Повышение эффективности эндохирургического метода лечения рака почки

Как видно из таблицы 1, наблюдавшиеся нами 120 больных были разделены на две группы в зависимости от использованного хирургического метода лечения. первую группу (основную) составили 60 больных, которые были подвергнуты операции с применением эндохирургических технологий. Во 2 группу (группу сравнения) вошли 60 больных, которые подверглись операции с применением традиционной радикальной нефрэктомии открытым доступом.

Больным основной группы выполнялись два варианта радикальной нефрэктомии с использованием эндовидеохирургических технологий: 34 (56,7%) больным выполнена лапароскопическая мануально ассистированная радикальная (гибридная) нефрэктомия, 26 (43,3%) больным выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия выполнялась 26 больным основной группы по общепринятой к настоящему времени, хорошо отработанной в течение длительного периода методике. Впервые в России лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки выполнена в 1997 году (О.Э. Луцевич).

Лапароскопическая мануально ассистированная (гибридная) радикальная нефрэктомия, является модификацией лапароскопической операции, которая в отличие от стандартного вмешательства, предусматривает введение в брюшную полость «руки помощи» через дополнительный разрез. «Рукой помощи» хирург осуществляет пальпацию, создает экспозицию, локализует лапароскопический инструмент, контролирует гемостаз, удаляет препарат через установленный ручной порт.

Все больные были подвергнуты полному клиническому обследованию с использованием физикальных, лабораторных и инструментальных методов, включающих и новейшие методы лучевой диагностики (табл. 2.).

Таблица 2. Использовавшиеся методы диагностики опухоли почки

У большинства больных как основной группы (38 человек (63,3%), так и группы сравнения (41 человек (68,3%) (р > 0,05), выявлены сопутствующие заболевания (табл. 3.), из которых наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (у 43,3% больных основной группы и 48,3% пациентов группы сравнения), артериальная гипертензия (в основной группе 53,3% наблюдений, в группе сравнения - в 56,6% наблюдений), заболевания пищеварительной системы, гинекологические заболевания и сосудистые заболевания нижних конечностей. У 13 (21,7%) больных основной группы сопутствующие заболевания обусловили необходимость выполнения симультанных операций, которые были успешно завершены без осложнений и летальных исходов.

Группы больных, составленные с учетом метода хирургического лечения, однородны по полу, возрасту, нозологическим формам заболевания, характеру сопутствующей патологии, срокам госпитализации и сопоставимы. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью компьютерной программы «Биостат» (С.Гланц,1998). Для установления достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи квадрат. Различие считали достоверным при уровне значимости р < 0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.

Наиболее частой локализацией опухоли в почке являлись верхние сегменты. У 23 больных (38,3%) основной группы опухоль диагностирована в проекции верхнего сегмента почки, у 20 (33,3%) - в среднем сегменте и у 17 (28,3%) в нижнем сегменте почки. В группе сравнения у 25 пациентов (41,7%) опухоль располагалась в проекции верхнего сегмента почки, у 19 (31,7%) в среднем сегменте и у 16 (26,7%) в нижнем сегменте почки.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания у наблюдавшиеся больных обеих групп.

Размеры удаленной опухоли варьировали от 2,5см до11,8см. Распределение больных по стадиям заболевания проведено с учетом международной классификации по системе TNM, разработанной Международным противораковым союзом и принятой к использованию в 1997 году (International Union Against Cancer, TNM Classification of Malignant Tumors, Fifth Edition, 1997). Среди больных основной группы стадия рака T₁N_0-1M₀ почек диагностирована в 73,3% наблюдений, в группе сравнения в 63,3%. Стадия T₂N₀M₀ установлена у 20% пациентов основной группы и у 28,3% больных группе сравнения? а стадия T₃N_0-1M₀, верифицирована у 6,7% больных основной группы, в группе сравнения у 8,3%. Таким образом, распространенность раковой опухоли у 93,3% больных основной группы и у 91,6% больных группы сравнения соответствовала I и II стадиям заболевания согласно отечественной классификации.

При патоморфологическом исследовании светлоклеточный рак почки выявлен у 83 (69,2%) больных, светлоклеточный рак с прорастанием в околопочечную жировую клетчатку у 33 (27,5%), смешанный рак с прорастанием в околопочечную жировую клетчатку 4 (3,3 %) больных.

На основании комплексного обследования больных до, во время и в послеоперационном периоде проводилась сравнительная оценка эффективности хирургического лечения разными методами у наблюдавшихся больных (длительность хирургического вмешательства, степень хирургической агрессии (уровень выраженности дистресса), длительность и характер течения операционного и послеоперационного периодов, а также отдаленные результаты у больных раком почки (рецидив, косметичность, качество жизни пациента)). Сравнительный анализ результатов проведенного лечения выполняли по критериям, характеризующим объективный и субъективный статус пациента. Использовали современные диагностические методы, позволяющие выявить не только радикальность операции, но и особенности состояния жизненно важных органов и систем.

Проведенный анализ показал что, длительность операции при использовании открытого доступа превышает, таковую при лапароскопическом доступе, а лапароскопический мануально ассистированный доступ более значительно сокращает длительность операции.

При выполнении открытой нефрэктомии люмботомным, подреберным и трансперитонеальным доступом значительную часть времени занимает разрез больших массивов тканей, гемостаз и ушивание послеоперационной раны, в то время как при лапароскопической операции доступ в брюшную полость с расстановкой портов у нас занимал не более 10 минут.

При выполнении открытой радикальной нефрэктомии пересечение значительных массивов тканей предопределяет и большую потерю крови. Операционная кровопотеря при использовании открытого доступа в среднем составила 274,3 ± 28,5 мл? при применении лапароскопичекого трансабдоминального и лапароскопичекого мануального ассистированного 125,6 ± 18,6 мл и 142,3 ± 12,4 мл соответственно (рис.1.).

Парез кишечника, наблюдавшийся у 7% больных группы сравнения в течение 4-5 суток после операции, после лапароскопических операций, разрешался в течение первых суток.

Рис. 1. Степень кровопотери в зависимости от вида примененного хирургического доступа (диаграмма).

Значительная операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после операции открытым, в частности, люмботомическом доступом. Аналгетики этой группе больных назначали в течение 3,7 ± 0,8 суток. После лапароскопического вмешательства необходимость в применении обезболивающих средств отмечали лишь в течение первых суток после операции.

Длина разреза, обеспечивающего доступ к почке при открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез), составила 18,4 ± 2,3 см? после лапароскопического трансабдоминального и лапароскопического мануально ассистированного доступа соответственно 5,3 ± 0,8 см и 6,1 ± 0,6 см, т.е. в 3 раза меньше. При лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии с целью повышения косметического эффекта для установки ручного порта использовались (n=4) имеющиеся послеоперационные рубцы после аппедэктомии и других операций. Раны в месте стояния троакаров и после ручного порта заживали первичным натяжением.

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре больных у разных групп была различной. После открытой операции больные находились в стационаре 16,8 ± 2,7 суток, после лапароскопической радикальной нефрэктомии 6,4 ± 3,1 суток, после лапароскопической мануально ассистированной нефрэктомии 7,2 ± 1,1 суток.

После лапароскопической радикальной и лапароскопической мануально ассистированной радикальной нефрэктомии период временной нетрудоспособности составил 17,3 ± 3,5 суток и 15,9 ± 4,2 суток соответственно? после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) период нетрудоспособности составил 31,2 ± 7,6 суток (табл. 4.). Таким образом, длительность периода нетрудоспособности после лапароскопических операций сократилась в 1,8 раза (р < 0,05).

Преимущества лапароскопической нефрэктомии при раке почки в послеоперационном периоде состоят и в том, что реабилитация больных наступает в более короткие сроки, чем после традиционной операции. Это объясняется тем, что тяжесть и длительность послеоперационного периода после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) связаны с тяжелой операционной травмой, наносимой больному при хирургическом доступе рассечением мышц поясничной области и обширной травмой забрюшинного пространства с нарушением кровотока, лимфодинамики и иннервации. При открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) в отдаленном послеоперационном периоде формируются выраженная асимметрия передней брюшной стенки (48,3%), послеоперационные вентральные грыжи (10%), выраженные нарушения кожной чувствительности в области послеоперационного рубца (78,3%).

Таблица 4. Сравнительная оценка результатов лечения в послеоперационном периоде в зависимости от метода операции.

Изучение изменений иммунологических показателей крови при разных доступах радикальной нефрэктомии проводилось у 17 (28,3%) больных основной группы и 19 (31,7%) больных группы сравнения. Были изучены изменения уровня цитокинов, интерлейкина - 2 и интерлейкина - 6. Цитокины, являясь водорастворимыми пептидами, с коротким периодом жизни, рано реагируют на инфекцию, воспаление или травму. Максимальный выброс их в кровь приходится на период от 6 до 54 часов с момента нанесения травмы. Кроме того, интерлейкин - 6 участвует в стимуляции синтеза белков в острой фазе воспаления. В свою очередь интерлейкин -2 является истинным иммуностимулятором, стимулирующим рост лимфомиелоидного комплекса.

У всех обследованных больных интерлейкин - 2 на всех этапах исследования не был обнаружен, что подтвердило отсутствие его значимости для оценки степени тяжести операционной агрессии и явилось основанием прекращения изучения этого показателя в дальнейших наших исследованиях. Сравнительная оценка полученных результатов исследования интерлейкина - 6 у больных исследуемых групп показала, что предоперационные величины интерлейкин - 6 достоверно не различались у больных основной группы и группы сравнения и соответствовали показателям нормы 2,36 и 2,65 pg/ml соответственно. В послеоперационном периоде отмечено достоверное увеличение уровня интерлейкина - 6 в обеих группах, причем максимальное его повышение отмечено в первые сутки послеоперационного периода. После лапароскопической радикальной нефрэктомии уровень интерлейкина - 6 увеличился в 6 раз, и средние его значения составили 18,55± 0,54 pg/ml, а после открытой радикальной нефрэктомии уровень интерлейкина - 6 повышался в 14 раз, и средние его значения составили 33,04 ± 0,23 pg/ml. Таким образом, его уровень после открытой операции был в 1,8 раз выше, чем после лапароскопической операции. У больных основной группы на вторые сутки уровень интерлейкина - 6 снизился в 1,9 раза, а у больных группы сравнения в 1,3 раз.

Таким образом, наиболее информативным показателем тяжести хирургический агрессии являлся уровень интерлейкина - 6, который реально отражал степень тяжести и динамику развития хирургической травмы. Быстрое и достоверное снижение уровня цитокинов в течение 2 3 суток объективно отражало характер репаративных процессов и коррелировало со сроками реабилитации больных. В этой связи в своем исследовании мы постоянно имели в виду что, удаление одной из двух функционирующих почек не является безобидной процедурой для всего организма в целом. Уже в первые минуты после пересечения почечных сосудов подлежащей удалению почки мочеобразовательная и выделительная система испытывает колоссальные нагрузки. Оставшаяся почка должна взять на себя функцию утраченного органа, что в первое время, несомненно, отражается на всех показателях выделительной системы. Функцию мочевыделительной системы наблюдаемых больных оценивали по основным показателям (мочевина, креатинин) на биохимическом анализаторе А2200 «BAYER» (США). Кроме биохимических показателей, в исследование был включен общий клинический анализ мочи и суточный диурез. Исследования проводили перед операцией, на 3-4 утки после операции (перед выпиской), а также через 6 месяцев и 1 год после перенесенного вмешательства. До операции показатели мочевины практически у всех больных находились в пределах нормы (3,2-8,2 ммоль\л), составляя в среднем 4,81± 0,93 ммоль\л? значения креатинина также не превышали нормальных цифр (53-115 мкмоль\л), в среднем 82,3± 11,2 мкмоль\л. В показателях общего клинического анализа мочи только у 3 больных основной группы с большими опухолями почки отмечены признаки гематурии. Еще у пациентки имели место признаки сопутствующего пиелонефрита контралатеральной почки, отразившиеся на показателе лейкоцитов мочи (20-22 в п\зрения).

В раннем послеоперационном периоде (3-4 сутки) у 38 больных, перенесших эндохирургическую нефрэктомию, отмечено заметное увеличение содержания мочевины в крови, до 6,5-11,8 ммоль\л, в среднем 8,6± 1,03 ммоль\л. У остальных 22 больных показатели мочевины в крови менялись незначительно, сохраняясь в пределах нормальных значений. Показатели креатинина крови были подвержены меньшим колебаниям, составляя в среднем 87,5± 11,8 мкмоль\л. Суточный диурез и качественный состав мочи в раннем послеоперационном периоде практически у всех пациентов был адекватен водной нагрузке. Следует отметить, что этому способствовало рациональное послеоперационное ведение больных, включающее: а) ограничение массивности инфузионной терапии на фоне общего удовлетворительного самочувствия пациентов как следствия малой травматичности хирургического вмешательства? б) диета с ограниченным потреблением поваренной соли? в) питьевой режим по потребностям, начиная с первых часов после операции.

Результаты контрольных исследований функции мочевыделительной системы через 6 месяцев и 1 год после операции свидетельствовали о постепенном восстановлении биохимических показателей крови (мочевины и креатинина) до нормальных цифр у наблюдавшихся пациентов. Лишь у больной с сопутствующим пиелонефритом оставшейся почки содержание мочевины и креатинина превышало нормальные показания 9,6 ммоль\л и 118,2 мкмоль\л соответственно. Следует отметить, что субъективно пациент не отмечал какого-либо дискомфорта, связанного с утратой почки.

В сроки от 1 года до 6 лет результаты лечения (в первую очередь состояние оставшейся почки) прослежены по данным контрольных УЗИ и КТ органов брюшной полости у 34 больных. Согласно данным исследования, начиная со второго года после операции, практически у всех больных наблюдается так называемая «рабочая гипертрофия» оставшейся функционирующей почки, заключающаяся в увеличении абсолютных размеров органа, утолщении слоев коркового и мозгового вещества почечной паренхимы, умеренного расширения чашечной системы. Эта гипертрофия достигает максимальных показателей к 5-6 году после операции, сохраняясь в дальнейшем неизменной. К этому времени больные практически не соблюдают диеты, не ограничивают потребления жидкостей, и не испытывают дискомфорта, связанного с функционированием единственной почки.

Применение малотравматичных эндохирургических технологий при высоком уровне современного анестезиолого-реанимационного обеспечения позволило успешно, без осложнений и летальных исходов, у наблюдавшихся нами больных (n=13) выполнить сложные, больших объемов симультанные оперативные вмешательства по поводу тяжелых сочетанных нозологических форм заболеваний (рак почки, перфорация дивертикула толстой кишки, перитонит, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента единственной почки и др.) независимо от возрастной групповой принадлежности пациентов.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных раком почки основной группы в сроки от восьми месяцев до четырех лет осложнения после лапароскопических как изолированных, так и симультанных операций не выявлены. Отмечены лишь малозаметные рубцы на коже передней брюшной стенки. После лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии мы выявили лишь незначительные нарушения кожной чувствительности в области рубца установки ручного порта у 2 больных (3,3%). Эти нарушения не приносили страдания пациентам и не вызывали жалоб. У всех больных, перенесших операции открытым доступом, кроме обширного рубца в поясничной области, имелись различной степени выраженности нарушения кожной чувствительности, которые вызывали чувство дискомфорта. Массивные, на большом протяжении повреждения мышц, сосудов и нервов приводит в последствии к атрофии мышц, деформации брюшной стенки и, как крайняя степень к образованию послеоперационных вентральных грыж. Деформация передней брюшной стенки, с формированием послеоперационных вентральных грыж, необходимость ношения послеоперационного бандажа или корсета отмечены у 6 (10%) больных. Лапароскопический доступ лишен этого недостатка. Рецидивов опухоли в отдаленные сроки наблюдения не отмечено. Летальных исходов также не было. Осложнения лимфаденэктомии (повреждения сосудов, тромбоэмболические осложнения, лимфостаз, лимфоррея) также не наблюдались. Эндохирургический метод обеспечивает высокую эффективность вынужденных сочетанных хирургических вмешательств при раке почки, притом независимо от возрастной групповой принадлежности пациентов.

Таким образом, проведенные исследования показали что, в настоящее время в диагностике и хирургическом лечении рака почек достигнуты значительные успехи. Число больных с первично диагностированным раком почки с отдаленными метастазами сократилось за последние 20 лет в 2,5 раза. Внедренный в клиническую практику эндохирургический метод нефрэктомии при раке почки обеспечивает существенные снижение степени травматической агрессии операции, значительное снижение числа послеоперационных осложнений, сокращение сроков послеоперационной реабилитации пациентов всех возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное изучение результатов диагностики рака почек на протяжении длительного периода времени показало, что число больных, у которых при первично диагностированном раке почки выявляются отдаленные метастазы опухоли, сократилось за последние 20 лет в 2,5 раза, что можно рассматривать следствием широкого использования в клинической практике прежде всего высокоинформативных скрининговых лучевых исследований при разных нозологических формах заболеваний.

2. Исследование содержания интерлейкинов в крови больных при эндохирургической радикальной нефрэктомии по поводу рака почки позволяет объективно в количественном выражении судить о низкой травматической агрессии операции эндохирургическом методом и коррелирующими с ней течением послеоперационного периода и реабилитации больных, стабильной нормализацией мочевыделительной функции оставшейся почки.

3. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов радикальной нефрэктомии при раке почки, выполненной эндохирургическим и традиционным методами, подтверждает значительные преимущества эндохирургического метода и особенно его модификации -лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) операции, обеспечивающей малую травматичность, высокую степень прецизионности и абластичности хирургического вмешательства на всех его этапах.

4. Выполнение у наблюдавшихся больных раком почки сложных, больших объемов сочетанных хирургических вмешательств с использованием эндохирургических технологий позволило исключить послеоперационные осложнения и летальные исходы, независимо от групповой возрастной принадлежности пациентов.

Практические рекомендации.

1. Учитывая эффективность лучевых методов диагностики рака почек, в настоящее время целесообразно рекомендация расширения зоны каждого ультразвукового исследования органов брюшной полости, зоной почек.

2. Для объективной оценки степени выраженности травматической агрессии хирургического вмешательства при раке почки целесообразно исследование интерлейкинов.

3. Лапароскопическую радикальную нефрэктомию при раке почки следует рассматривать альтернативой традиционной нефрэктомии открытым способом.

4. Следует иметь в виду, что эндохирургический метод позволяет существенно улучшить результаты сложных сочетанных операций при раке почки, в том числе и у больных преклонного возраста.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В. Лапароскопическая нефрэктомия у больных раком почки. // Материалы 12-ого Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 2008г., С. 250-251.

2. Теодорович О.В., Луцевич Э.В., Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Камилов Э.В., Джафарзаде М.Ф. Динамика изменений интерлейкина-6 в крови при радикальной нефрэктомии, выполненной открытым и лапароскопическим доступом.// Материалы Первого Российского Конгресса по эндоурологии., Москва 2008г., С. 327-328.

3. Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В. Сравнительная оценка эффективности открытого, лапароскопического трансабдоминального и лапароскопического ассистированного доступов у больных раком почки.// Инновационный Университет Практическому Здравоохранению. Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том XIII -С.103-105.

4. Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В., Теодорович О.В., Забродина Н.Б. Лапароскопическая нефрэктомия при раке почки. // Инновационный Университет Практическому Здравоохранению. Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том XIII -С.102-103.

5. Трушкин Р.Н., Толстых М.П., Колесников Н.О., Камилов Э.В. Опухоль подковообразной почки. // Инновационный Университет Практическому Здравоохранению. Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том XIII -С.182-185.

6. Луцевич О.Э., Камилов Э.В. Эндохирургические вмешательства при злокачественных опухолях почки.// Материалы V -съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент,2008.-С.362.

7. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Борисенко Г.Г., Галлямов Э.А., Квон Д.А., Камилов Э.В. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия в сравнении с открытой хирургией. // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии2008.-№8 (декабрь). Зарегистрировано 27.12.2008под номером 0420800015/0024

8. Lucevich Oleg., Kamilov Emil. Dynamics of changes interleukin-6 in blood at radical nephrectomy executed opened and laparoscopic access// 11-th World Congress of Endoscopic Surgery. Japan, Yokohama 2008. -p.362.

9. Lucevich O.E., Kamilov E.V. The comparative estimation result at radical nephrectomy, executed opened, laparoscopic and laparoscopic Hand-assisted access// World Journal of Laparosocopic surgery (India) 2008, Vol.1, №2 - P.27-28.

10. Луцевич О.Э., Кочетов С.А., Гордеев С.А., Камилов Э.В. // Эндовидеохирургическая методика в лечении сочетанных урологических заболеваний. Эндоскопическая хирургия., М. 2009 г. №5 С.68-72.

Размещено на Allbest.ru