Планирование стоматологических вмешательств и обоснование выбора метода обезболивания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Планирование стоматологических вмешательств и обоснование выбора метода обезболивания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.37 - «Анестезиология и реаниматология»

кандидата медицинских наук

Соколов Владимир Владимирович

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Гажва Светлана Иосифовна

Доктор медицинских наук Пичугин Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)

Доктор медицинских наук, профессор Лобачева Галина Васильевна (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН)

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Защита состоится «____»________________ 2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Москов-ский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10 а).

Автореферат разослан «_____»______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

медикаментозный терапия стоматологический ишемический

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. По данным различных авторов среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% отягощены различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В. И. и соавт.,1998; Максимовский Ю. М. и соавт., 1999; Зорян Е.В. и соавт., 2007). По другим данным (Daublander M . et al ., 1997) факторы риска имеют 45,9% пациентов, причем частота осложнений анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Пациенты с сердечно-сосудистой патологией безусловно относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач для подготовки и проведения стоматологического вмешательства (Грицук С.Ф., 1998; Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003).

Однако до настоящего времени отсутствует алгоритм диагностического обследования пациентов с сердечно-сосудистой патологией и механизм коррекции лекарственной терапии при стоматологических вмешательствах. Не обоснован метод выбора обезболивания в зависимости от объема и продолжительности стоматологического вмешательства. До конца не изучены степень риска развития кардиальных осложнений при стоматологических вмешательствах, что обусловливает особую актуальность проблемы планирования и выбора оптимального метода обезболивания у данной группы больных высокого риска.

Цель исследования. Разработать алгоритм подготовки к стоматологическому лечению, обосновать выбор метода обезболивания и оценить его эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при экстренной и плановой стоматологической помощи.

Задачи исследования

Разработать алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца.

Провести оценку безопасности и эффективности проводникового и инфильтрационного местного обезболивания на основе лидокаина и артикаина при стоматологических вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Обосновать выбор метода обезболивания при стоматологических манипуляциях, в зависимости от предполагаемого стоматологического вмешательства и тяжести исходного состояния больного.

Определить показания к различным видам общей анестезии при стоматологических вмешательствах у больных с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования. Впервые при выполнении стоматологических вмешательств, проведен анализ риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит). Разработан алгоритм диагностического обследования и коррекции медикаментозной терапии перед стоматологическим лечением у пациентов с ИБС и клапанными пороками сердца.

Впервые при стоматологическом лечении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, проведена сравнительная оценка безопасности и эффективности основных вариантов местной и комбинированной анестезии.

Впервые обоснован выбор метода обезболивания при стоматологических манипуляциях в зависимости от предполагаемого объема стоматологического вмешательства и тяжести исходного состояния больного.

Разработаны показания и противопоказания для проведения общего обезболивания при стоматологическом лечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, дана оценка эффективности методики тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (дипривана) у данной группы больных.

Практическая ценность работы. Для врачей стоматологов, анестезиологов-реаниматологов при проведении стоматологического лечения разработана методика определения риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Предложен необходимый объем физикальных, функциональных и биохимических методов предварительного обследования. Для профилактики возможных осложнений даны конкретные практические рекомендации по коррекции методов медикаментозной терапии.

Обоснованы роль и место вариантов местного и комбинированного обезболивания у различных групп больных с ИБС и клапанной патологией сердца. Показаны преимущества и недостатки применения основных местных анестетиков в зависимости от вида проводимой стоматологической помощи у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Разработаны методы комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах для кардиологических пациентов.

Даны практические рекомендации по определению показаний и противопоказаний к общему обезболиванию в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, определен необходимый объем мониторинга пациентов, разработаны методики тотальной внутривенной анестезии для данной группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Для оптимизации стоматологического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо определить степень риска развития кардиальных осложнений, провести необходимые функциональные и биохимические исследования и коррекцию проводимой медикаментозной терапии.

Выбор метода обезболивания - местное или комбинированное должен осуществляться на основании комплексной оценки, как объема предстоящего стоматологического вмешательства, так и тяжести общего состояния пациента. Следует отдавать предпочтение комбинированным методам обезболивания на основе мидазолама (дормикума) и артикаина у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Необходима тщательная оценка показаний и противопоказаний к проведению общей анестезии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) является методом выбора при анестезиологическом обеспечении стоматологических вмешательств у кардиологических больных.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал непосредственное участие в осмотре, диагностическом обследовании и подготовке больных к стоматологическим вмешательствам. Кроме этого, автором осуществлен осмотр полости рта, дана индексная оценка состояния полости рта и определен объем стоматологического вмешательства. Проанализированы и обобщены представленные в научной литературе данные по изучаемой проблеме. Автором лично проведены стоматологическое лечение у всех обследуемых больных, а также клинический и статистический анализы полученных в ходе исследования результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования - разработанная методика определения риска кардиальных осложнений, коррекции предоперационной медикаментозной терапии и обезболивания пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стоматологии внедрена в клиническую практику ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), в учебный и лечебный процесс кафедр стоматологии ЦПК и ППС, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава». С успехом они применяются в работе центра дентальной имплантологии ГОУ ВПО НижГМА.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

XI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007);

XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007);

Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2007);

Научно-практической конференции Нижегородской Ассоциации стоматологов (Нижний Новгород, 2008);

Совместной конференции кафедр стоматологии ЦПК и ППС, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, хирургии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2008);

Конференции кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии факультета повышения квалификации врачей-стоматологов ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и монография «Методы обезболивания в стоматологии при сердечно-сосудистых заболеваниях».

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 121 машинописных страницах и содержит 36 таблиц, 7 рисунков. Список литературы включает 73 отечественных и 64 зарубежных авторов.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» на базе стоматологического отделения ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород).

Содержание работы

Материал и методы исследования. Работа основывается на анализе результатов стоматологического обследования и лечения 252 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Лечение проводилось в стоматологическом отделении на базе ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» в период с 1997 по 2007 г. врачом - стоматологом. Анестезиологическое пособие обеспечивалось с помощью анестезиологической бригады, предусмотренной в штатном расписании кардиоцентра.

Возрастной состав больных колебался от 19 до 67 лет, средний возраст составил 50,7±1,4 года. Относительное большинство больных составили мужчины (54,3%), преимущественно в возрасте от 41 до 60 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Обследование включало: сбор анамнеза, оценку стоматологического статуса, состояние сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты заносились в специально разработанные карты обследования стоматологического больного.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст	Всего:
	19-30	%	31-40	%	41-60	%	Старше 60 лет	%	n	%
Мужчины	22	8,7	34	13,5	54	21,4	27	10,7	137	54,3
Женщины	25	9,9	38	15,1	42	16,7	10	4,0	115	45,7
Итого:	47	18,6	72	28,6	96	38,1	37	14,7	252	100

Исследовали интенсивность поражения зубов кариесом. С этой целью определяли индекс КПУ. Оценку уровня гигиены полости рта проводили по динамике индекса гигиены полости рта OHI-S. Оценку динамики воспалительного процесса в десне проводили по индексу РМА. Для визуализации патологических процессов полости рта использовали внутриротовую видеокамеру и рентгенологические методы исследования.

Для разработки алгоритма диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца был использован комплекс диагностических клинических, функциональных, рентгенологических и биохимических методов обследования, включающих электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию. Затем был проведен анализ риска возникновения кардиальных осложнений по Goldman L.. et al., 1977. Риск развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах (Eagle K.A. et al., 1996) оценивался как высокий (более 5%), средний риск развития кардиальных осложнений - менее 5% и низкий риск развития кардиальных осложнений - менее 1%.

Проводили оценку эффективности различных лекарственных комбинаций предоперационной терапии и обосновывали необходимость включения каждого из компонентов для снижения риска стоматологического вмешательства.

Для оценки безопасности и эффективности проводникового и инфильтрационного местного обезболивания при стоматологических вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями исследования проведены у 220 больных. Всем пациентам на этапе проведения местного обезболивания согласно протоколу ведения больных проводилась аспирационная проба. В зависимости от вида обезболивания и примененного анестетика и вазоконстриктора выделили 5 групп: в 1-й группе использовали 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (43 больных); во второй - 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000 (39 пациентов); в третьей - 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 (48 больных); в четвертой - премедикация в/в введением мидазолама (дормикума) + 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 (47 пациентов); в пятой -премедикация в/в введением мидазолама (дормикума) + 4% раствор артикаина с адреналином 1:100000 + флумазенил (анексат) (43 пациента).

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы во время стоматологического вмешательства была исследована гемодинамика с помощью монитора "Cardiocap" фирмы «Datex» (Финляндия). Мониторировались следующие показатели: ЭКГ, ЧСС, АД сис, АД диаст, АД ср, SO₂. Показатели центральной гемодинамики определялись расчетными методами. Так ударный объем сердца рассчитывался по формуле Старра, в модификации И.Б.Заболотских (Заболотских И.Б., 2002). На основании полученного ударного объема по формулам рассчитывали другие показатели центральной гемодинамики (Корячкин В.А., 2004).

Для определения показаний к различным видам общей анестезии при стоматологических вмешательствах у больных с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца исследования выполнены у 32 пациентов. Исследуемые больные разделены на две группы в зависимости от методики ТВА.

Методика ТВА на основе моноанестезии диприваном. Индукционная доза препарата составляла 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли путем постоянной инфузии дипривана с помощью шприцевого перфузора, скорость введения препарата составляла 3-5 мг/кг в час. При манипуляциях на пульпе зуба мы использовали дополнительное введение местно-анестезирующих препаратов. При непереносимости местных анестетиков мы использовали следующую схему ТВА.

Индукцию в анестезию проводили диприваном из расчета 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляли путем постоянной инфузии дипривана с помощью шприцевого перфузора, скорость введения препарата составляла 3-5 мг/кг в час. При болезненных стоматологических манипуляциях мы дополнительно вводили фентанил по 100-200 мкг (1-3 мкг/кг). Для оценки эффективности была исследована гемодинамика по методике, описанной выше.

Методы статистической обработки и анализа данных. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследования стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Величина и структура индексов КПУ в различных возрастных группах пациентов представлена в табл. 2.

К 19 - 30 годам распространенность кариеса зубов, достигала 92,0%, а в структуре индекса КПУ значительную часть занимает компонент "К" (38,42%). В возрасте 31 - 40 лет распространенность кариеса достигала 98,6%, и в структуре индекса КПУ преобладал элемент "П" (39,11%). Распространенность кариеса зубов в возрастной группе 41 - 60 лет составила 100%, а в структуре индекса КПУ также преобладал элемент «П» (42,8%). Распространенность кариеса зубов среди обследованных лиц возрастной группы старше 60 лет также составляет в среднем 100%, а в структуре индекса КПУ преобладал компонент «У» (35,52%).

Таблица 2. Величина и структура индексов КПУ в различных возрастных группах

Возрастная группа	КПУ	"К"	"П"	"У"
		абс.	в %	абс.	в %	абс.	в %
19 - 30 лет	8,30	3,19	38,42	2,08	25,14	3,03	36,52
31 - 40 лет	14,70	3,73	25,37	5,75	39,11	5,22	35,51
41 - 60 лет	16,30	5,11	31,35	6,98	42,80	4,21	25,83
Старше 60 лет	20,30	6,11	30,09	6,98	34,38	7,21	35,52

Результаты исследования упрощенного индекса гигиены полости рта у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 3. Уже в возрасте 19 - 30 лет пациенты имели индекс, отражающий неудовлетворительную гигиену полости рта, к 31 - 40 годам данный индекс достоверно возрастал, а у пациентов старше 41 года было отмечено плохое гигиеническое состояние полости рта.

Таблица 3. Величина индекса гигиены в различных возрастных группах

Возрастная группа	ИГ
19 - 30 лет	1,85 ± 0,15
31 - 40 лет	2,41 ± 0,20*
41 - 60 лет	3,15 ± 0,53*
Старше 60 лет	5,62 ± 0,61*

*- достоверное различие (р < 0,05) по сравнению с предыдущей возрастной группой

Результаты исследования индекса РМА у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 4. Как следует из приведенных данных, пациенты в возрасте до 40 лет имели гингивит легкой степени тяжести, у больных в возрасте от 41 до 60 лет преобладали клинические формы гингивита средней степени тяжести, и у лиц старше 60 лет имелись клинические проявления тяжелого гингивита.

Таблица 4. Величина индекса РМА в различных возрастных группах

Возрастная группа	Индекс РМА (%)
19 - 30 лет	24,3 ± 2,2
31 - 40 лет	29,5 ± 2,7
41 - 60 лет	41,2 ± 4,5*
Старше 60 лет	62,3 ± 5,1*

*- достоверное различие (р < 0,05) по сравнению с предыдущей возрастной группой

После проведения стоматологического осмотра и объективной оценки состояния полости рта была определена нуждаемость в стоматологических вмешательствах. Характер выполненных стоматологических вмешательств представлен в табл. 5.

Таблица 5. Характер выполненных стоматологических вмешательств

Характер стоматологического вмешательства	Количество больных	Количество зубов
	абс.	%	абс.
Лечение среднего и глубокого кариеса Лечение пульпита Лечение хронических форм периодонтита Удаление зубов при парадонтите	134 63 39 16	53,2 25,0 15,5 6,3	295 106 87 59
Всего	252	100	547

Определение риска кардиальных осложнений и особенности подготовки пациентов к стоматологическому вмешательству.

Из общего количества больных у 151 пациента была диагностирована ишемическая болезнь сердца и у 101 пациента - клапанная патология сердца, явившаяся результатом ревматического или инфекционного поражения.

При оценке риска кардиальных осложнений у пациентов с ИБС установили, что 97,4% больных, имели высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.

Пациенты с ИБС получают многокомпонентную лекарственную терапию, подбор которой осуществляется кардиологом. При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству, мы оставляли неизменными схемы выбранной лекарственной терапии, и последний прием препаратов проводили утром в день вмешательства за исключением аспирина. При планировании лечения пульпита, удалении зубов мы отменяли аспирин за 3-7 дней до вмешательства, при проведении местной анестезии пациентам со средним и глубоким кариесом мы отменяли аспирин не менее чем за 3 дня до вмешательства. При экстренном стоматологическом вмешательстве, в схемы премедикации включали тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон) и использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки). После стоматологического вмешательства пациенты начинали прием аспирина через 2-3 дня при отсутствии признаков кровотечения.

Алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью представлен на рис.1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Алгоритм диагностического обследования пациента с ИБС

При оценке риска кардиальных осложнений 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца, имели высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.

При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству, мы оставляли неизменными схемы выбранной лекарственной терапии и последний прием препаратов проводили утром в день вмешательства за исключением непрямых антикоагулянтов (у пациентов с ранее имплантированными искусственными клапанами сердца). Мы отменяли данные препараты за 3-5 дней до вмешательства под контролем протромбинового индекса (не ниже 75-80%), или МНО (не выше 1,2 -1,5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2. Алгоритм диагностического обследования пациента с клапанной патологией сердца

При экстренном стоматологическом вмешательстве, в схемы премедикации включали викасол (5,0 мл внутримышечно или внутривенно), тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон) и использовали местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки). После стоматологического вмешательства пациенты начинали прием непрямых антикоагулянтов через 1-3 дня при отсутствии признаков кровотечения. Кроме этого, все пациенты с клапанной патологией сердца профилактически перед стоматологическим вмешательством получали антибактериальные препараты (внутривенно или внутримышечно), их прием продолжался от 3 до 5 дней после вмешательства. Алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с клапанной патологией сердца представлен на рис. 2.

Сравнительная оценка методов местного и комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями

Клинически анестезия лидокаином без вазоконстриктора была эффективна у 39 (90,7%) больных. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 15 мин. К 30 мин у большинства пациентов восстанавливалась чувствительность в области анестезии.

Показатели гемодинамики пациентов первой группы (рис.3) не сопровождалось развитием значимых нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда. Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах (лечение среднего или глубокого кариеса, неосложненное удаление зубов при пародонтите) продолжительностью не более 15-20 мин.

Клинически анестезия лидокаином с вазоконстриктором была эффективна у 37 (94,9%) больных. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 25-30 мин.

Показатели гемодинамики пациентов второй группы представлены на рис.4. Ее проведение сопровождалось развитием значимых нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда с развитием неуправляемой тахикардии, артериальной гипертензии, резким возрастанием двойного произведения и общего периферического сопротивления. На высоте развития тахикардии отмечено снижение ударного индекса.

Данные гемодинамические изменения сопровождаются резким возрастанием его потребности в кислороде, что при нарушении доставки кислорода по коронарным артериям (у больных ИБС) может привести к развитию серьезных осложнений.

Клинически анестезия 4% раствором артикаина с адреналином 1:100000 была эффективна у всех (100,0%) больных данной группы. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 30 мин, к 40 мин анестезия сохранялась уже не в полном объеме.

Показатели гемодинамики пациентов третьей группы представлены на рис.5. Проведение анестезии сопровождалось развитием умеренных нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда по гипердинамическому типу. Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах продолжительностью до 40 мин. Учитывая умеренный гипердинамический эффект на систему кровообращения мы не рекомендуем проведение данного варианта обезболивания пациентам с выраженными нарушениями коронарного кровообращения (стенокардия III - IV класса CCS), и имеющим декомпенсацию кровообращения более II А стадии.

Клиническая эффективность анестезии у больных четвертой группы. Основным показанием к использованию данного вида обезболивания служили длительные (до 40-60 мин) стоматологические вмешательства у эмоционально лабильных пациентов со стенокардией I - III класса CCS; пациенты, имеющие рецидив стенокардии после перенесенных кардиохирургических процедур (аорто- или маммарокоронарное шунтирование или стентирование коронарных артерий); пациенты, имеющие недостаточность кровообращения IIA - IIБ стадии, пациенты с приобретенными пороками сердца, отнесенные к I - III классу NYHA; а также ранее оперированные пациенты (с имплантированными протезами сердечных клапанов) без признаков острой декомпенсации кровообращения.

Клинически комбинированная анестезия с проведением премедикации мидазоламом (дормикумом) и местной анестезией 4% раствором артикаина с адреналином 1:100000 была эффективна у всех (100,0%) больных данной группы. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 30 мин, к 40 мин анестезия сохранялась уже не в полном объеме.

На 5 мин после введения дормикума большинство пациентов находились в сознании и реагировали только на команды врача, на 10 мин -

Рисунок 3. Показатели гемодинамики пациентов 1 группы

Рисунок 4. Показатели гемодинамики пациентов 2 группы



Рисунок 5. Показатели гемодинамики пациентов 3 группы

Рисунок 6. Показатели гемодинамики пациентов 4 группы

Рисунок 7. Показатели гемодинамики пациентов 5 группы

подавляющее большинство пациентов спали, однако живо реагировали на команды или громкий звук, степень седации значимо снижалась к 20 мин исследования, когда большинство пациентов были в сознании и требовали введения дополнительных доз препарата (дормикума) при необходимости продолжения стоматологической процедуры. Общая доза дормикума обычно не превышала 5 мг. Мы не отметили нарушения дыхания ни у одного пациента, а сатурация гемоглобина не снижалась менее 96-98%.

Показатели гемодинамики пациентов четвертой группы представлены на рис. 6. Проведение анестезии не сопровождалось развитием нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда. Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах продолжительностью до 40 мин. Учитывая выраженный анксиолитический эффект мы можем рекомендовать проведение данного варианта обезболивания пациентам с неустойчивой психикой, а также с выраженными нарушениями коронарного кровообращения (стенокардия III - IV класса CCS), и имеющим декомпенсацию кровообращения более II А стадии.

Клиническая эффективность анестезии у больных пятой группы.

Основные показания были теми же, что и у больных 4-й группы.

Клинически комбинированная анестезия с проведением премедикации дормикумом и местной анестезией 4% раствором артикаина с адреналином 1:100000 с последующим введением анексата была эффективна у всех (100,0%) больных данной группы. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 30 мин, к 40 мин анестезия сохранялась уже не в полном объеме. Степень седации не снижалась к 20 мин исследования, так как большинству пациентов были проведены инъекции дополнительных доз препарата (дормикума). Общая доза дормикума составляла от 5 до 15 мг.

Показатели гемодинамики пациентов пятой группы представлены на рис. 7. Проведение анестезии не сопровождалось развитием нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда. Введение анексата не

Таблица 6. Основные показания к проведению различных видов анестезии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

№	Группа больных	Лидокаин	Лидокаин+ адреналин	Артикаин+ адреналин	Дормикум+ Артикаин	Дормикум+ Артикаин+ Анексат
1.	Больные с ИБС а) психологически устойчивые пациенты со стенокардией I-II класса CCS б) эмоционально лабильные пациенты со стенокардией любого класса в) пациенты со стенокардией III -IV класса ССS г) оперированные пациенты (АКШ, стентирование коронарных артерий), не имеющие рецидива стенокардии д) оперированные пациенты (АКШ, стентирование коронарных артерий), имеющие рецидив стенокардии е) пациенты, имеющие недостаточность кровообращения не более II A стадии	+ - - ± - -	- - - - - -	+ - - + - +	- + + + + +	- + + + + +
2.	Больные с приобретенными пороками сердца а) пациенты, имеющие недостаточность кровообращения не более II A стадии б) пациенты, отнесенные к I-II классу NYHA в) пациенты, отнесенные к III-IV классу NYHA г) ранее оперированные пациенты (с имплантированными протезами сердечных клапанов) без признаков декомпенсации кровообращения	+ + - ±	- - - -	+ + - +	+ + ± +	+ + ± +
3.	Больные с инфекционным эндокардитом а) пациенты, имеющие недостаточность кровообращения не более II A стадии б) пациенты, отнесенные к I-II классу NYHA в) пациенты, отнесенные к III-IV классу NYHA г) пациенты, имеющие острое разрушение клапана сердца	+ + - -	- - - -	+ + - -	- + ± -	- + ± -

+ - имеются показания для применения; - - нет показаний для применения; ± - возможные показания для применения

Размещено на http://www.allbest.ru/

вызывало существенных сдвигов как гемодинамики, так и сократимости миокарда.

Основные показания к проведению различных видов местной и комбинированной анестезии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, приобретенные пороки сердца, ИЭ) представлены в табл. 6.

Оценка методов общей анестезии при стоматологических вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Показания к проведению общего обезболивания были определены у 32 (12,7%) пациентов. Основной группой пациентов (19 или 7,5% от общего количества) были больные, которые при наличии серьезной соматической патологии, выразили настойчивое желание провести стоматологическое лечение в условиях общей анестезии. У большинства пациентов (16) проводили тотальную внутривенную анестезию диприваном с дополнительным введением местного анестетика на травматичных этапах лечения. На втором месте (11 пациентов или 4,4% от общего количества) были больные с известной аллергией в анамнезе на введение местноанестезирующих препаратов. В данной группе больных проводили тотальную внутривенную анестезию на основе комбинации дипривана и фентанила. Неэффективность местного обезболивания была показанием для проведения общей анестезии у 2 (0,8%) больных. У всех пациентов была использована методика ТВА с включением дипривана и фентанила.

Анализируя результаты исследования гемодинамики и сократительной функции миокарда при тотальной внутривенной анестезии пропофолом (диприваном) необходимо отметить, что препарат вызывал умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией. Мы не отметили развития кардиодепрессии: на основании полученных данных сердечный индекс не имел существенных достоверных изменений по ходу анестезии, а ударный индекс даже незначительно возрастал за счет развития умеренной брадикардии.

При анализе результатов исследования гемодинамики и сократительной функции миокарда при тотальной внутривенной анестезии пропофолом (диприваном) и фентанилом был отмечен аналогичный эффект (умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией). Фентанил не потенцировал данный гемодинамический эффект и не вызывал существенной кардиодепрессии. Введение фентанила осуществляли непосредственно перед болезненными этапами стоматологической процедуры, после введения в течение 1-3 мин мы контролировали эффективность спонтанного дыхания при необходимости прибегая к вспомогательной ИВЛ через маску, и лишь после этого позволяли стоматологу произвести болезненный этап вмешательства.

Выводы

Алгоритм диагностического обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями помимо стандартного физикального обследования должен включать дополнительное обследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца с определением ФВ ЛЖ, велоэргометрия, по показаниям - СКГ) и коррекцию лекарственной терапии перед стоматологическим вмешательством.

97,4% больных с ИБС и 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца имеют высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.

При выборе метода обезболивания необходима оценка характера стоматологической патологии и тяжести сердечно-сосудистого заболевания - класса стенокардии по Canadian Cardiovascular Society angina classification (для пациентов с ИБС) или класса функционального состояния по Нью-Йоркской ассоциации сердца (для пациентов с приобретенными пороками сердца).

Проведение комбинированного обезболивания с включением мидазолама (дормикума) и 4% раствора артикаин-содержащего анестетика с вазоконстриктором 1:100000 сопровождается стабильностью основных гемодинамических показателей, обеспечивает хороший уровень седации и управляемости.

Основными показаниями к проведению общего обезболивания являются: выраженная патология сердечно-сосудистой системы и неустойчивый психический статус пациента (7,5% больных), аллергия на местно-анестезирующие препараты (4,4% пациентов), неэффективность местной анестезии (0,8% больных).

Применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (дипривана) или пропофола (дипривана) в комбинации с фентанилом оказывает умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией, существенно не влияет на показатели сократимости миокарда и может с успехом использоваться для общей анестезии в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практические рекомендации

При стоматологической помощи пациенту с сердечно-сосудистым заболеванием необходимо оценить степень риска возникновения кардиальных осложнений. Для его оценки рекомендуется применение шкалы Goldman L. et al., (1977), которая предусматривает выполнение ряда функциональных и биохимических исследований - электрокардиографии, УЗИ сердца, исследование уровня сывороточных ферментов (АЛАТ, АСАТ), электролитов (калия), креатинина.

При подготовке к плановому стоматологическому вмешательству пациентов с ИБС и поражением клапанов сердца рекомендуется придерживаться схемы лекарственной терапии, назначенной кардиологом, и последний прием препаратов следует проводить утром в день вмешательства за исключением аспирина и антикоагулянтов.

При планировании лечения пульпита, удалении зубов следует отменять аспирин за 3-7 дней до вмешательства, а непрямые антикоагулянты - за 3-5 дней до вмешательства под контролем протромбинового индекса (не ниже 75-80%), или международного нормализованного отношения (не выше 1,2 -1,5). При экстренном стоматологическом вмешательстве, следует использовать тромбоцит-стабилизирующие гемостатики (этамзилат, дицинон), викасол (5,0 мл внутримышечно или внутривенно) и местные гемостатические препараты (эпсилон-аминокапроновая кислота, гемостатические губки).

Всем пациентам с клапанной патологией сердца профилактически перед стоматологическим вмешательством необходимо назначать антибактериальные препараты (внутривенно или внутримышечно), их прием следует продолжать от 3 до 5 дней после вмешательства.

Для правильного выбора тактики проведения обезболивания необходимо провести оценку характера стоматологической патологии, а также психологического статуса, класса стенокардии по CCS (для пациентов с ИБС) или класса функционального состояния по NYHA (для пациентов с приобретенными пороками сердца).

Проведение мониторинга ЭКГ, ЧСС, АД и пульсоксиметрии при оказании стоматологической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями является обязательным.

Не рекомендуется применение для местного обезболивания комбинации лидокаина с адреналином (1:100000) поскольку она вызывает значимые расстройства центральной и периферической гемодинамики.

У большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразным является проведение комбинированного обезболивания с включением премедикации (мидазолам) в сочетании с местной анестезией 4% раствором артикаина. При относительной передозировке мидазолама (дормикума) целесообразно использование флумазенила (анексата).

При проведении общей анестезии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (дипривана). Целесообразно дополнительное введение местно-анестезирующих препаратов в момент болезненных стоматологических манипуляций (на пульпе зуба). При непереносимости местных анестетиков следует использовать фентанил.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Соколов В.В. Выбор метода обезболивания при стоматологических вмешательствах у кардиохирургических больных// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Том 8.- №3. - 2007.- С.125.

Соколов В.В., Пичугин В.В., Гажва С.И. Оценка риска и планирование анестезии при стоматологических вмешательствах у пациентов с клапанными поражениями сердца и ИБС// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Том 8.- №6. - 2007.- С.220.

Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Методы обезболивания в стоматологии при сердечно-сосудистых заболеваниях// Монография.- Н.Новгород: Издательство НГМА, 2008 - 124 с.

Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Выбор метода обезболивания у больных с сердечно-сосудистой патологией// «Нижегородский медицинский журнал». - 2008.- №2, выпуск 2.- С.46-48.

Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Состояние стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистой патологией// «Нижегородский медицинский журнал». - 2008.- №2, выпуск 2.-С.49-51.

Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Особенности обезболивания стоматологических больных с сердечно-сосудистой патологией// Материалы региональной конференции.- М.- Н.Новгород-М.- 2008.- С.18-21.

Гажва С.И., Пичугин В.В., Соколов В.В. Состояние стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистой патологией находящихся на стационарном лечении// Материалы региональной конференции.- М.- Н.Новгород-М.- 2008.- С.37-38.

Размещено на Allbest.ru

...