22

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Репродуктивная функция женщин после оперативного лечения заболеваний шейки матки

14.00.01 - "Акушерство и гинекология"

Аветисян Татевик Граировна

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, ИВАНЯН доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КЛИМЕНКО Петр Афанасьевич (ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Росздрава" доктор медицинских наук, профессор

Минкина Галина Ивановна

(ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет)

Ведущая организация:

ГУЗ "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" МЗ Московской области

Защита состоится "____"___________2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава" (125206, Москва, ул. Вучетича, д.10-а).

Автореферат разослан "____"____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Общая характеристика работы

1. Выявить частоту, структуру и показания для оперативных вмешательств на шейке матки в Смоленской области.

2. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты после различных деструктивных вмешательств на шейке матки.

3. Оценить менструальную функцию, течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после лечения патологии шейки матки.

4. Оптимизировать тактику ведения пациенток с патологией шейки матки.

Научная новизна

В работе впервые изучена частота и структура различных оперативных вмешательств на шейке матки при её патологических изменениях. Проведен анализ скорости репаративных процессов после различных методов деструкции.

Выявлены особенности репродуктивной функции у пациенток после проведенного лечения патологии шейки матки различными методами.

Доказано преимущество СО₂-лазерной деструкции при патологических изменениях шейки матки. Оптимизирована тактика ведения пациенток с патологией шейки матки.

Практическая значимость

На основании ретроспективного анализа показано, что в г. Смоленске и Смоленской области при лечении патологии шейки матки в основном применяются диатермоэлектрохирургические методы. Проведенный анализ показал, что скорость репаративных процессов в лазерных ранах (14±0,4 дня) сопоставима с радиохирургическими (16,1±0,6 дня), достоверно быстрее по сравнению с электрохирургическими (после ДЭК - 19,7±0,6, после конизации - 22,3±0,2 дня) и криохирургическими (22,5±0,2 дня) ранами.

Выявленные особенности репродуктивной функции у пациенток после деструктивного лечения шейки матки доказали негативное влияние на нее электроконизации, электрокоагуляции, радиохирургической фульгурации и в меньшей степени криодеструкции.

Доказанное преимущество СО₂-лазерной деструкции позволяет рекомендовать данный метод для лечении патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Оптимизация тактики ведения женщин c патологией шейки матки позволяет снизить негативное влияние на менструальную и генеративную функцию пациенток, сохранить их репродуктивное здоровье.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Деструктивные методы лечения патологии шейки матки оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию женщин.

2. Методом выбора при лечении патологических состояний шейки матки является СО₂-лазерная деструкция.

Апробация материалов диссертации

Для изучения частоты, структуры, показаний к деструктивным операциям, ранних и поздних послеоперационных осложнений проведен ретроспективный анализ 223 карт амбулаторных больных. У 168 из них (основная группа) было произведено деструктивное лечение патологического очага шейки матки в женской консультации МЛПУ "Клиническая больница №1" г. Смоленска за период с 1996 по 2006 год включительно. В зависимости от метода деструкции пациентки основной группы были разделены на 5 подгрупп: после электроконизации - 48 пациенток, после ДЭК - 23, после радиохирургической фульгурации - 27, после крио - и СО₂-лазерной деструкции - по 35 женщин. В группу сравнения вошли 35 пациенток, с патологическими изменениями шейки матки, которым лечение не проводилось,20 пациенток без патологии шейки матки составили контрольную группу. С целью анализа отдаленных результатов оперативных вмешательств на шейке матки в 2005-2006 гг. проведен осмотр и анкетирование этих женщин спустя 1-10 лет после оперативного лечения заболеваний шейки матки. Полученные данные сравнивались между подгруппами основной группы, группой сравнения и контрольной группой.

Для уточнения особенностей течения послеоперационного периода, процессов заживления ран на шейке матки нами было проведено наблюдение за течением репаративных процессов в динамике на 5, 10, 15, 25-е сутки и через 1,5 месяца у 50 пациенток после различных деструктивных методов лечения патологии шейки матки в 2005-2006 году, в женской консультации МЛПУ "Клиническая больница №1" г. Смоленска.

Особенности течения беременности, родов и послеродового периода были проспективно изучены у 107 пациенток, 80 из них после различных деструктивных операций на шейке матки, 13 - с нелеченной патологией шейки матки и 14 - со здоровой шейкой матки, за период с 2005 по 2006 год.

Для каждой пациентки была заведена специально разработанная нами карта обследования и анкета-опросник.

Наблюдение за течением репаративных процессов осуществлялось на основании клинических данных, данных простой и расширенной кольпоскопии через 5, 10, 15, 25 дней. Эффективность лечения оценивали на основании данных простой и расширенной кольпоскопии через 1,5 месяца.

Общеклиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Особое внимание уделялось сбору акушерско-гинекологического анамнеза, гинекологическому осмотру.

Кольпоскопическое исследование проводилось с помощью кольпоскопа, производства ЛПО "Красногвардеец" со стандартным увеличением 15 и 20 раз. При простой кольпоскопии осуществлялся осмотр шейки матки при стандартном увеличении без использования медикаментозных средств. При расширенной кольпоскопии проводились эпителиальные и сосудистые тесты с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя (проба Шиллера).

Оценивались следующие параметры: цвет, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень многослойного плоского эпителия, стык эпителиев (характер и локализация), наличие и форма желез, реакция на 3% раствор уксусной кислоты, реакция на раствор Люголя, границы образований, тип эпителия.

Оценка кольпоскопической картины производилась согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне, 2003 г.

оперативное лечение шейка матка

Статистическая обработка полученных результатов проводилась для параметральных величин методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту - Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия ч², с поправкой Йейта для малых значений. Сравнение номинального признака в связанных выборках производилось при помощи критерия Макнимана. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении годовых отчетов Департамента здравоохранения по Смоленской области за период с 2003 по 2006 годы, нами было выявлено, что частота оперативных вмешательств на шейке матки составила 44,7%, при этом 63,8% выполнялись в возрасте до 45 лет.

При значительном количестве разновидности оперативных вмешательств на шейке матки по поводу её патологических изменений, 72,7% из них составляют электрохирургические вмешательства (диатермоэлектрокоагуляция - 51,8%, электроконизация - 20,9%), криодеструкция произведена у 22,2%, радиофульгурация и СО₂-лазерная деструкция - у 3,3 и 1,8% соответственно.

В структуре показаний к деструктивному лечению шейки матки в различные годы лидирующее положение занимает её рубцовая деформация в сочетании с эктропионом (65,7-60,4%), ПВИ составляет 15,0-20,0%, CIN I - 5,0%, CIN II - 3,0%, CIN III - 2,0%, лейкоплакия - 3,1-3,2%, эндометриоз шейки матки - 3,1-3,2% и 3,1% полип цервикального канала.

В зависимости от патологии шейки матки применялся тот или иной метод деструкции. Показаниями для применения электроконизации служила рубцовая деформация шейки матки в сочетании с эктропионом (45,8%), ВПЧ (16,7%), CIN I, CIN II, CIN III (8,3; 6,3; 4,2% соответственно), эндометриоз и полип цервикального канала по 6,3%.

Метод радиохирургической фульгурации применялся в 29,6% при рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом, при ВПЧ - 22,2%, по 11,1% при CIN I и лейкоплакии, по 7,4% при CIN II, эндометриозе и полипе цервикального канала и 3,7% при СIN III. Показанием к применению ДЭК в 43,5% служила ПВИ, эндометриоз и CIN I по 21,7% и 13,0% полип цервикального канала. Крио - и СО₂-лазерная деструкция почти одинокого применялись в лечении всех патологических состояний шейки матки.

При проведении ретроспективного анализа амбулаторных карт 223 пациенток отмечено, что на момент деструкции средний возраст пациенток основной группы составил 26,2±7,1 года, достоверно не отличаясь от остальных групп. Наибольшее число женщин (86,3%) находились в возрасте 17-35 лет, поэтому очень важно сохранить их репродуктивную функцию.

При изучении социального статуса установлено, что чаще патологические изменения шейки матки наблюдались у женщин с более низким социальным положением.

Рис. Социальный статус пациенток

В основной группе 85 (50,6%) женщин не предохранялись от нежеланной беременности, либо использовали малоэффективные методы контрацепции, что достоверно не отличалось от группы сравнения. В контрольной группе большинство женщин (80%) предохранялись от нежеланной беременности. Сексуальный дебют отмечался в возрасте 16-20 лет у пациенток всех групп.

При изучении менструальной функции до оперативного воздействия существенных различий между группами и данными в популяции не было выявлено.

У всех пациенток основной группы был отягощенный гинекологический анамнез. До деструктивного лечения изолированная патология шейки матки встречалась у трети женщин (33,3%), во всех остальных случаях она сочеталась с другими гинекологическими заболеваниями, среди которых преобладали воспалительные заболевания женских половых органов: ИППП (33,9%), вульвовагиниты (33,3%), хронический сальпингоофориты (26,2%), бактериальный вагиноз (6,6%).

Сопутствующая экстрагенитальная патология у пациенток основной группы выявлена у 52,4% женщин. Чаще отмечались заболевания ЖКТ (14,9%), мочеполовой (8,9%), СС (8,9%), дыхательной систем (7,1%), хронический тонзиллит у 23 (13,7%). Данные по группам достоверно не отличались.

По акушерскому анамнезу пациентки обследованных групп были сопоставимы. В основной группе 62,5% женщин в анамнезе имели беременности, которые закончились родами у 53,6%, медицинским абортом у 31,0%, самопроизвольным выкидышем у 6,0%, в большинстве случаев (62,5%) до 12 недель беременности.

У 50 пациенток после различных методов деструкции проведено наблюдение за течением репаративных процессов в динамике на 5, 10, 15, 25-е сутки. При расширенной кольпоскопии оценивались сроки отторжение струпа, активной краевой эпителизации, сроки полной эпителизации раны у данных пациенток. Вопрос о неэффективности лечения решался нами через 1,5 месяца.

При динамическом наблюдении за течением репаративных процессов лазерных ран шейки матки наблюдалось достоверное укорочение фазы альтерации и эпителизации по сравнению с электрохирургическими, криохирургическими и радиохирургическими ранами. Время варьировалось в зависимости от степени распространенности патологического процесса. Отмечено достоверное сокращение сроков полной эпителизации лазерной (в среднем до 14±0,4 суток) и радиохирургической (16,1±0,6 суток) ран, по сравнению с ран после электроконизации (22,3±0,2 суток), криодеструкции (22,5±0,2 суток) и электрокоагуляции (19,7±0,6 суток).

При кольпоскопическом исследовании раневая поверхность после отторжения струпа представляла собой картину истиной эрозии. Явление перифокального воспаления оценивалось по наличию зоны гиперемии вокруг послераневого дефекта. Важно отметить, что у пациенток после электроконизаци и криодеструкции данные явления отмечались на 13,5 сутки, что значительно позже по сравнению с группой после СО₂-лазерной деструкции (6,7 суток), радиохирургического метода (9,7 суток) и электрокоагуляции (10,4 суток).

Опрос 168 пациенток показал, что на 12-е - 14-е сутки почти у 33 (46,5%) пациенток после электрохирургических и на 8-е - 10-е сутки у 8 (29,6%) после радиохирургических операций наблюдались кровянистые выделения из половых путей, что было связано с отторжением струпа и служило поводом для обращения к гинекологу. После крио - и СО₂-лазерной деструкции данные осложнения встречались у достоверно меньшего числа женщин (по 2,9% соответственно). Однако после криодеструкции длительная лимфорея продолжалась до 1,5 месяца.

Таким образом, скорость репаративных процессов послелазерных ран достоверно быстрее по сравнению с ранами после электроконизации, криохирургии, электрокоагуляции и радиохирургической фульгурации, что совпадает с данными многочисленных авторов.

При изучении характера менструальной функции у 168 пациенток после оперативного лечения патологии шейки матки было выявлено, что достоверно чаще гиперполименорея и дисменорея встречались у пациенток после электроконизации (соответственно у 12,5 и 8,3%), электрокоагуляции (8,7 и 13,1%) и радиохирургического методов лечения патологии шейки матки (7,4 и 11,3%), реже наблюдались после криодеструкции (5,7 и 2,8%) и не встречаются после СО₂-лазерной деструкции.

Изменения менструальной функции вероятно связаны с рубцовыми изменениями шейки матки и повреждением мышц наружного запирательного отверстия цервикального канала.

После деструктивного лечения свою репродуктивную функцию реализовала треть женщин (33,3%) после электрохирургических и радиохирургических методов и каждая 4-я после крио - и СО₂-лазерной деструкции.

Период после операции до наступления беременности составил от 1 до 5 лет. На момент наступления беременности большинство пациенток были в возрасте старше 24 лет, имели отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Почти треть беременностей у женщин основной группы закончилась медицинским абортом. Самопроизвольные выкидыши встречались чаще после электроконизации (12,5%), ДЭК (10,0%) и радиохирургической деструкции (7,1%), чем после криовоздействия (6,3%), и не наблюдались после СО2-лазерной деструкции.

При изучении генеративной функции у 107 беременных, из них 80 - после деструктивных методов лечения патологии шейки матки, 13 - группы сравнения, 14 - здоровых женщин, выявлено, что осложнения при настоящей беременности чаще возникли в основной группе (табл.1).

Таблица 1.

Осложнения настоящей беременности

После электрохирургических и радиохирургических методов терапии патологии шейки матки беременность достоверно чаще осложнялась угрозой прерывания в разных сроках гестации.

Наиболее часто отмечались угроза выкидыша, преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), угроза преждевременных родов, ХФПН после злектрохирургических и радиохирургических методов лечения, по сравнению с криодеструкцией. ИЦН наблюдалась после электрохирургических методов деструкции, особенно после электроконизации и в группе здоровых женщин.

Данные осложнения достоверно меньше встречались у беременных с группы нелеченных, здоровых и после СО2-лазерной деструкции.

Способ родоразрешения определяли на основании детального изучения анамнеза, течения настоящей беременности, состояния шейки матки, метода и особенностей предшествующей деструкции, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины.

При неосложненном течении беременности плановая госпитализация беременных с оперированной шейкой матки проводилась в сроке 37-38 недель. После комплексного обследования консилиумом врачей определялся способ родоразрешения.

В основной группе планировалось проведение родов через естественные родовые пути у 74 пациенток (92,5%), у 7,5% - кесарево сечение в связи с сочетанной соматической патологией, гестозом, ХФПН и ранее проведенной электроконизации шейки матки у 2 из них.

Слабость родовой деятельности достоверно чаще отмечалась у рожениц после электроконизации (50,0%), ДЭК (47,3%) и радиохирургической операции (26,3%), чем после криодеструкции (13,3%) и не наблюдалась после С0₂ - лазерного воздействия, в группе сравнения и у здоровых женщин. Родостимуляция была применена у всех женщин со слабостью родовых сил.

Вторичная слабость родовых сил встречалась только у двух пациенток после электрокоагуляции (10,5%). С целью укорочения потужного периода применялась эпизиотомия у 12,3% и в одном случае - перинеотомия.

Разрыв шейки матки 1-й и 2-й степени отмечался чаще у пациенток после электрокоагуляции (15,8%), электроконизации (14,3%) и радиохирургической фульгурации (15,4%), в группе сравнения (14,6%), в меньшей степени после криодеструкции (6,7%), но не наблюдался после СО2-лазерной деструкции и в контрольной группе (рис.2).

Рис.2. Осложнения в родах

Общая продолжительность родов в среднем составила 6 часа 14 минуты. Продолжительность второго периода родов не превышала 30 минут.

Роды закончились путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, вследствие дискоординации родовой деятельности из-за дистоции шейки матки у 19,2% и слабости родовых сил, не поддающейся медикаментозной коррекции у 16,4% рожениц. Дискоординация родовой деятельности отмечалась после электроконизации у 35,7%, электрокоагуляции - 26,3%, реже после радиохирургической фульгурации (23,1%) и только у 1 женщины (6,7%) после криодеструкции. Слабость родовых сил встречалась чаще после электрохирургических методов лечения (электроконизации - 21,4%, ДЭК - 15,8%), радиохирургической фульгурации (15,4%) и у 1 (6,7%) пациентки после криодеструкции. После лазерной деструкции роды закончились оперативным путем только у двух (14,3%) рожениц: у первородящей - старше 30 лет с преждевременным излитием околоплодных вод и при развитии клинически узкого таза у другой.

Роды закончились путем операции кесарева сечения в контрольной группе у 1 (7,1%) роженицы в связи с развитием клинически узкого таза и в группе нелеченных - у 1 пациентки (7,7%) при сочетании ОСА (диффузный зоб 2-й ст.) с преждевременным излитием околоплодных вод.

В послеоперационном периоде у одной пациентки (6,3%) после электроконизациии и у другой - после электрокоагуляции (5%) наблюдались признаки субинволюции матки и гематометра (по УЗИ на 5-е сутки). Применение комплекса лечебных мероприятий позволило справиться с данной патологией консервативно, не прибегая к инструментальной ревизии полости матки. В других группах данной патологии выявлено не было.

Большинство новорожденных (74 из 80) были оценены на 8 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте. Спустя 5 минут 68 детям выставлено 9 баллов, остальным 12 - 8. Из 80 новорожденных детей 4 родились в асфиксии легкой степени тяжести. Наиболее вероятной причиной асфиксии у новорожденных явилась слабость родовых сил.

Все новорожденные выписаны домой на 5-7-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение участковых педиатров.

Таким образом, электрохирургические и радиохирургические методы лечения патологии шейки матки достоверно чаще приводят к дискоординации и слабости родовой деятельности, чем крио - и СО₂-лазерная деструкция.

Полученные результаты доказывают негативное влияние электроконизации, электрокоагуляции, радиохирургии и в меньшей степени криодеструкции на репродуктивную функцию женщин.

Наиболее предпочтительным при лечении патологии шейки матки у пациенток молодого возраста является СО₂-лазерная деструкция.

Выводы

1. Деструктивные методы лечения патологии шейки матки не рекомендовано применять у женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, ввиду негативного влияния на репродуктивную функцию.

2. Наиболее предпочтительнее при лечении патологии шейки матки у пациенток молодого возраста является СО₂-лазерная деструкция, при невозможности ее выполнения - криодеструкция.

3. Применение электроконизации и радиохирургической фульгурации в лечении патологии шейки матки допустимо по строгим показаниям: при наличии рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом и в случае высокого онкогенного риска (CIN II-III, CIS, ПВИ).

4. После электроконизации, ДЭК, радиохирургической фульгурации рекомендуется проводить профилактику кровотечения на фоне отторжения струпа, а в случае наступления желанной беременности - профилактику угрозы ее прерывания и аномалии родовой деятельности.

Список работ, опубликованных по теме НИР

1. Аветисян Т.Г., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Сухарева И.Г. Ячменев Н.П. Особенности менструальной функции у пациенток после деструктивного лечения патологии шейки матки // Материалы 8-го всероссийского научного форума "Мать и дитя". - Москва, 2006. - С.309.

2. Аветисян Т.Г., Иванян А.Н., Харитонова Л.И., Мелехова Н.Ю., Бельская Г.Д., Ячменев Н.П. Репродуктивная функция женщин после оперативного лечения заболеваний шейки матки // Международный конгресс: "Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии". - Москва, 2006. - С.5.

3. Калоева З.В., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Храмцова С.М., Фомичев В.В., Аветисян Т.Г. Вирусные инфекции и репродуктивное здоровье женщины // Международный конгресс: "Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии". - Москва, 2006. - С.76.

4. Мелехова Н.Ю., Иванян А.Н., Овсянкина Н.Л., Бехтерева И.А., Сухарева И.Г., Аветисян Т.Г. Диагностические аспекты эктопии шейки матки // Международный конгресс: "Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии". - Москва, 2006. - С.118.

5. Ячменев Н.П., Бельская Г.Д., Иванян А.Н., Аветисян Т.Г., Благодыр О.В. Роль разрывов шейки матки в родах в патогенезе ее фоновых заболеваний // Международный конгресс: "Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии". - Москва, 2006. - С.225.

6. Аветисян Т.Г., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Ячменев Н.П. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения патологии шейки матки // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006. - №4 - С.71.

7. Ячменев Н.П., Данилова М.Е., Бельская Г.Д., Иванян А.Н., Аветисян Т.Г. Благодыр О.В. Эхографическая характеристика эндоцервикса и доплерометрические показатели цервикального кровотока у женщин с разрывами шейки матки в родах // Международный конгресс: "Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии". - Москва, 2006. - С.226.

8. Благодыр О.В., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Аветисян Т.Г., Ячменев Н.П., Харитонова Л.И. Медицинские и социальные аспекты рака шейки матки // Международный конгресс: "Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии". - Москва, 2006. - С.254.

9. Ячменев Н.П., Данилова М.Е., Бельская Г.Д., Иванян А.Н., Кузьминых В.В., Аветисян А.Н., Благодыр О.В. Эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении патологии шейки матки после ее разрывов в родах // Тезисы докладов 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции. - Смоленск, 2006. - С.109.

10. Ячменев Н.П., Иванян А.Н., Бельская Г.Д., Кузьминых В.В., Благодыр О.В., Аветисян Т.Г. Факторы риска возникновения акушерской травмы шейки матки // Материалы 8-го всероссийского научного форума "Мать и дитя". - Москва, 2006. - С.307.

11. Ячменев Н.П., Бельская Г.Д., Иванян А.Н., Кузьминых А.В., Аветисян Т.Г., Благодыр О.В. К вопросу о состоятельности швов на шейке матки после акушерской травмы // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2006. - №4. С.176.

12. Аветисян Т.Г., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Бельская Г.Д., Киракосян Л.С. Деструктивные методы в лечении патологии шейки матки и репродуктивное здоровье. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007. - №4. С.51 - 53.

13. Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Овсянкина Н.Л., Аветисян Т.Г., Киракосян Л.С. Современные скрининговые программы в патологии шейки матки // Материалы первого регионального научного форума "Мать и дитя". - Казань, 2007. - С.248.

14. Ячменев Н.П., Бельская Г.Д., Данилова М.Е., Аветисян Т.Г. Применение эхографического исследования с допплерометрией для оценки состояния шейки матки после ее разрывав в родах // Акушерство и гинекология. - 2008. - №1. - С.49-53.

Размещено на Allbest.ru