Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени

Радионуклидное исследование не позволило выявить изменение нарушений собственно внепеченочного кровотока. Сделать вывод об изменении кровотока возможно было по появлению повышенного накопления препарата в селезенке, позвоночнике и в 3 случаях - в легких.

Результаты гепатосцинтиграфии с 99м-технефитом в оценке нарушений внепеченочной гемодинамики не учитывались, так как они отражали не столько процесс перераспределения кровотока, сколько нарушение накопительной функции органов, содержащих элементы РЭС (табл. 7).

Таблица 7 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (при расширении верхней брыжеечной вены свыше 8 мм)

Из данных, полученных в результате исследования, видно, что не все лучевые методы исследования позволяли точно определить характер и степень изменения внепеченочного кровотока. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внепеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ (табл. 8).

Таблица 8 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (суммационные данные)

Именно УЗИ принято за метод выбора в установлении патологических отклонений параметров кровотока в сосудах внепеченочного бассейна, поскольку позволило оценить параметры, играющие ведущую роль в диагностике изучаемого синдрома. Ультразвуковой метод позволил выявить основные признаки нарушения внепеченочной гемодинамики при прогрессировании ХДЗП - расширение воротной вены и снижение кровотока по ней (как линейного, так и объемного), дилатацию и усиление кровотока в селезеночной вене, усиление кровотока по брыжеечным венам, наличие функционирующих порто-системных коллатералей. МСКТ позволила определить иные характеристики внепеченочных сосудов - расширение и извитость печеночной артерии, количество функционирующих портосистемных коллатералей, реканализацию пупочной вены. Преимущество МРТ с контрастным усилением - в возможности визуализации зон шунтирования крови и оценки гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме.

7. Синдром нарушений в билиарном тракте

В настоящем исследовании изучался характер моторно-кинетических (проводилась проба с желчегонным завтраком) и воспалительных изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом. Состояние билиарного тракта оценено у всех пациентов по показателям фракционного дуоденального зондирования, данным динамического УЗИ, КТ и МРТ желчевыводящих путей с определением размеров желчного пузыря и диаметра общего желчного протока до и после приема желчегонных завтраков. Методом УЗИ проводили исследование фракции выброса желчного пузыря. При оценке сократительной способности пузыря снижение фракции выброса ниже 50% расценивалось как гипокинезия, при повышении ее уровня более 75% - как гиперкинезия.

Признаки хронического холецистита по данным анамнеза имелись у 52 (30,9%) больных с хроническими гепатитами и у 84 (54,2%) - с циррозом.

В терминальной стадии цирроза печени было характерно уменьшение размеров пузыря, неравномерное утолщение и деформация его стенок, а также разнородность содержимого пузыря при проведении всех лучевых методов.

Радионуклидные исследования информации об изменении ЖП, стенок пузыря и парабилиарных тканей не предоставляли (табл. 9).

Таблица 9 Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении наличия синдрома нарушений в билиарном тракте (усредненные показатели)

По данным, приведенным в таблице, видно, что наибольшей информативностью обладает эхография. Несколько меньшей точностью обладают МСКТ и МРТ.

Таким образом, данные МСКТ и МРТ были сопоставимы между собой по информативности и не превосходили ультразвуковой метод, который позволял выявить дополнительные признаки поражения билиарного тракта. При применении всех лучевых методов не выявлено специфичных для хронических гепатитов или для цирроза печени признаков изменений желчного пузыря и билиарного тракта.

8. Синдром спленомегалии

Спленомегалия определена у 15 (8,9%) больных с хроническим гепатитом и у 74 (47,7%) больных с циррозом. Неровность контуров формировалась при значительной спленомегалии и выглядела как «перешнурование» селезенки на 3-5 фрагментов, формируя крупноволнистый контур органа (табл. 10).

Таблица 10 Диагностическая ценность методов лучевой диагностики в установлении синдрома спленомегалии

Очевидно, что показатели диагностической эффективности в выявлении спленомегалии у УЗИ, КТ и МРТ практически одинаковые. РНДИ позволяет судить о размерах селезенки косвенно - по ее функции.

9. Синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости

Наличие жидкости в брюшной полости определялось всеми методами лучевой диагностики, кроме радионуклидного. Асцит определялся только у пациентов с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях.

Жидкость наиболее часто была однородной. Присутствие взвеси, вероятно, обусловлено наличием большего количества протеинов (вследствие наличия слущенного эпителия брюшины).

Процентное соотношение больных с асцитом, выявленное при МРТ, стало наибольшим в сравнении с данными УЗИ и МСКТ. Однако, учитывая особый контингент больных, подвергнутых именно этому виду обследования, при статистической обработке данных с применением стандартизированных показателей, оказалось, что диагностические показатели эхографии не уступают таковым при МРТ (табл. 11).

Таблица 11 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия асцита

МСКТ и МРТ не следует рассматривать как методы выбора для установления наличия асцита, что обусловлено сравнением соотношения диагностической эффективности и себестоимости используемых методов.

10. Синдром изменений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства

В настоящем исследовании оценивалось состояние тех органов и систем, которые находятся в анатомической близости с печенью: стенок пищевода и желудка для оценки сосудистого рисунка в поисках варикозно расширенных вен, а также других отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, почек. Результаты проведенной работы показали, что изменения структуры и функции коснулись всех указанных анатомических образований. По данным проведенного исследования, все вышеуказанные изменения прогрессировали по мере пролонгирования течения гепатитов, утяжеления стадии цирроза и присоединения признаков портальной гипертензии (табл. 12).

Таблица 12 Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении наличия изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (суммационные данные)

С учетом обработки всех полученных данных методом выбора для обнаружения синдрома признан эхографический.

Результаты проведенного исследования показывают, что для обеспечения синдромального похода в диагностике состояния печени и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом с разной степенью эффективности могут быть применены все известные лучевые методы (табл. 13).

Таблица 13 Точность (Ac) методов лучевой диагностики в выявлении описанных синдромов

Таким образом, изучение семиотики поражений печени и близлежащих к ней органов, сосудов внутри- и внепеченочного бассейна, наличия жидкости в брюшной полости дает возможность в полном объеме оценить состояние пациента. Применение синдромального подхода с учетом особенностей каждого метода лучевой диагностики помогает сформулировать единое диагностическое заключение наиболее точно. Изучение информативной ценности применяемых в исследовании лучевых методов показало, что наиболее приемлемым в плане выявления синдромов при наличии хронических гепатитов В, С и цирроза является УЗИ. Скрининговое проведение УЗИ в комплексной оценке больных с ХДЗП позволяет выявить признаки синдромов изменения контуров, размеров, структуры печени и селезенки, наличия жидкости в брюшной полости, нарушения внутри- и внепеченочной гемодинамики, нарушений в билиарном тракте и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушения функции печени.

Диаграмма Качественные изменения некоторых исследованных параметров у больных с хроническими гепатитами и циррозом

Для уточнения локализации, вида нарушения или объемного поражения целесообразно проведение МРТ, обладающей высокой информативностью в плане изучения паренхимы. РНДИ фактически позволяет только оценить степень нарушения функции печени по обеднению накопления РФП в печени и его увеличения в селезенке и костном мозге.

Результаты проведенного исследования показали, что более 85% больных с гепатитами и около 35% больных с циррозом не имели изменений исследованных параметров, отличающихся от нормы (диаграмма).

ВЫВОДЫ

1. Для диагностики хронических диффузных заболеваний печени возможно использование различных методов лучевой диагностики, ни один из которых не является абсолютно достоверным.

2. Эффективность комплекса лучевых методов диагностики в установления диагноза хронического гепатита и цирроза в целом не более 75%, при этом 85% гепатитов и 35% циррозов практически не имеют лучевого представительства. Особенности гемодинамики сосудов печеночного и портального бассейна не позволяют достоверно выявить группу пациентов с хроническими гепатитами, угрожаемых по циррозу и прогнозировать течение заболевания. Применение КТ целесообразно для диагностики объемных образований печени. Общая диагностическая эффективность КТ составляет в среднем около 75%. Функциональное состояние печени из всех методов лучевой диагностики возможно оценить только с помощью сцинтиграфии.

3. Лучевая семиотика диффузных заболеваний печени отличается широкой вариабельностью. Наиболее типичны следующие лучевые синдромы: изменение контуров, размеров, структуры и функции печени, нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, изменения в билиарном тракте, спленомегалия, асцит, поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Разработанный синдромальный подход в диагностике хронических диффузных заболеваний печени может быть использован в качестве вспомогательного механизма в установлении степени поражения печени.

4. При хронических гепатитах наиболее значимыми, но неспецифическими лучевыми синдромами являются изменение размеров, формы структуры паренхимы печени. Нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, очаговые изменения печени, спленомегалия и асцит являются высокоспецифичными лучевыми симптомами, с достаточной частотой появляются только при поздних (В, С) стадиях цирроза.

5. Эхографически выявляемые структурные изменения печени имеют место у 10% больных с гепатитами, у 40% больных с циррозами (10%, 20% и 70% больных с циррозами А-, В- и С-стадий). Диагностическая информативность эхографической оценки портальной гемодинамики в диагностике хронических гепатитов составила: Se-66,4%, Sp-88,0%, Ac-73,0%, PVP-72,2%, PVN-74,3%. МРТ максимально информативна при подозрении на наличие объемных образований печени: Sp Se Ac PVP PVN.

6. Алгоритм лучевого обследования больных с ХДЗП состоит из применения эхографического обследования с допплеровской оценкой портального кровотока и МРТ в случае обнаружения объемного образования или подозрения на него. При необходимости оценки функционального состояния печени необходимо проведение радионуклидного диагностического исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническими диффузными заболеваниями печени на начальном этапе обследования следует выполнять эхографические исследования. При ультразвуковом исследовании в В-режиме необходимо обращать внимание на размеры и структуру печени, на диаметр портальной, печеночных, селезеночной и верхнебрыжеечной вен. Эхографические исследования в допплеровском диапазоне следует выполнять как при первичном осмотре, так и в ходе динамического наблюдения за пациентами для контроля состояния сосудистого русла и для оценки наличия объемных образований в печени. При допплеровских исследованиях наиболее важными в плане диагностики степени тяжести заболевания являются диаметр воротной вены и резистивные характеристики селезеночной вены. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости при эхографии возможно при ее минимальных количествах от 100 мл.

2. При компьютерной томографии печени следует особо тщательно следить за контурами печени и размерами хвостатой и квадратной долей. Диффузные и объемные перестройки паренхимы печени наиболее часто формируются при циррозе тяжелых степеней и должны быть оценены при применении болюсного контрастирования. Нативные исследования выполнять нецелесообразно.

3. Магнитно-резонансное обследование у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени следует выполнять в случае подозрения на опухолевое поражение печени. При изучении данных магнитно-резонансного обследования следует оценивать контуры печени, в особенности ее висцеральной поверхности, малодоступной для исследования при УЗИ. Одним из ранних признаков цирротической дегенерации печени является расширение ворот печени и вертикальное положение желчного пузыря, поэтому особое внимание при анализе данных МРТ необходимо уделять состоянию ворот печени, положению желчного пузыря, оценке его стенок и содержимого.

4. Радионуклидные исследования при наличии диффузных заболеваний печени целесообразно выполнять при наличии более чем 3-летнего катамнеза гепатитов и 1-летнего катамнеза цирроза любой стадийности. Изменение функции печени при РНДИ проявляется в снижении накопления препарата печенью и повышение накопления селезенкой, а также наличие РФП в позвоночнике. Для уточнения степени нарушения функции печени следует применять не качественные, а количественные оценки соотношения накопления препарата в печени, селезенке и позвоночнике.

5. Основными показаниями к комплексному лучевому исследованию при хронических вирусных гепатитах и циррозе печени являются: диагностика и дифференциальная диагностика внепеченочных проявлений заболеваний (портальной гипертензии, асцита, патологии желчевыводящих путей и органов гепатобилиарной зоны), исключение неопластической трансформации печени.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Роль допплерографии портальной системы в диагностике диффузных заболеваний печени. Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики «Лучевая диагностика: настоящее и будущее», Республика Беларусь, под ред. А.Н. Михайлова, Гомель, 2005 г., С.73-76.

2. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени. Материалы V съезда специалистов лучевой диагностики «Лучевая диагностика: настоящее и будущее», Республика Беларусь, под ред. А.Н. Михайлова, Гомель, 2005 г., С.76-78.

3. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности эхографической картины цирроза печени по данным ГКГ МВД РФ. Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, СПб.: «Издательство СПбГМУ», 2005 г., С.98-99.

4. Кулюшина Е.А., Васильев А.Ю. Эффективность методов лучевой диагностики в оценке изменений паренхимы печени при хронических гепатитах и циррозе. Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2006 г., С.117-118.

5. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия, количества асцитической жидкости при хронических гепатитах и циррозе печени. Материалы IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2006 г., С.120-121.

6. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Мартиросян Н.К. Возможности методов лучевой диагностики в установлении портальной гипертензии при циррозе печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.42.

7. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Современные проблемы использования методов медицинской визуализации при диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.146.

8. Кулюшина Е.А., Мартиросян Н.К. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов, страдающих циррозом печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.158.

9. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Фомичев О.М. Возможности методов лучевой диагностики в скрининге гепатоклеточной карциномы у больных, страдающих циррозом печени. Материалы радиологического Форума «Радиология-2006», Москва, 2006, С.246.

10. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Особенности использования методов лучевой диагностики в динамическом наблюдении за пациентами с хроническими диффузными заболеваниями печени. Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского, выпуск №1, 2006, С.80-81.

11. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г., Прохорова Е.Г. Сцинтиграфия в дифференциальной диагностике хронических гепатитов и цирроза печени. Материалы научно-практической конференции «Высокоспециализированная медицинская помощь», госпиталь им. Бурденко, Москва, 2006 года, С.338.

12. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Возможности СКТ и МРТ в дифференциальной диагностике очаговых образований печени при циррозе. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.181-182.

13. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Синдромальный подход в диагностике диффузной патологии печени. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.194-195.

14. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г., Прохорова Е.Г. Возможности сцинтиграфии в дифференциальной диагностике цирроза печени и хронических гепатитов. Сборник научных трудов Невского радиологического Форума «Новые горизонты», СПб, 2007, С.553-554.

15. Кулюшина Е.А., Перова Н.Г. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении объемных образований в цирротически измененной печени. Приложение №29 к Российскому журналу гастроэнетрологии, гепатологии и колопроктологии, том XVII, №1, 2007, С.9.

16. Кулюшина Е.А. Значение характеристик кровотока в системе воротной вены при циррозе печени. Материалы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007, С.132.

17. Кулюшина Е.А. Сравнительная характеристика диагностической эффективности УЗИ и МРТ в выявлении изменений селезенки у пациентов с циррозом печени. Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов, Москва, 2007, С.196-197.

18. Кулюшина Е.А. Комплексное лучевое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени. Материалы региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике», Новокузнецк, 2007, С.75-78.

19. Кулюшина Е.А. Состояние желчевыводящих путей при циррозе печени по данным УЗИ и СКТ. Материалы Форума «Радиология-2007», Астана, 2007, С.243.

20. Кулюшина Е.А. Эффективность КТ и МРТ при установлении структурных изменений паренхимы печени у пациентов с циррозом печени. Материалы Форума «Радиология-2007», Астана, 2007, С.244.

21. Кулюшина Е.А. Эффективность МРТ и СКТ в оценке тяжести состояния пациентов с циррозом печени. Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного больничного дела, медицинского образования и науки», Москва, 2007, С.335.

22. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в выявлении нарушений в билиарном тракте при хронических гепатитах и циррозе печени. Материалы научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного больничного дела, медицинского образования и науки», Москва, 2007, С.335-336.

23. Кулюшина Е.А. Особенности допплерографии при циррозе печени. Диагностика в клинической практике, 2008, №1, С.29-30.

24. Кулюшина Е.А. Вклад различных методов лучевой диагностики в обнаружение очаговых изменений структуры цирротической печени. Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, Курск, 2008, том II, С.347-348.

25. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Состояние органов желудочно-кишечного тракта у больных циррозом печени. Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», 2008, Ташкент, С.155.

26. Кулюшина Е.А., Жарикова М.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с циррозом печени. Материалы форума Радиология-2008, Медицинская визуализация, 2008, С.151.

27. Кулюшина Е.А., Румянцев Ю.И., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Применение ультразвуковой остеоденситометрии в определении степени риска переломов костей у больных с циррозом печени. Материалы симпозиума с международным участием «Новые возможности инструментальной диагностики», Москва, 2008, С.68.

28. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Состояние почек у больных с диффузными заболеваниями печени по данным лучевых методов исследования. Материалы конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2008, С.45-47.

29. Кулюшина Е.А., Васильева М.А. Эхографические проявления диффузных изменений печени при разлитом перитоните. Материалы конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 2008, С.50-51.

30. Кулюшина Е.А., Носков А.С., Ясаков С.О., Куликова С.Е. Определение степени риска переломов костей у больных с циррозом печени по данным ультразвуковой остеоденситометрии. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», том XVIII, №5, Москва, 2008, С.91.

31. Кулюшина Е.А., Васильева М.А., Мартиросян Н.К. Структурные изменения паренхимы печени и портальной системы у пациентов с перитонитом в стадии полиорганной недостаточности. Материалы Невского радиологического форума, 2009, С.119.

32. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Лучевая визуализация порто-системных вено-венозных шунтов. Материалы Невского радиологического Форума. 2009, С.387.

33. Кулюшина Е.А., Ольхова Е.Б., Туманян Г.Т. Ультразвуковая диагностика различных вариантов портального тромбоза у новорожденных. Материалы Невского радиологического форума, 2009, С.385.

34. Роль лучевых методов исследования в установлении синдрома изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом печени. Радиология-практика (специальный выпуск, материалы 2-й научно-практической конференции «Практические вопросы лучевой диагностики», Ереван), 2009, №3, С.79-81С.

35. Роль методов лучевой диагностики в установлении синдрома изменений контуров печени у больных с циррозом. Медицинская визуализация, 2009, Материалы 1 съезда лучевых диагностов ЮФО, Ростов-на-Дону, 2009, С.52.

36. Кулюшина Е.А. Синдром изменения печеночного кровотока у больных с гепатитами В, С и циррозом печени. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2009, №3, С.12-19.

37. Синдром изменения внепеченочного кровотока у больных с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом печени. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2009, №4, С.28-36.

38. Кулюшина Е.А. Синдром изменения состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных циррозом печени. Сибирский медицинский журнал, 2009, №5, С.56-64.

39. Кулюшина Е.А. Роль методов медицинской визуализации в диагностике синдрома нарушений в билиарном тракте при циррозе печени. Кубанский научный медицинский вестник, 2009, №5, С.23-29.

40. Кулюшина Е.А. Синдромальный подход в лучевой диагностике цирроза печени. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2009, №5, С.35-40.

41. Кулюшина Е.А. Современное состояние МРТ в дифференциальной диагностике цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (по данным литературы). Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии, 2009, №5, С.26-29.

42. Соотнесение результатов КТ и МРТ с данными пункционной биопсии у больных с очаговыми образованиями печени при циррозе. Военно-медицинский журнал, 2009, №5, С.54-56.

43. Кулюшина Е.А. Роль методов лучевой диагностики в оценке наличия свободной жидкости в брюшной полости при хронических гепатитах и циррозах печени. Сибирский медицинский журнал, 2010, № 1, С.34-42.

44. Кулюшина Е.А. Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени (хронических гепатитов В, С и цирроза (обзор литературы). Уральский медицинский журнал, 2010, №1, С.23-29.

Размещено на Allbest.ru