Особенности формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616.314-76-08-07

Особенности формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Маленкина Ольга Александровна

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени

А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕГУДОВ Алексей Борисович

Официальные оппоненты:

Козлов Сергей Викторович- доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России», заведующий кафедрой ортопедической стоматологии стоматологического факультета).

Ибрагимов Танка Ибрагимович- доктор медицинских наук, профессор

(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО)

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени

А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

окклюзионный зубный физиологический

АКТУАЛЬНОСТЬ

Согласно требованиям современной стоматологии, для полной реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов и патологией твердых тканей лечение несъемными конструкциями должно одновременно отвечать двум основным задачам: быть эстетичным и функциональным. Воспроизведение идеальных эстетических параметров в клинике ортопедической стоматологии выполняется за счет применения новых конструкционных, чаще керамических, материалов и благодаря распространению цельнокерамических систем протезирования.

Эстетичная конструкция может считаться функциональной, когда не только пациент после фиксации и через определенный период времени (динамическое наблюдение) не предъявляет жалоб на дискомфорт при смыкании зубных рядов и пережевывании пищи, но это также подтверждается объективными методами диагностики.

При реконструкции, включающей полное изменение окклюзионной поверхности зубных рядов, когда исчезает ориентир исходного взаимоотношения зубных рядов, наблюдается наибольшее количество окклюзионных осложнений и жалоб пациентов (Хватова В. А., 1996; Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986; Nemcovsky С. Е., 1996). Новые окклюзионные отношения между искусственными зубами могут изменять характер жевательных движений, ставить в необычные условия и вызывать изменения жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (Ferrario V., Sforza C., Naeije M., Serrao G., 1995, 2001, 2008).

Таким образом, основной задачей полной реконструкции зубных рядов является создание, основываясь на объективных данных о взаимоотношении зубных рядов на всех этапах лечения, динамической нейромышечной (функционально-физиологической) окклюзии.

Использование артикуляционной бумаги при оценке окклюзионных взаимоотношений не позволяет определить силу контакта, топографическую последовательность возникновения контактов по времени, демонстрируя только область контакта окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов (Kerstein R.B., 1997, 2000; Krasteva Krazimira, 2000; Makofsky H.W., 2000; Орджоникидзе Р.З.,2008), следствием чего является невозможность адекватной диагностики и проведения функциональной окклюзионной коррекции.

Исследовать все критерии окклюзионных взаимоотношений становится возможным благодаря современным диагностическим компьютерным технологиям (Т-Skan, BioPAK- EMG/JVA), основанным на принципах функционально-физиологической стоматологии. С их помощью возможно объективно оценить состояние всех основных компонентов зубочелюстной системы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование методов функционально-физиологической реабилитации пациентов путем формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить при помощи компьютеризированного исследования аппаратом T-Scan у пациентов с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией долевое участие каждого зуба в окклюзионном равновесии.

Изучить в динамике характер окклюзионного смыкания у пациентов с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией.

Исследовать корреляционную зависимость выраженности суперконтактов с изменением биоэлектрической активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Исследовать динамику взаимоотношений мышечного и окклюзионного компонентов у пациентов при различных объемах протезирования зубных рядов несъемными конструкциями.

Предложить оптимальный алгоритм формирования окклюзионно - мышечного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлена взаимосвязь и влияние изменений окклюзионного баланса зубных рядов и функционального состояния жевательной группы мышц.

Получены современные данные о физиологической последовательности смыкания зубов и регуляции мышечной активности при формировании множественного фиссурно-бугоркового контакта.

Впервые изучено долевое участие каждого зуба при восприятии окклюзионной нагрузки зубными рядами в норме, проведено сравнение полученных данных с показателями выносливости пародонта одонтопародонтограммы Курляндского В.Ю.

В результате проведенных исследований показаны новые возможности функционально-физиологической реабилитации пациентов путем формирования мышечно-окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами.

Разработан алгоритм интеграции несъемных ортопедических реставраций путем оценки возможности коррекции окклюзии зубных рядов с применением аппарата T-Scan и оптимального выбора для данной манипуляции артикуляционной бумаги.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказана невозможность применения традиционного метода коррекции окклюзии (только с помощью артикуляционной бумаги) на этапе функционально-физиологической реабилитации пациента после выполнения ортопедического восстановления целостности зубных рядов несъемными протезами различной протяженности.

Определены современные параметры физиологии окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и биоэлектрической активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Доказана объективность и предложена методика применения поверхностной электромиографии в клинике ортопедической стоматологии для диагностики, рационального планирования при лечении окклюзионных патологий, а также последующего контроля окклюзии зубных рядов.

Внедрен обоснованный метод коррекции окклюзионных взаимоотношений зубных рядов с помощью синхронизированного модуля программ T-Scan/BioPak-EMG пациентов при полной реконструкции зубных рядов несъемными реставрациями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Существует научно подтвержденная взаимосвязь физиологии окклюзионного и мышечных компонентов, относительно которой возможно производить оценку и мониторинг состояния окклюзионно-мышечного равновесия.

2.Новые данные о динамике формирования МФБК и норме индивидуального долевого участия каждого зуба в процессе распределения общей окклюзионной нагрузки подтверждают несостоятельность традиционного способа контроля и коррекции окклюзии зубных рядов, особенно в случаях полной окклюзионной реставрации.

3.Совместное применение компьютеризированных систем оценки окклюзионного равновесия T-Scan и поверхностной электромиографии BioPak-EMG при выполнении коррекции окклюзии позволяет достичь высокого уровня функционально-физиологической реабилитации пациентов с различными объемами несъемных реставраций в полости рта.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, используются в педагогическом процессе со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени

А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на: III конгрессе нейромышечной стоматологии (Московская обл., 2-3 октября 2010); VIII Всероссийском стоматологическом форуме «Функциональные аспекты реставрации коронковой части зуба» (Москва,15 февраля 2011); Российской Научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Челябинск, 15 марта 2011); XXXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 17 марта 2011); научной конференции, посвященной 35-летию стоматологического факультета УГМА, в рамках ежегодного Чемпионата стоматологического мастерства СТАР (Екатеринбург, 6 - 10 июля 2010); IV конгрессе нейромышечной стоматологии (Москва, 24-25 сентября 2011); конференции молодых ученых НИМСИ МГМСУ ( Москва, 29 сентября 2011); XXXIV итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 12 марта 2012); научной конференции в рамках ежегодного Чемпионата стоматологического мастерства СТАР (Ростов-на-Дону, 23 апреля 2012); на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, ортопедической стоматологии факультета последипломного образования и лаборатории материаловедения отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медико-стоматологического института ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России 16 мая 2012 г.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично выполнено: клиническое стоматологическое обследование 92 человек различных групп исследования; методика окклюзионной и электромиографической диагностики исходного состояния зубочелюстной системы у 132 человек; окклюзионная коррекция и оценка результатов по показателям компьютерной окклюзиографии и поверхностной электромиографии у 60 пациентов; разработка и анализ результатов исследования искусственного моделирования суперконтактов в полости рта; осуществлен анализ показателей физиологической нормы окклюзионного и мышечного компонентов стоматогнатической системы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 171 источник, из них 50 работ отечественных и 121 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 76 рисунками,19 графиками и 7 диаграммами.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРДАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен критический анализ литературных данных отечественных и зарубежных авторов по вопросу современного состояния проблемы реконструкции зубных рядов несъемными протезами. В начале главы рассматриваются показания к полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами. Вторая часть представляет собой аналитический обзор реставрационных материалов в клинике несъемного протезирования. Далее подробно разбираются существующие способы окклюзионной реабилитации и методы исследования состояния жевательной группы мышц. В заключительной, пятой части изучаются современные школы нейро-мышечно-окклюзионной взаимосвязи.

Материалы и методы исследований

В соответствии с поставленными задачами, с 2009 года по 2012 год в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, было проведено комплексное обследование 132 пациентов, из них 47 мужчин и 85 женщин, в возрасте от 18 до 60 лет, с наличием или отсутствием жалоб на эстетические и функциональные нарушения (таблица 1).

Таблица 1 Распределение клинических групп по полу и возрасту

Номер группы	Количество человек в группе	Мужчины (возраст)	Женщины (возраст)
1	32	18-29	30-45	Старше 45	18-29	30-45	Старше 45
		10	3		17	2
2	60		9	14		11	26
3	40		6	5		15	14

На каждого пациента заполняли стандартный протокол обследования, который включал в себя основной этап (сбор анамнеза заболевания и жалоб, осмотр) и обязательный дополнительный метод исследования - ортопантомографию.

Все обследованные отвечали следующим критериям включения/не включения/исключения. Критерии включения: возраст 18-60 лет, наличие информированного согласия на исследование, нарушения целостности зубных рядов и морфологии окклюзионных поверхностей зубов, требующие ортопедического лечения несъемными конструкциями, наличие ранее изготовленных несъемных ортопедических конструкций в полости рта. Критерии не включения: возраст моложе 18 лет, отсутствие информированного согласия на исследование, отсутствие центральных резцов верхней челюсти, для возможности проведения анализа окклюзии аппаратом T-Scan, наличие съемных протезов в полости рта, наличие несъемных ортопедических конструкций в полости рта с опорой на имплантаты. Критериями исключения: наличие мышечно-суставных дисфункций, нарушение целостности зубных рядов, требующее изготовления съемных ортопедических конструкций или проведения имплантологического лечения.

Для установления современного представления о физиологическом виде нормы окклюзионно-мышечных параметров взаимоотношений зубных рядов, была сформирована 1-ая (контрольная) группа исследованных, в которую вошли 32 добровольца (19 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 18 до 35 лет, с интактными зубными рядами и основными признаками ортогнатического прикуса. Первоначально им было проведено комплексное компьютеризированное исследование стоматогнатической системы: анализ окклюзии, экспресс-диагностика состояния височно-нижнечелюстных суставов и поверхностная электромиография жевательной группы мышц с помощью аппаратов T-Scan (Tekscan, США), BioPak-EMG/JVA (BioResearch, США).

Нами была разработана методика искусственного моделирования суперконтактов, которые субъективно не ощущались исследуемыми, для изучения физиологической корреляции окклюзионно-мышечных параметров с целью объективной оценки изменения электропроводимости жевательных мышц в пределах физиологического вертикального смещения зуба. Для непосредственного моделирования суперконтактов в полости рта использовались одноразовые полихлорвиниловые шаблоны толщиной 0.1 мм и диаметром 0.2 мм. Искусственные контакты фиксировались с помощью адгезивной системы фиксации (без протравливания эмали) на местах физиологических окклюзионных контактов зубов. Для предварительной маркировки и локализации зон контактирования зубов использовалась артикуляционная бумага фирмы Bausch (Германия) 100 мкм и 20 мкм контрастных цветов. В результате были получены и обработаны окклюзионные и электромиографические данные 6 тестов. Аппаратом T-Scan в каждом тесте фиксировались данные об изменении окклюзии, объективно отображающие наличие суперконтакта на определенном зубе, компьютерные окклюзиограммы анализировались в сравнении с контрольным исследованием, при помощи электромиографа BioPak-EMG (BioResearch, США) измерялись ЭМГ-показатели активности жевательных и височных мышц.

2-ая группа, состоящая из 60 человек, в возрасте от 29 до 60 лет (37 женщин и 23 мужчин) была создана методом набора пациентов при обращении за стоматологической помощью или на этапе диспансерного наблюдения, которые ранее получили лечение несъемными ортопедическими конструкциями в различных стоматологических учреждениях г. Москвы.

Время пользования протезами в данной группе составляло от 2-х до 13 лет, коррекция окклюзии была выполнена традиционным методом на окончательном этапе протезирования. Среди них 30 человек были с локальным протезированием дефектов зубных рядов и 30 - с полным несъемным восстановлением, как минимум одного зубного ряда (таблица 2).

Таблица 2 Распределение пациентов группы 2 по соотношению пола, возраста и объема имеющихся реставраций в полости рта

Общее количество пациентов - 60	Мужчины	Женщины
частичные несъемные реставрации зубных рядов - 30 человек	29-45	Старше 45	29-45	Старше 45
	3	9	3	15
полная реставрация зубных рядов несъемными конструкциями -30 человек	5	6	8	11

3-ая группа пациентов состояла из 40 человек, которые обратились с целью протезирования на кафедру Госпитальной ортопедической стоматологии в Центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Возраст пациентов данной группы составлял от 29 лет до 60, среди них было 29 женщин и 11 мужчин. Из них 20 человек получили частичное несъемное протезирование, а 20 - полную реабилитацию зубных рядов несъемными конструкциями, когда препарирование затрагивало все зубы хотя бы одной челюсти (см. таблицу 3).

Таблица 3 Распределение пациентов группы 3 по соотношению пола, возраста и объема имеющихся реставраций в полости рта

Общее количество пациентов - 40	Мужчины	Женщины
частичные несъемные реставрации зубных рядов - 20 человек	29-45	Старше 45	29-45	Старше 45
	2	5	5	8
полная реставрация зубных рядов несъемными конструкциями -20 человек	1	3	5	11

Во всех трех группах исследования для оценки параметров окклюзионного и мышечного компонентов зубочелюстной системы использовались компьютеризированные аппараты T-Scan и электромиограф BioPak-EMG. Выбор диагностического оборудования был обоснован возможностью их синхронизации в режиме реального времени и тем, что регистрация данных каждого из методов представляет собой динамическую визуализацию.

Согласно протоколу исследования в каждой группе пациентов соблюдался единый алгоритм оценки данных, полученных с помощью аппарата T-Scan. Первоначально анализ окклюзиограмм проводился по основным параметрам: локализация, время, долевое участие каждого зуба и результирующая сила общей окклюзионной нагрузки. В каждой записи определялся период появления первого окклюзионного контакта и его расположение, наличие или отсутствие контактов между всеми зубами и процентное распределение баланса сил между левой и правой сторонами в момент множественной окклюзии. В случае отклонения траектории распределения нагрузки и увеличения времени формирования множественной окклюзии, устанавливали причины, приводящие к данному результату. При выявлении отклонений различных параметров окклюзии (2 и 3 группы пациентов) от установленных нами критериев физиологического вида окклюзии, для каждого пациента составлялся индивидуальный алгоритм поэтапной коррекции.

ЭМГ - исследование всех пациентов производилось с помощью портативного компьютеризированного 8-канального электромиографа BioPak-EMG (BioResearch, США), согласно стандартному протоколу данного метода диагностики с помощью записи функциональных проб: относительный физиологический покой нижней челюсти, положение привычной окклюзии, максимальное волевое смыкание зубных рядов, максимальное смыкание зубных рядов на ватных валиках.

Сравнительный анализ данных электромиограмм и окклюзиограмм пациентов трех групп исследования производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel на базе Windows XP.

Результаты собственных исследований

Первоначальные изображения компьютерных окклюзиограмм T-Scan у 1-ой группы исследуемых (32 человека) в положении МФБК демонстрировали отсутствие преждевременных и суперконтактов, сбалансированное распределение окклюзионной нагрузки, стремящееся к значению 50% на 50% между правой и левой сторонами зубного ряда. При детализированном анализе каждой из 32 окклюзиограмм был рассчитан средний показатель процентного восприятия окклюзионной нагрузки каждым зубом в положении центральной окклюзии (рис.1).



Рис. 1 Процентное распределение общей окклюзионной нагрузки на зубы по данным анализа окклюзиограмм T-Scan 1-ой группы пациентов

Согласно сравнению левой и правой сторон зубного ряда, наибольший процент окклюзионного участия в момент МФБК приходится на первые моляры (среднее значение - 13,8%), далее следуют вторые моляры (10 %). Наименьшей нагрузке подвергаются латеральные резцы (среднее значение - 2,9%). Изучение корреляции полученных результатов об индивидуальном физиологическом участии зубов в окклюзии по данным аппарата T-Scan с данными одонтопародонтограммы В.Ю. Курляндского установило четкую взаимосвязь уровня окклюзионной нагрузки и выносливости пародонта различных зубов с совпадением показателей на 93,8% (рис.2). Таким образом, нами была доказана объективность аппарата T-Scan, подтвержденная основами физиологии пародонтального комплекса, заложенными В.Ю.Курляндским еще в середине 20-го века. При этом расхождение данных на 6,2% основано на том факте, что в отличие от одонтопародонтограммы, аппарат T-Scan при записи окклюзиограмм не проводит усреднение показателей, а, благодаря техническим возможностям, определяет индивидуальный процент участия каждого зуба по параметрам силы и площади окклюзионного контакта.

Рис. 2 Сравнение процентных показателей восприятия окклюзионной нагрузки по данным окклюзиограмм T-Scan и одонтопародонтограммы Курляндского В.Ю.

Временная детализация графических показателей окклюзиограмм T-Scan 1-й группы пациентов выявила, что при закрывании рта в положении максимальной фиссурно-бугорковой позиции, когда определяются основные контакты зубов-антагонистов, процесс смыкания зубов различных функциональных групп у пациентов с физиологической окклюзией происходит последовательно, а не одновременно на всех зубах. Согласно данному порядку контактирования, на окклюзиограмме T-Scan формируется суммарная траектория распределения окклюзионной нагрузки, которая в контрольной группе исследований выглядит, как относительно прямая линия, проходящая по проекции небного шва и, при воспроизведении записи в динамике, рисуется сверху вниз - от фронтальных зубов к молярам.

Исследование с помощью аппарата T-Scan при физиологическом состояние окклюзии зубных рядов (1-ая группа) установило, что формирование МФБК - это динамический процесс формирования множественной окклюзии, определяющийся перемещением нижней челюсти спереди назад, названный нами «микроокклюзия».

Полученные нами данные опровергают некоторые теоретические знания прошлых лет, основанные в своей массе на гнатологической концепции окклюзии.

Для установления взаимосвязи параметров окклюзионного и мышечного взаимоотношений пациентам 1-ой группы проводилось совместное исследование с помощью аппаратов T-Scan и BioPak-EMG (окклюзиограмма + электромиограмма). В результате мы установили достоверную зависимость этапов формирования множественной окклюзии от физиологии биоэлектрической активности височных и жевательных мышц, непосредственно связанных с восприятием окклюзионной нагрузки зубными рядами. Первоначальные данные подтвердили, что при гармоничной окклюзии зубных рядов соблюдаются все основные параметры нормальной физиологии мышечного компонента стоматогнатической системы человека. В состоянии физиологического покоя мышцы были максимально расслаблены, и не превышали норму БЭП - 2 мкВ. В контрольной, 1-й группе средний показатель всех исследуемых мышц был менее 1,5 мкВ. При достижении положения привычной окклюзии у пациентов 1-й группы происходило незначительное повышение БЭП, значительно менее (в среднем не более 2,13 мкВ) допустимого предела. Данные биоэлектрической активности мышц в состоянии максимального волевого сжатия демонстрировали соответствие параметров симметрии, синергии и уровня активности БЭП стандартам физиологической нормы для данного метода исследования (рис.3). При детализированном анализе соответствия физиологии смыкания зубов и активности жевательной группы мышц, на основании ранее полученных данных мы разделили весь промежуток времени «микроокклюзии» на 3 периода: 1- первоначальный контакт на фронтальных зубах, 2- область контактирования на премолярах, 3- перемещение основной окклюзионной нагрузки на моляры.

Рис. 3 Процентные показатели различной степени участия височных и жевательных мышц в тесте МВС у пациентов контрольной группы

В результате обработки данных электромиографии, мы установили, что активность височных мышц увеличивается в процессе перемещения нижней челюсти из положения покоя до возникновения первых физиологичных окклюзионных контактов, которые находятся на небной поверхности фронтальной группы зубов. Только после проявления окклюзионных контактов в области премоляров начинают работать жевательные мышцы, под действием которых происходит окончательная стабилизация нижней челюсти в положении максимального контакта и восприятие силовой нагрузки молярами.

В эксперименте по искусственному моделированию суперконтактов различной локализации у пациентов 1-й группы нахождение суперконтактов в полости рта во всех случаях было достоверно подтверждено окклюзиограммами аппарата T-Scan, при этом пациенты субъективно не ощущали изменения окклюзии. Влияние суперконтактов на данные электромиографического обследования выразилось в изменении показателей мышечной работы во всех тестах и характеризовалось нарушением симметрии, синергии и уровня активности БЭП (таблица 4).

Таблица 4 Данные расчета электромиографических индексов при моделировании суперконтактов и сравнения их с первоначальными показателями пациентов

Показатель	Контрольный тест	Супер-контакт зуб 3.7	Супер-контакт зуб 4.6	Супер-контакт зуб 3.6 и 4.6	Супер-контакт зуб 4.3	Супер-контакт зуб 3.1,4.1
AStot (РОС)%	0,2	-21,6	19,4	40,5	14.4	2,4
AStа (POCtemp)%	21,5	-25,1	27,4	- 33,2	2,5	- 29,4
ASmm (POCmass)%	22,2	-1,17	4,2	2,76	16,6	14,1
TOtot (TOРС)%	0,68	-20,4	24,9	-19	-7,8	-18,3
ACtot (ATTIV)%	0,04	6,6	13,4	-5,8	33,3	46,03

При изучении 60 окклюзиограмм T-Scan и 180 электромиограмм пациентов 2-ой группы, нами было установлено, что в 100% случаев их параметры окклюзионно-мышечного равновесия не соответствовали сбалансированному состоянию, так как коррекция окклюзии проводилась только под контролем артикуляционной бумаги. На окклюзиограммах определялись преждевременные контакты в различном объеме, нарушение траектории вектора суммарной окклюзионной нагрузки.

Нарушение окклюзионного взаимодействия зубов и несъемных реставраций во 2-й группе пациентов выявило изменение уровня биоэлектрической активности жевательной группы мышц во всех пробах, проведенных нами согласно протоколу исследования.

Мы определили, что в состоянии физиологического покоя БЭП всех мышц превышал показатель нормы - 2 мкВ, получены средние значения БЭП мышц: правая височная- 3,17 мкВ, левая височная- 3,27 мкВ, правая жевательная- 2,42 мкВ, левая жевательная- 2,29 мкВ (рис.4).

При анализе записей ЭМГ в положении привычной окклюзии также существовала тенденция превышения БЭП для данного функционального состояния, с превалированием активности височных над жевательными мышцами.

Рис. 4 Биоэлектрическая активность височных и жевательных в состоянии физиологического покоя во 2-й группе пациентов

В зависимости от количества несъемных реставраций в полости рта, давности их изготовления и качества окклюзионного равновесия по данным компьютерной окклюзиографии T-Scan, показатели БЭП при МВС зубных рядов у всех пациентов 2-й группы были различны, располагались в широком диапазоне от 13,6 мкВ до 225,5 мкВ. При этом во всех случаях определялось нарушение показателей симметрии и синергии.

У пациентов 3-й группы исследования первоначальная коррекция окклюзии на этапе припасовки протезов выполнялась с помощью традиционной методики артикуляционной бумагой. После фиксации реставраций на постоянный цемент мы переходили к непосредственной реабилитации окклюзионно-мышечного компонента с помощью компьютеризированного аппарата синхронизируемого модуля T-Scan/BioPak-EMG. Проведенный анализ начальных данных отдельно окклюзии и поверхностной электромиографии выявил, что они аналогичны результатам исследования 2-й группы, что еще раз подтвердило несовершенство традиционного метода окклюзионной коррекции.

После выполнения компьютеризированной контролируемой коррекции, предлагаемой нами, в 100% случаев отмечалось восстановление окклюзионных параметров по результатам окклюзиограмм (рис.5) и улучшение показателей симметрии, синергии, уровня активности БЭП жевательных и височных мышц (рис.6,7).

Рис. 5 Сравнение 2D-графиков окклюзиограмм T-Scan пациента 3-й группы до (левый) и после (правый) проведения окклюзионной коррекции по предложенному алгоритму



Рис. 6 Диапазон значений БЭП височных и жевательных мышц у пациентов 3-й группы в положении МВС после традиционного метода коррекции окклюзии

Стоит отметить, что у пациентов с полной реконструкцией зубных рядов несъемными протезами произошли наиболее значимые изменения по сравнению с первоначальным состоянием окклюзии и мышечной активности. Сами пациенты этой подгруппы более выразительно отмечали улучшение качества смыкания зубов после выполнения подобного типа окклюзионной коррекции, при этом, после проведения стандартной процедуры с помощью артикуляционной бумаги, они не предъявляли жалоб на неудобство и дискомфорт.



Рис. 7 Биоэлектрическая активность жевательных и височных мышц в положении МВС зубных рядов у пациентов 3-й группы после проведения окклюзионной коррекции с помощью аппарата T-Scan

Таким образом, предложенный нами метод использования аппарата T-Scan с функцией синхронизации модуля поверхностной электромиографии BioPak-EMG, дал стойкий положительный результат коррекции, объективно выявляя всевозможные изменения окклюзии и работы мышц.

В результате 3-х летнего наблюдения пациентов с несъемными ортопедическими конструкциями, выполненными в различном объеме, на основании рекомендаций фирмы-производителя и наших исследований, был разработан оптимальный алгоритм функционально-физиологической реабилитации окклюзионно-мышечного равновесия зубных рядов с использованием аппаратов T-Scan и синхронизированной системы T-Scan/BioPak-EMG (рис.8).

Предложенная нами модель исследований дает представление о физиологии окклюзионной нагрузки и электромиографической активности мышц, воздействующих, в результате, на ВНЧС.



Рис. 8 Сравнение процентного участие различных зубов в восприятии окклюзионной нагрузки в положении МФБК между пациентами 1-й группы и 3-й группы после проведения коррекции окклюзии с помощью аппарата T-Scan

Выводы

Доказана физиологическая взаимосвязь между спецификой окклюзионных взаимоотношений и функциональным состоянием жевательной мускулатуры. Сформулирована авторская концепция физиологии окклюзионного взаимодействия зубов различных функциональных групп в момент формирования множественного фиссурно-бугоркового контакта в норме.

Наличие субъективно не ощущаемых пациентом суперконтактов приводит к нарушениям окклюзионно-мышечного равновесия, что подтверждается изменением графических показателей компьютерной окклюзиограммы и поверхностной электромиографии.

В случае нарушения физиологии смыкания зубов в положении привычной окклюзии, наибольшая активность определяется у височных мышц, позиционирующих нижнюю челюсть и передающих основную информацию для жевательных мышц о возможности восприятия силовой нагрузки.

При полной окклюзионной реконструкции и традиционной коррекции артикуляционной бумагой, в 100% случаев установлено нарушение физиологии биодинамических показателей окклюзионного и мышечного взаимодействия. Доказана возможность их восстановления до уровня физиологической нормы при последовательной коррекции окклюзии зубных рядов с помощью функции синхронизации аппаратов T-Scan и BioPak-EMG.

Предложен авторский оптимальный алгоритм формирования окклюзионного равновесия при полной реконструкции зубных рядов несъемными протезами с помощью компьютеризированного аппарата T-Scan под контролем поверхностной электромиографии жевательной группы мышц.

Практические рекомендации

Для формирования мышечно-окклюзионного равновесия зубных рядов, при проведении локализованного в различных участках несъемного протезирования или полной реконструкции рекомендуется применять функцию синхронизации аппаратов T-Scan и BioPak-EMG.

При проведении окклюзионной коррекции с помощью аппарата T-Scan рекомендуется ориентироваться на разработанный алгоритм использования различных типов артикуляционной бумаги, начиная со 100 микрон, которая соответствует толщине датчика T-Scan.

Для достижения положительного результата коррекции окклюзии под контролем аппарата T-Scan рекомендуется соблюдать последовательность этапов устранения окклюзионных препятствий, суперконтактов, изменения вектора распределения нагрузки согласно предложенному алгоритму.

При оценке результатов и качества проведенной коррекции окклюзии при несъемном протезировании рекомендуется ориентироваться на показатели физиологической нормы окклюзионного и мышечного компонентов стоматогнатической системы, установленными нами в контрольной группе исследования (1-я группа).

Метод поверхностной электромиографии рекомендуется применять в клинике ортопедической стоматологии для дифференциальной диагностики различных состояний зубочелюстной системы, раннего выявления нарушений окклюзии и мониторинга лечения.

На этапе выполнения диагностического обследования пациентов с несъемными протезами в полости рта и нуждающихся в окклюзионной коррекции рекомендуется разделять их на две группы: 1- пациенты, которым коррекция окклюзии с использованием аппарата T-Scan необходима, 2- пациенты, которым коррекция окклюзии с использованием аппарата T-Scan без предварительного проведения этапа ортопедического лечения противопоказана.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Перегудов А.Б., Маленкина О.А., Гвасалия Л.В. Применение компьютеризированного аппарата баланса окклюзии Т-СКАН для проведения научных исследований в ортопедической стоматологии // Сборник трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука, и практика в стоматологии».- 2010.- С.117-118

2. Маленкина О.А. Компьютеризированный аппарат анализа баланса окклюзии т-скан как современный инструмент научных исследований в ортопедической стоматологии // Dental Forum.- 2011.-№3.-С.80

3. Перегудов А.Б., Маленкина О.А. Поверхностная электромиография как основа современной диагностики заболеваний окклюзионно-мышечно-суставного комплекса // Ортодонтия.-2012.-№2.-С.19-26

Словарь терминов и сокращений

БЭП - биоэлектрический потенциал исследуемой мышцы методом поверхностной электромиографии.

МВС - максимальное волевое сжатие зубных рядов.

МФБК - максимальный фиссурно-бугорковый контакт зубных рядов.

Размещено на Allbest.ru

...