Размещено на http://www.allbest.ru/

4

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пикилиди Иоаннис Феофилактович

Компьютеризированное клиническое формирование окклюзионного равновесия при ортопедическом лечении съемными протезами больных с полным отсутствием зубов

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕГУДОВ Алексей Борисович

Официальные оппоненты:

Козлов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России», профессор заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, стоматологического факультета).

Марков Борис Павлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры факультетской ортопедической стоматологии).

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования « Российская медицинская академия последипломного образования»

симулятор зубной слизистый протезный

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

Актуальность проблемы. Стоматологическая реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов является одной из наиболее сложных и актуальных проблем ортопедической стоматологии (Воронов А.П. и др., 2006).

Важнейшим фактором, обеспечивающим стабильность протеза и его функциональную эффективность, минимизирующим травматическое повреждение тканей протезного ложа и резорбцию альвеолярного края является сбалансированная окклюзия (Клинеберг И., Джагер Р., 2006). Современные компьютерные технологии предлагают широкие возможности для совершенствования процесса формирования окклюзионного равновесия съемных пластиночных протезов и реализации индивидуального подхода к ортопедическому лечению пациентов с полным отсутствием зубов. Однако систематические исследования в этой области отсутствуют, что определило актуальность нашей работы.

Цель исследования: Повышение качества ортопедического лечения полными съемными протезами за счет направленной компьютеризированной гармонизации окклюзионных взаимоотношений.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на: IV Всероссийская научно-практическая конференция Крокус Экспо. (Москва, 2008); XXXI итоговая конференция молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009); IV Всероссийская научно-практическая конференция Крокус Экспо (Москва, 2010); XXV Всероссийская научно-практическая конференция Крокус Экспо (Москва, 2011

Методики регистрации окклюзионных контактов при протезировании съемными пластиночными протезами внедрена в практику врачей-стоматологов-ортопедов в отделении № 2 Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

Публикации:

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3-х работах соискателя, в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России, в том числе 1 патент на изобретение устройства:

1. Пикилиди И.Ф., Современная концепция формирования окклюзионного баланса полных съемных протезов в эксперименте // Dental Forum - 2011.-№3. с.104-105.

2. Исследование динамики окклюзионного равновесия полных съемных протезов при изменении податливости зон протезного ложа (экспериментальное исследование) //Современные исследования социальных проблем. Электронный научный журнал, 2012- №9. URL: http://sisp.nkras.ru/e-ru/issues/2012/8

3. Положительное решение по заявке на патент изобретения (устройства) «симулятор физиологии смыкания зубных рядов полных съемных протезов» // URL: http://www.rupto.ru; www.fips.ru; № 2011144078/14

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 подглав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором указаны 254 источника литературы, включая 77 отечественных и 177 зарубежных. Работа изложена на 129 страницах, иллюстрирована 10 таблицами и 52 рисунками, имеются также приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Экспериментальная часть исследования. Для решения экспериментальных задач был разработан защищенный патентом симулятор физиологического смыкания зубных рядов, позволяющий определить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов при различных видах податливости слизистой оболочки протезного ложа. Симулятор состоит из 2 частей (рис.1). В верхней части расположен рычаг для придания нагрузки и площадка для крепления искусственной верхней челюсти. Нижняя часть полностью подвижна за счет шаровидного шарнира и имеет углубления для установки искусственной челюсти нижней, под которой располагаются специальные силиконовые пластинки. Сбоку вмонтирован динамометр для контроля силы нагрузки.

Рис. 1.Схема симулятора физиологии смыкания зубных рядов полных съемных протезов

1: Рычаг

3: Площадка крепления ВЧ

4: Нижняя площадка

5: Углубление для силиконовых подкладок

6: Динамометр

Для имитации слизистой оболочки протезного ложа (СОПЛ) с разной податливостью были изготовлены силиконовые пластинки из материалов, которые имели характеристики, близкие к средним значением податливости протезного ложа: Honingum light (малоподатливая), Sillagum ( норма) и Stomaflex crиme (гипертрофия).

Анализ окклюзии проводили с помощью системы T-scan, регистрирующей в режиме реального времени последовательность возникновения окклюзионных контактов, распределение нагрузок между правой и левой сторонами, долю нагрузки, приходящуюся на каждый зуб, точку приложения общей нагрузки на зубную дугу, а также долю жевательного давления, приходящегося на ту или иную точку (Перегудов А.Б. и др., 2008; Mizui M. et al., 1992).

С помощью симулятора смыкания искусственных зубных рядов и аппарата T-scan исследовали траекторию, создаваемую искусственными челюстями с силиконовыми подкладками при надавливании силовым рычагом аппарата (сила надавливания составляла 150кг). В задачи эксперимента входило:

1. измерение и сравнение окклюзиограммы T-scan при моделировании различного состояния податливости слизистой оболочки протезного ложа, оценка влияния податливости на окклюзионный баланс.

2. изучение траектории общего вектора окклюзионной нагрузки в зависимости от податливости при различных комбинациях пластинок в разных зонах протезного ложа.

Всего было проанализировано 123 сочетания пластинок с разной податливостью в разных зонах протезного ложа.

Клиническая часть исследования. В клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова нами проведено всестороннее обследование и динамическое наблюдение пациентов с полными съемными зубными протезами, которые были разделены на 2 группы. В первую группу было включено 30 пациентов, которые пользовались протезами не менее одного года. Вторую группу составили 30 пациентов, которым изначально, после припасовки протеза во рту, создавали с использованием аппарата T-scan окклюзионное равновесие и одновременно проверяли электромиографическую активность жевательных и височных мышц аппаратом EMG/BioPak. Окклюзионные контакты у пациентов определяли в два этапа: 1) с помощью аппарата T-scan и 2) традиционным способом с помощью артикуляционной бумаги BAUCH различной толщины. Повторная оценка окклюзионного равновесия и электромиографические исследования проводились через 3,6,9 и 12 месяцев.

Всего в процессе ортопедического лечения было исследовано 120 полных съемных пластиночных протезов, по 60 для верхней и нижней челюстей. Параллельно в обеих группах проводили анкетирование пациентов с помощью опросника OHIP-14 для оценки качества жизни, связанного со здоровьем.

Результаты исследования

Экспериментальная часть исследования.

Анализ результатов окклюзиограмм, полученных с помощью симулятора физиологического смыкания зубных рядов с силиконовыми подкладками под протез нижней челюсти, имитирующий слизистую оболочку протезного ложа, показал следующее:

В случаях равномерной податливости протезного ложа:

· окклюзионный баланс между сторонами сохранялся в пределах 50% : 50%, что указывало на отсутствие в этом эксперименте существенной зависимости окклюзионного баланса от податливости протезного ложа;

· при нормальной податливости протезного ложа окклюзионный баланс составлял 50,1% : 49,9%; при податливости подкладки, соответствовавшей гипертрофии СОПЛ процентное долевое участие незначительно меняется - до 52,1% : 47,9%, а при атрофии незначительно меняется в обратную сторону - до 48,7% : 51,3%. Эти различия лежат в пределах погрешности эксперимента.

Рис.2. Окклюзиограмма модели с равномерной высокоподатливой СОПЛ на симуляторе смыкания искусственных зубных рядов.

Таким образом, получено экспериментальное подтверждение того, что при равномерной степени податливости всего протезного ложа возможно достижение физиологической траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки и окклюзионного баланса.

При сочетании 2 типов податливости протезного ложа отмечается разное направление траектории и суммарного вектора нагрузки, что ожидалось при комбинации отличающих по податливости участков СОПЛ. Во всех случаях моделирования зеркальных комбинаций податливости протезного ложа траектория суммарного вектора окклюзионной нагрузки имеет преимущественно вертикальное направление от передней зоны кзади, проецируясь, на срединный небный шов и сохраняя окклюзионный баланс.

При комбинации 3 вариантов податливости СОПЛ траектория вектора суммарной нагрузки отклоняется в сторону наиболее податливого участка протезного ложа, однако при заранее выполненной компьютеризированной гармонизации окклюзионных взаимоотношении вектор силы в заключительной фазе смыкания зубных рядов на стадии множественного фиссурно-бугоркового контакта устремляется к центру, к установленной нами зоне комфорта. Также наблюдается наибольшая разница процентного долевого участия сторон (59,5% : 40,5%) и наибольший окклюзионный дисбаланс.

Клиническая часть исследования

При сборе клинического анамнеза было установлено, что 58% пациентов утратили зубы в результате хирургического лечения осложнений кариеса; в 35% случаев пациенты лишились зубов вследствие системных заболеваний пародонта, другие причины выявлены у 7% пациентов. Оценка состояния СОПЛ по Суппле на верхней челюсти показала, что нормальная, неизмененная слизистая (I класс) сохранилась в 75% случаев (45 человек). У 10% больных слизистая оболочка была анемичной, малоподатливой (II класс). Рыхлая СОПЛ (III класс) выявлена у 8,3 % пациентов. Подвижный альвеолярный гребень, легко смещавшийся при пальпации (IV класс), обнаружен у 6,7% пациентов.

При оценке СОПЛ нижней челюсти у 70% пациентов выявлен I класс по Суппле. Второй класс СОПЛ, характеризующийся истонченной, слабо увлажненной слизистой оболочкой нижней челюсти определен у 20 % пациентов. В 11,7 % случаев СОПЛ нижней челюсти была отнесена к III классу. Неравномерная атрофия, развившаяся после предшествующего системного заболевания, пародонта или из-за ношения съемных протезов свыше 10-15 лет (IV класс), отмечена у 8,3% пациентов. Распределение пациентов по степени атрофии слизистой оболочки протезного ложа обеих челюстей представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по степени атрофии СОПЛ

Объективную оценку податливости СОПЛ верхней (ВЧ) и нижней (НЧ) челюстей проводили с помощью аппарата А.П. Воронова в 9 точках. Усредненные данные этих измерений приведены в таблице 2.

Таблица 2. Инструментальная оценка податливости СОПЛ в норме

Анализ окклюзиограмм пациентов, пользовавшихся полными съемными протезами в течение года и дольше, показал, что во всех случаях имеются нарушения окклюзии: неравномерное распределение окклюзионной нагрузки между левой и правой сторонами зубного ряда, смещение суммарного вектора и наличие суперконтактов (рис.3).

Рис.3. Исходная окклюзиограмма пациента, пользовавшегося ПСП в течение года

В целом, в первой группе исходно ни у одного пациента незарегистрирована физиологичная траектория смыкания зубных рядов, во всех случаях имелись суперконтакты и неравномерное распределение контактов по площади. В 99% случаев баланс между левой и правой сторонами был существенно нарушен: дисбаланс составлял 30% к 70% или выше (табл.3).

Анализ данных поверхностной ЭМГ до окклюзионной гармонизации показал, что в состоянии физиологического покоя средняя величина биоэлектрического потенциала височных и жевательных мышц превышают показатель физиологической нормы, составляющий 2 мкВ, в два с половиной-три с половиной раза. Это означает, что в состоянии физиологического покоя жевательная группа мышц у пациентов с ПСП и несбалансированной окклюзией зубных рядов не расслаблена (рис.4).

Рис.4. Средняя величина БЭП мышц жевательной группы пациента с ПСП до оклюзионной гармонизации в состоянии покоя

В положении привычной окклюзии до окклюзионной гармонизации все мышцы также находились в состоянии гиперактивности, БЭП практически всех мышц (за исключение левой височной мышцы) выше нормы, соответствующей данному функциональному состоянию (рис.5).

Рис.5. Средняя величина БЭП мышц жевательной группы пациента с ПСП до оклюзионной гармонизации в состоянии привычной окклюзии

При максимальном волевом сжатии зубов значения БЭП всех мышц были различны по отношению друг к другу, за счет чего наблюдалось резкое снижение показателей симметрии и синергии. Активность жевательных мышц превышала уровень работы височных мышц от 2,8 до 3,4 раз. Средний уровень синергии работы мышечных пар при максимальном волевом сжатии зубных рядов, составил 23-38%, средние значение симметрии для височных мышц 78%, а средние значение симметрии для жевательных мышц 48% (рис.6).

Рис.6. Средний показатель синергии и симметрии мышц жевательной группы пациента с ПСП до оклюзионной гармонизации

Гармонизации окклюзии с помощью аппарата Т-scan добивались путем устранения суперконтактов, баланса правой и левой сторон в пределах 50% : 50%, чтобы в положении множественного фиссурно-бугоркового смыкания все контакты отображались синим или голубым цветом, траектория вектора всех окклюзионных сил имела преимущественно вертикальный компонент и была направлена от фронтальной группы зубов к дистальной (Рис.7).

Рис.7. Окклюзиограмма пациента с ПСП до и после гармонизации окклюзии

Таким образом, если до окклюзионной гармонизации у пациентов с полными съемными протезами баланс между правой и левой сторонами в среднем составлял 32,45% на правой стороне и 67,55% на левой, то после проведения избирательного пришлифовывания искусственных зубов под контролем T-scan, баланс составил, 48,91% на правой стороне и 51,09% на левой стороне, что свидетельствовало о нормализации баланса и выравнивании долевого участия сторон в окклюзии (таблица 3).

Таблица 3. Окклюзионный баланс у пациентов с ПСП по данным аппарата t-scan до и после гармонизации окклюзии

После гармонизации окклюзии в 100% случаев наблюдалась физиологичная траектория смыкания зубных рядов, суперконтакты отсутствовали, в большинстве случаев контакты были равномерно распределены по площади и в 99% баланс правой и левой сторон составлял 50 на 50% или 40 на 60% (таблица 4).

Таблица 4. Окклюзионный баланс у пациентов с ПСП после традиционной коррекции и гармонизации окклюзии

После выполнения рекомендованного протокола коррекции окклюзии с помощью аппарата Т-scan в состоянии физиологического покоя произошло изменение биоэлектрической активности всех исследуемых мышц в сторону их уменьшения, средние значения БЭП практически приблизились к норме (рис.8). В состоянии привычной окклюзии также произошло общее снижение БЭП всех мышц. Уровень биоэлектрической активности височных мышц достиг состояния физиологической нормы, однако при этом сохранилась первоначальная тенденция превалирования активности жевательных мышц (рис.9).

Рис. 8. Средняя величина БЭП мышц жевательной группы пациента с ПСП после оклюзионной гармонизации в состоянии покоя

Рис.9. Средняя величина БЭП мышц жевательной группы пациента с ПСП после оклюзионной гармонизации в состоянии привычной окклюзии

В результате выполнения контролируемой коррекции окклюзии с помощью аппарата T-scan при максимальном волевом смыкании зубных рядов произошло выравнивание значений БЭП левых и правых мышц, то есть восстановление показателя симметрии до уровня нормы. Синергия работы мышечных пар также улучшилась, и ее среднее значение находилось в пределах нижней границы нормы -79,8 % (рис.10).

Рис.10. Средняя величина БЭП мышц жевательной группы пациента с ПСП после оклюзионной гармонизации при максимальном сжатии челюстей

Таким образом полученные нами результаты показали:

высокую степень взаимосвязи параметров окклюзии и качества работы жевательной группы мышц

практически в 100% случаев у пациентов с ПСП, после традиционной коррекции отмечается нарушение физиологии окклюзионных взаимоотношений, что отражается в дисгармонии работы мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

за счет восстановления гармонии окклюзионного компонента при ортопедическом лечении ПСП с помощью аппарата Т-scan достоверно улучшаются показатели регуляции мышечной активности.

Стандартную анкету по качеству жизни, связанному со здоровьем, OHIP-14 пациенты заполняли при первом посещения и спустя год после окклюзионной гармонизации ПСП, исследования функции мышечного тонуса и его гармонизации. Анкетирование показало, что формирование окклюзионного равновесия и мышечная гармонизация привели к улучшению баллов по всем 14 пунктам шкалы. Хотя абсолютное снижение баллов было небольшим, общее улучшение было высоко достоверным (таблица 5).

Таблица 5. Усредненные результаты оценки качества жизни пациентов с ПСП исходно и через год после гармонизации окклюзии

Трехлетний опыт работы с аппаратом T-scan и результаты проведенного исследования позволили нам разработать оптимальный алгоритм компьютерной гармонизации окклюзионных контактов при изготовлении полных съемных протезов. Этот алгоритм включает несколько этапов

На этапе припасовки ПСП при отсутствии жалоб пациента проводится окклюзионная коррекция традиционным методом с помощью артикуляционной бумаги, и после получения равномерных окклюзионных контактов работа передается в зуботехническую лабораторию для полировки.

При повторных визитах после достижения состояния предварительной адаптации к протезу и в отсутствии жалоб выполняется окклюзионный анализ с помощью аппарата T-scan.

Полученную окклюзиограмму рекомендуется просмотреть несколько раз и проанализировать относительно клинической ситуации в полости рта.

При просмотре этапа смыкания зубных рядов обращать внимание на окклюзионные контакты, которые в динамике первыми вырастают выше остальных. Такие окклюзионные контакты, могут не являться суперконтактами, однако их рекомендуется пришлифовывать в первую очередь.

Впоследствии пришлифовывать появляющиеся первыми суперконтакты (красного цвета). За один раз рекомендуется пришлифовывать не более 2-3 окклюзионных контактов. После каждой коррекции делать новую запись.

При отсутствии суперконтактов может происходить разбалансировка за счет увеличения площади контактирующих поверхностей у некоторых антагонистов. Это также отображается на экране компьютера в процентах. Рекомендуется уменьшать площадь контакта этих пар антагонистов, добиваться соотношения 50% на 50% между правой и левой сторонами зубного ряда.

После нескольких коррекций по вышеописанным правилам достигается состояние, когда в положении множественного фиссурно-бугоркового смыкания все контакты отображаются только синим или голубым цветом; траектория вектора всех окклюзионных сил проходит по проекции небного шва и направлена от фронтальной группы зубов к дистальной. Такая ситуация считается физиологичной.

Довольно часто встречаются случаи, когда траектория суммарного вектора окклюзионной нагрузки начинается в зоне комфорта (центр окклюзионных сил в стадии IP), и, после небольшого изгиба в сторону наиболее податливого участка, вектор возвращается в зону комфорта. Подобная картина формирования вертикального типа жевания, особенно часто наблюдается в случае ухудшения условий фиксации и стабильности ПСП нижней челюсти при атрофии и увеличении податливости протезного ложа.

Пришлифовывать окклюзионные контакты рекомендуется с помощью микромотора, алмазными головками с зернистостью до 120 мкн.

После окклюзионной коррекции необходимо провести тщательную полировку всех пришлифованных поверхностей зубного ряда.

ВЫВОДЫ

§ У подавляющего большинства пациентов пользующихся ПСП в сроки более 1 года и не имеющих жалоб выявлены нарушения физиологии окклюзионных взаимоотношений, сопровождающиеся дисгармонией работы мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

§ Податливость СОПЛ оказывает непосредственное влияние на траекторию суммарного вектора окклюзионной нагрузки. В случаях наличия различных зон податливости СОПЛ и ухудшении условий фиксации и стабильности ПСП, окклюзионной коррекции поддаются только две точки проекции вектора на середину небного шва - начальная и конечная.

§ После гармонизации окклюзии ПСП, БЭП жевательных мышц в состоянии физиологического покоя, привычной окклюзии и в положении максимального волевого сжатия всегда выше, чем височных, при этом их значения (в мкВ) находятся в пределах физиологической нормы.

§ Снижение БЭП височных мышц у данной группы пациентов отмечается ниже физиологической нормы, что может быть связано с отсутствием проприорецепторов передней группы зубов, ответственных за позиционирование нижней челюсти, а также с формированием, в большинстве случаев, вертикального типа жевания.

§ Предложен оптимальный алгоритм компьютерной балансировки окклюзионных контактов при изготовлении ПСП, позволяющий создать стабильное окклюзионно-мышечное равновесие и достоверно повысить уровень жизни пациентов на период пользования протезами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

§ При ортопедическом лечении пациентов с ПСП, рекомендуется создание окклюзионной гармонии с помощью аппарата T-scan, так как податливость СОПЛ оказывает непосредственное влияние на траекторию суммарного вектора окклюзионной нагрузки.

§ Создание окклюзионной гармонии отражается непосредственно на улучшении адаптации пациентов к ПСП, судя по методике анкетирования OHIP 14, и данные аппарата EMG/Biopak, где достоверно улучшаются показатели регуляции мышечной активности.

§ На диспансерном осмотре рекомендуется проводить мониторинг окклюзии с помощью аппарата T-scan, по разработанному алгоритму (глава 3.3)

§ При создании окклюзионной гармонии у данной группы пациентов в случаях наличия различных зон податливости СОПЛ и ухудшении условий фиксации и стабильности ПСП, окклюзионной коррекции поддаются только две точки проекции вектора на середину небного шва - начальная и конечная.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пикилиди И.Ф., Современная концепция формирования окклюзионного баланса полных съемных протезов в эксперименте // Dental Forum - 2011.-№3. с.104-105.

2. Пикилиди И.Ф., Исследование динамики окклюзионного равновесия полных съемных протезов при изменении податливости зон протезного ложа (экспериментальное исследование) //Современные исследования социальных проблем. Электронный научный журнал, 2012- №9. URL: http://sisp.nkras.ru/e-ru/issues/2012/8

3. Пикилиди И.Ф., Положительное решение по заявке на патент изобретения (устройства) «симулятор физиологии смыкания зубных рядов полных съемных протезов» // URL: http://www.rupto.ru, www.fips.ru № 2011144078/14

Размещено на Allbest.ru