Организация и принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Организация и принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях

14.00.21 - «Стоматология»

кандидата медицинских наук

Хощевская Ирина Анатольевна

Москва, 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лариса Петровна Кисельникова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»)

доктор медицинских наук, профессор Гинали Николай Васильевич (ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава»)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И.П.Павлова»

Защита состоится «___»_______________2009г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава»

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «___»_____________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Актуальность исследования. В настоящее время внимание многих исследователей привлечено к проблемам формирования здорового поколения, внедрения принципов здорового образа жизни. Разрабатываются и внедряются государственные национальные приоритетные проекты, в состав которых входят программы, направленные на улучшение здоровья нации.

Стоматологический статус является одним из основных показателей общего состояния организма, и разработка системы мероприятий, направленных на снижение показателей стоматологической заболеваемости должна быть неотъемлемой частью программ по оздоровлению нации.

Тем не менее, в настоящее время в целом программы стоматологической профилактики не имеют четкой организационной, правовой и финансовой основы, а на государственном уровне их регулирование является недостаточным (Аврамова О.Г., Леонтьев В.К., 1998; Васина С.А., 1999; Кузьмина Э.М., 1999). В условиях рыночной экономики реализация профилактических программ ограничена максимально региональным уровнем, при отсутствии государственной организации и целевого финансирования таких программ (Клюева Л.П. и соавт., 2000; Морозова Н.В., 2001; Кисельникова Л.П., 2005; Леус П.А., 2007).

В Советском Союзе был наработан большой опыт по оказанию стоматологической помощи детям через школьные стоматологические кабинеты (Виноградова Т.Ф., 1988). Однако в настоящее время существует реальная угроза гибели школьной стоматологии (Морозова Н.В., Васманова Е.В., 1998; Давыдов Б.Н. и соавт., 2000; Кондратов А.И., 2000; Хамадеева А.М., 2000; Маслак Е.Е. и соавт., 2004). Кризис школьной стоматологии заключается в повсеместном закрытии школьных стоматологических кабинетов, что приводит к резкому снижению охвата плановой санацией и диспансеризацией детского населения, росту стоматологической заболеваемости. Основными причинами этого явления является отсутствие соответствующей законодательной базы, сложности проведения лицензирования данных кабинетов, зачастую отсутствие мотивации администрации школ к функционированию на их базе школьных стоматологических кабинетов. Таким образом, в настоящее время особую актуальность приобретает разработка и внедрение школьных стоматологических программ, как наиболее приспособленных к современным условиям и обладающих возможностями задействовать имеющиеся ресурсы школьных стоматологических кабинетов. Новые социально-экономические условия, современное развитие стоматологии диктует необходимость создания новой, современной концепции школьной стоматологии в России. Существует необходимость разработки четкой схемы и порядка работы, планирования объемов и спектра оказываемой помощи, а также квалифицированной оценки эффективности школьных программ.

Цель исследования. Оптимизация работы школьного стоматологического кабинета для совершенствования оказания стоматологической помощи детскому населению в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Провести ситуационный анализ стоматологической заболеваемости у детей школьного возраста в г. Санкт-Петербурге.

2. Разработать основные принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях.

3. Разработать алгоритм включения среднего медицинского звена - гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно-профилактической программы.

4. Разработать школьную лечебно-профилактическую программу и оценить оптимальное соотношение ее компонентов (методов групповой, индивидуальной профилактики, лечебных мероприятий).

5. По результатам анализа основных показателей стоматологического статуса оценить эффективность внедрения школьной лечебно-профилактической программы.

Научная новизна. Новизна исследования заключается в разработке новых подходов к оказанию лечебно-профилактической помощи детям в условиях школьного стоматологического кабинета, который является первичным стоматологическим звеном, обеспечивающим необходимый профилактический и первичный лечебный уровень стоматологической помощи для детей и подростков в рамках первичной медико-санитарной помощи. Впервые разработана школьная лечебно-профилактическая программа, учитывающая современное состояние медицинских, финансовых и правовых аспектов оказания стоматологической помощи детям. Впервые разработан алгоритм включения среднего медицинского звена - гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно-профилактической программы.

Практическая значимость. В ходе настоящего исследования разработаны организационные аспекты деятельности школьного стоматологического кабинета в современных условиях. Определены виды лечебно-профилактической деятельности, осуществляемые в рамках школьной стоматологии, разработан пакет необходимой документации. Проведенное исследование позволяет предложить практическому здравоохранению алгоритм включения гигиениста стоматологического в реализацию школьной стоматологической программы. По результатам оценки медицинской и экономической эффективности реализации программы разработаны рекомендации по работе школьных стоматологических кабинетов в современных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях.

2. Алгоритм включения среднего медицинского звена - гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно- профилактической программы

3. Клиническая и экономическая эффективность основных составляющих стоматологической программы у детей разных возрастных групп.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

· Симпозиуме «Организация работы стоматологических поликлиник в условиях рыночной экономики» на Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», СПб, 22-24 апреля 2003 г.;

· VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб, 26-28 мая 2003 г.;

· Юбилейном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга, посвященного 120-летию его образования «Профилактика стоматологических заболеваний», СПб, 22 октября 2003 г.;

· Пленарном заседании Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга, СПб, 16 декабря 2003г.;

· Международной конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний; Школьная стоматология проблемы и пути решения», СПб, 20 мая 2005г.;

· Симпозиуме «Школьная стоматология: состояние и пути развития» на ХVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 18 апреля 2006 г.;

· Международной конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний», СПб, 29 мая 2006г.;

· Конференция «Современные методы лучевой диагностики в амбулаторной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», СПб, 14 февраля 2007г.;

· Секции детской стоматологии Научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга, СПб, 9 апреля 2008 г.;

· 9 Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии, Дубровник, Хорватия, 31 мая 2008 г.;

· ХХ Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология ХХI века», Симпозиум «Организация стоматологической помощи детям в образовательных учреждениях», Москва, 9 сентября 2008 г.

Диссертационная работа апробирована 4 июля 2008 на совместном заседании кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 3 работы, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Личное участие. Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, санация полости рта, обучение гигиене, проводилась статистическая обработка данных. При реализации школьной лечебно-профилактической программы автор лично участвовал во всех этапах создания школьной стоматологической клиники на базе гимназии №56 г. Санкт-Петербурга, где проводилась разработка и внедрение основных положений диссертации.

Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, а также в работе кафедры детской стоматологии СПбИНСТОМ (г. Санкт-Петербург).

Структура диссертации и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 145 страницах, иллюстрирован 30 рисунками, содержит 22 таблицы. Указатель литературы включает 204 источника, из них 97 источников иностранных авторов.

Основное содержание работы

Объект и методы исследования. Начиная с 1999 года в гимназии № 56 Санкт-Петербурга, была организована школьная стоматологическая клиника. Гимназия № 56 - это образовательный комплекс, где обучается 2700 детей. В клинике, открытой на базе гимназии, имеется три стоматологических кабинета с современным оборудованием, кабинет гигиены полости рта. В ходе настоящего исследования была разработана модель функционирования школьного стоматологического кабинета в современных условиях, которая включала в себя:

· Организационную схему работу врача стоматолога детского и гигиениста стоматологического;

· Школьную лечебно-профилактическую программу;

· Разработка и внедрение отчетно-учетной документации;

· Критерии оценки эффективности функционирования школьного стоматологического кабинета.

В рамках реализации школьной лечебно-профилактической программы проводилось стоматологическое обследование и лечение всех учащихся школы №56 г. Санкт-Петербурга (2700 учащихся), в возрасте от 7 до 17 лет.

Для оценки клинической эффективности разработанной Программы, согласно описанным далее параметрам, было выделены группы наблюдения (табл.1).

Включение пациентов в исследование проводилось на основе подписанного родителями информированного добровольного согласия.

Критерии включения:

· I, II, III группа здоровья (отсутствие суб- и декомпенсированных соматических заболеваний),

· идентичный регион проживания,

· однородная социальная группа

Таблица 1. Распределение пациентов на группы в соответствии с этапами исследования

Год	Группа	Подгруппа	Возраст	Кол-во
1999-2000	Ситуационный анализ (контроль)	0 группа	7 лет	95
		1 группа	12 лет	91
		2 группа	17 лет	97
2000, 2005	Анкетирование детей и родителей для оценки исходного уровня стоматологических знаний и результатов внедрения программы	Родители	-	280
		Дети	7-17 лет	281
2002	Изучение роли контролируемой гигиены в структуре мероприятий школьной стоматологической программы	I группа (основная)	12 лет	25
		II группа (1 контроль)		25
		III группа (2 контроль)		31
2000-2005	Основная группа	1 группа	7 -12 лет	93
		2 группа	12 - 17лет	91

В качестве контрольных показателей использовались данные ситуационного анализа, полученные в ходе стоматологического обследования учащихся гимназии №56 г. Санкт-Петербурга в возрастных группах 7, 12 и 17 лет до начала реализации школьной лечебно-профилактической программы.

Для выявления исходного уровня и динамики стоматологических знаний у родителей и детей проводилось анкетирование участников программы по специально разработанным анкетам.

В основную группу были включены учащиеся гимназии №56 г. Санкт-Петербурга, на базе которой проходила реализация школьной лечебно-профилактической программы. Для оценки эффективности Программы были выделены две подгруппы, в зависимости от возраста на момент начала реализации программы: 1 группа - школьники 7 лет (93 пациента); 2 группа - школьники 12 лет (91 пациент)

Далее в течение 5 лет проводился ежегодный мониторинг основных показателей стоматологического статуса (табл.2).

Таблица 2. Исследуемые показатели стоматологического статуса у обследованных детей

Показатель	Метод
Соматический статус (группа здоровья)	Анкетирование родителей, паспорт здоровья школьника
Оценка гигиенического состояния полости рта	Индекс OHI-S Индекс PHP
Распространенность кариеса и заболеваний пародонта	В % от числа обследованных в группе
Интенсивность кариеса	Индекс КПУ
Интенсивность заболеваний пародонта	Индекс CPI Гингивальный индекс Silness-Loe
Выявление факторов риска развития зубочелюстных аномалий	Осмотр, сбор анамнеза

Для оценки оптимального сочетания компонентов программы был проведен анализ эффективности контролируемой гигиены с использованием различных зубных паст. Данное исследование проводилось в течение 1 года. Были сформированы следующие группы (см. табл.1): основная - ежемесячно проводилась контролируемая гигиена полости рта, пациенты пользовались фторидсодержащей зубной пастой; контрольная - ежемесячно проводилась контролируемая гигиена полости рта, пациенты пользовались пастой-плацебо (без профилактических добавок); вторая контрольная группа - контролируемая гигиена проводилась 1 раз в 6 месяцев, индивидуальный подбор средств гигиены не проводился. Помимо индексов КПУ и OHI-S, у данных пациентов проводили подсчет индексов PHP и гингивального индекса Silness-Loe для детализации результатов исследования.

В ходе настоящего исследования использовалась разработанная и частично доработанная следующая медицинская документация:

· амбулаторная медицинская карта (вариант для школы);

· анкета о состоянии здоровья ребенка;

· информированное добровольное согласие на оказание лечебно-профилактической помощи в школьном стоматологическом кабинете;

· паспорт класса;

· паспорт школы;

· листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма 30);

· листок ежедневного учета работы гигиениста стоматологического.

Все полученные при исследовании данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета программ Statistica 6 компании StatSoft.

Результаты собственных исследований. В основу организации лечебно-профилактической деятельности в школьном образовательном учреждении был положен следующий постулат:

Школьный стоматологический кабинет - это первичное стоматологическое звено, обеспечивающее необходимый профилактический и первичный лечебный уровень стоматологической помощи для детей и подростков, в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Принципы работы школьного стоматологического кабинета:

· приоритет профилактических мероприятий;

· широкое привлечение специалистов среднего звена -- гигиенистов стоматологических, что позволяет значительно снизить себестоимость реализации лечебно-профилактических программ;

· сокращение объема оказываемых лечебных мероприятий -- лечение кариеса постоянных зубов

· устранение из видов деятельности лечения пульпита и периодонтита постоянных зубов как наиболее высококвалифицированного вида деятельности.

Концепция школьной лечебно-профилактической программы. Лечение кариеса постоянных зубов у школьников с 1 по 11 классы и реализация мероприятий групповой профилактики стоматологических заболеваний (санитарно-просветительская работа, профессиональная гигиена полости рта, местное применение фторидов) с элементами индивидуализированной (герметизация постоянных моляров). Данная программа является базовой, включающей в себя основные необходимые элементы для снижения стоматологической заболеваемости у детей школьного возраста.

Основные цели школьной лечебно-профилактической программы:

1) повышение уровня санитарной грамотности школьников;

2) уменьшение интенсивности и распространенности кариеса и его осложнений;

3) увеличение численности группы детей, не имеющих кариеса;

4) снижение распространенности и степени тяжести заболеваний пародонта;

5) снижение распространенности зубочелюстных аномалий.

Виды деятельности, осуществляемые в школьном стоматологическом кабинете:

• комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации;

• стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников;

• обучение и контроль за уровнем гигиены полости рта;

• рекомендации по питанию и коррекция углеводного фактора;

• проведение профессиональной гигиены полости рта;

• местное применение фторидов;

• неинвазивная и инвазивная герметизация фиссур моляров постоянных зубов;

• выявление факторов риска развития зубо-челюстных аномалий и их профилактика;

• лечение кариеса постоянных зубов;

• оказание неотложной стоматологической помощи.

В структуре Программы было выделено 2 модуля (табл. 3,4), наиболее целесообразно отвечающие возрастным особенностям роста и развития ребенка.

Модуль I - лечебно-профилактические мероприятия для детей 7-12 лет.

Таблица 3. Составляющие лечебно-профилактической программы для детей 7-12 лет

	Виды деятельности	Кратность
1	Комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации	Однократно (ежегодно)
2	Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников	2 урока в год
3	Проведение профессиональной гигиены полости рта	2 раза в год
4	Местное применение фторидов	2 раза в год
5	Герметизация фиссур первых и вторых постоянных моляров	сразу после прорезывания
6	Лечение кариеса постоянных зубов	по плану работы
7	Оказание неотложной стоматологической помощи	по обращаемости

Длительность реализации - 5 лет.

Модуль II - лечебно-профилактические мероприятия для детей 12-17 лет.

стоматологический кабинет школьный лечебный

Таблица 4. Составляющие лечебно-профилактической программы для детей 12-17 лет

	Виды деятельности	Кратность
1	Комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации	Однократно (ежегодно)
2	Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников	1 урок в год
3	Проведение профессиональной гигиены полости рта	1 раз в год
4	Местное применение фторидов	1 раз в год
5	Герметизация фиссур вторых постоянных моляров	сразу после прорезывания
6	Лечение кариеса постоянных зубов	по плану работы
7	Оказание неотложной стоматологической помощи	по обращаемости

Длительность реализации - 5 лет.

Участники реализации программы:

Медицинский персонал

Предлагаются следующие штатные нормативы медицинского персонала - на 3000 детского организованного населения - 1 врач-стоматолог детский, 2 гигиениста стоматологических и 1 медицинская сестра.

Для реализации вышеизложенной Программы наряду с врачами-стоматологами детскими впервые в России были привлечены специалисты со средним стоматологическим образованием - "гигиенисты стоматологические". Виды деятельности гигиениста стоматологического и врача стоматолога в рамках оказания лечебно-профилактической помощи в условиях школьного стоматологического кабинета представлены в табл.5.

Таблица 5. Дифференцирование видов деятельности гигиениста стоматологического и врача-стоматолога в школьном стоматологическом кабинете

Врач-стоматолог	Гигиенист стоматологический
руководство программой
комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации	санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда санитарно-гигиенических знаний среди детей и их родителей
составление плана лечебно-профилактических мероприятий	обучение и контроль за уровнем гигиены полости рта
инвазивная герметизация фиссур моляров постоянных зубов	рекомендации по питанию и коррекция углеводного фактора
выявление факторов риска развития зубо-челюстных аномалий и их профилактика	профессиональная гигиеническая обработка полости рта
лечение кариеса постоянных зубов;	местное применение фторидов
оказание неотложной стоматологической помощи.	неинвазивная герметизация фиссур моляров

Организация оказания стоматологической помощи осуществляется по следующему алгоритму:

Перед началом реализации мероприятий программы проводятся родительские собрания, на которых:

· Определяется уровень санитарного просвещения у родителей методом анкетирования;

· Родители получают разъяснения о значении планируемых мероприятий для здоровья ребенка;

· Родители заполняют анкеты о состоянии здоровья ребенка;

· Родители подписывают информированное согласие на участие детей в Программе.

В первое посещение проводится плановый осмотр учеников детскими врачами стоматологами с заполнением санационной карты, в которой фиксируют: зубную формулу постоянных и временных зубов в соответствии с международной системой обозначения; состояние твердых тканей зубов, определение гигиенического индекса OHI-S, определение нуждаемости в лечении заболеваний пародонта с помощью индекса CPI; определение вида прикуса.

В этот же день гигиенисты проводят урок гигиены полости рта в специально оборудованном кабинете с использованием муляжей и наглядного материала для разных возрастных групп. Затем, для школьников, которым необходимы только профилактические мероприятия, осуществляется запись на прием к гигиенисту для проведения всего комплекса профилактических процедур (профессиональная гигиена полости рта, адекватная возрасту, неинвазивная герметизация фиссур постоянных моляров, аппликация фторидсодержащими препаратами). Остальных детей записывают на прием к детскому стоматологу для лечения кариеса постоянных зубов и проведения инвазивной методики герметизации фиссур моляров. Далее осуществляется реализация мероприятий Программы, согласно схеме, представленной выше (табл.3,4).

Другие участники

Педагоги школ осуществляют санитарно-гигиеническое воспитание через проведение соответствующих уроков по программе «Валеология»; организуют плановое посещение детьми стоматолога.

Родители осуществляют воспитание и контроль навыков ежедневного самостоятельного ухода за полостью рта, следят за рационом питания детей (ограничение употребления сладких продуктов).

Таким образом, разработана и внедрена в практику следующая схема реализации школьной лечебно-профилактической программы (рис.1).



Рис. 1. Взаимодействие участников школьной лечебно профилактической программы.

В данном исследовании использовались следующие критерии эффективности работы школьного стоматологического кабинета:

· увеличение числа детей с интактными зубами (снижение распространенности кариеса);

· снижение интенсивности кариеса постоянных зубов;

· снижение осложненных форм кариеса постоянных зубов;

· сокращение числа удаленных постоянных зубов;

· снижение распространенности заболеваний пародонта;

· уменьшение количества сектантов пародонта, имеющих признаки поражения;

· снижение значения гигиенического индекса;

· улучшение санитарной грамотности школьников.

Оценка эффективности внедрения школьной лечебно-профилактической программы. На этапах наблюдения фиксировался уровень гигиенических знаний и навыков у исследуемых групп пациентов, и результаты представлены на рис.2.

Рис.2. Динамика уровня санитарно-гигиенических знаний у исследуемых пациентов на этапах наблюдения

Анализ данных анкетирования позволил установить, что за период наблюдения удалось достичь повышения уровня санитарно-гигиенических знаний, причем основной прирост показателей наблюдался сразу после начала реализации Программы. Дальнейшее проведение уроков гигиены позволило закрепить полученные знания и на окончание периода наблюдения уровень санитарно-гигиенических знаний можно охарактеризовать как высокий.

В результате сравнительного анализа показателей гигиенического состояния полости рта была определена высокая степень достоверности улучшения гигиенического состояния у 12 летних детей по результатам ситуационного анализа: исходный индекс гигиены составлял 1,8±0,38, тогда как у детей 1 группы на момент завершения наблюдения - 1,3±0,25, то есть произошло снижение индекса OHI-S на 27,78% (табл.6). В тоже время у пациентов 2 группы удалось достичь более значительного результата (-52,17%), что возможно связано с более высокой мотивацией детей старшей возрастной группы к обучению гигиены полости рта.

Таблица 6. Результаты сравнительного анализа основных показателей стоматологического статуса

Группа	Показатель	Группа	Показатель	Д (в%)	р
OHI-S
0 группа	2,1+0,45	-	-	-	-
1 группа	1,8+0,38	1 группа	1,3±0,25	-27,78	<0,01
2 группа	2,3+0,49	2 группа	1,10±,16	-52,17	<0,001
CPI
0 группа	0,17+0,041	-	-	-	-
1 группа	0,71+0,18	1 группа	0,42±0,098	-40,85	<0,001
2 группа	1,11+0,28	2 группа	0,35±0,08	-68,47	<0,001
КПУ
0 группа	1,2+0,27	-	-	-	-
1 группа	5,7+1,27	1 группа	2,4±0,59	-57,60	<0,001
2 группа	9,6+1,84	2 группа	6,5±1,25	-32,40	<0,01

Сравнительный анализ интенсивности заболеваний пародонта по индексу CPI также позволил установить высокую эффективность проводимых мероприятий. В обеих исследуемых группах определено достоверное снижение интенсивности заболеваний пародонта, в первой группе показатель уменьшился почти в 2 раза относительно данных контроля, а во второй - более чем в 3 и отличия составили -40,85% и -68,47% соответственно.

В ходе реализации школьной лечебно-профилактической программы определена значительная редукция кариеса. У детей 1 группы, среди которых профилактические мероприятия были начаты в семилетнем возрасте, определено достоверное снижение интенсивности кариеса на 57,60%. Тогда как у пациентов 2 группы, где реализация лечебно-профилактической программы началась в возрасте 12 лет, определена более низкая степень редукции кариеса (-32,40%). Тем не менее, в обеих исследуемых группах удалось достичь снижения нуждаемости в лечении кариеса зубов. При проведении сравнительного анализа структуры индекса КПУ определено достоверное уменьшение доли компонента «К» на 30,26% и 27,19% соответственно.

Следует отметить, что за период реализации Программы было установлено выраженное снижение общего количества детей с осложненными формами кариеса (рис.3)

Рис.3. Частота выявления осложнённых форма кариеса в динамике (а - в % от общего количества пациентов; б - показатель интенсивности осложненных форм кариеса)

До начала реализации Программы частота выявления осложненных форм кариеса составляла 27% (при интенсивности 0,45 зубов), тогда как через 5 лет их частота составила 2,5% (интенсивность - 0,037). Данные изменения являются очень важным показателем эффективности программы, и свидетельствуют о снижении нуждаемости детей в высокотехнологичных видах стоматологической помощи.

На начало реализации Программы в структуре стоматологической помощи от общей совокупности видов деятельности более половины (59,62%) составляли лечебные мероприятия, в том числе и оказание неотложной помощи, тогда как профилактические мероприятия - лишь 40,38% (рис.4.)

Рис.4. Динамика соотношения лечебных и профилактических мероприятий по результатам реализации программы

В процессе реализации программы мы выявили устойчивую тенденцию к снижению числа детей, нуждающихся в лечении (в основном за счет учащихся начальной и средней школы). В первый год работы клиники нуждались в проведении лечебных мероприятий 82% школьников; на следующий год - 63%; пятый год - 56%, то есть с каждым годом все большее количество детей нуждается в проведении не лечебных, а профилактических мероприятий (рис.5).



Рис.5. Нуждаемость в лечении среди обследованных пациентов (в % от общего числа обследованных)

Для оценки оптимального соотношения компонентов программы проведен анализ эффективности контролируемой гигиены с использованием фторидсодержащих зубных паст производства концерна «Калина» (Россия) (см. описание исследуемых групп в табл.1). При анализе результатов исследования, подтверждена значимость контролируемой гигиены в комплексе профилактических мероприятий с применением фторидсодержащих зубных паст и в данной группе определена максимальная редукция кариеса - 64,29%. В III группе, где проводилось всего 2 урока гигиены в год, была получена наименьшая редукция кариеса и прирост КПУ составил 0,7. Однако нам не удалось выявить достоверных отличий между группами, где применялись фторидсодержащие зубные пасты и плацебо (редукция в данной группе составила 57,15%), то есть при планировании профилактических мероприятий основная роль должна быть отведена именно обучению и контролю за гигиеной полости рта.

Экономическая эффективность. Экономический эффект лечебно-профилактической программы «Школьная стоматология» имеет два источника:

· Снижение затрат Фонда ОМС на лечение стоматологических заболеваний, предусмотренных Программой, у детей школьного возраста;

· Снижение затрат Фонда ОМС на лечение стоматологических заболеваний взрослого населения, ранее прошедшего лечебно- профилактические процедуры в рамках действия Программы.

Результаты расчета экономической эффективности представлены в табл.7

Таблица 7. Итоговая сумма экономического эффекта, тыс. руб.

Вид эффекта	2005-08 годы	2009-11 годы	2012-15 годы	Всего
Экономия средств ФОМС по лечению детей (тыс. руб.)	1 110	1110	1110	3330
Экономия средств ФОМС по лечению взрослых(тыс. руб.)	558,5	1117	1675	3350
ВСЕГО эффект (тыс. руб.)	1668,5	2227	2785	6680

За весь период реализации Школьной Программы (10 лет) прогнозируемый экономический эффект составляет 6 млн. 680 тыс. руб.

Таким образом, на основании вышеизложенного по результатам 5-ти летнего мониторинга реализации школьно лечебно-профилактической программы можно констатировать следующее: за исследуемый период работы школьной стоматологической клиники в гимназии № 56 города Санкт-Петербурга была отработана современная модель оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи детям школьного возраста в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Выводы

1. В результате проведенного ситуационного анализа был определен низкий уровень санитарной грамотности, как среди обследованных детей, так и их родителей, при этом у 12 летних детей выявлен низкий уровень гигиены полости рта (индекс OHI-S 1,8+0,38); интенсивность кариеса у них составила 5,7+1,27, распространенность заболеваний пародонта 38,31%, а интенсивность (по индексу CPI) 0,71+0,18.

2. Для оптимизации работы школьного стоматологического кабинета в основу организации лечебно-профилактической деятельности должны быть заложены следующие принципы:

· приоритет профилактических мероприятий;

· сокращение объема оказываемых лечебных мероприятий - лечение кариеса постоянных зубов;

· устранение из видов деятельности лечения пульпита и периодонтита постоянных зубов как наиболее высокотехнологического вида деятельности.

3. Для реализации данной программы в организованных детских коллективах необходимо осуществлять широкое привлечение гигиенистов стоматологических на всех этапах реализации школьной лечебно-профилактической программы. К пятому году проведения программы объем видов деятельности гигиениста стоматологического возрос от 40,38% до 70,21% от общего объема лечебно-профилактических мероприятий, отмечено уменьшение нуждаемости в санации полости рта на 24,15% среди обследованных детей.

4. При планировании оптимального соотношения компонентов школьной лечебно профилактической программы важное место должно быть отведено проведению контролируемой гигиены полости рта с применением фторидсодержащих зубных паст, что позволило достичь редукции кариеса у детей 12 лет на 64,29% .

5. Пятилетние результаты реализации лечебно-профилактической программы показали ее высокую медицинскую эффективность: улучшение гигиенического состояния полости рта (на 27,78% у 12 - летних детей и на 52,17% у 17 летних); снижение интенсивности заболеваний пародонта (на 40,85% и 68,47% соответственно); уменьшение интенсивности кариеса постоянных зубов (на 57,6% и 32,40% соответственно).

6. Среди пациентов, участвовавших в Программе, за период наблюдения определено выраженное снижение общего количества детей с осложненными формами кариеса (на 82,32 %), а показатель интенсивности осложненных форм кариеса уменьшился в 12 раз - от 0,45 до 0,037.

Практические рекомендации

1. Разработанная модель работы школьного стоматологического кабинета, отражающая современную концепцию оказания стоматологической помощи детскому населению в новых социально-экономических условиях, может явиться основой реформирования детской стоматологической службы.

2. Необходимо интегрировать современную модель функционирования школьного стоматологического кабинета в систему школьного здравоохранения, обеспечить взаимодействие систем образования, здравоохранения и местного самоуправления; разработать условия лицензирования школьных стоматологических кабинетов и особенно важно включить школьную стоматологию в структуру Приоритетных национальные проектов.

3. В работе школьного стоматологического кабинета осуществление профилактических видов деятельности должно быть ведущим направлением и составлять основной объем проводимых мероприятий. Приоритет профилактических мероприятий в структуре оказываемой стоматологической помощи позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность Школьной стоматологической программы.

4. Для детей 7-12 лет рекомендуется следующая схема мероприятий:

· Комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов полости рта в учетной документации - однократно.

· Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников - 2 урока в год.

· Проведение профессиональной гигиены полости рта - 2 раза в год

· Местное применение фторидов - 2 раза в год

· Герметизация фиссур первых и вторых постоянных моляров - сразу после прорезывания

· Лечение кариеса постоянных зубов - по плану работы; оказание неотложной стоматологической помощи - по обращаемости

Для детей 12-17 лет целесообразно проведение вышеперечисленных мероприятий 1 раз в год, с проведением герметизации вторых постоянных моляров по мере прорезывания и лечение кариеса постоянных зубов - по плану работы; оказание неотложной стоматологической помощи - по обращаемости.

5. Для реализации современной концепции школьной стоматологии необходимо включение гигиенистов стоматологических, которые осуществляют следующие виды деятельности: стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников (через проведение уроков гигиены); профессиональную гигиену полости рта; местное применение фторидов; неинвазивную герметизацию фиссур моляров.

6. В работе школьного стоматологического кабинета должна использоваться следующая медицинская документация: амбулаторная медицинская карта (вариант для школы); анкета о состоянии здоровья ребенка; информированное добровольное согласие на оказание лечебно-профилактической помощи в школьном стоматологическом кабинете; паспорт класса; паспорт школы; листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма 30); листок ежедневного учета работы гигиениста стоматологического.

7. Для оценки эффективности работы школьного стоматологического кабинета мы рекомендуем следующие критерии: увеличение числа детей с интактными зубами (снижение распространенности кариеса); снижение интенсивности кариеса постоянных зубов; снижение осложненных форм кариеса постоянных зубов; сокращение числа удаленных постоянных зубов; снижение распространенности заболеваний пародонта; уменьшение количества сектантов пародонта, имеющих признаки поражения; снижение значения гигиенического индекса; улучшение санитарной грамотности школьников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кураскуа А.А., Кисельникова Л.П., Иванова Г.Г., Ткачук М.И. Кротова Н.В., Хощевская И.А. Организация подготовки ассистента врача-стоматолога и гигиенистов стоматологических для работы в условиях современной клиники// Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. М., - 2001 - с. 28-31

2. Кисельникова Л.П., Хощевская И.А., Кочеткова О.А., Гончарова С.В., Козицина В.В. Данные эпидемиологического стоматологического обследования школьников и их роль при планировании групповых программ профилактики // «Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка» СПб, 2001, С.32.

3. Кисельникова Л.П., Иванова Г.Г., Хощевская И.А.Опыт подготовки гигиенистов стоматологических для работы в условиях современной клиники// Сборник трудов научно-практической конференции «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования». - М., 2001. -С. 66-67

4. Кисельникова Л.П., Хощевская И.А., Мчедлидзе Т.Ш., Богомолов Д.Б. Организация работы гигиениста в стоматологической поликлинике // Материалы Х Всероссийской научно-практической конференции «Актуальный проблемы стоматологии», М., - 2003, С.24

5. Хощевская. И.А., Кисельникова Л.П., Сахарова Э.Б. Противокариозная эффективность меловых зубных паст при реализации групповой программы профилактики // Материалы ХI Всероссийской научно-практической конференции и труды VIII съезда Стоматологической ассоциации России», М, - 2003, С.309

6. Хощевская И.А , Кисельникова Л.П., Мчедлидзе Т.Ш., Богомолов Д.Б. Организация гигиенической стоматологической службы// VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 82-83.

7. Хощевская И.А., Кисельникова Л.П., Иванова Г.Г. Роль гигиенистов стоматологических в реализации программы профилактики стоматологических заболеваний среди школьников// Пародонтология №3(28) 2003, С.79-81

8. Кисельникова Л.П., Хощевская И.А., Мчедлидзе Т.Ш., Иванова Г.Г. Участие гигиенистов стоматологических в проведении школьной профилактической программы //Институт стоматологии - №4(21) - 2003, С.28-31.

9. Хощевская И.А., Кисельникова Л.П., Мчедлидзе Т.Ш. Пятилетний опыт реализации школьной стоматологической программы // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», М, - 2006, С.27.

10. Хощевская И.А., Кисельникова Л.П., Зуева Т.Е., Скатова Е.А. Организационные аспекты работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях// Материалы VI Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2007, С.439-440

11. Кисельникова Л.П., Мчедлидзе Т.Ш., Хощевская И.А., Фадеев Р.А., Поздякова О.С. Современная концепция школьной стоматологии (7 лет от постановки проблемы до ее реализации)// Институт стоматологии - №3(36) - 2007, С.28-32.

12. Khoshchevskaya I.A., Kiselnikova L.P. 7 year experience of realization of a school dental program (7 летний опыт реализации школьной стоматологической программы)// Abstract Book 9^th Congress of the Europen Academy of Pediatric Dentistry (EAPD), May 29^th - June 1^st 2008, Dubrovnik, Croatia, P.207.

Размещено на Allbest.ru

...