Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Изучение распространенности ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН показало большую распространенность ХСН в РФ по сравнению со странами Западной Европы и США. Частота хронической сердечной недостаточности (I-IV ФК) составила 10,8% у женщин и 6,4% у мужчин - в среднем 8,9% (Фомин И.В. и соавт., 2006).

Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, так как частота госпитализаций по поводу ХСН растет, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В США ежегодные затраты на лечение ХСН достигают 38 млрд. долларов (Heart disease and stroke statistics: 2005 update, 2006). В РФ затраты на одного больного с ХСН в 2001 году составляли 45 рублей в сутки (Мареев В.Ю., 2002), что соответствует ежегодным затратам на лечение ХСН 118 млрд. руб.

В последние десятилетия, несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ежегодная смертность от ХСН по данным Фремингемского исследования и Рочестерского проекта, не имеет тенденции к снижению и достигает 45-50% в группе больных с тяжелой ХСН (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). В РФ ежегодно умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН (Даниелян М.О., 2001).

По данным многочисленных исследований, основными заболеваниями, формирующими ХСН, являются ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и дилатационные кардиомиопатии (ДКМП).

Несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения, ДКМП по-прежнему остаются одной из частых причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией. Это обусловлено, в том числе, отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих отличить вторичные формы заболевания (токсические, дисгормональные) от идиопатической кардиомиопатии на ранних, доклинических стадиях, часто не сопровождающихся серьезными расстройствами систолической функции и сердечной недостаточностью. Стандартизация диагностических подходов и выявление гемодинамических маркеров позволит обосновать целесообразность этиотропного лечения и ранней профилактики различных форм ДКМП.

Вопросы лечения ХСН изучались в большом числе рандомизированных проспективных клинических исследований. Основными препаратами для лечения ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Одними из основных препаратов, применяемых для лечения ХСН являются БАБ. При исследовании БАБ выявлены внутригрупповые различия препаратов (селективность, гидро/липофильность, наличие/отсутствие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности), которые определяли различную их клиническую эффективность при ХСН.

В настоящее время только четыре препарата из группы БАБ рекомендованы к использованию при ХСН - бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол и карведилол.

Карведилол и бисопролол изучены в большом числе клинических исследований (CIBIS II, CIBIS III, COPERNICUS, CAPRICORN, CARMEN, SWEDISH, COMET), их эффективность доказана у больных с ХСН различной этиологии и степени тяжести. Однако сравнительных работ по изучению эффективности карведилола и бисопролола у больных с ХСН при ДКМП различной этиологии не проводилось.

Цель работы

1. Оценить эффективность терапии в-адреноблокаторами (карведилолом и бисопрололом) ХСН у больных с идиопатической и алкогольной кардиомиопатией.

2. Определить демографические, клинико-функциональные и лабораторные предикторы эффективности фармакотерапии ХСН на фоне дилатационной кардиомиопатии.

3. Оценить динамику показателей уровня мозгового натрийуретического пептида и общей адренореактивности организма на фоне терапии в-адреноблокаторами.

4. Сравнить ближайший прогноз ХСН у больных с дилатационной кардиомиопатей в зависимости от факторов, влияющих на эффективность фармакотерапии данного заболевания.

5. Изучить качество жизни больных с алкогольной и идиопатической дилатационной кардиомиопатией в зависимости от факторов, влияющих на эффективность лечения ХСН в-адреноблокаторами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неблагоприятными факторами прогноза у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, фракция выброса левого желудочка менее 30%, конечный диастолический объем более 200 мл.

2. У больных с алкогольной кардиомиопатией неблагоприятными факторами являются высокий функциональный класс, длительность злоупотребления алкоголем, фракция выброса менее 30%, конечный диастолический объем более 200 мл, женский пол.

3. Применение бета-адреноблокаторов в схеме лечения ХСН у пациентов с ДКМП вне зависимости от этиологии позитивно влияет на динамику уровня МНП в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные о снижении уровня МНП согласуются с улучшением клинического течения ХСН и изменением ЭхоКГ-параметров.

4. Карведилол и бисопролол обладают одинаковой клинической эффективностью при лечении идиопатической ДКМП. У больных алкогольной ДКМП использование в схеме лечения карведилола сопровождается более высокой клинической эффективностью по сравнению с бисопрололом.

Научная новизна

На основании проспективного многофакторного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП выявлены факторы, определяющие эффективность терапии при идиопатической ДКМП и алкогольной кардиомиопатии (АКМП).

Впервые оценены в сравнительном аспекте результаты дифференцированного применения БАБ у больных ДКМП различной этиологии.

Доказано, что карведилол обладает более высокой клинической эффективностью у больных АКМП по сравнению с бисопрололом.

Изучена динамика уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) при дифференцированном применении в-адреноблокаторов у больных ДКМП алкогольной и идиопатической этиологии, взаимосвязь уровня МНП с эффективностью терапии, а также определена прогностическая значимость исходного уровня МНП.

Изучена динамика адренореактивности у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП на фоне дифференцированного применения БАБ.

Продемонстрировано улучшение качества жизни больных АКМП при лечении карведилолом по сравнению с бисопрололом.

Практическая значимость

На основании комплексной оценки ХСН определены критерии эффективности фармакотерапии больных с ДКМП, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностических и лечебных стратегий у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП.

Выявлено, что терапия БАБ позволяет достоверно улучшить как систолическую функцию левого желудочка, так и прогноз у этих больных. У больных с идиопатической ДКМП терапия карведилолом и бисопрололом сопровождается одинаковой клинической эффективностью, а у больных АКМП применение карведилола показало более выраженную по сравнению с бисопрололом клиническую эффективность.

Личный вклад

Соискателем самостоятельно проведен набор материала (67 пациентов с ДКМП), заполнение специально разработанных для данного исследования учётных форм и клинических карт, внесение данных клинического и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследований.

В процессе работы над диссертацией была освоена и активно использовалась методика определения адренореактивности организма. Статистическая обработка полученного материала, его анализ и обобщение были проведены лично соискателем.

Внедрение в практику

Полный курс наблюдения в группе бисопролола завершило 20 больных (один пациент выбыл из исследования). К концу курса лечения уменьшение клинических симптомов ХСН (хорошая эффективность) отмечено у 3 больных (15%), удовлетворительную эффективность выявили у 15 больных (75%), отсутствие клинической эффективности отмечено у 2 пациентов (10%). При оценке среднего по группе ФК выявлено его незначительное снижение с 2,8±0,1 до 2,4±0,1 (p<0,01).

За период наблюдения смертельных случаев не было. В конце курсового лечения 4 больных получали препарат в суточной дозе 10 мг,20 больных - в дозе 5 мг.

В группе карведилола все больные завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была отмечена у 14 пациентов (58,3%), удовлетворительная эффективность у 9 больных (37,5%), отсутствие клинической эффективности у 1 пациента (4,2%).

При оценке среднего ФК выявлено его достоверное снижение - с 2,9±0,1 до 1,7±0,1 (р<0,01).

В конце курсового лечения 10 больных получали препарат в суточной дозе 50 мг, 14 - в дозе 25 мг.

Подтверждением положительного влияния БАБ явилось улучшение переносимости физической нагрузки, которое проявлялось увеличением времени и мощности нагрузки при велоэргометрии в обеих группах (табл.5).

Таблица 5

Влияние в-адреноблокаторов на толерантность к физической нагрузке у больных с алкогольной ДКМП

* р<0,01 по сравнению с исходными данными,

** р<0,001 по сравнению с исходными данными

Изучение динамики показателей ЭхоКГ подтвердило клиническую эффективность обоих препаратов: повысилась фракция выброса, увеличился ударный объем, уменьшился конечный диастолический объем, однако эти изменения были достоверны только у больных, принимавших карведилол (табл.6).

Таблица 6. Изменения ЭхоКГ-параметров больных с алкогольной ДКМП на фоне длительного приема в-адреноблокаторов

* р<0,05 по сравнению с исходными данными,

** р<0,01 по сравнению с исходными данными

Таким образом, у больных с алкогольной кардиомиопатией терапия карведилолом по сравнению с бисопрололом в течение 6 месяцев сопровождалась лучшей переносимостью физической нагрузки, уменьшением ФК ХСН и достоверным улучшением почти всех изучаемых эхокардиографических параметров (при терапии бисопрололом достоверно улучшается только фракция выброса левого желудочка) (табл.7)

Таблица 7. Достоверность изменений ЭхоКГ-параметров в зависимости от этиологии дилатационной кардиомиопатии и в-адреноблокатора

Качество жизни больных с алкогольной и дилатационной кардиомиопатией на фоне терапии в-адреноблокаторами

При изучении качества жизни больных с помощью Миннесотского опросника отмечено, что исходное качество жизни у больных с алкогольной кардиомиопатией хуже по сравнению с больными с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. На фоне лечения в-адреноблокаторами выявлено достоверное улучшение качества жизни во всех группах, вне зависимости от этиологии.

При этом в группе алкогольной кардиомиопатии применение карведилола сопровождалось достоверно более выраженным улучшением качества жизни по сравнению с бисопрололом (рис.1.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1. Динамика качества жизни больных с дилатационной кардиомиопатией в зависимости от этиологии заболевания и бета-адреноблокатора

Влияние терапии различными бета-адреноблокаторами на уровень МНП у больных с ДКМП в зависимости от этиологии

Для определения критериев эффективности фармакотерапии ХСН различными бета-адреноблокаторами проводилось исследование уровня МНП в течение 6 месяцев (рис.2).

Таким образом, через 6 месяцев терапии карведилолом наблюдали достоверно более значимое снижение уровня МНП по сравнению с использованием бисопролола. Для выявления возможного влияния этиологии ДКМП на этот параметр был проведен анализ в подгруппах.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.2. Динамика уровня МНП у больных ДКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом

У больных с идиопатической ДКМП не наблюдалось различий в динамике МНП в зависимости от схемы фармакотерапии (рис.3).

В то же время у больных с АКМП через 6 месяцев терапии карведилолом уровень МНП был достоверно ниже, чем при использовании в схеме фармакотерапии бисопролола (рис.4).

Таким образом, применение БАБ в схеме лечения ХСН у пациентов с ДКМП вне зависимости от этиологии позитивно влияет на динамику уровня МНП в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные о снижении уровня МНП согласуются с достоверным улучшением клинического течения ХСН и изменением ЭхоКГ-параметров.

При корреляционном анализе выявлена высокодостоверная корреляционная взаимосвязь между показателем МНП и ФВЛЖ сильной степени выраженности во всех подгруппах.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3. Динамика уровня МНП у больных с идиопатической ДКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.4. Динамика уровня МНП у больных с АКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом

Влияние исходной концентрации мозгового натрийуретического пептида на эффективность лечения

Проведен поиск корреляции между исходной концентрацией МНП у больных с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии и клинический эффективностью фармакотерапии в-адреноблокаторами (рис.5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.5. Зависимость эффективности терапии БАБ от исходного уровня МНП у больных с дилатационной кардиомиопатией

Более высокие уровни МНП в первые сутки госпитализации ассоциированы с отсутствием ответа на лечение (p=0,033 в группе идиопатической ДКМП, p=0,075 в группе АКМП). У пациентов с ответом на лечение исходное содержание МНП было ниже, чем у лиц без ответа на лечение.

Таким образом, определение исходных уровней МНП может являться фактором эффективности фармакотерапии как идиопатической ДКМП, так и алкогольной КМП.

Адренореактивность больных дилатационной кардиомиопатией различной этиологии при фармакотерапии в-адреноблокаторами

Нами изучена прогностическая значимость бета-адренорецепции на клиническую эффективность лечения БАБ больных с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии.

Через 3 недели лечения наблюдалось закономерное увеличение адренореактивности в обеих группах, однако через 6 месяцев терапии в группе карведилола наблюдали парадоксальное снижение бета-адренореактивности, тогда как в группе бисопролола изменения по сравнению с исходными данными практически отсутствовали (рис.6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.6. Динамика адренореактивности больных с дилатационной кардиомиопатией при лечении различными в-адреноблокаторами

Каких-либо различий между подгруппами больных в зависимости от этиологии ДКМП не выявлено.

Таким образом, адренореактивность больных с дилатационной кардиомиопатией не является прогностическим фактором, определяющим эффективность терапии в-адреноблокаторами.

Предикторы эффективности фармакотерапии в-адреноблокаторами у больных с дилатационной кардиомиопатией

Корреляционный анализ анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров выявил факторы, достоверно влияющие на эффективность лечения. Неблагоприятными факторами лечения у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, ФВ левого желудочка менее 30%, КДО более 200 мл (табл.8).

Таблица 8

Корреляционная взаимосвязь между эффективностью фармакотерапии ХСН и исходными характеристиками больных ИДКМП

У больных с алкогольной кардиомиопатией неблагоприятными факторами являются высокий функциональный класс, длительность злоупотребления алкоголем, ФВ менее 30%, КДО более 200 мл, женский пол. К благоприятным факторам лечения алкогольной кардиомиопатии относится применение карведилола (табл.9).

Таблица 9. Корреляционная взаимосвязь между эффективностью фармакотерапии ХСН и исходными характеристиками больных АКМП

Таким образом, проведенное исследование выявило различные факторы эффективности при алкогольной и дилатационной кардиомиопатиях (табл.10).

Таблица 10

Факторы эффективности фармакотерапии ХСН у больных дилатационной кардиомиопатией в зависимости от этиологии

Выводы

1. Применение бета-адреноблокаторов карведилола или бисопролола в течение 6 месяцев у больных с дилатационной кардиомиопатией в сочетании со стандартной терапией ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, антагонистами альдостерона и диуретиками сопровождается хорошим клиническим эффектом, снижением функционального класса ХСН, лучшей переносимостью физической нагрузки и улучшением сократительной функции левого желудочка.

2. У больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией показана одинаковая эффективность карведилола и бисопролола, в то время как у больных с алкогольной дилатационной кардиомиопатией применение карведилола предпочтительнее, что подтверждается достоверным снижением КДО, увеличением УО и более высоким качеством жизни.

3. Применение бета-адреноблокаторов в течение 6 месяцев у больных с дилатационной кардиомиопатией в сочетании со стандартной терапией ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, антагонистами альдостерона и диуретиками сопровождается достоверным снижением уровня мозгового натрийуретического пептида (более чем в 2 раза).

4. Показателями неблагоприятного прогноза у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, ФВЛЖ < 30%, КДО > 200 мл.

5. Показателями неблагоприятного прогноза у больных с алкогольной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, длительное злоупотребление алкоголем, ФВЛЖ < 30%, КДО > 200 мл, женский пол. Использование в схеме фармакотерапии карведилола улучшает результаты лечения.

6. Изначально высокий уровень мозгового натрийуретического пептида является неблагоприятным прогностическим фактором дилатационной кардиомиопатии, что подтверждается незначительной эффективностью проводимой терапии и низким качеством жизни.

Практические рекомендации

1. При идиопатической дилатационной кардиомиопатии и алкогольной кардиомиопатии необходимо дифференцированное применение бета-адреноблокаторов (карведилола или бисопролола), т.к. при лечении больных с алкогольной кардиомиопатией карведилол оказывает более выраженное положительное влияние на течение хронической сердечной недостаточности.

2. Уровень мозгового натрийуретического пептида является показателем эффективности фармакотерапии дилатационной кардиомиопатии и коррелирует с клиническими и инструментальными данными (велоэргометрией, эхокардиографией).

3. Выявление факторов неблагоприятного прогноза у больных с дилатационной кардиомиопатией является основанием для тщательного диспансерного наблюдения за этими больными.

Список опубликованных работ по теме диссертации