0,05), проте тривалість захворювання у групах практично не вирізнялася (3,2±0,5 та 2,6±0,7 місяця, P>0,05). Відсутність атопічних захворювань у родині відмічено у 33,4 % випадків в основній групі та у 30,0 % дітей групи порівняння (P>0,05). Отже, за основними вагомими клінічними показниками групи були зіставлені, а наявні окремі відмінності не впливали на одержані результати і мали випадковий характер.

Робота виконана відповідно до вимог до рандомізованого порівняльного дослідження в паралельних групах за методом «випадок-контроль». Групи порівняння формували шляхом використання таблиці випадкових чисел. Клінічний діагноз АД верифікували на підставі стандартних діагностичних критеріїв [9], а ступінь тяжкості шкірних проявів встановлювали за шкалою EASI. При застосуванні шкали для оцінки тяжкості атопічного дерматиту в дітей раннього віку EASI (Eczema Area and Severiti Index) враховуються площа ураження шкіри та інтенсивність морфологічних елементів висипання. Площа ураження шкіри вираховується окремо для голови і шиї, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок за відсотком ураження поверхні шкіри: ураження шкіри відсутнє - 0 балів; < 10 % - 1 бал; 10-29 % - 2 бали; 30-49 % - 3 бали; 50-69 % - 4 бали; 79-89 % - 5 балів; 90-100 % - 6 балів. Інтенсивність морфологічних елементів висипання оцінюється за наступними критеріями: еритема (гіперемія) - E; інфільтрація/папули - I; екскоріації - Ex; ліхеніфікація - L. Виразність кожного симптому оцінюється від 0 до 3 балів: 0 - відсутня, 1 - слабка, 2 - помірна, 3 - різко виражена.

Розрахунок індексу EASI проводять за різними віковими формулами.

Для дітей, віком семи років і менше, розрахунок проводять за формулами:

голова/шия: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,2;

тулуб: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,3;

верхні кінцівки: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,2;

нижні кінцівки: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,3.

Індекси 0,2 та 0,3 у формулах відповідають відсоткам поверхні тіла (голова/шия - 20 %, тулуб - 20 %, верхні кінцівки - 20 %, нижні кінцівки - 30 %).

голова/шия: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,1;

тулуб: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,3;

верхні кінцівки: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,2;

нижні кінцівки: (E + I + Ex + L) х площа ураження (у балах) х 0,3.Індекс EASI = сумі оцінок на чотирьох ділянках шкіри.

Оцінка тяжкості загострення за шкалою EASI становить: легке - індекс EASI < 24; середньої тяжкості - 24 < індекс EASI < 48; тяжке - індекс EASI > 48. Максимальне значення індексу EASI -- 72 [3].

Комплексне обстеження передбачало детальне вивчення індивідуального і сімейного алергологічного анамнезу, клінічну оцінку динаміки змін на шкірі за шкалою EASI, визначення рівня загального IgE (за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу, алерген-специфічних IgE-антитіл (IgE-АТ) до білків коров'ячого молока (твердофазним двостадійним ІФА із застосуванням спеціальних тест-систем фірми Allergo-pharma (Німеччина). Комплекс обстежень повторювали двічі: на початку дослідження і не раніше, ніж через два місяці після переводу дитини на вигодовування гіпоалергенними формулами. Процедури обстеження дітей відповідали Гельсінській декларації про права людини 1975 р. та її перегляду 1983 р.

Отримані результати аналізували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням статистичної програми StatSoft Statistica v5.0. і клінічної епідеміології з визначенням зниження абсолютного та відносного ризику (ЗАР, ЗВР) недостатньої ефективності суміші з урахуванням мінімальної кількості хворих (МКХ), яких необхідно пролікувати для одержання одного позитивного результату. Критичний рівень значимості при перевірці статистичних гіпотез у даній роботі приймали рівним 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед особливостей сімейного алергологічного анамнезу встановлено, з одного боку, відсутність атопічних захворювань у кожній третій родині (33,4 %) в основній та групі порівняння (30,0 %, P>0,05), а з іншого - майже дворазове перевищення серед дітей основної групи випадків, коли траплялася обтяженість алергологічного сімейного анамнезу на атопічні захворювання за обома батьківськими родоводами (рис. 1).

Генеологічний індекс (ГІ), по відношенню до алергічних захворювань, обчислювався шляхом віднесення числа родичів хворих на алергічні захворювання до загальної кількості членів сім'ї, у немовлят не відрізнявся та становив 0,1±0,01 у.о., що підтверджує генетичний фактор, як один із основних чинників розвитку атопічного дерматиту [1].

Атопічне ураження шкіри в дітей мало характер папульозних висипань або локалізованої еритеми, на тлі якої виникали еритематозно- сквамозні плями, дрібно-пластинчасте лущення. Перебіг процесу мав хвилеподібний характер. Висипання ексудативного гостро- та підгостро-запального характеру переважно локалізувалися на обличчі, згинальних і розгинальних поверхнях кінцівок навколо великих суглобів та шиї. У таблиці 1 наведена динамічна оцінка шкірних змін за шкалою EASI, проведена в динаміці програмної дієтотерапії.

Оскільки у створених шляхом рандомізаційного відбору групах траплялися статистично вірогідні відмінності за тяжкістю змін на шкірі на початку лікування, що полягали у вищій бальній оцінці за шкалою EASI в представників основної групи, зберігалися аналогічні відмінності і після 2-місячної дієтотерапії. Проте середня бальна оцінка в дітей основної групи зменшилася більше, ніж удвічі, тоді як у групі порівняння - більше в 1,7 раза. Нами оцінено кількість пацієнтів обох груп порівняння з оцінкою за шкалою EASI у 4,4 бала, що дозволяє вирізнити легкий від се- редньотяжкого перебігу атопічного дерматиту. Так, на початку дієтотерапії таких дітей у І групі було 85,7 %, а по її завершенні - 57,1 %, у групі порівняння 20,0 % та 10,0 % відповідно (P>0,05). Показано, що зниження відносного ризику оцінки за шкалою EASI у 4,4 бала та вище у пацієнтів основної групи порівняно з контрольною становило 47,1 %, ЗАР - 52,3 % при МКХ - 2.

Гастроінтестинальні розлади, які є типовими клінічними проявами харчової алергії та можуть розглядатися як місцева реакція на антигени, які надходять ентерально, мали місце в переважної більшості пацієнтів груп порівняння та статистично вірогідно між собою не різнилися. Переважали функціональні розлади - настирливі зригування, блювання, кишкові коліки, функціональні запори, розріджені випорожнення. Частота гаст- роінтестинальних змін у пацієнтів груп порівняння до початку дієтотерапії наведена на рис. 2.

Під впливом гіпоалергенної дієтотерапії відбулися позитивні зрушення в показниках діяльності шлунково-кишкового тракту, проте найбільш яскравою виявилася позитивна динаміка в І клінічній групі, на тлі програмної гіпоалерген- ної дієтотерапії. Так, у 71,5 % дітей основної групи та лише в 30,0 % представників групи порівняння відбулася нормалізація випорожнень, у 52,4 % та у 20 % пацієнтів відповідно зникли кишкові коліки, а здуття живота перестало турбувати 57,1 % немовлят основної і тільки 30,0 % дітей групи порівняння. Отже, програмна гіпоалерген- на дієтотерапія продуктами «НіРР НАїСотЬюїік» та «НіРР НА2 combiotik» упродовж двох місяців дозволила досягти ЗВР патологічних характеристик випорожнень - 58,0 %, ЗАР - 41,4 % при МКХ - 1,7.

Водночас за допомогою програмної гіпоале- ргенної дієтотерапії продуктами «НіРР НАї combiotik» та «НіРР НА₂ combiotik» в основній групі дітей досягнуте вірогідне зменшення вмісту загального і специфічного до БКМ IgE, яке було статистично більш значущим у представників основної групи. Так, у І групі програмна гіпоалергенна дієтотерапія дозволила досягти триразового зменшення частки дітей із показом вмісту в сироватці крові загального IgE більше 100 МО/мл, та одночасно підвищити на 25,1 % кількість хворих із вмістом загального IgE менше 100 МО/мл.

Рис. 1. Частота випадків обтяженого сімейного алергологічного анамнезу в дітей груп порівняння (у %)

Рис. 2. Частота гастроінтестинальних змін у хворих груп порівняння до початку дієтотерапії (у %)

Таблиця. Оцінка виразності шкірних проявів атопічного дерматиту у дітей клінічних груп порівняння в динаміці спостереження (M±m)

Примітка. * - вірогідність відмінностей всередині групи; ** - вірогідність відмінностей між групами

На тлі гіпоалергенної програмної дієтотерапії немовлят основної групи порівняно з групою контролю знизився ризик вмісту загального IgE більше 100 МО/мл: ЗАР - 68,2 %; ЗВР - 85,3 % (95 % ДІ 76,8 - 91,6 %); МКХ - 1,2 (95 % ДІ 0,03 - 5,9). дитина дерматит білок

Гіпоалергенні формули «НіРР НА1 combiotik» та «НіРР НА2 combiotik» в основній групі сприяли зменшенню числа хворих із вмістом специфічного до БКМ IgE більше 5 МО/мл у 7,4 раза та збільшенню частки немовлят із вмістом специфічного до БКМ IgE менше 1,5МО/мл у 7,8 раза. Так, знизився ризик вмісту специфічного до БКМ IgE більше 5 МО/мл: ЗАР - 46,7 %; ЗВР - 88,8 %(95 % ДІ 80,9 - 94,3 %); МКХ - 1,1 (95 % ДІ 0,03-5,8).

Усе зазначене вище дозволяє запропонувати наступні рекомендації щодо використання програмної дієтотерапії в немовлят із атопічним дерматитом та алергією до білків коров'ячого молока.

Висновки

1. Продукт «НіРР НА2 combiotik» рекомендований як стартова формула для вигодовування дітей з алергією на білки коров'ячого молока легкого і середнього ступеня тяжкості в будь-якому віці на першому році життя, починаючи (за необхідності) з перших днів життя, та впродовж необхідного терміну для стабілізації клінічного ефекту і стихання проявів атопічного дерматиту і гастроінтестинальних порушень.

2. Продукт «НіРР НА2 combiotik» доцільно використовувати для подальшого вигодовування немовлят з 6-місячного віку, які після використання продукту «НіРР НА1 combiotik» уже не мають клінічних проявів харчової алергії до білків коров'ячого молока, а також для її профілактики дітям з 6-місячного віку за наявності обтяженого алергологічного анамнезу.

Перспективи подальших досліджень. Провести аналіз перебігу атопічного дерматиту в дітей, які до першого року життя отримували програмну дієтотерапію продуктами «НіРР НА1 combiotik» та «НіРР НА2 combiotik».

Література

1. Беш Л.В. Атопічний дерматит у дітей / Л.В. Беш // Здоровье ребенка. - 2012. - № 2 (37). - С. 1-12.

2. Беш Л.В. Сучасні можливості профілактики алергічної патології у дітей / Л.В. Беш // Актуал. пПробл. педиатрия. - 2010. - № 2 (42). - С. 27-31.

3. Камашева Г.Р. Методы оценки степени тяжести атопического дерматита у детей раннего возраста / Г.Р. Камашева, Р.Ф. Хакимова, Г.Р. Валиуллина // Зем. врач. - 2010. - № 4. - С. 32-34.

4. Максимычева Т.Ю. Вскармливание детей из группы риска по пищевой аллергии: принципы подбора смеси / Т.Ю. Максимычева // Педиатрия. - 2012. - № 91 (5). - С. 57-63.

5. Охотнікова О.М. Профілактика алергії у дітей: сучасні можливості та перспективи / О.М. Охотнікова // Дит. лікар. - 2011. - № 2 (9). - С. 26-35.

6. Охотникова Е.Н. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей / Е.Н. Охотникова // Клин. иммунол. Аллергология. Инфектология. - 2013. - № 2. - С. 5-13.

7. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy- Расти здоровым с первых дней) / Н. Бате, К. Кобб, Д. Двайер [и др.] // Вопр. соврем. педиатрии. - 2007. - № 6 (1). - С. 115-128.

8. Food allergy: mechanisms and clinical manifestation / S.C. Bischoff, R. Pawankar, S.T. Holgate [et al.] // Allergy frontiers: clinical manifestation. - 2009. - № 3 (26). - Р. 411-430.

9. Hanifin J.M. Diagnostic features of atopic dermatitis / J.M. Hanifin, G. Rajka // Acta Derm. Venereol. - 1980. - № 92. - Р. 44-47.

10. Lack G. Update on risks factors for food allergy / G. Lack // Allergy and clinical immunology. - 2012. - № 5 (129). - Р. 1187-1197. Ralf G.H. Tang Dietary approaches to the prevention of food allergy / G.H. Ralf, L.K. Mini // Current Option in Clinical Nutrion and Metabolic Care. - 2008. - № 11. - Р. 320-328.

Опыт использования гипоаллергенных смесей при вскармливании детей грудного возраста, больных атопическим дерматитом

Резюме. Целью работы было изучить эффективность использования программной диетотерапии с помощью лечебно-профилактических продуктов «НіРР» у детей грудного возраста с атопическим дерматитом и гиперчувствительностью к белкам коровьего молока. Комплексное динамическое наблюдение проведено за 31 ребенком грудного возраста, находящимся на искусственном вскармливании c клиническими проявлениями атопического дерматита. Обследование предусматривало изучение аллергологического анамнеза, клиническую оценку динамики изменений на коже по шкале EASI, определение уровня общего IgE, аллерген-специфических IgE-антител к белкам коровьего молока. Снижение относительного риска оценки по шкале EASI в 4,4 балла и выше у больных І группы по сравнению с контрольной составил 47,1 %, снижение абсолютного риска - 52,3 %, при минимальном количестве больных, которых нужно пролечить для получения одного положительного результата - 2. У 71,5 % детей основной группы и у 30,0 % представителей группы сравнения произошла нормализация стула, а вздутие живота перестало беспокоить 57,1 % больных основной и только 30,0 % детей группы сравнения. У больных I группы диетотерапия позволила достичь трехкратного уменьшения детей с содержанием сывороточного общего IgE более 100 МЕ/ мл, и одновременно повысить на 25,1 % количество больных с содержанием общего IgE менее 100 МЕ/мл.

Ключевые слова: атопический дерматит, гипоаллергенные смеси, дети, иммуноглобулин Е.

The experience in the use of hypoallergenic formula while feeding infant patients suffering from atopic dermatitis

O.K. Koloskova, U.I. Marusyk, M.I. Chepil, N.B. Horenko

Рецензент - проф. С.В. СокольникBuk. Med. Herald. - 2016. - Vol. 20, № 1 (77). - P. 240-245

Надійшла до редакції 21.10.2015 року

© О.К. Колоскова, У.І. Марусик, М.І. Чепіль*, Н.Б. Горенко, 2016

Размещено на Allbest.ru