Состояние сердечно-сосудистой системы и костной ткани у женщин в отдалённом периоде после хирургической менопаузы

В нашем исследовании за время существования ХМ у пациенток 2-й группы, не получавших ЭГТ, возникли ССЗ в 89,1% случаев, что превосходило по количеству ССЗ, возникшие у пациенток 1-й группы, принимавших ЭГТ (66%). Осложнения ССЗ, в виде инфаркта миокарда, появились только у пациенток 2-й группы (5,4%), тогда как у женщин, принимавших ЭГТ, осложнений ССЗ за время длительного наблюдения не было (табл.11).

Таблица 11. Частота встречаемости ССЗ и сахарного диабета II типа в 1-й и 2-й группах

Для всех обследованных женщин был подсчитан индивидуальный риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на ближайшие 10 лет жизни: по шкале SCORE и по Фремингемским таблицам. Так как ко времени повторного исследования у ряда пациенток 1-й и 2-й групп возникли ССЗ (см. табл.11), то эти пациентки были исключены из анализа. Сравнение рисков в 1-й и во 2-й группах в отдалённом периоде продемонстрировало значимое различие. Так, пациенток с риском <1% в группе без ЭГТ оказалось только 9,7%, тогда как в группе с ЭГТ - в 3,9 раза больше, 2/3 группы имеют риск 1% и каждая шестая - с риском 2%. Количество пациенток с риском ? 2 % значимо превалировало во 2 группе (16,1% против 6,8% в 1-й группе). Распределение пациенток по Фремингемской шкале дало результаты, аналогичные полученным по шкале SCORE, то есть была выявлена динамика роста риска по мере наблюдения за пациентками с хирургической менопаузой, с превалированием рисков у пациенток без ЭГТ.

По программе FRAX™ был подсчитан индивидуальный риск развития переломов в течение последующих 10 лет жизни для пациенток 1-й группы (исходно) и для 2 группы. Подсчет по программе FRAX™ для 1-й группы в отдалённом периоде не мог быть проведен, т.к. в рекомендациях по использованию программы указано, что она может применяться только для женщин, ранее не получавших терапию, сохраняющую МПК, а женщины 1-й группы получали ЭГТ. Большинство пациенток 1-й группы при исходном обследовании имели низкий риск переломов < 10% (62%). Среди пациенток 2-й группы женщин с низким риском в отдалённом периоде ХМ не было.

Исходя из факта, что в реальной жизни для каждого конкретного пациента зачастую приходится оценивать индивидуальный суммарный риск обоих заболеваний (ССЗ и ОП) и их осложнений, и учитывая, что новая парадигма профилактики переломов сходна с современными подходами к профилактике ССЗ [Скрипникова И.А., 2010]; нами был выработан и применен метод суммарной оценки риска развития ССО и риска переломов. В соответствии с этим методом мы провели распределение пациенток 1-й группы в таблицу, состоящую из двух осей координат: на оси абсцисс фиксировался результат, полученный для каждой пациентки по шкале SCORE, а по оси ординат - по программе FRAX™ (табл.12).

Таблица 12. Сопоставление рисков ССО и риска переломов у 1 группы женщин с хирургической менопаузой, исходно (n=50)

В следующей таблице представлены показатели 2-й группы женщин (без ЭГТ), распределённые указанным выше методом (табл.13).

Таблица 13. Сопоставление рисков ССО и риска переломов у пациенток 2 группы, не получавших ЭГТ, в отдалённом периоде (n=37)

У пациенток 2-й группы отмечается «сдвиг» суммарного показателя по 2-м осям (абсциссе и ординате): вправо и вверх, что демонстрирует возрастание рисков ССО и риска переломов в ближайшие 10 лет жизни у пациенток с ХМ, не получавших корректирующей ЭГТ (рис.11).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.11 Схематическое распределение пациенток 1-й группы (исходно) и 2-й группы (большинства пациенток - 72,9%) по суммарному риску: ССО и переломов, в ближайшие 10 лет жизни

Проведен расчет оценочных рисков (ОР) развития переломов у пациенток с ХМ, длящейся 10 и более лет, а также в зависимости от наличия (или отсутствия) корректирующей заместительной гормональной терапии эстрогенами.

Показатель оценочного риска развития переломов при отсутствии корректирующей заместительной терапии за 10-летний период ХМ (группа 2) составил = 0,054, т.к. у двух пациенток из 37 женщин этой группы возникли переломы после билатеральной овариоэктомии.

Общий оценочный риск развития переломов у пациенток с длительной (более 10 лет) хирургической менопаузой (для всех женщин 1-й и 2-й групп) составил = 0,023 (2 пациентки с переломами из 87 наблюдавшихся женщин).

Т.к. в нашем исследовании переломов у пациенток, получавших ЭГТ, за 10-летний срок наблюдения - не было (0 переломов в 1-й группе), то риск развития переломов для пациенток этой группы не мог быть рассчитан.

При сравнении оценочных рисков мы видим, что соотношение общего оценочного риска переломов к оценочному риску в группе без ЭГТ составил (0,054:0,023)=2,3. Данный показатель свидетельствует в пользу проведения ЭГТ, и оценивает возрастание риска возникновения перелома в отдаленные сроки после билатеральной овариоэктомии при отсутствии корректирующей дефицит эстрогенов терапии в 2,3 раза.

В наше исследование была включена 3-я группа пациенток, группа «условно здоровые», то есть женщины, сохранившие ко времени проведения исследования менструальную функцию.

Так как пациентки 1-й и 2-й групп имели хирургическую менопаузу, факт наличия которой сам по себе является риском возникновения атеросклеротических и остеопоретических процессов, нам было крайне интересно получить данные об исследованных параметрах атеросклероза и остеопороза у женщин с сохраненными репродуктивными органами и наличием менструальной функции в возрасте, предшествующем наступлении менопаузы.

Обследованные нами женщины 3-й группы имели оптимальные антропометрические показатели - ИМТ (в кг/м²) и ОТ (в см), в среднем по группе, соответствовали 24,3±2,9 кг/м² и 75,2±7,9 см.

У двух женщин 3-й группы при измерении артериального давления (АД) в амбулаторных условиях впервые в жизни были выявлены повышенные показатели. Большинство исследованных биохимических показателей крови, в среднем, соответствовали нормальным значениям.

У представительниц 3-й группы показатели «доклинических» маркеров атеросклеротического поражения сосудов соответствовали нормальным значениям как по СПВ, так и толщине КИМ (рис.12), в отличие от женщин с длительно существующей хирургической менопаузой (1-й и 2-й групп), p< 0,05.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 12 Показатели КИМ для обследованных женщин

В структуре ФР CCЗ у пациенток 3 группы наиболее часто встречались: дислипидемия (у 6 человек), курение - у 5 человек, выявленная при обследовании артериальная гипертония - у 2-х человек, повышенный ИМТ (24-29 кг/см²) у 10 человек. Эти показатели были существенно ниже, чем у пациенток с хирургической менопаузой 1-й и 2-й групп.

Нами было проведено изучение МПК в зависимости от наличия и количества факторов риска ССЗ у женщин группы «условно здоровых». Выявлено, что при отсутствии ФР ССЗ значимых отличий в показателях МПК в исследованных областях скелета в группе «условно здоровых женщин» не было, а при появлении ФР ССЗ и увеличении их количества отмечены значимые различия в уровне показателей МПК (в сторону их снижения) при увеличении количества ФР ССЗ, различия достоверны (p< 0,05) в МПК в области шейки бедра и в периферическом отделе бедренной кости в целом (как в абсолютных цифрах, так и по Т-критерию). В области поясничного отдела позвоночника при нарастании факторов риска ССЗ отмечается тенденция к снижению МПК, но без достоверных различий.

Повторное исследование МПК было выполнено у женщин 3-й группы после развития естественной менопаузы; при этом отмечено снижение, в среднем, показателей МПК во всех исследованных областях скелета. Хотя средние значения не были ниже нормативных показателей, тем не менее, по Т-критерию остеопения была выявлена у 44% пациенток, а у 8% - данные соответствовали остеопорозу, у остальных женщин уровень МПК снизился незначительно (табл.14).

Таблица 14 Изменения МПК в 3-й группе женщин за 3 года

При первичном исследовании у 5 пациенток (20%) 3-й группы были выявлены значения МПК, соответствовавшие остеопении, у остальных женщин МПК соответствовала нормальным значениям. Всем 5-ти женщинам после выполненной денситометрии были даны рекомендации по усиленному употреблению кальция с пищей, дополнительно - ежедневный прием препаратов кальция в дозе 1000мг в сутки, но при повторном исследовании женщины указали, что не следовали рекомендации по приему препаратов, хотя старались включать в рацион питания продукты, богатые кальцием. Через 3 года при повторном исследовании остеопения (по Т-критерию) выявлена у 11 пациенток (44%), а у 2-х пациенток (8%) - остеопороз, у остальных женщин уровень МПК снизился, но остался в пределах нормальных показателей. Можно отметить, что появление естественной менопаузы со снижением уровня эстрогенов оказывает негативное действие на уровень МПК у «условно здоровых женщин», приводя за незначительный промежуток времени к снижению МПК.

В соответствии с предложенным методом сопоставления риска возникновения фатальных ССО и риска остеопоретических переломов пациентки 3-й группы были распределены в суммарную таблицу (рис. 13).

Рис.13 Схематическое распределение пациенток 3 группы (в динамике) по суммарному риску: ССО и переломов, в ближайшие 10 лет жизни

Из распределения пациенток 3-й группы в двухмерную таблицу по суммарным рискам ССО и переломов в ближайшие 10 лет видно, что через 3 года после исходного обследования суммарные риски пациенток увеличились, произошло перемещение пациенток по занимаемым позициям вправо и вверх. Полученные результаты свидетельствуют о нарастании сердечно-сосудистых рисков и рисков возникновения переломов, хотя и в небольшом процентном отношении, у женщин данной группы за время появления естественной менопаузы.

Выводы

1. Билатеральная овариоэктомия в репродуктивном возрасте вызывает ускоренное снижение минеральной плотности кости (МПК), которое происходит неравномерно в различных частях скелета. По данным длительного многолетнего наблюдения (более 10 лет после операции) наибольшие и достоверные потери (p<0,05) отмечены в поясничном отделе позвоночника, в периферическом отделе бедра потеря МПК происходит значительно медленнее.

2. У получавших заместительную гормональную терапию женщин сохранение минеральной плотности кости в пределах нормальных значений (по Т-критерию) отмечено в 5 раз чаще (42% против 3%), а остеопороз развивался в 2,4 раза реже (18% против 43%) в сравнении с женщинами, не получавшими лечения. Доказано существенное влияние заместительной гормональной терапии эстрогенами на снижение риска остеопоретических переломов: показатель оценочного риска развития переломов при отсутствии корректирующей заместительной терапии за 10-летний период хирургической менопаузы составил = 0,054.

3. У женщин, прервавших гормональное лечение, достоверно чаще при последующем наблюдении отмечали потерю костной ткани в поясничном отделе позвоночника в сравнении с исходными показателями (p<0,05). Длительный прием заместительной гормональной терапии (более 8,5 лет) уменьшает потерю МПК во всех областях скелета по сравнению с пациентками, прервавшими лечение.

4. Максимальный терапевтический эффект в поддержании МПК во всех отделах скелета отмечен при раннем назначении заместительной гормональной терапии эстрогенами и длительном ее проведении: начало терапии - до 1 года после операции приводит к достоверно большему сохранению МПК в области бедренной кости (1,009 против 0,904 г/см² при позднем начале терапии); а продолжительность терапии имеет значение для сохранения минеральной плотности кости как в области поясничного отдела позвоночника, так и в области бедренной кости, с максимальным эффектом при лечении свыше 10 лет (p<0,05).

5. Выявлена зависимость выраженности атеросклеротического поражения сосудов у женщин от срока после овариоэктомии и наличия заместительной гормональной терапии эстрогенами. Была обнаружена прямая коррелятивная связь толщины комплекса интима-медиа с длительностью менопаузы, p<0,05. Показатели скорости пульсовой волны и толщина комплекса интима-медиа были существенно ниже у женщин, получавших терапию эстрогенами, p<0,05.

6. Развитие атеросклеротических и остеопоретических процессов происходило параллельно и было взаимосвязано друг с другом: при наличии повышенных показателей «ранних» маркеров атеросклероза - скорости пульсовой волны (СПВ) и толщины комплекса интима-медиа (КИМ ОСА) средняя, - отмечено прогрессирующее снижение МПК, остеопоретические изменения выявлялись у большинства пациенток с хирургической менопаузой (от 90% до 96%).

7. Обнаружены достоверные отличия в уровне минеральной плотности кости в зависимости от наличия и количества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Появление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и увеличение их количества сопровождалось снижением минеральной плотности кости во всех отделах скелета, p< 0,05.

8. У женщин с хирургической менопаузой с нормальными значениями минеральной плотности кости (по Т-критерию) отмечено более высокие показатели холестерина липопротеидов высокой плотности на фоне приема терапии эстрогенами, p< 0,05. Были выявлены достоверные положительные коррелятивные связи между минеральной плотностью кости и холестерином липопротеидов высокой плотности у пациенток, получавших заместительную терапию, p< 0,05.

9. Женщины, не получавшие заместительной гормональной терапии эстрогенами, имели в отдалённом периоде хирургической менопаузой (в преобладающем большинстве - 72,9%) средний и высокий риск возникновения остеопоретических переломов, а также, - повышенный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет жизни (на основании совмещения программы FRAX™ и шкалы SCORE в единой системе координат).

Практические рекомендации.

1. В перечень обязательного обследования всех пациенток с ранней менопаузой, независимо от причин ее возникновения, необходимо включить проведение денситометрии, с контролем в динамике показателей минеральной плотности кости у этой категории пациенток.

2. У пациенток с билатеральной овариэктомией, выполненной в репродуктивном возрасте, при наличии любого числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний показано определение инструментальных маркеров атеросклеротического поражения сосудов (толщина комплекса интима-медиа и скорость пульсовой волны), для проведения мероприятий по снижению дальнейшего развития атеросклероза.

3. Пациенткам с хирургической менопаузой целесообразно рекомендовать раннее (с первого года после операции) и продолжительное (от 5 лет и более) назначение заместительной гормональной терапии с целью предотвращения раннего развития атеросклероза и остеопороза.

4. В клинической практике рекомендуется применять метод суммарной оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений и переломов у женщин с ранней менопаузой для своевременного проведения профилактических мероприятий в отношении развития атеросклероза и остеопороза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Митрохина Т.В., Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Сапунова Д.А. Патофизиологическая взаимосвязь атеросклероза и остеопороза // Медицинская помощь - 2008.- N 5.- С. 11-16.

2. Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Анализ клинических изменений и факторов риска у женщин с хирургической менопаузой, результаты десятилетнего наблюдения // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - Спец. выпуск. - 2009. - С.273-274.

3. Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Тыкоцкая М.А., Сапунова Д.А. Артериальная ригидность у женщин менопаузального возраста // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - Спец. выпуск. - 2009. - С.184-189.

4. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Митрохина Т.В., Воеводина И.В., Моисеенко С.В. Сопоставление маркёров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин с хирургической менопаузой // Проблемы женского здоровья. - № 3(5) - 2010 - С. 18-22.

5. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Митрохина Т.В., Воеводина И.В., Моисеенко С.В. Развитие атеросклероза и остеопороза у женщин // Проблемы женского здоровья. - № 3(5) - 2010 - С. 51-55.

6. Майчук Е.Ю., Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Динамика факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с длительной хирургической менопаузой // Проблемы женского здоровья. - № 4(5) - 2010 - С. 25-30.

7. Митрохина Т.В., Юренева С.В., Майчук Е.Ю., Кузнецов С.Ю, Моисеенко С.В. Сопоставление маркёров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин после овариоэктомии // Проблемы репродукции. - №4. - 2010. - С.105-112.

8. Митрохина Т.В., Моисеенко С.В., Майчук Е.Ю., Сапунова Д.А., Воеводина И.В., Юренева С.В. Сопоставление ранних маркёров атеросклероза и проявленияй остеопороза у женщин с хирургической менопаузой // Материалы XVII Россйского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. 2010. - С.188-189.

9. Майчук Е.Ю., Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Тыкоцкая М.А. Анализ клинических изменений и факторов риска у женщин с 10-летней длительностью хирургической менопаузы // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010», М., 2010. - С.80.

10. Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Митрохина Т.В. Стратификация факторов риска атеросклероза у женщин с длительным течением хирургической менопаузы // Материалы 10-й дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги, М.2010. - С.90-93.

11. Митрохина Т.В., Моисеенко С.В., Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Юренева С.В., Кузнецов С.Ю. Сопоставление маркёров атеросклероза с развитием остеопороза у женщин с хирургической менопаузой // Материалы IV Российского конгресса по остеопорозу, СПб., 2010. - С.66-67.

12. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Моисеенко С.В., Митрохина Т.В., Сапунова Д.А., Юренева С.В. Особенности кардиалгии у женщин с хирургической менопаузой на фоне приёма заместительной гормональной терапии // Профилактическая и клиническая медицина.- Спец. выпуск. - 2010. - С.164-169.

13. Скрипникова И.А., Птичкина П.А., Митрохина Т.В., Колтунов И.Е. Метаболические эффекты менопаузы: роль маркёров жирового обмена в развитии остеопороза // Профилактическая медицина. - Том 14, №2. - 2011. - С.11-15.

14. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Птичкина П.А., Моисеенко С.В., Юренева С.В., Скрипникова И.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин перименопаузального периода в зависимости от наличия или отсутствия менструальной функции и приёма заместительной гормональной терапии// Профилактическая медицина. - Том 14, №2. - 2011. - С.39-45.

15. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Моисеенко С.В., Скрипникова И.А., Сапунова Д.А. Влияние хирургической менопаузы на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза (Клинические наблюдения).// Остеопороз и остеопатии. - №1.- 2011. - С.33-37.

16. Yureneva S., Maychuk E., Moiseenko S., Mitrokhina T., Voevodina I. Long term effects of estrogen therapy on cardiovascular factors (Влияние длительной заместительной гормональной терапии эстрогенами на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.)// Menopause. State of the Art. International up to Date/ Selected papers/ - 262; Rome.2011: P. 520-532.

17. Митрохина Т.В., Юренева С.В., Майчук Е.Ю., Кузнецов С.Ю., Моисеенко С.В., Воеводина И.В. Состояние сердечно-сосудистой системы и показатели минеральной плотности костной ткани у женщин после двусторонней овариоэктомии // Проблемы женского здоровья. - №3, Том 6. - 2011. - С.42-49.

18. Майчук Е.Ю., Моисеенко С.В., Воеводина И.В., Юренева С.В., Митрохина Т.В., Тыкоцкая М.А. Структура факторов риска и риск сердечно-сосудистой патологии у пациенток с билатеральной овариоэктомией в репродуктивном возрасте // Проблемы репродукции. - №5, Том 17. - 2011. - С.104-108.

19. Митрохина Т.В., Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Моисеенко С.В. Динамика минеральной плотности костной ткани в зависимости от приёма заместительной гормональной терапии // Проблемы женского здоровья. Материалы VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - №4. Том 6. - 2011. - С.73-74.

Размещено на Allbest.ru