Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии

Официальные оппоненты:

Майчук Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии №1)

Синопальников Александр Игоревич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _____ ________________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Лобанова Елена Георгиевна

I этап. Прежде всего, следует констатировать, что до 2012 года аутопсии у пациентов умерших вне стационара проводились крайне редко. Так, за 4 последних месяца 2011 года в одном из округов Москвы было всего 347 Однако, с внедрением программы отслеживания каждого летального исхода администрацией Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений САО города Москвы и терапевтической клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова ситуация заметно изменилась: за 6 месяцев 2012 года среди 500 умерших аутопсия проведена в 92 случаях, что составило 18,4%. При этом в 25 случаях на секции диагностирована ВП, в том числе у 12 (48%) мужчин и у 13 (52%) женщин. Среди умерших в возрасте от 45 до 59 лет был 1 (4%) случай, от 60 до 74 - 2 (8%), от 75 до 90 - 21 (84%) и старше 90 - 1 (4%).

Подавляющее большинство (23 больных) наблюдались в поликлинике нерегулярно, несмотря на то, что 20 из них были прикреплены к ЛПУ более 10 лет назад и являлись инвалидами 1 и 2 групп. 7 пациентов обращались за медицинской помощью в поликлинику за 10 дней до смерти с жалобами на слабость - 6, кашель сухой - 4, одышку - 7, лихорадку - 2. При этом в их амбулаторных картах недостаточно отражены физикальные данные, по которым можно судить о ВП и ее тяжести, а лабораторные исследования проведены только у одного пациента. В 2 случаях ситуация расценена как ДЭП, в 3 случаях как ХОБЛ, и их сочетания с ИБС (4 сл). Тем не менее в 2 наблюдениях (лихорадящих больных) был установлен диагноз ВП и пациенты госпитализированы в стационар. АМТ была назначена 2 больным: амоксициллин клавулонат с последующей сменой на цефалоспорины I поколения, 3 были рекомендованы препараты с муколитическим действием, 5 - антиоксиданты и 1 - седативные средства.

Посмертный эпикриз не был оформлен в 6 амбулаторных картах, а в 10 -в эпикризах отсутствовал клинический диагноз. Во всех случаях не указано смертельное осложнение. В связи с несоблюдением правил оформления медицинской документации в 9 наблюдениях судить о расхождении или совпадении диагнозов не представлялось возможным.

Таким образом, при анализе амбулаторных карт умерших вне стационара больных с ВП можно констатировать недооценку факторов риска летального исхода заболевания, отсутствие адекватного контроля за его течением, недостаточное применение диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном этапе.

II этап. Среди 1497 умерших пациентов с ВП, которым была проведена аутопсия, мужчин было 793 (52,9%), женщин - 704 (47,1%). В большинстве своем (1197 или 79,9%) это были лица старше 60 лет (рис. 1).

Рисунок 1. Возрастная структура умерших больных с ВП (n=1497).

Среди 97 больных с ВП как основного заболевания (рис.2) мужчин было 67 (69%), женщин - 30 (31%), в том числе до 60 лет было больше половины - 61 (62,8%).

Рисунок 2. Возрастная структура умерших пациентов I группы (n=97).

По локализации чаще встречались двусторонние ВП - 41 (42,2%), в том числе с поражением правого легкого 34 (35%) и левого - 22 (22,8%) наблюдения. При этом воспалительный процесс выявлен в нижних у 40 (41,2%), верхних - у 9 (13,4%) и средних долях - у 3 (4,1%) пациентов, был билобарным - у 22 (22,6%), полисегментарным - у 21 (22,6%) и тотальным - у 2 (2,3%). По характеру поражения у 48 (49,4%) были плевропневмония, очагово - сливная - у 22 (22,6%), очаговая - у 6 (8,5%) и абсцедирующая - у 21 (19,5%).

Фоновыми заболеваниями у пациентов этой группы были ХАИ у 77 (79,3%), СД - у 31 (31,9%), АГ - у 24 (24,7%), ожирение у 4 (4,1%). Выявлено также, что у больных с ХАИ и СД достоверно чаще были признаки деструкции и обширный характер поражений легочной ткани (рис.3).

Среди сопутствующих заболеваний констатирована патология почек у 10 (10,3%), заболевания щитовидной железы (ЩЖ) - у 4 (4,1%), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - у 35 (36%) и анемия - у 9 (9,2%).

Рисунок 3. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний у больных I группы (*p = 0,01).

Таким образом, у пациентов с ВП, явившейся основным заболеванием, преобладали мужчины трудоспособного возраста. Воспалительный процесс у них преимущественно локализовался с обеих сторон и характеризовался у половины плевропневмонией, а у каждого пятого - абсцедированием. При этом подавляющее большинства пациентов страдали ХАИ, треть - тяжелым СД .

Как представлено на рис. 5 среди умерших больных во II группе с вторичными ВП (n = 1400) мужчин было 726 (51,8%), женщин - 674 (48,1%), в том числе в возрасте от 60 лет и старше - 1161 (82,9%) (рис.4).

Рисунок 4. Возрастная структура умерших пациентов II группы (n=1400).

По локализации чаще встречались двусторонние ВП - 870 (62,1%), в том числе с поражением правого 294 (21%), левого легкого - 236 (16,9%). При этом, преимущественно воспалительный процесс выявлен в нижних долях у 877 (62,6%), в верхних - у 64 (4,5%), средних - у 43 (3%). По характеру поражения ВП была билобарной - у 110 (7,8%), полисегментарной - у 260 (18,5%) и тотальной - у 46 (3,6%). Очагово-сливные ВП были у 576 (41,1%), абсцедирующие - у 209 (15%) и очаговые - у 615 (43,9%) пациентов.

Все случаи вторичной ВП были разделены на следующие подгруппы: 1 - 1093 (78%) больных, у которых ВП осложнила течение заболеваний органов кровообращения (ЦВБ и ИБС); 2 - 72 (5,1%) с ХОБЛ; 3 - 128 (9,1%) со злокачественными новообразованиями и 4 - 107 (7,8%) с ХАИ. При этом в 62 случаях встречалось сочетание основных заболеваний в следующих комбинациях: кардиоваскулярные заболевания и ХОБЛ - 14 больных, кардиоваскулярные заболевания и ХАИ - 21, кардиоваскулярные заболевания и онкопатология - 19, ХОБЛ и онкопатология - 5, ХОБЛ и ХАИ - 3.

Сопутствующие заболевания были представлены патологией почек в 154 (11%) случаях, заболеваниями ЩЖ - в 56 (4%), ЖКТ - в 490 (35%) и анемии - в 126 (9%).

В 1 подгруппе (1093) ВП осложняла течение кардиоваскулярных заболеваний, в том числе ЦВБ - у 621 (56,8%), ИБС - у 146 (13,4%) и их сочетания - 326 (29,8%). При этом у 620 (79%) больных был инсульт, у 99(12,8%) - последствия перенесенного инсульта, у 65 (8,2%) - хронической ишемией головного мозга (ИГМ). У 43 (14%) был острый инфаркт миокарда, у 145 (47%) - постинфарктный, а у 121 (39%) - мелкоочаговый кардиосклероз. В подгруппе мужчин было 528 (54%), женщин - 565 (46%), в возрасте до 45 лет - 30 (2,7%), от 45 до 59 - 102 (9,3%), от 60 до 74 - 344 (31,4%), от 75 до 90 - 543 (49,6%) и старше 90 - 74 (7%).

Преимущественно встречались двусторонние ВП - 694 (63,4%) с поражением нижних - у 716 (65,5%), верхних - у 55 (5%) и средних долях - у 30 (2,7%). Билобарным процесс был у 70 (6,4%), полисегментарным - у 188 (17,2%), тотальным - у 34 (3,2%). Очагово - сливные ВП были у 447 (40,8%), абсцедирующие - у 139 (12,7%), очаговые - у 507 (46.5%).

Фоновая патология была представлена АГ у 809 (74%) больных, СД - у 273 (25%), ожирение - у 98 (9%). Следует отметить, что при СД отмечается большая распространенность деструктивных и обширных повреждений легочной ткани (рис. 5).

внебольничный пневмония легочный амбулаторный

Рисунок 5. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний в 1 подгруппе (* p = 0,005).

Во второй подгруппе (n = 72) ВП осложняла течение ХОБЛ. Это были 55 (76,3%) мужчин, 17 (23,7%) - женщин в возрасте до 45 лет - 3 (4,1%), от 45 до 59 лет - 8 (11,1%), от 60 до 74 лет - 24 (33,3%), от 75 до 90 лет - 35 (48,6%) и старше 90 лет - 2 (2,9%). Преимущественно встречались двусторонние ВП - 38 (52,7%) с поражением правого легкого - 21 (29,1%), левого - 13 (18,2%). При этом процесс выявлен в нижних - у 34 (47,2%), верхних - у 2 (2,7%), и средних долях - у 1 (1,3%). Билобарная ВП была у 12 (16,6%), полисегментарная - у 18 (25%) и тотальная - у 5 (7,2%). По характеру поражения очагово- сливная ВП была у 27 (37,5%), абсцедирующая - у 30 (41,6%) и очаговая - у 15 (20,9%).

Фоновыми заболеваниями были ХАИ - 23 (31,9%) , СД - 21 (29,1%) , ожирение - 17 (2,3%). При этом у больных с ХАИ и СД достоверно преобладали деструктивные и обширные поражения легочной ткани (рис. 6).

Рисунок 6. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний во 2 подгруппе (*p = 0,01).

Структура онкопатологии у 128 больных в 3 подгруппе была представлена раком кишечника - у 34 (26,5%), глиобластомы - у 14 (11%), поджелудочной железы - у 13 (10,1%), молочной железы - у 11 (9%), желудка - у 10 (7,8%), легких - у 10 (7,8%), предстательной железы - у 10 (7,8%), матки - у 9 (7%) и другой локализации - у 8 (6%).

Среди них мужчин было 68 (53,1%), женщин - 60 (46,9%), в возрасте до 45 - 4 (2%), от 45 до 59 лет - 16 (13%), от 60 до 74 - 25 (20%), от 75 до 90 -76 (60%) и старше 90 лет - 7 (5%). По локализации чаще встречались двусторонние ВП - 71 (55,5%) с поражением правого легкого - 32 (25%), левого - 25 (19,5%). При этом преимущественно воспалительный процесс локализовался в нижних - у 70 (54,6%), верхних - у 4 (3,1%), средних долях - у 9 (7,2%), был билобарным - у 13 (10,1%), полисегментарным - у 32 (25%). По характеру поражения это были: очагово- сливная - у 45 (35,1%), абсцедирующая - у 13 (10,3%) и очаговая - 70 (54,6%) ВП.

Как видно из рис.7. у эти лица страдали ХАИ у 23 (17,9%) , СД - у 28 (21,8%), ожирение - у 17 (13,2%), АГ - 65 (50,7%).

Рисунок 7. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний в 3 подгруппе (*p = 0,01).

У 107 больных, составивших 4 подгруппу, ВП была осложнением ХАИ. Эта патология была представлена циррозом печени в 90 (85%) случаев, с портальной гипертензией - у 80 (75%), кардиомиопатией - у 27 (25%), энцефалопатией - у 43 (40%) и индуративным панкреатитом - у 55 (51,4%).

Мужчин было 75 (70%), женщин - 32 (30%), в возрасте до 45 - было 16 (15%) больных, от 45 до 59 лет - 60 (57%), от 60 до 74 - 24 (23%) и от 75 до 90 - 7(5%). По локализации чаще встречались двусторонние ВП - 69 (64,4%) больных с поражением правого легкого - 22 (20,7%), несколько реже левого - 16 (14,9%). При этом преимущественно воспалительный процесс выявлен в нижних - у 57 (53,2%), верхних - у 3(2,8%), средних долях - у 2 (1,8%), был билобарным - у 15 (14%), полисегментарным - у 23 (21,4%) и тотальным - у 7 (6,7%). По характеру поражения это были очаговые - 23 (21,4%),очагово- сливные - 57 (53,2%) и абсцедирующие ВП - у 27 (25,4%).

Фоновыми заболеваниями у пациентов этой группы были АГ у 29 (27,1%) , СД - у 31 (28,9%) , ожирение - у 19 (17,7%). При этом на фоне СД отмечается преобладание абсцедирующих, билобарных или тотальных ВП (рис 10).

Рисунок 8. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний в 4 подгруппе (*p = 0,005).

При выборочном ретроспективном анализе 120 историй болезни умерших больных с ВП установлено некоторое преобладание мужчин - 70 (58,3%), в том числе моложе 45 лет было 9 (7,5%), в возрасте от 45 до 59 лет - 31 (25,8%), от 60 до 74 - 35 (29,1%), от 75 до 90 - 41 (34,1%) и старше 90 - 4 (3,5%). В социальном плане рабочих было 13 (15,6%), служащих - 8 (6,6%), пенсионеров - 45 (37,5%) и неработающих - 54 (45%). Среди неработающих было 15 лиц без определенного места жительства (БОМЖ).

Из анамнеза выявлено, что 102 (85%) пациента госпитализировались в стационар на 7 - 10 сутки от начала заболевания. При этом только в 18 (15 %) они были госпитализированы врачом поликлиники, в остальных случаях - по экстренным показаниям скорой медицинской помощью.

Как видно из табл. 2 при поступлении в стационар у значительного количества больных было нарушено сознание - 87 (72,5%), что 30 случаях связано с ОНМК (16 сл) и ХАИ (14 сл). При этом типичная клиника почти всегда сопутствовала пациентам, у которых ВП была основной патологией. При вторичной пневмонии типичные клинические и физикальные признаки выявлялись у большинства пациентов с ХОБЛ, в других ситуациях судить о тяжести заболевания можно было только по совокупности симптомов.

В группе пациентов имевших ВП как основное заболевание характерно проявление всех клинических симптомов пневмонии в различных сочетаниях - повышение температуры (85%), кашель ( 80%) с гнойной мокротой ( 70%), одышку (65%), сопровождающуюся болями в груди (75%), что в 75% случаев приводит к нарушению сознания.

Следует отметить, что у пациентов с преобладающей ЦВБ в клинической картине в большинстве случаев (80%) отмечается нарушение сознания и в половине - повышением температуры, одышкой, болями в груди и гнойной мокротой.

Для больных ИБС характерно повышение температуры (70%), боли в груди (60%), кашель возникает лишь в половине случаев, а нарушения сознания в 65% .

Таблица 2. Частота клинических проявлений пневмонии в различных группах при поступлении в стационар

У больных с ХОБЛ характерно наличие всех клинических и физикальных признаков ВП. Реже всего ВП манифестирует типичными клиническими симптомами у пациентов с онкопатологией и ХАИ, что требует расширение диагностического поиска и более раннего назначения АМТ.

Как известно, критерием качества оказания экстренной медицинской помощи является досуточная летальность. По нашим данным в первые сутки летальные исходы констатированы у 38 (31,6%) больных. Другие пациенты умирали на 2 - 40 (33,3 %), на 10 - 26 (21,8%) и свыше 10 - 16 (13,3%).

Следует отметить, что только 64 (53,3%) пациента были госпитализированы сразу в ОРИТ, 40 (33,3%) - были направлены в приемное отделение и после осмотра терапевта немедленно переведены в ОРИТ, 12 (10%) - были переведены в ОРИТ из терапевтического отделения, 4 (3,4%) - умерли в терапевтическом отделении.

При анализе пo шкале PORT 72 (60%) случая oтнoсились к V классу и требовали гoспитализации в OРИТ, 29 (24,1%) - к IV классу, 17 (14,2%) - к III, в 2 - к II классу (рис. 9).

Рисунок 9. Оценка тяжести пневмония по шкале PORT (n=120).

Оценивая тяжесть заболевания по шкале CURB 65, выявлено что у 110 (91,6%) больных сумма баллов составила 3 - 4 и более, что соответствовала тяжелому состоянию и требовала немедленной госпитализации в ОРИТ (рис. 10).

Рисунок 10 Оценка тяжести пневмония по шкале CURB 65(n=120).

При поступлении в клиническом анализе крови у больных с ВП отмечен выраженный лейкоцитоз, в том числе и у пациентов с ХОБЛ и онкопатологией, снижение показателей Sat O2 преимущественно у больных с ХОБЛ и ИБС и повышение уровня сывороточного креатинина во всех случаях (табл.3).

В первые сутки рентгенологическое исследование проведено у 94 (78,3%) пациентов, у остальных 26 (21,7%) - эту процедуру выполнить не удалось из-за краткосрочности пребывания больных в стационаре. Следует отметить, что у 28 (23,3%) умерших по записи рентгенолога ВП не было.

Таблица 3. Лабораторные показатели в различных группах.

Таким образом, можно констатировать, что среди умерших (99 из 120) были больные с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, БОМЖ), досуточная летальность составила 31,6%, подавляющее большинство (85%) были госпитализированы в стационар на 7 - 10 сутки от начала заболевания, в том числе только 15 % - направлены врачом поликлиники, в остальных случаях - по экстренным показаниям скорой медицинской помощью. По лабораторным данным и показателям шкал все пациенты с ВП были в тяжелом состоянии, но только в 53,3% они были госпитализированы в ОРИТ.

Для лечения ВП в 114 случаях немедленно начата парентерально АМТ, а в 6 случаях в группе вторичной ВП у больных с онкопатологией - на 2 cутки пocле рентгенoлoгичеcкoго пoдтверждения. При этoм монотерапия с применением ампициллина назначена 16 больным, цефалocпoринов I пoкoления -39, цефлocпoринов I пoкoления с фтoрхинoлoнами - 3, ампициллина c нитрoимидазoлoм (метрoнидазoлoм) - 18, амoкcициллин/клавулoнат c фтoрхинoлoнoмами - 7, амoкcициллин/ клавулoнат c макрoлидoм - 5, амoкcициллин/ клавулoнат c нитрoимидазoлoм (метрoнидазoлoм) - 1, реcпиратoрные фтoрхинoлoны c амoкcициллин/ клавулoнатoм - 7, цефалocпoрины III пoкoления c фтoрхинoлoнами - 10, цефалocпoрины III пoкoления c макрoлидoм - 6, реcпиратoрные фтoрхинoлoны c цефалocпoринами III поколения - 2. Как видно из рис. 11 эта терапия не соответствовала клиническим рекомендациям по ведению больных с ВП.

Рисунок 11. Соответствие АМТ клиническим рекомендациям.

При этом в 2/3 случаях не соответствие клиническим рекомендациям АМТ связано с кратковременностью пребывания в стационаре, отсутствием выраженной клинической картины, поздней госпитализацией, недостаточная информативность лабораторно- инструментальных данных.

Помимо АМТ больным проводилась оксигенотерапия и ведение растворов через небулайзер, соответственно, в 75% и 60% наблюдений. ИВЛ была применена в 35% случаев.

Выводы

1. Летальность при внебольничной пневмонии составляет 28,6%, причем только в 6,4% она является основной патологией, а в 93,6% - фатальным осложнением хронической обструктивной болезни легких, хронической алкогольной интоксикации, кардиоваскулярных и онкологических заболеваний.

2. Предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются морфологические (обширность и деструктивный характер поражения легочной ткани), клинические (коморбидность, нарушения сознания) и лабораторные (лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина и сниженная сатурация кислорода) признаки.

3. На практике недооцениваются факторы риска летального исхода, не ведется мониторирование за течением заболевания, и недостаточно используются современные диагностические и лечебные пособия.

4. Невыполнение клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией способствует высокой досуточной летальности, несвоевременной госпитализации в отделения интенсивной терапии и позднему началу антибактериальной терапии.

Практические рекомендации

1. Во всех случаях внебольничной пневмонии необходимо уточнить наличие у больных кардиоваскулярной патологии, хронической обструктивной болезни легких, хронической алкогольной интоксикации и злокачественных новообразований.

2. Патологоанатомические вскрытия пациентов умерших от внебольничной пневмонии вносят в клиническую практику объективность, доказательность и являются действенным инструментом в повышении профессионального уровня врачей.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Оралбекова Ж.М. Оценка летальных исходов внебольничной пневмонии в многопрофильном стационаре на всех этапах оказания медицинской помощи// Врач скорой помощи № 3, 2012, стр. 36-41.

2. Ховасова Н.О., Алгиян Е.А., Фельдман М.А., Оралбекова Ж.М., Магомедова А.Ю., Прохорова Ю.В. Анализ летальных исходов пациентов, умерших на дому // Врач скорой помощи № 6, 2012, стр. 39-41.

3. Оралбекова Ж. М., Ховасова Н.О.,Ковнацкая Г.А, Мучкаева И.Б. Внебольничная пневмония: разговор у секционного стола //Неотложная терапия. №1-2, 2012, стр. 14-19.

4. Вёрткин А.Л., Оралбекова Ж.М. Анализ летальных исходов внебольничной пневмонии // Врач скорой помощи № 7, 2012, стр. 34-47.

5. Вёрткин А.Л., Оралбекова Ж.М., Скотников А.С. Современные макролиды в лечении внебольничной пневмонии //Лечащий врач № 9, 2012, стр. 10-13.

6. Вёрткин А.Л., Владимирова Н.Н., Оралбекова Ж.М. Тяжелая пневмония в реальной практике //Справочник поликлинического врача № 10, 2012, стр.50-54.

Размещено на Allbest.ru