Экзогенно-органические заболевания головного мозга у больных туберкулезом легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

(Клинико-эпидемиологическое исследование)

14.01.06 - «Психиатрия» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Плотников Андрей Викторович

Москва 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Шереметьева Ирина Игоревна

Официальные оппоненты: Овсянников Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Березанцев Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии (654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5).

Защита состоится «___» _________ 2012 года в ___ час___ мин На заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан «___» _______ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Экзогенно-органические заболевания головного мозга занимают заметное место в общей структуре психической патологии и представляют значимую медико-социальную проблему (Пивень Б.Н., 1998; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 2002; Прокудин В.Н., 2005). Они с большой частотой выявляются у лиц, страдающих туберкулезом легких, создавая дополнительные трудности в лечении больных туберкулезом (Трибунский С.И., Асанов Н.А., Сметанин А.Г., 2003; Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Несмотря на изложенное, экзогенно-органические психические расстройства у лиц, страдающих туберкулезом легких, как показывает анализ литературы, изучены крайне недостаточно. Мало точных сведений об их распространенности у данного контингента (Скаскевич Н.П., Бычек В.В., Козодой В.В., 2003; Трибунский С.И., Асанов Н.А., Сметанин А.Г., 2003; Эйсмонт Н. В., 2000). Известно, что туберкулез легких усложняет течение экзогенно-органических заболеваний (Берлин-Чертов С. В., 1948; Белдава И. А., Волков С. П., Плуме А. Я., Янковский Г. А., Ильина Я. С., Ливиня Б. Я., 1977; Галынина Е.Ю., Медведева Л.И., 2003), но не изучено, как именно влияет туберкулез легких, а также противотуберкулезные препараты, на их клинику. В вопросах оптимизации психиатрической помощи необходимо учитывать и гендерный аспект (Цыганков Б.Д. с соавт., 2004; Бохан Н.А., 2005). Необходимо также учитывать и то обстоятельство, что туберкулез легких, как и другие соматические заболевания, может воздействовать на психику больного как по биологическим, так и по психологическим механизмам (Березанцев А.Ю., 2011). Несовершенство МКБ-10 (Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2005; Пивень Б.Н., 1998, 2004; Бухановский А.О., 2005; Хохлов Л.К., Григорьева Е.А., 2004) в полной мере проявилось в отношении экзогенно-органических психических расстройств. Для них не отведено специальных рубрик в наиболее распространенных официальных классификациях, в том числе в МКБ-10 (ВОЗ, 1995). Не выделена эта группа расстройств и в адаптированном варианте Класса V МКБ-I0, который принят для использования в нашей стране.

Необходимо изучение особенностей экзогенно-органических заболеваний головного мозга при туберкулезе. Экзогенно-органические психические расстройства отличаются труднокурабельным характером (Пивень Б.Н., 1998; Шереметьева И.И., 2007), что выдвигает задачи оптимизации лечебно-реабилитационной помощи имеющим их больным.

В последние годы в организационной психиатрии происходят коренные изменения, заключающиеся в переходе от доминировавшей больничной помощи к внебольничной (Гурович И.Я., 2005; Казаковцев Б.А., 2005), между тем, по мнению многих авторов, внебольничная помощь менее эффективна при лечении больных с сочетанием психических заболеваний и туберкулеза легких (Зубова Е.Ю., 2009; Ордонец В.С., Баронова О.Д., Новикова Т.И., 2009), что ставит перед современной медициной задачу поиска отдельного подхода к лечению больных, страдающих сочетанным заболеванием.

С начала 90-х годов отмечается рост заболеваемости туберкулезом легких (Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В., 2004), среди заболевших довольно высок удельный вес психически больных (Борзенко А.С., Зубова Е.Ю., Яицкий Ю.А., 2008; Рудой Н. М., Чубаков Т. Ч., 1996).

Показатели заболеваемости как психическими заболеваниями, так туберкулезом легких в Алтайском крае значительно выше, чем в целом по России (официальные данные Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, 2011). В 2009 году заболеваемость туберкулезом легких в Алтайском крае составила 130,1 на 100000, что в полтора раза выше, чем в целом по России (82 на 100000). В Алтайском крае в 2009 году на диспансерном наблюдении находились, а также получали консультативную психиатрическую помощь, в общей сложности 114069 человек, или 4568,7 на 100000, что в 1,7 выше, чем по России (2698,9 на 100000). Заболеваемость психическими заболеваниями в Алтайском крае в 2009 году составила 1224,2 на 100000, что в три раза выше, чем по России (358,3 на 100000).

Цель и задачи исследования

Цель исследования заключалась в установлении клинико-динамических закономерностей экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить распространенность экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии у больных туберкулезом легких.

2. Изучить клиническую картину экзогенно-органических психических расстройств у больных туберкулезом легких.

3. Оценить распределение по полу, возрасту, социальному положению больных с сочетанием экзогенно-органических заболеваний головного мозга и туберкулеза легких психический расстройство туберкулез легкие

4. Изучить влияние туберкулезного процесса на течение экзогенно-органических заболеваний головного мозга.

5. Изучить динамику развития сочетанного заболевания.

6. Исследовать проблему выявляемости экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

7. Создать предпосылки для оптимизации лечебно-профилактической помощи лицам, имеющим сочетание экзогенно-органических психических расстройств и туберкулеза легких.

Научная новизна исследования

Данная работа является первым масштабным исследованием, посвященным экзогенно-органическим заболеваниям головного мозга у больных туберкулезом легких.

Получены данные о распространенности экзогенно-органических заболеваний головного мозга в общей структуре психической патологии у больных туберкулезом легких. Выявлены клинические проявления, структура, гендерные и возрастные особенности данных расстройств.

Изучена проблема выявляемости экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

Результаты выполненного исследования создали основу для дальнейшего изучения проблемы с разных сторон (клинический, социальный) и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента больных.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные могут быть использованы и уже нашли частичное применение в мероприятиях по повышению эффективности лечебно-реабилитационной помощи населению.

Выявлена проблема недостаточной диагностики экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких. Полученные данные могут стать базой для разработки стандартов помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экзогенно-органические заболевания головного мозга занимают заметное место в общей структуре психической патологии у больных туберкулезом легких, заболеваемость ими среди больных туберкулезом увеличивается.

2. Экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга страдают, в основном социально дезадаптированные мужчины трудоспособного возраста.

3. Установлено, что чем злокачественней форма туберкулеза, тем более важным фактором является туберкулез в развитии экзогенно-органического заболевания головного мозга.

4. Существует проблема несвоевременного выявления экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких.

5. Для помощи больным, страдающим экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких необходимы не только медицинские, но и социальные меры.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику Алтайской краевой психиатрической больницы №3, в практику Алтайской краевой клинической психиатрической больницы им. Ю.К. Эрдмана, в практику Горно-Алтайской республиканской психиатрической больницы, а также используются в учебном процессе Алтайского краевого медицинского университета на кафедрах психиатрии и фтизиатрии.

Личный вклад автора

Автором лично была изучена и проанализирована медицинская документация 284 больных. Было проведено клиническое исследование и наблюдение 311 больных. Лично автором проведена статистическая обработка полученных данных, осуществлен их анализ, сформулированы положения и выводы работы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Научно-координационного совета Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2009), итоговых научных конференций «День науки в АГМУ» Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2010, 2011, 2012), а также представлены для обсуждения в материалах научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011), научно-практической конференции «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2011). Работа прошла апробацию на совместном заседании кафедры психиатрии и наркологии и кафедры фтизиатрии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2011).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 151 странице и состоит из введения, главы с аналитическим обзором литературы, 4 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 186 источников, приложения. Диссертация иллюстрирована клиническими примерами, 20 рисунками и 53 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тема научной работы была выделена как фрагмент комплексной научно-исследовательской работы кафедры психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета «Экзогенно-органические психические расстройства, смешанные формы психических заболеваний и экологическая психиатрия» (научный руководитель комплексной научно-исследовательской работы: заведующий кафедрой, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Пивень). Местом проведения исследовательской работы была выбрана Алтайская краевая психиатрическая больница №3, которая оказывает медицинскую помощь исключительно психически больным, страдающим туберкулезом. На базе АКПБ №3 была возможность не только изучить клинико-динамические особенности экзогенно-органических заболеваний у больных туберкулезом легких, но и определить их распространенность в общей структуре психически больных, страдающих туберкулезом легких. Кроме того, показатели АКПБ №3 отражают эпидемиологические показатели по Алтайскому краю, поскольку АКПБ №3 является единственным лечебно-профилактическим учреждением в крае, оказывающем помощь данному контингенту больных.

С целью определения общей структуры психической патологии у больных туберкулезом легких, проходивших лечение в условиях АКПБ №3, была обработана медицинская документация: архивные истории болезни 132 больных, пролеченных в 1999 году и 152, пролеченных в 2009 году. Исследование носило сплошной характер. При изучении медицинской документации учитывались содержащиеся в ней диагностические формулировки по рубрификации МКБ-10, а также диагностические заключения, соответствующие принятой в нашей стране классификации (Снежневский А.В., 1983; Коркина М.В. с соавт., 2004). Последующий анализ проводился с учетом диагностических заключений по перечню нозологических форм отечественной классификации.

Второй этап работы включал в себя клиническое обследование больных. Для этого были отобраны две рабочих группы и одна контрольная группа больных. Первая рабочая группа (105 человек) состояла из пациентов, страдающих экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких, включала в себя 91,43% мужчин и 8,57% женщин, 1,90% больных были младше 25 лет; 51,43% в возрасте 25 - 55 лет и 46,67% старше 55 лет. Вторая рабочая группа (104 человека) состояла из больных шизофренией в сочетании с туберкулезом легких и была отобрана исходя из нашей гипотезы о том, что экзогенно-органические заболевания головного мозга часто не выявляются вовремя у больных туберкулезом легких. Включала в себя мужчин 93,3%, женщин 6,7%; 30,8% старше 55 лет, 67,3% в возрасте от 25 до 55 лет, 1,9% - младше 25 лет. В контрольную группу (102 человека) включались пациенты с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, никогда не страдавшие туберкулезом легких.

Больные отбирались для исследования случайным образом, и принимали в ней участие после подписания бланка информированного согласия. Исследование включало в себя клинический метод, используемый в психиатрии (беседа, наблюдение), сбор и анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, дополнительные методы исследования (неврологическое обследование, офтальмологическое обследование, эксперементально-психологическое исследование, рентген черепа и другие), анализ медицинской документации. Клиническое исследование проводилось при помощи разработанной на кафедре психиатрии Алтайского государственного медицинского университета карты - истории болезни для работ по изучению экзогенно-органических заболеваний головного мозга. Материалы исследования получили статистическую обработку с расчетом ошибок репрезентативности и определении достоверности различий сравниваемых показателей.

Исследование больных проводилось при их информированном согласии. Работа прошла экспертизу этического комитета Алтайского государственного медицинского университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования медицинской документации, прежде всего изучалась структура психических заболеваний в Алтайской краевой психиатрической больнице №3. За 10 лет удельный вес органической патологии в общей структуре психических заболеваний значительно увеличился (таблицы №1 и №2).

Таблица № 1

Общая структура психических заболеваний в АКПБ№3 за 1999 год

Таблица №2

Общая структура психических заболеваний в АКПБ№3 за 2009 год

Было установлено, что как в 1999, так в 2009 году органические заболевания головного мозга занимают заметное место в общей структуре психических заболеваний (18,18% и 30,26% соответственно).

По половому признаку больные распределились следующим образом: в 1999 году 78,79% мужчин и 21,21% женщин, в 2009 году - 77,63% мужчин и 22,37% женщин. Таким образом, значимых различий между 1999 и 2009 годом по данному параметру нет. Совсем другую картину мы получили, распределив по половому признаку больных органическими заболеваниями головного мозга. В 1999 году среди них было пролечено 75,0% мужчин и 25,0% женщин, в 2009 году - 86,96% мужчин и 13,04% женщин. Таким образом, заболеваемость органическими заболеваниями головного мозга у больных туберкулезом легких возросла преимущественно у мужчин. Этот вывод подтвердил также анализ общей структуры психической патологии у мужчин и у женщин. В 1999 году 17,31% мужчин и 21,43% женщин, пролеченных в АКПБ №3, страдали органическими заболеваниями головного мозга, а в 2009 году 33,90% мужчин и 17,65% женщин. Таким образом, удельный вес органической патологии среди мужчин возрос практически в два раза, у женщин - несколько уменьшился.

Распределив пролеченных в 1999 и в 2009 годах больных по возрастным группам, мы установили, что в 2009 году по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес больных 25 - 55 лет (77,27% и 67,76% соответственно), возрос удельный вес больных старше 55 лет (17,42% и 30,26% соответственно). Анализ общей структуры психической патологии у каждой из возрастных групп показал, что как в 1999, так и в 2009 году у больных старше 55 лет удельный вес пациентов органическими заболеваниями головного мозга выше, чем в группе 25 - 55 лет (больных, моложе 25 лет практически не было). В 1999 году 13,73% больных 25 - 55 лет и 34,78% больных старше 55 лет страдали органическими заболеваниями головного мозга. В 2009 году 24,27% и 45,65% соответственно.

В 2009 году по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес больных, проживавших в городе (33,55% и 40,91% соответственно), увеличился удельный вес сельских жителей (25,00% и 19,70% соответственно), уменьшился удельный вес жителей психоневрологических интернатов (28,29% и 35,61% соответственно), увеличился удельный вес лиц без определенного места жительства (13,16% и 3,79% соответственно). Стоит также отметить, что среди городских жителей в 2009 по сравнению с 1999 годом уменьшился удельный вес органических заболеваний головного мозга (34,78% и 50,00% соответственно), среди лиц без определенного места жительства - увеличился (15,22% и 0% соответственно). В селе и психоневрологических интернатах остался практически неизменным.

В 1999 году 81,06% больных являлись инвалидами второй группы по психическому заболеванию, 10,61% - не имели группы инвалидности. В 2009 году 55,26% больных являлись инвалидами по психическому заболеванию, 29,61% не имели группы инвалидности. Данные, на наш взгляд, тревожные показатели, могут быть объяснены не только возросшим количеством социально дезадаптированных лиц, лиц без определенного места жительства, но и тем, что оформить больному группу инвалидности стало сложнее. Похожую картину мы наблюдаем и среди больных органическими заболеваниями головного мозга. В 1999 году 58,33% имели вторую группу инвалидности по психическому заболеванию, 33,33% не имели группы инвалидности, в 2009 году - 32,61% и 52,17% соответственно.

Анализ уровня образования пролеченных в 1999 и в 2009 году (рисунок №1) показал, что большая часть больных имела среднее и среднее специальное образование, довольно много больных, не имевших образования вовсе, и крайне мало лиц с высшим образованием. Похожая картина была получена и при оценке уровня образования пролеченных больных с органическими заболеваниями головного мозга.

Рисунок №1 Уровень образования больных, пролеченных в 1999 году и 2009 году

В 1999 году удельный вес первичных по психическому заболеванию больных составил 12,88%, в 2009 году - 12,50%. Первичных по туберкулезу легких в 1999 году было пролечено 30,30%, в 2009 году - 20,39%. Таким образом, можно судить о том, что заболеваемость психическими заболеваниями у обследуемого контингента больных осталась практически неизменной, заболеваемость туберкулезом легких снизилась. Совершенно иную картину мы наблюдаем у больных органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Среди них было пролечено 12,50% первичных по психическому заболеванию в 1999 году, 39,13% в 2009 году. Первичных по туберкулезу легких в 1999 году было пролечено 20,83% больных, в 2009 - 26,09% больных. Данные показатели свидетельствуют о том, что на фоне общей стабильности заболеваемости психическими заболеваниями, заболеваемость органическими заболеваниями головного мозга у больных туберкулезом значительно возросла. Кроме того, можно говорить о том, что на фоне общего снижения заболеваемости туберкулезом легких, она возросла у больных органическими заболеваниями головного мозга.

Анализируя динамику развития сочетанного заболевания, можно сделать вывод о том, что туберкулез легких чаще стал предшествовать развитию психического заболевания (8,33% в 1999 году, 16,45% в 2009), чаще признаки психического заболевания и туберкулеза легких стали проявляться примерно в один период времени (0,76% и 10,53% соответственно). Такая же тенденция наблюдается и среди больных органическими заболеваниями головного мозга. Если в 1999 год туберкулез легких был диагностирован раньше у 16,67%, то в 2009 - у 23,91%, заболевания диагностировались в один период времени в 1999 году у 4,17%, в 2009 - у 21,74%.

Рисунок №2 Удельный вес первичных больных

Второй этап нашей работы включал в себя клиническое обследование больных. Для этого были отобраны две рабочих группы и одна к онтрольная группа больных. Первая рабочая группа (105 человек) состояла из пациентов, страдающих экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Вторая рабочая группа (104 человека) состояла из больных шизофренией в сочетании с туберкулезом легких и была отобрана исходя из нашей гипотезы о том, что экзогенно-органические заболевания головного мозга часто не выявляются вовремя у больных туберкулезом легких. Контрольная группа (102 человека) включала в себя больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, никогда не страдавшими туберкулезом.

Первая рабочая группа (105 человек) включала в себя 91,43% мужчин и 8,57% женщин, 1,90% больных были младше 25 лет; 51,43% в возрасте 25 - 55 лет и 46,67% старше 55 лет. По причинам развития экзогенно-органических заболеваний преобладал травматический (72,38%) генез и интоксикационный (71,43%). В большинстве случаев генез заболевания был сложным (73,33%), то есть включал в себя несколько факторов. По выявленным патогенным экзогенным факторам преобладали травмы головы (72,38%), употребление суррогатов алкоголя (48,57%) и наркоз (18,10%).

В клинической картине преобладал психоорганический синдром (100,0%). Также встречались эпилептический синдром (21,90%), психопатоподобный (13,33%), галлюцинаторный (5,71%), параноидный (5,71%), паранойяльный (0,95%) и депрессивный (0,95%).

Для оценки степени выраженности осевого синдрома экзогенно-органических заболеваний головного мозга (психоорганического синдрома) мы использовали стадии, разработанные Пивень Б.Н. (1998). Первая стадия психоорганического синдрома была выявлена у 4,76% обследованных больных, вторая стадия - у 68,57%, третья стадия - у 26,67%. Среди пациентов контрольной группы достоверно (p<0,001) выше удельный вес больных с первой стадией психоорганического синдрома, достоверно ниже (p<0,05) удельный вес больных со второй стадией психоорганического синдрома. Из клинических проявлений психоорганического синдрома преобладали снижение памяти (86,67%), частые головные боли (70,48%), частые головокружения (67,62%), нарушения сна (61,90%). Количественный показатель оценки психопатологической картины по Пивень Б.Н. (1981), учитывающий общее число патологических признаков на 100 обследованных, составил 636,19 (таблица №3).

Таблица №3

Клинические проявления психоорганического синдрома у 105 обследованных больных в сравнении с контрольной группой (102 больных)

Между первой рабочей и контрольной группами выявлены значительные расхождения, которые создают предпосылки для дальнейшего исследования проблемы. Количественный показатель оценки психопатологической картины в первой рабочей группе практически в два раза ниже, чем в контрольной (636,19 и 1200,98 соответственно). Одной из причин такого расхождения может быть то обстоятельство, что в контрольной группе значительно выше удельный вес больных с первой стадией психоорганического синдрома, для которых характерно большее количество жалоб, чем для пациентов со второй и третьей стадиями психоорганического синдрома.

Анализ уровня образования 105 обследованных больных выявил, что большая часть обследованных больных имела среднее незаконченное (36,19%) и средне-специальное (23,81%) образование, крайне мало лиц с высшим образованием (4,76%). Среди обследованных больных было много социально неустроенных: лиц без определенного места жительства 15,24%, безработных 22,86%.

Среди обследованных 105 больных было 26,67% первичных по психическому заболеванию, 33,33% первичных по туберкулезу легких, 7,62% первичных по обоим заболеваниям. Как и в архивных историях болезни за 2009 год, высок удельный вес больных, у которых туберкулез легких предшествовал развитию психического заболевания (26,67%), либо проявился одновременно с ним (20,95%). Данные показатели у обследованных больных значительно выше, чем в целом по больнице (16,45% и 10,53% соответственно). Это может быть связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, туберкулез легких сам по себе может быть этиологически, либо патогенетически значимым в развитии органического заболевания головного мозга. Во-вторых, развитию как туберкулеза легких, так и органических заболеваний головного мозга способствуют одни и те же факторы: социальная неустроенность, частые алкоголизации, криминальная направленность субъекта.

Анализ клинической картины экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных разными формами туберкулеза легких выявил некоторые особенности. Мы установили, что чем доброкачественней форма туберкулеза, тем выше удельный вес больных с третьей стадией психоорганического синдрома. Количественный показатель оценки психопатологической картины у больных очаговым туберкулезом легких (453,6) значительно ниже, чем у больных инфильтративным и злокачественными формами туберкулеза легких. Это может быть связано с тем, что больные с третьей стадией психоорганического синдрома не оценивают критически своего психического состояния и предъявляют меньше жалоб, чем больные с первой и второй стадией. Изучив динамику развития сочетанного заболевания у 105 обследованных больных, мы установили, что чем «злокачественнее» форма туберкулеза, тем чаще туберкулез легких развивается раньше психического заболевания, и, соответственно, среди больных больше первичных по психическому заболеванию и меньше первичных по туберкулезу. Таким образом, у большинства больных злокачественными формами уровень интеллектуально - мнестического снижения не успел достичь деменции. Судя по всему, это объясняется тем, что, чем «злокачественней» туберкулез, тем более важным фактором в развитии экзогенно-органического заболевания головного мозга он является.

Рисунок №3 Динамика развития сочетанного заболевания

Выбор в качестве второй клинической группы больных шизофренией в сочетании с туберкулезом легких был обусловлен следующими обстоятельствами. Во время нашей работы в условиях КГБУЗ Алтайская краевая психиатрическая больница №3 нами отмечалось наличие признаков органической патологии у больных шизофренией, сочетанной с туберкулезом легких. Мы предположили, что у больных шизофренией, сочетанной с туберкулезом легких, нередко развиваются экзогенно-органические заболевания головного мозга, однако, в силу различных обстоятельств, не всегда диагностируются своевременно.

Вторая клиническая группа включала в себя 104 больных, из них мужчин 93,3%, женщин 6,7%; 30,8% старше 55 лет, 67,3% в возрасте от 25 до 55 лет, 1,9% - младше 25 лет. Экзогенно-органические заболевания головного мозга были выявлены у 38 (36,5%) обследованных больных. Среди данных больных 1 (2,6%) женщина и 37 мужчин (97,36%). По возрастным группам больные с впервые выявленными в ходе обследования экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга распределились следующим образом: старше 55 лет 11 (28,95%) больных, от 25 до 55 лет - 27 (71,05%), младше 25 лет больных не было. Данное распределение соответствует возрастному распределению в целом по группе обследованных 104 больных. Как и у больных, у которых экзогенно-органические заболевание головного мозга являлось основным, среди 38 больных, у которых экзогенно-органические заболевания головного мозга были выявлены впервые, ведущими этиологическими факторами являлись травматический (76,32%) и интоксикационный (68,42%). В 50,00% случаев генез экзогенно-органического заболевания был сложным. По стадиям психхорганического синдрома больные распределились следующим образом: 36,84% больных с первой стадией, 57,89% - со второй, 5,26% - с третьей. Количественный показатель оценки психопатологической картины у 38 обследованных больных не меньше, а превосходит соответствующий показатель у первой группы (810,0 и 636,19).

Таблица №4

Клинические проявления психоорганического синдрома у 38 обследованных больных

Вторая рабочая группа была разделена на две подгруппы. Первая подгруппа - 38 больных с выявленными в ходе исследования экзогенно-органические заболевания головного мозга, вторая подгруппа - 66 больных, у которых они не были выявлены. Мы установили, что в первой подгруппе выше удельный вес лиц без определенного места жительства (13,16% и 3,03% соответственно), жителей города (34,21% и 19,70% соответственно), ниже удельный вес жителей психоневрологических интернатов (42,11% и 63,64% соответственно).

Распределив больных по клиническим формам туберкулеза, мы установили, что у первой подгруппы первое ранговое место занимает инфильтративный туберкулез (42,11%), удельный вес данной патологии достоверно выше, чем во второй подгруппе (31,82%). Второе ранговое место в первой подгруппе занимает очаговый туберкулез легких (28,95%), что достоверно ниже, чем во второй подгруппе (48,48%), в которой очаговый туберкулез занимает первое ранговое место. На наш взгляд, эти цифры косвенно свидетельствуют об этиологической и патогенетической значимости туберкулеза легких в развитии экзогенно-органических заболеваний головного мозга. В целом, данные, полученные при работе со второй группой, говорят о том, что экзогенно-органические заболевания головного мозга встречаются у больных туберкулезом легких очень часто и во многих случаях не выявляются вовремя. На наш взгляд, необходим комплекс мер, нацеленных на выявление экзогенно-органической патологии у больных туберкулезом легких и ее своевременное лечение.

Подводя итоги, можно говорить о том, что основные цели и задачи нашего исследования выполнены. Определена распространенность экзогенно-органических заболеваний головного мозга среди больных туберкулезом легких, изучена их клиническая картина, установлены некоторые клинико-динамические закономерности заболеваний. Полученные сведения могут послужить основой для дальнейшего комплексного изучения проблемы (не только с клинической, но с культурной, социальной точек зрения) и могут быть использованы для оптимизации медицинской помощи населению.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре психической патологии больных туберкулезом легких значительнее место занимают больные, страдающие экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга. В 2009 году по сравнению с 1999 годом удельный вес таких больных увеличился (30,26% и 18,18% соответственно), в особенности среди мужчин.

2. Клинически экзогенно-органические заболевания головного мозга у больных туберкулезом характеризуются меньшим разнообразием психопатологических проявлений, чем у пациентов, никогда не страдавших туберкулезом. Отмечается меньшее количество экзогенных патогенных факторов в анамнезе.

3. Экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких страдают, в основном, мужчины. В 2009 году по сравнению с 1999 годом увеличился удельный вес больных старше 55 лет, лиц без определенного места жительства, безработных. Большая часть обследованных больных являлись инвалидами II группы по психическому заболеванию, имела незаконченное среднее и средне-специальное образование. Также высок удельный вес лиц без определенного жительства и безработных трудоспособного возраста, не имеющих группы инвалидности. Данные лица, страдающие психическим заболеванием в сочетании с туберкулезом легких, не имеющие работы, официальных доходов, несомненно, представляют из себя большую социальную проблему.

4. Существует взаимосвязь между клинической формой туберкулеза и клиническими проявлениями экзогенно-органического заболевания головного мозга. Чем «доброкачественней» форма туберкулеза, тем выше удельный вес больных экзогенно-органическими заболеваниями, чей уровень интеллектуально-мнестического снижения достиг деменции (третья стадия психоорганического синдрома). Чем «злокачественнее» форма туберкулеза, тем чаще туберкулез легких развивается раньше психического заболевания, и, поскольку среди больных злокачественными формами высока летальность, деменция у них не успевает развиться.

5. Существует корреляция между формой туберкулеза и динамикой развития сочетанного заболевания: чем «злокачественней» форма туберкулеза, тем ниже удельный вес больных, у которых раньше развилось психическое заболевание. Это может быть связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, туберкулез легких сам по себе может быть этиологически, либо патогенетически значимым в развитии органического заболевания головного мозга. Во-вторых, развитию как туберкулеза легких, так и органических заболеваний головного мозга способствуют одни и те же факторы: социальная неустроенность, частые алкоголизации, криминальная направленность субъекта.

6. Среди больных, страдающих шизофренией в сочетании с туберкулезом легких, высок удельный вес с невыявленными вовремя экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга. Можно предположить, что данная проблема характерна для всех больных туберкулезом легких в популяции.

7. Анализ литературы и клинического материала показал, что необходим комплексный подход к лечению больных с сочетанным заболеванием, включающий в себя длительное стационарное лечение в условиях психотуберкулезного отделения и меры социального характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании медицинской помощи больным туберкулезом легких необходимо учитывать высокую распространенность среди них больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, важно целенаправленно ее выявлять и своевременно проводить необходимую терапию.

2. Необходим комплексный подход к лечению и реабилитации больных, страдающих экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга в сочетании с туберкулезом легких. Важно учитывать, что наиболее эффективно длительное лечение в условиях специализированного стационара, либо отделения.

3. Полученные в ходе исследования данные необходимо использовать при разработке стандартов помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких.

4. Возросший удельный вес больных с данным сочетанием, большое количество среди них лиц социально дезадаптированных, указывают на то, что необходимость осуществления комплекса мер социального характера. Прежде всего необходимо развитие служб, задействованных в оказании помощи больным с сочетанием экзогенно-органических заболеваний головного мозга и туберкулеза легких: психиатрическая служба, фтизиатрическая, социальная служба.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.V. Plotnikov “Exogenous organic brain diseases of people with pulmonary tuberculosis” (Экзогенно-органические заболевания головного мозга у людей, страдающих легочным туберкулезом)//WPA regional Meeting Materials, Saint Petersburg 2010, p. 457-458.

2. Плотников А.В., Шереметьева И.И. Экзогенно-органические психические расстройства в сочетании с туберкулезом легких//Материалы XV съезда психиатров России. - Москва, 2010. С. 286.

3. Плотников А.В. Экзогенно-органические заболевания головного мозга в общей структуре психических расстройств, сочетанных с туберкулезом легких//Материалы XII научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу». Барнаул, 2010. С. 63-64.

4. Плотников А.В. Экзогенно-органические психические расстройства у больных туберкулезом легких//Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)». Томск, Кемерово, 2011. С. 203-205.

5. Плотников А.В. Некоторые аспекты органических заболеваний головного мозга, сочетанных с туберкулезом легких//Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. Специальный выпуск №1. С. 151-152.

6. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., Лещенко Л.В., Плотников А.В., Примоченок А.А., Санашева И.Д., Сартакова О.В., Смирнова Н.П. Некоторые итоги изучения экзогенно-органических заболеваний головного мозга//Социальная и клиническая психиатрия. 2011. №1. С. 94-99.

7. Шереметьева И.И., Плотников А.В. Экзогенно-органические заболевания головного мозга у больных туберкулезом легких// Психические расстройства в общей медицине. 2011. №1. С. 40 - 42.

8. Плотников А.В. Экзогенно-органические заболевания головного мозга, сочетанные с туберкулезом легких: социальный и клинический аспекты // Материалы XV Отчетной научной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН. Томск, 2011. С. 79 - 81.

9. Плотников А. В. Экзогенно-органические психические расстройства и туберкулез легких: социальный и статистический аспекты //Материалы научно-практической конференции «Психиатрия: быть или не быть?!». Ростов-на-Дону, 2011. С. 251 - 253.

10. Шереметьева И.И., Плотников А.В. Органические заболевания головного мозга и алкоголизм у больных туберкулезом легких. //Материалы научно-практической конференции «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Санкт-Петербург, 2011. С. 159 - 160.

11. Шереметьева И.И., Плотников А.В. Клинические особенности экзогенно-органических заболеваний головного мозга у больных туберкулезом легких. //Материалы научно-практической конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». Москва, 2011.- С. 448.

12. Плотников А.В. Проблема сочетания органических заболеваний головного мозга и туберкулеза легких. //Сборник статей всероссийской школы молодых ученых в области здоровья. Суздаль, 2011. С. 253 - 258.

Размещено на Allbest.ru