Психическая адаптация представляет собой способность активно и целенаправленно удовлетворять актуальные потребности и сохранять психический гомеостаз в условиях имеющихся внутренних ограничений и внешних воздействий. Её эффективность обусловлена комплексом социальных и внутриличностных факторов.

При изучении психосоциальной адаптации паралимпийцев с ПОДА в сравнении с инвалидами-колясочниками, не занимающимися спортом, было выявлено, что при сопоставимом уровне образования профессиональная занятость спортсменов была статистически значимо выше: 66,7% из них работали (сравн. с 8,6% в контрольной группе, p<0,05), 24,4% совмещали официальное трудоустройство и учебу (в контрольной группе такие пациенты отсутствовали) и только 2 человека (4,4%) жили исключительно на пособие по инвалидности, в то время как в группе инвалидов-неспортсменов доля безработных составила 42,9%. Паралимпийцы гораздо более активно строили планы на будущее, подчеркивали необходимость получения дополнительной профессии, кроме спорта, 33,3% из них планировали по окончанию спортивной карьеры продолжать работать в этой сфере в качестве тренеров, судей, спортивных менеджеров, что часто характерно и для здоровых спортсменов. В группе инвалидов, не занимавшихся спортом, только 37,1% ощущали какую-то определенность по поводу своего будущего (сравн. с 84,4% в группе паралимпийцев, p<0,05). Свыше половины паралимпийцев, в отличие от контрольной группы, проживали в отдельной квартире, были обеспечены личным автотранспортом, имели стабильное финансовое положение.

Спортсмены с ПОДА значительно реже испытывали ощущение социальной изоляции (6,7% против 25,7% среди инвалидов-неспортсменов), активнее проводили свой досуг, занимались общественной деятельностью, связанной с популяризацией инвалидного спорта, поддержкой людей, перенесших инвалидизирующую травму, участием в благотворительных и творческих проектах. Многие отмечали, что травматический стресс способствовал пересмотру отношения к жизни и формированию внутренней потребности к самореализации, альтруистических тенденций.

Две трети обследованных паралимпийцев с ПОДА вели активную сексуальную жизнь (сравн. с 34,3% в контрольной группе, p<0,05).75% браков в основной группами было заключено уже после травмы. Так же в посттравматическом периоде у паралимпийцев было рождено 6 из 8 детей; в группе не занимавшихся спортом инвалидов с ПОДА таких случаев не было.

Качество жизни является важным показателем адаптированности. Анализ индекса реинтеграции в нормальную жизнь, оценивающего индивидуальное восприятие пациентом своих физических, социальных и психологических возможностей, выявил, что при сопоставимом характере ПОДА степень адаптации к ограничениям, вызванным болезнью, значительно выше в группе паралимпийцев, чем в первой контрольной группе. Сравнение с литературными данными (McVeigh с соавт., Канада, 2009) показало, что данный параметр был сопоставим в группах российских и канадских спортсменов с ПОДА (98,6±11,2 и 100,2±10,2 соответственно), однако инвалиды, не занимавшиеся спортом, в России имели статистически значимо меньшую мобильность и адаптированность к обычной жизни (60,8±18,7 и 83,6±18,0 соответственно). Полученные результаты подчеркивают острую социальную значимость проблемы инвалидности.

Показатели качества жизни по опроснику SF-36 в большинстве случаев были статистически значимо выше в группе спортсменов с ПОДА. Наибольшие различия отмечались по шкалам, отражающим психологический компонент здоровья (Mental Health): сам этот показатель в основной группе был в среднем выше почти на 100 баллов (287,1±66,7 и 191,9±41,3 в группе контроля соответственно, p<0,001). Близкие значения в сравниваемых группах были выявлены по шкалам интенсивности боли и общего состояния здоровья, в силу сопоставимости степени инвалидности и патологии ОДА.

По данным литературы, занятия соревновательным спортом до травмы являются одним из предикторов заинтересованности и успешности в паралимпийском спорте; у инвалидов происходит т. н. идентификация с ролью спортсмена ("athletic identity"), способствующая социализации (В. Brewer, 1993; Черемных А.Д., 1998; McVeigh et al., 2009). В данном исследовании в группах сравнения были выявлены статистически значимые различия в отношении частоты занятий профессиональным спортом до травмы: 37,8% паралимпийцев с ПОДА и 14,3% инвалидов из контрольной группы до травмы имели спортивные звания и разряды. Достижение высоких спортивных результатов может являться косвенным признаком таких преморбидных личностных свойств как целеустремленность, сила, успешность в преодолении трудностей.

В целом 42,9% инвалидов из контрольной группы до травмы занимались физической культурой, однако после травмы эти пациенты не возвращались к спортивной деятельности в силу незнания о существовании паралимпийского спорта и месторасположении секций, отсутствия возможности или желания ездить на тренировки, наличия астено-апатических тенденций "нет сил", "я на это не способен".

При изучении копинг-стратегий инвалидов с ПОДА (рис.1) наиболее высокие средние значения в обеих группах сравнения были выявлены в отношении самоконтроля и положительной переоценки, наименее выраженными были принятие ответственности и дистанцирование. Статистически значимые различия между группами сравнения были выявлены в отношении конструктивной стратегии планирования решения проблемы, которая преобладала в группе паралимпийцев, а также в отношении неадаптивных стратегий бегства-избегания и дистанцирования, более выраженных в группе контроля. Также было показано, что спортсмены-инвалиды значительно реже курили и употребляли алкоголь.

Рис.1 Профиль средних значений показателей копинг-стратегий в группах сравнения

На рис.2 представлены профили характерологических черт в группах сравнения.

Рис.2 Характерологические профили по Леонгарду-Шмишеку в группах сравнения

Статистически значимые различия средних значений выраженности акцентуаций были выявлены только в отношении экзальтированного типа темперамента. Выраженное преобладание по этой шкале в первой группе контроля могло быть следствием аффективных психоорганических нарушений - слезливости, слабодушия, лабильности настроения, а не свойств характера.

Преобладающим в обеих группах типом характера являлся застревающий (по классификации Леонгарда-Шмишека), включающий паранойяльные, эпилептоидные и шизоидные личностные черты в описании П.Б. Ганнушкина и А.Е. Личко. При этом в группе спортсменов с ПОДА статистически значимо чаще (в 31,1% случаев, сравн. с 2,9% в группе контроля) встречались респонденты с демонстративной акцентуацией характера (истероидный тип по А.Е. Личко). Можно предположить, что свойственные демонстративному типу личности черты могут способствовать поиску вариантов самореализации, достижения успеха и социального признания в ситуации инвалидности, в том числе и посредством спорта.

На развитие личности в кризисных условиях тяжелой физической травмы оказывает влияние, в том числе, сформировавшаяся внутренняя картина болезни (ВКБ). Были показаны статистически значимые различия в характере психического реагирования на болезнь у инвалидов с ПОДА, занимающихся и не занимающихся спортом. Так, в 51,1% случаев у паралимпийцев диагностировались адаптивные типы отношения к болезни - гармоничный, эргопатический (с настроем на преодоление имеющихся ограничений, "уход в работу") и анозогнозический с внутренним неприятием статуса больного, инвалида, в то время как в группе контроля гармоничный тип отмечался в 14,3% случаев, другие адаптивные варианты ВКБ не встречались вовсе.

Варианты ВКБ с интрапсихической направленностью, характеризующиеся наличием психической дезадаптации вследствие болезни, с невротическими (неврастенический, тревожный, апатический, депрессивный, ипохондрический) типами психического реагирования, диагностировались преимущественно у инвалидов, не занимавшихся спортом (42,9% случаев). В группе паралимпийцев с ПОДА был выявлен только неврастенический тип ВКБ, наблюдавшийся у 4 обследованных (8,9%), что клинически могло являться следствием наличия астенической стадии психоорганического синдрома; других типов ВКБ из этого блока в основной группе не наблюдалось.

В 80,0% случаев в основной группе и в 68,6% случаев в контрольной группе (p=0,280) диагностировались типы отношения к болезни с интерпсихической направленностью, формирующиеся на основе особенностей личности больных. У паралимпийцев чаще всего отмечался эйфорический вариант ВКБ (53,3% случаев) с легкомысленным отношением к болезни и лечению, стремлением получать от жизни все, несмотря на болезнь. В трети случаев (35,6%) наблюдался сенситивный тип реагирования с чрезмерной озабоченностью возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих инвалидность, боязнью стать обузой для близких, казаться неполноценным, повышенной зависимостью от мнения окружающих.

Для инвалидов с ПОДА, не занимавшихся спортом, были характерны в основном смешанные сенситивно-эгоцентрический (40,0%) и сенситивно-неврастенический (37,1%) типы отношения к болезни; у 25,7% обследованных были диагностированы обсессивно-фобические реакции. В отличие от паралимпийцев с ПОДА с демонстративными чертами личности, инвалиды, не занимавшиеся спортом, с эгоцентрическим вариантом ВКБ единственной возможностью добиться повышенного внимания и заботы считали болезнь.

Структура механизмов психологической защиты (МПЗ) была схожа в обеих группах сравнения (рис.3). Преобладающими защитами являлись проекция, отрицание и интеллектуализация, в основной группе высокий показатель (42,0%) отмечался также по шкале вытеснения с переносом внимания с травмирующих воспоминаний на другие формы активности, прежде всего спорт.

При этом напряженность каждой из защит была более выражена у спортсменов-инвалидов с ПОДА.

Рис.3 Механизмы психологической защиты в группах сравнения

Важным компонентом представления о собственной личности и восприятия собственного "Я" является образ тела (body image). Самооценка паралимпийцами с ПОДА обоего пола своей сексуальной и физической привлекательности, силы верхней части тела и общего физического состояния была в среднем на 23,5% выше (p<0,05), чем у инвалидов с сопоставимой тяжестью ПОДА, не занимавшихся спортом.

При ретроспективном изучении клинико-психопатологических особенностей течения восстановительного посттравматического периода (от 3 мес. до 3 лет по протоколу А.П. Сельцовского) у инвалидов с ПОДА, занимавшихся и не занимавшихся спортом, было выявлено, что в структуре нарушений адаптации в обеих группах преобладали тревожные и депрессивные реакции, дисфорические вспышки и нарушения сна, однако частота встречаемости этих симптомов была статистически значимо выше в группе инвалидов, не занимавшихся спортом. Так, депрессивная симптоматика наблюдалась в 44,4% случаев в основной и в 71,4% случаев - в контрольной группе (p<0,05); суицидальные мысли отмечались у 15,6% и 31,4% обследованных соответственно (p<0,05). Выраженность симптомов тревожного регистра в посттравматическом периоде была выше в группе контроля, хотя эта тенденция не достигала уровня статистической значимости: повышенная тревожность, фобические реакции и/или панические атаки отмечались у 51,4% инвалидов с ПОДА, не занимавшихся спортом (сравн. с 31,1% в основной группе, р=0,107). У 20,0% инвалидов с ПОДА из основной группы и у 31,4% из контрольной группы наблюдалась смешанная тревожно-депрессивная симптоматика (р=0,362).

Более чем в половине случаев (57,1%) для больных из контрольной группы и 33,3% случаев для паралимпийцев с ПОДА были характерны дисфорические реакции (p<0,05). Диссомнии наблюдались приблизительно у трети обследованных в обеих группах сравнения.

31,4% инвалидов из контрольной группы отмечали наличие в посттравматическом периоде реакций, которые можно описать как истеро-ипохондрические. У спортсменов-инвалидов с ПОДА подобные состояния наблюдались в 11,1% случаев (p<0,05). Обсессивно-компульсивные симптомы отмечались в 11,4% и 4,4% случаев соответственно (р=0,454).

У 13,3% будущих паралимпийцев и у 22,9% инвалидов с ПОДА из контрольной группы (р=0,415) отмечались интрузии травматических воспоминаний, характерные для посттравматического стрессового расстройства, которые постепенно сглаживались в течение нескольких лет.

Спектр психопатологической симптоматики в восстановительном посттравматическом периоде у спортсменов-паралимпийцев был в целом шире и включал помимо описанных состояний единичные случаи ипохондрического синдрома, судорожного синдрома с развернутыми эпилептиформными приступами на фоне перенесенной черепно-мозговой травмы, гипоманиакально-подобной симптоматики органической природы.

Экстремальные физические и психологические нагрузки, свойственные для спорта высших достижений, могут приводить к снижению психической адаптации и появлению психопатологической симптоматики как у спортсменов-инвалидов, так и у здоровых спортсменов. Своевременное выявление этих состояний необходимо для предупреждения нервно-психических срывов адаптации. В проведенном исследовании был изучен психопатологический статус спортсменов высокой квалификации с ПОДА в сравнении с инвалидами-колясочниками, не занимавшимися спортом, и здоровыми спортсменами.

Как у паралимпийцев, так и у здоровых спортсменов клинически выраженные признаки психической дезадаптации наблюдались в единичных случаях (p>0,05) с тенденцией к преобладанию в группе с ПОДА депрессивных, тревожных и дисфорических реакций, а также нарушений сна, обусловленных соматическим состоянием (спастика, болевой синдром).

Основной клинической особенностью спортсменов-инвалидов с ПОДА по сравнению со здоровыми спортсменами было наличие резидуальных органических расстройств вследствие перенесенной травмы: психоорганический синдром в основной группе был выявлен более чем в половине случаев (55,6%, сравн. с 7,7% в группе здоровых спортсменов, p<0,05). В 33,3% случаев наблюдалась астеническая стадия психоорганического синдрома с повышенной психической истощаемостью и вегето-сосудистыми нарушениями, у 22,2% обследованных - церебрастеническая стадия с эмоциональной лабильностью, замедлением темпа психических процессов, нарушением памяти, дисфорическими реакциями.

В группе инвалидов, не занимавшихся спортом, психоорганический симптомокомплекс наблюдался в 80,0% случаев; клинико-психологическими особенностями его течения были формирование "установочно-рентного" отношения к своему заболеванию с фиксацией на получении социальных льгот, нарушения эмоционально-волевой сферы (снижение инициативы, сужение круга потребностей, ощущение бесперспективности и бессмысленности жизни). У этих пациентов статистически значимо чаще, чем в основной группе, отмечались тревожные (37,1% и 13,3% соответственно, p<0,05) и депрессивные (28,6% и 6,7%, p<0,05) состояния, смешанная тревожно-депрессивная симптоматика (22,9% и 2,2%, p<0,05), дисфорические (51,4% и 13,3%, p<0,05) и истеро-ипохондрические реакции (20,0% и 2,2%, p<0,05). Интрузии травматических воспоминаний на момент обследования выявлялись в единичных случаях, как в основной, так и в первой контрольной группе.

Важной особенностью спортивного контингента является склонность к диссимуляции имеющихся патологических симптомов, в особенности психопатологического регистра. Поэтому при работе со спортсменами необходим особенно тщательный сбор объективного анамнеза, повышенное внимание к построению эффективного психотерапевтического альянса, а также психометрическое обследование, в рамках которого можно выявить начальные нарушения психической адаптации.

При сравнении средних и медианных значений шкал опросника психопатологической симптоматики SCL-90-R по всем показателям были выявлены статистически значимые различия между группами спортсменов-инвалидов с ПОДА и инвалидов, не занимавшихся спортом, у которых симптомы были значительно более выражены. Значения по шкале соматизации у инвалидов с ПОДА (1,3±0,7 баллов) находились под влиянием соматического состояния обследуемых, что косвенно свидетельствует о более благополучном состоянии физического здоровья у спортсменов-паралимпийцев (0,6±0,4 баллов). По шкалам тревожности (медиана 0,3 (0,1; 0,5) баллов) и меж-личностной сензитивности (0,4 (0,1; 0,7) баллов) паралимпийцы показали более низкие значения, чем даже здоровые спортсмены (0,4 (0,2; 0,7) и 0,5 (0,3; 0,9) баллов соответственно), что может являться следствием диссимуляции.

Более точная дифференцированная оценка депрессивной и тревожной симптоматики проводилась с помощью шкал Спилбергера и Бека. По степени выраженности депрессивных (медиана 2,5 (1,0; 5,0) баллов) и тревожных (35,9±8,6 баллов) симптомов спортсмены-инвалиды с ПОДА были ближе к здоровым спортсменам (3,0 (1,0; 5,0) и 35,2±5,4 баллов соответственно, p>0,05), однако среди паралимпийцев высокая личностная тревожность наблюдалась втрое чаще (15,6% и 4,9% соответственно, р<0,05). У инвалидов, не занимающихся спортом, средний уровень личностной тревожности и депрессии был статистически значимо выше, чем в основной группе и у здоровых спортсменов.

На следующем этапе работы было проведено катамнестическое наблюдение за 34 высококвалифицированными спортсменами-инвалидами с ПОДА в течение года с оценкой динамики психопатологической симптоматики. В 20,6% случаев (7 человек) после года высоких спортивных физических и психологических нагрузок были выявлены признаки ухудшения психической адаптации, проявлявшиеся повышением выраженности тревожной и депрессивной симптоматики по данным клинического и психометрического обследования. Эти спортсмены были вынуждены пропустить соревнования вследствие повышенной психической истощаемости либо показали резкое снижение спортивного результата. В одном случае усиление депрессивных расстройств и появление суицидальных мыслей явилось показанием для госпитализации.

С помощью метода логистической регрессии был проанализирован ряд потенциальных факторов риска развития психической дезадаптации. Если р-уровень гипотезы для модели в целом оказывался ниже 5%, анализировалась значимость статистики Вальда ч² и вероятность правильного прогноза. Статистически значимая модель была описана для таких факторов, как уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера, депрессии по шкале Бека и общий индекс тяжести психопатологических симптомов GSI по опроснику SCL-90-R. Повышение личностной тревожности отрицательно влияло на психическую адаптацию паралимпийцев с вероятностью 76,5%, высокие значения по шкале депрессивности Бека - с вероятностью 88,2%, общая выраженность психопатологической симптоматики - с вероятностью 85,3%. Также была зарегистрирована выраженная тенденция влияния характера используемых копинг-стратегий на развитие психической дезадаптации, не достигавшая уровня статистической значимости (р=0,068). Ограничением использованной модели является недостаточная величина выборки, в связи с чем отсутствие зависимости между анализируемыми признаками нельзя рассматривать однозначно.

Выводы

1. Спортсмены-инвалиды с поражением опорно-двигательного аппарата имеют более высокие показатели психосоциальной адаптации и качества жизни, чем инвалиды, не занимающиеся спортом. При сопоставимом характере соматической патологии степень адаптации к ограничениям, вызванным болезнью, а также физическое и психологическое качество жизни значительно выше в группе паралимпийцев.

2. Существуют статистически значимые различия между инвалидами с ПОДА, занимающимися и не занимающимися спортом, в структуре личностных особенностей. Паралимпийцы преимущественно используют конструктивные копинг-стратегии, им чаще свойственны демонстративные личностные черты, у них отмечается более высокая самооценка, выше напряженность психологических защит, внутренняя картина болезни является адаптивной либо формируется на основе преморбидных особенностей личности.

3. В течение восстановительного посттравматического периода наиболее распространенными психопатологическими нарушениями у инвалидов с ПОДА являются тревожные и депрессивные симптомы, дисфории и диссомнические расстройства; однако частота встречаемости этих симптомов статистически значимо выше в группе инвалидов, не занимающихся спортом; у них также чаще отмечаются суицидальные мысли и истеро-ипохондрические реакции.

4. Частота встречаемости психопатологической симптоматики сопоставима у паралимпийцев с ПОДА и у здоровых спортсменов и значительно выше у инвалидов, не занимающихся спортом. Более чем в половине случаев у паралимпийцев выявляется психоорганический синдром астенической или церебрастенической стадии. Высокая личностная тревожность у спортсменов-инвалидов с ПОДА наблюдается втрое чаще, чем у здоровых спортсменов.

5. Факторами риска развития психической дезадаптации у спортсменов-инвалидов являются повышение уровня личностной тревожности, депрессии и общей выраженности психопатологических симптомов, а также использование неконструктивных копинг-стратегий.

Практические рекомендации