Объективизация жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции

2. Системы СОС-ХП и МКФ, предложенные отечественными авторами, не уступают, а по некоторым показателям превосходят наиболее используемые в мире аналоги - NIH-CPSI и IIEF (МИЭФ).

Внедрение результатов исследования в практику

Данные диссертационной работы по оптимизации диагностического процесса путем использования наиболее адекватных способов объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки пациентами состояния копулятивной функции внедрены в практику урологических отделений и консультативного центра Городской клинической больницы №50.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры урологии МГМСУ 13.11.2009 г.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Все исследования включенные в диссертационную работу выполнены соискателем самостоятельно. Частичное исключение составляют мониторинг ночных тумесценций полового члена (НТП) с помощью аппарата RigiScan и УЗДГ сосудов полового члена, которые выполнялись как соискателем, так и сотрудниками отделения функциональной диагностики ГКБ№50.

Публикации

По теме диссертации опубликовано три работы, одна из которых в печатном издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 111 отечественных и 117 иностранных источников. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунками, 20 таблицами.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

По данным литературы проведен анализ наиболее часто используемых при хроническом простатите и оценке мужской сексуальной функции зарубежных и отечественных Шкал (опросников) для выявления наиболее отвечающих требованиям научных исследований и медицинской практики. Анализировались такие показатели как количество содержащихся в них вопросов; время, необходимое для ответов; спектр изучаемых симптомов и феноменов, а также чувствительность и специфичность.

Клиническое исследование включало 250 больных в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 42,9±13,7) с хроническим простатитом и расстройствами сексуальной функции и 50 мужчин без указанных нарушений. Все пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа - 100 пациентов с хроническим простатитом; 2 группа - 100 пациентов с сексуальной дисфункцией; 3 группа - 50 пациентов с хроническим простатитом и сексуальной дисфункцией; 4 группа - 50 мужчин без признаков хронического простатита и нарушения сексуальной функции.

Для обследования больных использовался широкий спектр диагностических методов, включавших как стандартные способы, так и специальные методики: опрос, анкетирование, осмотр, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое сканирование органов мочевой и половой систем, уродинамическое исследование, уретроскопия, стандартные лабораторные тесты, определение гормонального статуса, мониторинг ночных пенильных тумесценций с помощью аппарата RigiScan, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов.

Проведен анализ времени, необходимого пациентам для заполнения наиболее используемых в настоящее время Шкал: NIH-CPSI, СОС-ХП, МИЭФ (IIEF) и МКФ.

Изучена экономическая эффективность использования Шкал СОС-ХП и МКФ.

Длительность хронического простатита колебалась от 1 года до 8 лет, (в среднем 4,5±3,2 года), сексуальных нарушений - от нескольких месяцев до 12 лет (в среднем 5,0±3,9 года).

Структура больных хроническим простатитом в соответствии с классификацией национального института здоровья США (NIH) представлено в табл. 1. Ее анализ свидетельствует, что в исследовании были представлены все наиболее часто встречающиеся категории хронического простатита.

Таблица 1 Распределение больных хроническим простатитом (классификация NIH)

Распределение больных по характеру копулятивной дисфункции представлено в табл. 2. Она демонстрирует присутствие всех распространенных форм копулятивной дисфункции в данной работе.

Таблица 2 Структура копулятивной дисфункции у наблюдаемых больных

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании анализа литературы установлено, что в настоящее время самыми распространенными и информативными в диагностике хронического простатита за рубежом является Шкала NIH-CPSI, а в России - Шкала NIH-CPSI и СОС-ХП (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 2001), а для оценки сексуальной функции и ее нарушений,- за рубежом - IIEF (МИЭФ), а в Росси - МИЭФ и МКФ (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998). Специальный анализ показал, что их рейтинг примерно одинаково высокий, и все они занимают ведущую позицию.

Анкетирование пациентов по Шкале NIH-CPSI выявило характерную симптоматику различной степени выраженности. Наиболее часто у больных имела место умеренная степень выраженности симптоматики (в пределах от 15 до 29 баллов). Она составила у пациентов 1 группы 54% (средний балл - 18,2), а 3 группы - 59% (средний балл 16,3). Анализ результатов анкетирования по Шкале СОС-ХП установил сходные данные. Наибольшую группу также представляли пациенты с умеренной выраженностью симптомов (КИ-ХП от 11 до 25 баллов). Она составила у пациентов 1 группы 54% (средний балл - 23,5), а 3 группы - 62% (средний балл 16,5).

По данным Шкалы IIEF(МИЭФ) среднее значение суммарного балла составило у пациентов 2 группы 46,0, а 3 группы - 47,3. Эрекционная составляющая соответственно, - 20,6 и 22,5 балла. Эти же показатели по Шкале МКФ были равны 20,2 (2 группа) и 27,2 (3 группа). Баллы эрекционной составляющей соответственно, - 4,0 и 4,7.

Таким образом, несмотря на различия структуры и системы подсчета баллов, эффективность этих четырех приведенных Шкал (NIH-CPSI и СОС-ХП, МИЭФ и МКФ) оказалась весьма высокой и вполне сопоставимой.

Рис. 1 Корреляция между показателями СОС-ХП вопрос V (характер струи мочи) и максимальной скоростью потока мочи (M±m мл/сек).

О сопоставимости Шкал СОС-ХП и NIH-CPSI , МКФ и МИЭФ свидетельствуют результаты проведенного корреляционного анализа по отдельным параметрам. Высокая степень корреляции Шкал СОС-ХП и NIH-CPSI была отмечена по параметрам боль (r=0,5), дизурия (r=0,8), и общая оценка (r=0,8), Шкал МКФ и МИЭФ - по параметрам либидо (r=0,6), эрекция (r=0,8) и общая оценка (r=0,7).

Была установлена высокая степень корреляция (R=0,95) между результатами ответов на вопрос V СОС-ХП (характер струи мочи) и показателями урофлоуметрии (максимальная скорость потока мочи).

Высокая степень корреляции была выявлена и при сопоставлении средних баллов эрекционной составляющей (вопросы II, III, VI) Шкалы МКФ и показателей ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена и ночных пенильных тумесценций аппаратом RigiScan. Коэффициент корреляции между средними показателями эрекции Шкалы МКФ и УЗДГ (пиковая систолическая скорость кровотока) составил 0,93, эректильным индексом у головки полового члена - 0,96, эректильным индексом у основания полового члена - ,095.

Рис.2. Корреляция между показателями эрекционной составляющей Шкалы МКФ и УЗДГ (пиковая систолическая скорость кровотока) (M±m см/сек).

Рис.3. Корреляция между показателями эрекционной составляющей Шкалы МКФ и Rigiscan (эректильный индекс) (M±m)

Сразу после завершения основного курса терапии ХП и (или) копулятивной дисфункции у 70 больных 1-й группы, 70 больных 2-й группы и 30 пациентов 3-й группы, проведено повторное анкетирование по Шкалам СОС-ХП и МКФ и контрольное обследование. Сопоставление результатов первичного и повторного анкетирования и данных обследования выявило высокую степень достоверности совпадения между объективными показателями положительной динамики и данными использованных опросников. простатит сексуальный дисфункция тумесценция

Временные затраты на заполнение пациентами анализируемых анкет оказались следующими. При первом заполнении анкеты NIH-CPSI 90% больных затрачивали от 4 до 20 минут. В среднем для пациентов 1 группы это время составило 8,4±5,1 минут, а для пациентов 3 группы 9,5±6,1 минут. Мужчины 4 (контрольной) группы на заполнение анкеты затрачивали гораздо меньше времени - в среднем (6,3±3,1 минут), что видимо, связано с отсутствием у них соответствующих жалоб. Несмотря на то, что в Шкале СОС-ХП 12 вопросов, а в Шкале NIH-CPSI - 9, пациенты всех групп затрачивали на ее заполнение достоверно меньше времени: от 4 до 18 минут. Больным 1 группы в среднем требовалось 5,8±4,2 минуты, 3 группы - 7,3±4,6 минут. Мужчины 4 контрольной группы заполняли анкету в течение 5,25±1,71 минут. Таким образом, экономия времени пациентов при заполнении СОС-ХП по сравнению с NIH-CPSI составила 2,4±1,2 минуты (см. табл. 3).

Таблица 3 Среднее время заполнения анкет пациентами (мин.)

* достоверное различие по сравнению со шкалой NIH-CPSI, p<0,05

** достоверное различие по сравнению со шкалой МИЭФ, p<0,05

Было установлено, что больше времени для заполнения анкеты NIH-CPSI требовалось в связи с тем, что 93 (62%) пациента из 150 опрошенных испытывали затруднения при ответе на ряд вопросов, в частности из-за нечеткости формулировки ответов («изредко», «иногда», «часто», «обычно»). В данном опроснике не учитываются некоторые симптомы, которые имели место у 39 (26%) больных. 11 (7,3%) пациентов отметили отсутствие вопроса о простатореи, которая у них имела место.

При заполнении опросника СОС-ХП у 20 (13,3%) больных возникали затруднения при ответе на X вопрос, так как пациенты не могли быстро определить, сколько симптомов сохранялось, когда они были заняты какими-либо делами. Все остальные вопросы этой Шкалы были пациентам полностью ясны.

В целом число пациентов, которым были непонятны вопросы анкеты NIH-CPSI и ответивших неправильно (установлено в ходе беседы с врачом), было в 2,2 раза больше, чем при использовании СОС-ХП.

На заполнение анкеты IIEF (МИЭФ), включающей 15 вопросов, 90% пациентов затрачивали от 6 до 25 минут. Для пациентов 2 группы среднее время заполнения составляло 15,1±9,3 минут, для 3 группы - 14,1±7,6. Мужчины из контрольной группы затрачивали на это в среднем 10,1±8,5 минут.

Для заполнения анкеты МКФ, состоящей из 12 вопросов, пациентам требовалось от 5 до 23 минут. Затраченное на это среднее время оказалось достоверно меньше, чем при использовании опросника МИЭФ. Так, для больных 2 группы оно составило 10,2±4,3 минут, 3 группы - 10,3±5,7 минут, а для здоровых мужчин - 6,25±3,1 минут.

Таким образом, экономия времени пациентов при заполнении Шкалы МКФ по сравнению с IIEF (МИЭФ) составила 4,3±3,4 минут. Это связано, во-первых с тем, что анкета IIEF (МИЭФ) включает на 3 вопроса больше, чем МКФ. Во-вторых, в анкете содержится пояснительный текст, на чтение которого так же требуется время. И, в-третьих, имеет место нечеткая формулировка вопросов и предлагаемых ответов.

По мнению всех пациентов, анкета МКФ удобна, так как изложена компактно, вопросы в основном понятны, ответы четкие, не вызывают разночтения. При разборе с пациентами трудностей, возникших при заполнении данной анкеты, 14 (21%) пациентов указали на трудности разграничения характеристик семяизвержения:

«умеренно интенсивное», «интенсивное», «крайне интенсивное».

В целом число пациентов, которым были непонятны вопросы анкеты IIEF (МИЭФ) и ответивших неправильно (установлено в ходе беседы с врачом), было в 2,9 раза больше, чем при использовании МКФ.

Изучение экономической эффективности использования Шкал COC-ХП и МКФ, включало определение временных затрат врача на разработку заполненных анкет с участием пациента, что является стандартным клиническим подходом (одновременно проводилось уточнение ответов, устранение неясностей и т.д.).

Таблица 4 Временные затраты врача при курации больных хроническим простатитом и сексуальными дисфункциями в зависимости от использования Шкал СОС-ХП и МКФ

Затем были установлены временные затраты врача на получение аналогичной по объему и детализации информации только в ходе беседы с больным, т.е. не используя опросники. Результаты оказались следующими.

На разработку Шкалы СОС-ХП врачом затрачивалось в среднем 8,3мин. (1 группа, n=70). Если Шкала СОС-ХП не использовалась на первом этапе (1группа n=30) , то для получения аналогичной информации требовалось 17,1 мин., т.е. экономия времени была равна 8,8 мин., что составляло около 51% (см. табл.4).

Для анализа Шкалы МКФ (2 группа, n=70) требовалось в среднем 15,2 мин. Если Шкала МКФ не использовалась на первом этапе (2 группа, n=30) , то для получения аналогичной информации требовалось 26,4 мин., т.е. экономия времени составила 11,2 минуты или около 42%.

В случаях сочетания хронического простатита и копулятивной дисфункции на анализ двух Шкал - СОС-ХП и МКФ (3 группа, n=25) уходило в среднем 21,1 минуты. Если опросники СОС-ХП и МКФ не применялись на первом этапе, то для получения аналогичных сведений требовалось 39,0 мин. (3 группа, n=25), т.е. экономия времени составила 17,9 мин. или примерно 46%.

Таким образом, применение Шкалы СОС-ХП в целях сбора и анализа жалоб больного хроническим простатитом экономит более 50% необходимых временных затрат врача, - а использование Шкалы МКФ при разработке субъективных данных в случаях копулятивной дисфункции, - более 40%.

Анализ всех полученных результатов показал следующее

Шкала СОС-ХП имеет следующие преимущества по сравнению со Шкалой NIH-CPSI:

1. Позволяет анализировать не только боли, но и парестезии.

2. Выявляет зависимость болей от полового сношения.

3. Учитывает также вероятность следующих симптомов: ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание, ноктурия, длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания.

4. Предусматривает вероятность простатореи.

5. Формулировки вопросов и ответов более четкие и понятные для пациентов.

6. Предусматривает, в отличие от NIH-CPSI, расчет индекса отдельных групп симптомов, качества жизни, симптоматики в целом и клинического индекса хронического простатита (КИ-ХП).

Шкала МКФ обладает рядом достоинств и преимуществ по сравнению со Шкалой IIEF (МИЭФ):

1. Позволяет не только выявить сексуальное нарушение, но и осуществить его структурный анализ, обнаружить поражение отдельных составляющих копулятивного цикла.

2. Анализ нейрогуморальной составляющей не предусмотрен в Шкале МИЭФ и адекватно осуществляется на основании МКФ. Почти аналогичная ситуация и с оценкой психической составляющей.

3. Оргазм и эякуляция могут быть оценены с помощью МКФ значительно более точно и углубленно. Так вопросы 9 и 10 Шкалы МИЭФ позволяют оценить только частоту эякуляции и оргазма, а вопросы VIII, IX, и X Шкалы МКФ,- не только их частоту, но и качество.

4. Шкала МКФ, в отличие от МИЭФ, учитывает давность сексуальной дисфункции, что является весьма важным.

5. Шкала МКФ позволяет учитывать возрастную динамику копулятивной функции мужчин при оценке степени ее нарушения у конкретного пациента. Для этого она включает среднестатистические возрастные нормы. Шкала МИЭФ не предоставляет такой возможности.

6. Вопросы и ответы сформулированы в Шкале МКФ более ясно и конкретно чем в опроснике МИЭФ. Анкета понятна пациентам, вопросы и ответы исключают двусмысленность их толкования, а полученные результаты весьма четкие.

ВЫВОДЫ

1. Анализ зарубежных и отечественных Шкал (опросников) используемых для объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужской копулятивной функции свидетельствует, что наиболее отвечающими требованиям медицинской практики и научных исследований являются Шкала симптомов хронического простатита Национального института здоровья США - NIH-CPSI, Система суммарной оценки симптомов хронического простатита - СОС-ХП, (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 2001), Международный индекс эректильной функции - IIEF (МИЭФ) и Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции - МКФ (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998).

2. Использование Шкалы СОС-ХП упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность объективно оценить симптомы заболевания, выразив их цифровым рядом. Данный опросник весьма эффективен для контроля динамики состояния пациентов и эффективности проводимой терапии.

3. Шкала МКФ за счет высокой чувствительности и специфичности позволяет количественно и с высокой степенью достоверности оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, обнаружить нарушения и характеризовать их выраженность; провести структурный анализ повреждения, дифференцировать его психогенный и органический генез, а также контролировать эффективность лечения.

4. Системы СОС-ХП и МКФ, предложенные отечественными авторами не уступают, а по некоторым показателям (информативности, адекватности, адаптации для респондентов) превосходят наиболее используемые в мире аналоги - NIH-CPSI и IIEF (МИЭФ).

5. Применение Шкалы СОС-ХП в целях сбора и анализа жалоб больного хроническим простатитом экономит более 50% необходимых временных затрат врача, - а Шкалы МКФ при разработке субъективных данных в случаях копулятивной дисфункции, - более 40%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации жалоб больного хроническим простатитом, экономии временных затрат врача целесообразно использовать Шкалу СОС-ХП.

2. Для количественной оценки мужской копулятивной функции и выявления ее нарушений в алгоритм обследования этой категории больных уже на начальном этапе следует включать Шкалу МКФ.

3. Методологически правильно вначале предложить пациенту заполнить Шкалу СОС-ХП и/или МКФ, а затем врачу совместно с ним проанализировать ответы.

4. Для оценки эффективности терапии хронического простатита и/или сексуальной дисфункции важно сравнить результаты ответов на вопросы Шкалы СОС-ХП и МКФ до начала и после завершения лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шамардецкий В.В. “Опыт использования шкалы МКФ у пациентов с копулятивной дисфункцией” // Материалы 4-го всероссийского конгресса “Мужское здоровье”, Москва, 12.10.2008 - 14.10.2008. I17 C. 196-197

2. Долгопятов Д.Г., Шамардецкий В.В. “Возможности объективизации жалоб больных хроническим простатитом” // Материалы 4-го всероссийского конгресса “Мужское здоровье”, Москва, 12.10.2008 - 14.10.2008. G19 C. 113-114

3. Шамардецкий В.В. “Объективизация жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции”. // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - №4. - С. 58-64

Размещено на Allbest.ru