Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Особенности течения цереброваскулярных заболеваний при сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе

Ермолаева Александра Ионашевна

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич КАРЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Андреевна Калашникова;

доктор медицинских наук, профессор Людмила Ильинична Пышкина;

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Котов.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1, 3-й этаж).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Татьяна Юрьевна Хохлова.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем. В структуре общей смертности в нашей стране острые нарушения мозгового кровообращения составляют 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности (Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., 2005).

По смертности цереброваскулярные заболевания уступают лишь заболеваниям сердца и опухолям. В нашей стране свыше 1 млн. больных, перенесших инсульт, и более чем у 80% из них имеется инвалидность. Расходы на лечение, медицинскую реабилитацию больных с цереброваскулярной патологией, потери в сфере производства наносят ущерб экономике многих развитых стран. В России количество таких больных в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003). Поэтому основными задачами на современном этапе являются снижение заболеваемости цереброваскулярными расстройствами и оказание эффективной медицинской помощи.

Одним из существенных факторов риска цереброваскулярных заболеваний являются эндокринопатии. Число таких больных увеличивается во всех экономически развитых странах мира. Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием и представляет важную медико-социальную проблему. По результатам статистических исследований последних лет более 10% больных сахарным диабетом типа 2 погибают вследствие нарушения церебрального кровообращения (Балаболкин М.И., 2000; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008). Наблюдаются рост частоты и выраженности поражения тесно связанных между собой сосудистой и нервной систем, патология которых в настоящее время является основной причиной инвалидности и смерти больных сахарным диабетом. Сахарный диабет типа 2 определяется степенью нарушенной толерантности к глюкозе, которая является кумулятивной и постоянно увеличивающейся с возрастом. Частота мозговых инсультов по данным статистики в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Сахарный диабет увеличивает риск развития инсульта (Amos A.F., McCarthy D.J., Zimmet P., 1997).

Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью изучения особенностей течения цереброваскулярной патологии у больных сахарным диабетом типа 2 для оказания эффективной медицинской помощи и профилактики повторных заболеваний.

Недостаточный уровень тиреоидных гормонов в органах и тканях ведет к развитию гипотиреоза - заболеванию, впервые описанному В. Галлом в 1873 г. Удельный вес гипотиреоза среди других эндокринных заболеваний постепенно увеличивается. Между тем, в последние десятилетия отмечен рост всех аутоиммунных заболеваний, в том числе и в зрелом пожилом возрасте. Одним из таких заболеваний является гипотиреоз. Эта проблема приобретает особое значение у больных пожилого возраста, при котором ряд общих неспецифических симптомов может быть ошибочно отнесен к естественной возрастной инволюции или органной патологии (Старкова Н.Т., 2002). В литературе имеется описание клинической картины гипотиреоза и осложнений, связанных с поражением периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой систем (Валдина Е.А., 2006, Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Клеминская В.М., 2007). Но особенности течения цереброваскулярной патологии, в частности нейрососудистых вертеброгенных синдромов и проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения, недостаточно исследованы и продолжают оставаться одной из важных проблем, связанных с высокой нетрудоспособностью, требующей поиска эффективных методов лечения.

Цель исследования

Изучение особенностей течения цереброваскулярной патологии при сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе, как наиболее распространенных эндокринных заболеваниях для улучшения диагностики, рационального лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний с учетом эндокринных факторов и с использованием средств воздействия на эндокринные нарушения. Сравнительная оценка нервных и эндокринных механизмов возникновения цереброваскулярных заболеваний.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клиники острых нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом типа 2.

2. Выявить особенности клиники цереброваскулярной патологии на фоне гипотиреоза с учетом влияния вертеброгенных нарушений.

3. Представить картину неврологических расстройств у больных с синдромом «пустого» турецкого седла.

4. Выделить наиболее характерные особенности течения цереброваскулярных заболеваний при эндокринной патологии по данным клинического, лабораторного, нейровизуализационного, электрофизиологического обследования.

5. С учетом выявленных особенностей разработать дифференцированные патогенетически обоснованные методы диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний при сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе.

6. С учетом значения нервных и эндокринных механизмов определить лечебную тактику и разработать рекомендации по рациональному лечению с воздействием на эндокринные нарушения.

Научная новизна

Впервые представлены особенности течения острых нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете типа 2 и проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипотиреозе по данным клинического, нейровизуализационного и допплерографического обследования. На основании изученных показателей дана сравнительная оценка нервных и эндокринных механизмов в развитии цереброваскулярных расстройств при сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе. Показана роль эндокринного фактора в течении цереброваскулярной патологии при различных заболеваниях - сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе.

Практическая значимость работы

Знание особенностей течения инсультов при сахарном диабете типа 2 и хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипотиреозе позволяет улучшить дифференциальную диагностику и проведение рационального лечения данных больных. Наиболее информативные показатели по данным клинического, рентгенологического, допплерографического и нейровизуализационного обследования важны при проведении первичной и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Течение острых нарушений мозгового кровообращения на фоне сахарного диабета типа 2 имеет характерные особенности клинической картины, данных нейровизуализационного и допплерографического исследования.

2. Возникновению инсульта при сахарном диабете типа 2 предшествует период развития патологических изменений, вызывающих нарушение регуляции мозгового кровотока и снижение толерантности мозга к ишемии, что подтверждают данные анамнеза, клинических и параклинических исследований.

3. Изучение хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипотиреозе выявляет преимущественные нарушения в вертебробазилярном бассейне и влияние вертеброгенной патологии.

4. Обследование и рациональное лечение больных с цереброваскулярными заболеваниями должно учитывать роль эндокринного фактора и включать средства воздействия на эндокринные нарушения, как оказывающие важное влияние на исход заболевания.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в диагностический и лечебный процесс в Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н. Бурденко, Отделенческой клинической больнице на ст. Пенза ОАО «РЖД», медико-санитарной части завода «Химмаш» г. Пензы, используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Личное участие автора

Автором лично было обследовано 600 больных с цереброваскулярной патологией. Из них 554 включено в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был проведен анализ данных клинического неврологического, эндокринологического, вертеброневро-логического обследования, а также результатов нейровизуализационного, электрофизиологического, ультразвукового и лабораторного обследования при стационарном и амбулаторном лечении больных. Пациенты наблюдались на протяжении от трех до десяти лет. Работы, рекомендованные ВАК Минобрнауки РФ, написаны без соавторов.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ, г. Пенза, 2002 г., IV конференции «Захарьинские чтения», г. Пенза, 2004 г., XIV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко, г. Пенза, 2006 г., Пензенском областном обществе неврологов и нейрохирургов 2006, 2007 и 2008 г; на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и нейрохирургии, внутренних болезней, педиатрии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»18 ноября 2008 г.; на межкафедральном совещании кафедры нервных болезней лечебного факультета и кафедры неврологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 26 ноября 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 32 научные печатные работы, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и монография «Цереброваскулярные расстройства при гипотиреозе», имеется рационализаторское предложение № 226 от 29 октября 2002 г. «Применение малых доз левотироксина в комплексном лечении вертеброгенных нейрососудистых синдромов у больных со скрытым гипотиреозом».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, включающих 4 главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 отечественных и 80 иностранных источников, иллюстрирована 90 рисунками и 7 таблицами.

цереброваскулярный патология мозговой кровообращение

Содержание работы

Характеристика больных

Всего было обследовано 600 больных с цереброваскулярной патологией. В процессе комплексного обследования сформированы следующие группы. Группа больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом составила 102 человека: 70 женщин (68,6%) и 32 мужчины (31,4%). Контрольная группа больных с ишемическим инсультом без сахарного диабета состояла из 50 человек (30 женщин и 20 мужчин). Средний возраст больных в исследуемой группе составил 61,9 ± 1,1 года, в контрольной группе - 63,9 ± 1,5 года.

Группа больных с геморрагическим инсультом и сахарным диабетом состояла из 34 человек в возрасте от 50 до 75 лет. Средний возраст больных этой группы был 57,4 ± 1,9 лет, мужчин 10 человек, женщин - 24. В контрольную группу включены 50 больных с геморрагическим инсультом без сахарного диабета. Средний возраст в контрольной группе составил 55,2 ± 1,7 года.

Группа больных с гипотиреозом составила 130 человек. В результате обследования и проведения дифференциальной диагностики выделены группы больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне гипотиреоза и с синдромом позвоночной артерии вертеброгенного генеза и гипотиреозом. Обследованы две контрольные группы больных без гипотиреоза в количестве по 50 человек.

Группа больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения на фоне гипотиреоза составила 84 человека, из них 80 женщин и 4 мужчины. Средний возраст больных был 50,2 ± 1,28 лет

Группа больных с синдромом позвоночной артерии состояла из 46 человек, средний возраст составил 40,2 ± 1,28. Женщин было 44, мужчин - 2.

При обследовании больных с цереброваскулярной патологией на фоне гипотиреоза магнитно-резонансная томография выявила синдром «пустого» турецкого седла. Обследовано 40 больных в возрасте от 23 до 65 лет, из которых 13 мужчин и 27 женщин. Средний возраст больных составил 43,1 ± 2,8 года. Контрольная группа состояла из 50 человек с цереброваскулярной недостаточностью без «пустого» турецкого седла.

Диагноз сахарного диабета типа 2 был поставлен по критериям Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации 1998 г. При постановке диагноза использовалась классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе, рекомендованная ВОЗ в 1985 г. Сахарный диабет типа 2 по степени тяжести подразделяли на 3 формы: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая форма характеризовалась возможностью компенсации диабета только диетой, из осложнений наблюдалась ретинопатия I стадии, нефропатия II стадии, полинейропатия. Диабет средней тяжести характеризовался приемом пероральных сахаропонижающих препаратов, сочетанием с ретинопатией I и II стадий, нефропатией I стадии, полинейропатией. При тяжелой форме для компенсации заболевания назначались пероральные сахаропонижающие препараты, введение инсулина, отмечены ретинопатия III стадии, нефропатия II и III стадии, вегетативная полинейропатия, энцефалопатия.

Выделяли первичный гипотиреоз, который был обусловлен диффузно-узловым зобом, аутоиммунным поражением щитовидной железы (хроническим аутоиммунным тиреоидитом), послеоперационным состоянием; вторичный гипотиреоз, обусловленный поражением гипофиза и гипоталамуса с недостаточным выделением ТРГ и ТТГ и последующим снижением функциональной активности щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз в наших наблюдениях был обусловлен микроаденомой гипофиза.

Течение цереброваскулярных заболеваний изучалось у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения при сахарном диабете типа 2 и хронической недостаточностью мозгового кровообращения при гипотиреозе. Среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения выделены группы с ишемическим инсультом и геморрагическим инсультом. Состояние больных оценивали в соответствии со стандартным протоколом проспективного Лозанского регистра инсульта. Он включает неврологическое обследование, проведение компьютерной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов и транскраниальной допплерографии, электрокардиографии, стандартного исследования крови; проводилось исследование глазного дна, в ряде наблюдений электроэнцефалография, рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника.

Обследование больных проводилось во время пребывания на стационарном и амбулаторном лечении, а также на протяжении от трех до десяти лет.

Методы исследования

Клинические методы включали исследование неврологического статуса, исследование эндокринного статуса, вертеброневрологическое обследование, изучение вегетативного статуса.

Во всех наблюдениях учитывались факторы риска и сопутствующие заболевания, включая артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, повышение гематокрита, ишемическую болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, ожирение.

Изучали особенности дебюта инсульта, его основные клинические характеристики, наличие транзиторных ишемических атак, определяли тип и причину инсульта. При поступлении в стационар уровень расстройства сознания оценивали по шкале комы Глазго, выраженность неврологического дефицита при поступлении и в динамике процесса - по Скандинавской шкале и шкале Оргогозо, функциональное состояние после инсульта (степень тяжести инсульта) - по шкале «Индекс Бартела» и шкале экспертов ВОЗ для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга (в динамике через 6 месяцев).

Цереброваскулярные заболевания классифицировались следующим образом: преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторных ишемических атак и гипертонических кризов; малый ишемический инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, инсульт со стойкой неврологической симптоматикой различной степени тяжести, а также хроническую недостаточность мозгового кровообращения в виде дисциркуляторной энцефалопатии I, II и III стадии.

Выделяли следующие патогенетические варианты ишемического инсульта: нетромботический, атеротромботический, эмболический, гемодинамический, лакунарный. В диагнозе обязательно отражали основное заболевание, послужившее причиной острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК): атеросклероз, гипертоническую болезнь, сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии; бассейн кровоснабжения; локализацию очага поражения: полушария, ствол, мозжечок; характер и локализацию изменения сосудов: стеноз, окклюзия, патологическая извитость; характеристику клинических симптомов. При геморрагическом инсульте по классификации Колтовер при локализации кровоизлияния в полушариях выделяли латеральную, медиальную и смешанные гематомы.

При гипотиреозе у всех больных проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы, исследование тиреоидных гормонов: общего и свободного тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), а также тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). В необходимых случаях для уточнения диагноза проводилось сканирование и цитологическое исследование пунктата щитовидной железы, исследование титра антител к тиреоглобулину, к микросомальной фракции.

Исследование вегетативного статуса состояло из 3 групп показателей:

1. Вегетативный тонус;

2. Вегетативная реактивность;

3. Вегетативное обеспечение деятельности.

Вертеброневрологическое обследование проводилось по методике Я.Ю. Попелянского (2000 г.).

Лабораторные методы обследования включали клинические и биохимические исследования, иммуноферментные исследования гормонов.

Проводились следующие биохимические анализы: определение холестерина, триглицеридов в сыворотке крови, индекса атерогенности, липидного спектра, креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ. Исследовались показатели коагулограммы, протромбиновый индекс, гематокрит. Определение уровня глюкозы в крови проводилось натощак и после еды (в 9 часов, 12 часов, 15 часов). В необходимых случаях проводился тест для определения толерантности к глюкозе. Исследовалось содержание глюкозы в суточной моче. При гипотиреозе лабораторные исследования включали определение уровня тиреотропного гормона гипофиза, тиреоидных гормонов: общего и свободного тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃), исследование титра антител к тиреоглобулину, к микросомальной фракции. Для исследования реакции стресс-реализующей системы при инсульте и сахарном диабете определяли уровень ТТГ, свободного трийодтиронина (сТ₃), свободного тироксина (сТ₄), кортизола на 1, 2, 3 и 7-е сутки развития заболевания.

Электрофизиологические методы включали ультразвуковую допплерографию экстракраниальных сосудов, транскраниальную допплерографию, эхоэнцефалоскопию, электроэнцефалографию, вызванные потенциалы головного мозга, УЗИ щитовидной железы.

Для ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) использовалась допплеровская ультразвуковая система Vasoflo-4 и Vasoscan UL, аппарат D.M. S. Spectrador 3 serie 0440 NA 3311 Made in France. Локацию сосудов проводили применяя датчики с частотой излучения 4 МГц и 2 МГц. В каждом случае проводилось исследование всех основных сосудов краниоцеребрального бассейна и верхних конечностей: общих сонных артерий, внутренней и наружной сонных артерий, концевых ветвей глазной артерии (надблоковой и надглазничной артерий), позвоночных, подключичных, плечевых и лучевых артерий. Использовались функциональные пробы для исследования коллатерального кровообращения на функционирование передней и задней соединительных артерий и функциональные пробы с движениями в шейном отделе позвоночника для исследования кровотока в позвоночных и подключичных артериях.

Проводилось исследование коротко-латентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) с рук и ног, коротко-латентных слуховых вызванных потенциалов (СВП), зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) по стандартной методике.

У всех больных проводилось УЗИ щитовидной железы, с помощью которого выявляли признаки диффузно-узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита, послеоперационные изменения, определяли объем щитовидной железы.

Лучевая диагностика, методы нейровизуализации.

Изучались рентгенограммы черепа в двух проекциях для выявления аномалий развития, гиперостозов, признаков повышенного внутричерепного давления. Проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях с функциональными пробами для выявления дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, нестабильности в позвоночных сегментах.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника проводилось КТ-сканером, толщина срезов 5-10 мм. Стандартная методика проведения КТ головного мозга при инсульте состояла из аксиальных срезов через весь мозг с интервалом в 10 мм. В сложных диагностических случаях проводились дополнительные тонкие срезы с интервалом в 5 мм. Это позволяло исключить опухоли, абсцесс, артерио-венозные мальформации, провести дифференциальный диагноз между геморрагическим и ишемическим инсультами. КТ проводилась больным в сроки от 24 часов до 5 суток от начала заболевания. В ряде наблюдений при ухудшении состояния больного, повторном инсульте КТ головного мозга назначалась в динамике заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, краниоцервикального перехода и шейного отдела позвоночника проводилась на аппарате HITACHI «AЭRЭS MATE», напряженность магнитного поля 0,2 Тесла, а также на высокопольном магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens (напряженность магнитного поля 1,0 Тесла, толщина срезов от 2,0 мм).

Все результаты обследования подвергались статистической обработке методом вариационной статистики с определением показателя достоверности разности средних величин (t) и показателя вероятности различия (Р) с использованием таблицы Стьюдента-Фишера (Случанко И.С., Церковный Г.С., 1983; Петри А., Сэбин К., 2003; Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2003), использовался метод корреляционного анализа.

Результаты исследования

Одним из существенных факторов риска при цереброваскулярных заболеваниях являются эндокринопатии. Наиболее распространенными и тяжелыми по своим последствиям являются сахарный диабет и гипотиреоз.

В задачи нашей работы входило изучение клинических особенностей течения острых нарушений мозгового кровообращения при сахарном диабете и хронической недостаточности мозгового кровообращения при гипотиреозе.

Результаты обследования больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом типа 2

Группа больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом типа 2 составила 102 человека: 70 женщин (68,6%) и 32 мужчины (31,4%). В исследуемой группе большинство больных составили женщины. Средний возраст больных в исследуемой группе был 61,9 ± 1,1 года. В исследуемой и контрольной группах преобладали больные в возрасте от 50 до 70 лет. Больных сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой было больше в интервале от 51 до 60 лет (соответственно 36,3% и 24%), то есть преобладало число больных диабетом с более ранним развитием инсульта, чем в контроле.

Длительность сахарного диабета составила преимущественно более 5 лет у 36,3% и более 10 лет у 29,4%, что превышает аналогичные показатели в группе больных с геморрагическим инсультом (соответственно 20,6% и 8,8%), при геморрагическом инсульте длительность сахарного диабета до 5 лет составила 58,8% больных. Это подтверждает мнение, что сосудистые осложнения при сахарном диабете включают ускоренное развитие атеросклероза крупных сосудов и микроангиопатию.

Уровень глюкозы крови в первые дни развития ишемического инсульта находился в среднем у большинства больных в интервале от 10 до 15 ммоль/л у 59,8% и от 8 до 10 ммоль/л - 25,5%. Причем у больных со средней и тяжелой степенью тяжести ишемического инсульта уровень глюкозы крови был выше 10 ммоль/л. Увеличение значений глюкозы крови могут возникать в остром периоде инсульта, особенно геморрагического.

В исследуемой группе повторный ишемический инсульт отмечен достоверно чаще, чем в контрольной (33,3% и 10%), причем повторный инсульт возникал раньше (в сроки до 2 лет), у 14,7% - в другом сосудистом бассейне. Развитию инсульта транзиторные ишемические атаки предшествовали достоверно чаще в исследуемой группе (21,6%), чем в контрольной (13,3%). У больных сахарным диабетом в 4,9% было отмечено сочетание ишемического и геморрагического инсультов, подтвержденное данными компьютерной томографии головного мозга и анамнезом заболевания. Данные результаты свидетельствуют о многообразных изменениях сосудистой системы мозга, включающих атеросклероз (макроангиопатию) крупных сосудов и нарушение сосудистого тонуса, а также подчеркивают роль хронической гипоксии в патогенезе поражения мозга при диабетических обменных и сосудистых нарушениях.

По патогенетическому варианту в исследуемой группе, также как и в контрольной, большинство составил атеротромботический инсульт (рисунок 1), что свидетельствует о значительных атеросклеротических изменениях стенок церебральных сосудов, хронической мозговой сосудистой недостаточности.

Рисунок 1. Состав больных ишемическим инсультом и сахарным диабетом типа 2 исследуемой группы и контрольной группы без диабета в зависимости от варианта инсульта

В исследуемой группе достоверно чаще наблюдалась артериальная гипертензия (86,3%), ишемическая болезнь сердца (78,4%), ожирение разной степени (62,7%), также чаще были в анамнезе инфаркт миокарда и мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения (рисунок 2). Отмечены также поражения почек, сетчатки глаза и периферических нервов.

Таким образом, в развитии инсульта имело значение наличие сопутствующих факторов риска у больных диабетом.

При изучении клинических проявлений ишемический инсульт в каротидном бассейне диагностирован у 74 больных (72,5%), в том числе в бассейне среднемозговой артерии - у 54 человек (53%), из них левополушарной локализации - у 23 человек (42,6%), правополушарной локализации - у 31 человека (57,4%); в передней мозговой артерии - у 4 человек (7,5%); в бассейне внутренней сонной артерии - у 16 человек (15,7%), в вертебробазилярном - у 28 человек (27,5%), в том числе поражение мозжечка отмечено у 6 человек (5,9%). В контрольной группе - в каротидном бассейне у 35 (70%) больных и в вертебробазилярном у 15 (30%) больных. Таким образом, преобладали поражения в каротидном бассейне правополушарной локализации. Поражение магистральных артерий головы отмечено у 51% и внутримозговых артерий - у 34,3%. Сосуды поверхности мозга страдали реже. Это подтверждает обусловленность ишемического инсульта развитием макроангиопатии.

Рисунок 2. Количество больных ишемическим инсультом и сахарным диабетом типа 2 исследуемой группы и контрольной группы без диабета с сопутствующими заболеваниями

В ряде наблюдений ишемический инсульт возникал в период активной деятельности, в дневное и вечернее время, что на этапе предварительной диагностики нередко склоняло даже в пользу геморрагического инсульта. Объяснить это можно наличием у больных хронической недостаточности мозгового кровообращения. При необходимости увеличения кровоснабжения мозга в период активной деятельности развивалась острая гипоксия.

У больных сахарным диабетом клиническая картина заболевания была более тяжелой: достоверно чаще наблюдались выраженные нарушения сознания, средние значения суммарного балла по шкале Глазго в исследуемой группе были ниже, чем в контрольной и составили соответственно 12 ± 0,4 и 14 ± 0,9 (р<0,05). При поступлении расстройство сознания до уровня оглушения отмечено у 28 больных (27,5%); сопор - у 18 больных (17,6%); кома - у 6 больных (5,9%), психомоторное возбуждение у 6 больных (5,9%). Соответственно в контрольной группе: оглушение - у 8 человек (16%); сопор - у 4 человек (8%), кома - у 1 человека (2%), психомоторное возбуждение - у 2 человек (4%). Ишемический инсульт в исследуемой группе протекал с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Среднее количество баллов по шкале Оргогозо составило в исследуемой группе 36 ± 1,6; в контрольной группе 48 ± 4,8; по Скандинавской шкале соответственно 32 ± 0,52; 42 ± 1,4 (р<0,05). Летальность в 2,5 раза была выше, чем в контрольной группе и составила 16,7% (17 человек).

В последующих наблюдениях период восстановления нарушенных функций у больных диабетом был более длительным. Индекс Бартела при завершении стационарного лечения в исследуемой группе был достоверно ниже, чем в контрольной (60,8 ± 3,4 и 72,8 ± 2,7; р<0,05). По шкале экспертов ВОЗ для больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга (в динамике через 6 месяцев) получены следующие данные:

Исследуемая группа: класс II - 29%, класс III - 50%, класс IV - 21%.

Контрольная группа: класс I - 10%, класс II - 50%, класс III - 30%, класс IV - 10%.

Таким образом, в исследуемой группе в результате реабилитационных мероприятий преобладали больные III класса, имеющие полузависимость, значительное ограничение основной деятельности или неспособность вернуться к прежней работе, требующие существенной помощи в повседневной жизни, а также больные IV класса, имеющие полную зависимость в повседневной жизни, неспособность справляться с основными занятиями или утрату профессиональных возможностей. В контрольной группе преобладали больные II класса, имеющие полузависимость, которым требуются определенная помощь в повседневной жизни и некоторые изменения в работе по прежней специальности.

Подобные результаты исследования можно объяснить высокой ранимостью гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса при диабете, необходимостью многих структур указанного комплекса усиленно функционировать в условиях значительных диабетических обменных нарушений. Это приводит к нарушению психосоматовегетативной регуляции. При исследовании неврологического статуса у больных исследуемой группы отмечена выраженная очаговая неврологическая симптоматика: глубокие парезы, афазия, атаксия, бульбарный синдром, нарушения чувствительности. Прогноз в исследуемой группе хуже, так как имеется большое количество повторных инсультов.

Лабораторное обследование выявило повышение значений гематокрита в интервале от 40 до 50% по сравнению с контрольной группой (68,6% и 50%). Исследование липидного обмена выявило увеличение содержания холестерина, триглицеридов сыворотки крови, повышение индекса атерогенности и изменения липидного спектра с увеличением липопротеидов низкой плотности. Содержание холестерина в сыворотке крови больных сахарным диабетом соответствовало норме у 28 человек (27,5%), находилось в границах от 6,5 до 8,0 ммоль/л у 39 человек (38,2%), превышало 8,0 ммоль/л у 35 человек (34,3%). Содержание триглицеридов сыворотки крови в исследуемой группе превышало норму у 70 человек (68,6%). В контрольной группе содержание холестерина превышало норму у 10 человек (20%), триглицеридов - у 5 человек (10%). Таким образом, выявлены более значительные, чем в контрольной группе нарушения липидного обмена в виде увеличения значений холестерина, триглицеридов сыворотки крови, повышения индекса атерогенности и изменения липидного спектра с увеличением липопротеидов низкой плотности. Дислипопротеидемия в сочетании с атеросклерозом, артериальной гипертонией, инсулинорезистентностью, ожирением может быть проявлением метаболического синдрома у больных сахарным диабетом (синдромом множественных метаболических нарушений). Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998), поскольку это состояние лежит в основе патогенеза не только сахарного диабета типа 2, но и эссенциальной гипертензии, атеросклероза, то есть основных факторов риска развития инсульта.

Проведено исследование гормонов стресс-реализующей системы у 15 больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом типа 2 (ТТГ, Т₄, Т₃, кортизол), а также контрольной группы с ишемическим инсультом без сахарного диабета в количестве 15 человек. Результаты ТТГ в контрольной группе к седьмому дню были выше, чем в исследуемой группе. Уровни Т₃ в первый день, свободного Т₄ в первый, третий и седьмой дни были достоверно выше, чем в контрольной группе. Таким образом, снижение Т₃ в первые дни инсульта у больных сахарным диабетом было менее выраженным, чем в контрольной группе. Значения кортизола в первый день в исследуемой группе были выше, чем в контроле. Достоверного уменьшения значений Т₃ в первый и третий дни инсульта в исследуемой группе не выявлено. Имеется уменьшение Т₃ по сравнению с седьмым днем. В контрольной группе достоверное уменьшение Т₃ отмечено в первый день поступления, в дальнейшем значения Т₃ достоверно увеличиваются (р0,05).

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов и транскраниальная допплерография выявляет в группе больных сахарным диабетом следующие изменения:

1) снижение линейной скорости кровотока;

2) асимметрию скорости кровотока по сонным и позвоночным артериям;

3) затруднение венозного оттока;

4) стенозы внутренней сонной артерии.

Стенозы и окклюзии внутренней сонной артерии выявлены чаще, чем в контрольной группе и составили соответственно 40,1% и 26,7%. Чаще, чем в контрольной группе отмечено наличие множественных эшелонированных стенозов внутренней сонной артерии, стеноз позвоночных артерий. По сравнению с контрольной группой отмечено увеличение значений показателей, характеризующих атеросклеротический спектр, явления ангиоспазма. Признаки атеросклероза магистральных артерий головы были у всех больных исследуемой группы. Таким образом, одной из причин увеличения частоты атеротромботического ишемического инсульта можно считать значительные атеросклеротические изменения стенок церебральных сосудов.

При компьютерной томографии головного мозга выраженный отек головного мозга наблюдался у 35 больных (34,3%), признаки дислокации срединных структур у 7 больных (6,86%), что достоверно чаще, чем в контрольной группе. В 26,5% (27 больных) отмечено несколько ишемических очагов. Средние размеры ишемического очага превышали аналогичные показатели в контрольной группе. Ишемические очаги малых размеров отмечены у 36 человек (35,3%), средние были у 45 человек (44,1%), большие ишемические очаги, достигающие размеров одной доли головного мозга, распространяющиеся на несколько долей наблюдались у 21 человека (20,6%). Соответственно в контрольной группе данные показатели: 25 человек (50%), 21 человек (42%), 4 человека (8%). У больных сахарным диабетом типа 2 в веществе головного мозга обнаружены множественные мелкие кисты (41,2% - 42 человека); явления лейкоареоза (14,7% - 15 человек), расширение субарахноидальных щелей (32,2% - 35 человек), атрофия коры (20,6% - 21 человек), что свидетельствует о наличии у больных хронической мозговой сосудистой недостаточности.

Проводился корреляционный анализ для выявления связи длительности сахарного диабета типа 2, уровня глюкозы крови и тяжести состояния больного, оцениваемой по шкале Глазго и Скандинавской шкале при поступлении в стационар. Выявлена следующая корреляционная зависимость - увеличение уровня глюкозы крови сопровождается уменьшением суммарного балла по шкале Глазго, что свидетельствует о более тяжелом состоянии больного. Увеличение длительности заболевания сахарным диабетом типа 2 сопровождается уменьшением среднего балла по Скандинавской шкале, что свидетельствует о большей выраженности неврологического дефицита.

Анализируя полученные результаты обследования больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом, можно сделать следующие выводы:

1. В исследуемой группе преобладали женщины;

2. Ишемический инсульт развивался у больных с длительным течением сахарного диабета;

3. Развитие ишемического инсульта не сочеталось с декомпенсацией диабета в большинстве наблюдений;

4. В исследуемой группе достоверно чаще отмечена у больных артериальная гипертензия, причем в ряде наблюдений развитие артериальной гипертензии предшествовало сахарному диабету;

5. У больных исследуемой группы достоверно чаще выявлены различные проявления ИБС с нарушением ритма, инфаркт миокарда в анамнезе;

6. Достоверно чаще у больных отмечено ожирение разной степени. В ряде наблюдений наличие у больных ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии было проявлением метаболического синдрома;

7. Ишемический инсульт в исследуемой группе достоверно чаще возникал в период активной деятельности больного, клиническая картина заболевания была более тяжелой, особенно глубокие расстройства сознания и выраженная очаговая неврологическая симптоматика;

8. Период восстановления нарушенных функций более длительный;

9. Чаще диагностированы повторные ишемические инсульты, сочетание ишемического и геморрагического очагов;

10. По данным ультразвуковой допплерографии в исследуемой группе достоверно чаще диагностированы стенозы в каротидном бассейне; поражение магистральных артерий головы;

11. По патогенетическому варианту преобладал атеротромботический инсульт;

12. Достоверно чаще отмечена локализация поражения в правом каротидном бассейне;

13. По данным компьютерной томографии головного мозга достоверно чаще отмечено несколько очагов ишемии, выраженные признаки отека мозга. У большинства больных выявлены множественные мелкие кисты, явления лейкоареоза, атрофия коры, что свидетельствует о наличии хронической недостаточности мозгового кровообращения;

14. Возникновение ишемического инсульта в большинстве наблюдений было на фоне имеющейся у больных хронической недостаточности мозгового кровообращения, что подтверждают данные анамнеза, клинических и параклинических исследований.

Результаты обследования больных с геморрагическим инсультом и сахарным диабетом типа 2.

Группа больных с геморрагическим инсультом состояла из 34 человек, преобладали женщины. По сравнению с группой больных с ишемическим инсультом средний возраст развития геморрагического инсульта был меньше, соответственно 57,4 1,9 лет и 61,9 1,1 лет. Длительность заболевания сахарным диабетом к моменту развития геморрагического инсульта была значительно меньше, чем у больных ишемическим инсультом. У абсолютного числа больных диагностирована артериальная гипертензия. Чаще отмечены ишемическая болезнь сердца и ожирение, метаболический синдром. Чаще, чем в контроле, у больных отмечены повторные инсульты, соответственно 32% и 15%, сочетание ишемического и геморрагического инсульта у 8,8% больных. Преобладал инсульт с развитием гематомы полушарной локализации (71%) в левой гемисфере с медиальным и смешанным расположением.

При клиническом исследовании расстройства сознания отмечены у 30 больных (88%), в том числе: оглушение у 20% (7 человек), сопор у 26% (9 больных), кома разной степени выраженности у 41% (14 человек). Средние значения суммарного балла по шкале Глазго составили 9,47 ± 0,87 в исследуемой группе и 12,2 ± 0,75 в контрольной группе (р < 0,05). Геморрагический инсульт в исследуемой группе протекал с выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Двигательные расстройства различного характера и выраженности отмечены у 100% больных, выраженный правосторонний гемипарез наблюдался у 7 человек (20%), правосторонняя гемиплегия - у 9 человек (26,5%), левосторонний гемипарез - у 5 человек (15%), левосторонняя гемиплегия - у 7 человек (20%). Глазодвигательные нарушения наблюдались у 9 человек (26,5%), бульбарные нарушения - у 9 человек (26,5%), гемигипестезия - у 20 человек (58,9%), кохлеовестибулярные нарушения - у 11 человек (32,3%), эписиндром - у 2 человек (6%), менингеальные симптомы - у 20 человек (60%), генерализованные нарушения мышечного тонуса - у 10 человек (30%). Среднее количество баллов по Скандинавской шкале составило в исследуемой группе 20 ± 1,4; в контрольной 28 ± 3,2 (р<0,05). По шкале Оргогозо соответственно 30 ± 2,1 и 38 ± 1,4 (р<0,05). Таким образом, несмотря на то, что размер гематомы существенно не отличался от контрольной группы, клиническая картина геморрагического инсульта в исследуемой группе была более тяжелой. Очаговая неврологическая симптоматика также была более значительной, чем у больных контрольной группы.

В исследуемой группе отмечено развитие тяжелых осложнений в виде вторичного стволового синдрома у 70,6% больных (24 человека), прорыва крови в желудочки 47% (16 человек). Летальность составила 35% (12 человек), что выше, чем в контрольной группе на 10%.

По данным лабораторного обследования исследуемой группы глюкоза крови составила до 10 ммоль/л у 10 человек (30%), в пределах от 10 до 15 ммоль/л - у 7 человек (20%), более 15 ммоль/л - у 17 человек (50%) (рисунок 3). Значения гематокрита более 40% отмечены у 12 больных (33%), более 50% у 11 больных (32%). ПТИ от 80 до 90% выявлен у 14 больных (41%), от 91 до 100% - у 11 больных (32%), от 110 до 110% - у 9 больных (26%). Нарушения липидного обмена в виде увеличения значений триглицеридов и холестерина имели место у 17 человек (50%). Средние значения содержания холестерина в сыворотке крови 7,1 ± 0,96 ммоль/л, среднее содержание триглицеридов в сыворотке крови - 3,1 ± 0,45 ммоль/л. Таким образом, по сравнению с контрольной группой при сахарном диабете достоверно чаще были повышение значений гематокрита, ПТИ, нарушения липидного обмена в виде увеличения средних значений холестерина и триглицеридов.

Рисунок 3. Количество больных с изменениями глюкозы крови в исследуемой группе с геморрагическим инсультом и сахарным диабетом типа 2 и контрольной группе без диабета

Результаты обследования УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальной допплерографии выявили затруднения оттока по глазным и позвоночным венам у 80% больных (28 человек), асимметрию кровотока по внутренним сонным артериям у 42% больных (14 человек), снижение линейной скорости кровотока по сосудам каротидного бассейна у 70% больных (24 человека) и вертебробазилярного бассейна - у 85% больных (29 человек). По сравнению с контрольной группой отмечено увеличение значений индексов циркуляторного сопротивления, спектрального расширения, характеризующих явления ангиоспазма, атеросклеротический спектр (100% больных). Наличие стеноза внутренней сонной артерии выявлено у 6 больных (17,6%).

Повторное острое нарушение мозгового кровообращения, подтвержденное данными анамнеза и наличием постинсультной кисты при компьютерной томографии головного мозга, отмечено у 11 человек (32%), что достоверно чаще, чем в контрольной группе - 3 человека (15%). Преобладали гематомы полушарной локализации - 24 человека (70,6%). По данным компьютерной томографии головного мозга гематома в левой гемисфере диагностирована у 16 человек (70%), в правой гемисфере - 7 человек (30%); медиальная гематома выявлена у 12 человек (35%), латеральная гематома - у 15 человек (44%); гематома смешанной локализации - у 7 человек (20%). Прорыв крови в III, IV и боковые желудочки наблюдался у 9 больных (26,4%), у 7 больных (20%) прорыв крови в боковые желудочки. Явления лейкоареоза отмечены у 5 больных (17,6%). Объем гематомы до 20 мл отмечен у 17 больных (50%), от 20 до 30 мл - у 7 больных (20%), более 30 мл - у 10 больных (30%). Наличие мелких кист в веществе головного мозга после перенесенных лакунарных инсультов отмечено у 10 человек (29,3%). Сочетание ишемического и геморрагического инсульта в остром периоде, но разной степени давности по КТ имелось у 3 больных (8,8%). Таким образом, у значительного количества больных отмечено тяжелое осложнение в виде прорыва крови в желудочки, подтвержденное данными компьютерной томографии головного мозга. Объем гематомы в среднем не отличался от аналогичного показателя контрольной группы. Выявленные по данным КТ мелкие кисты в веществе головного мозга, как последствия лакунарных инсультов, явления лейкоареоза, являются проявлением хронической мозговой сосудистой недостаточности.

Анализируя результаты обследования больных с геморрагическим инсультом и сахарным диабетом, можно сделать следующие выводы:

1. Геморрагический инсульт у больных сахарным диабетом возникал раньше, чем ишемический, при меньшей длительности сахарного диабета; преобладали женщины;

2. Средний уровень глюкозы в сыворотке крови при поступлении больного в стационар был выше, чем при ишемическом инсульте. В контрольной группе в ряде наблюдений отмечена гипергликемия;

3. В абсолютном большинстве наблюдений отмечено наличие артериальной гипертензии, часто артериальная гипертензия предшествовала развитию сахарного диабета;

4. Достоверно чаще выявлены в исследуемой группе ИБС, ожирение, метаболический синдром;

5. Не отмечено положительной корреляции длительности заболевания сахарным диабетом, уровня глюкозы в сыворотке крови к моменту возникновения геморрагического инсульта с тяжестью состояния больного;

6. Преобладал геморрагический инсульт по типу гематомы в левом полушарии с медиальным и смешанным расположением гематомы;

7. В исследуемой группе достоверно чаще отмечены повторные инсульты, сочетание ишемического и геморрагического инсультов;

8. По данным компьютерной томографии головного мозга в ряде наблюдений выявлены постинсультные и лакунарные кисты, явления атрофии головного мозга, лейкоареоза, что подтверждает наличие хронической мозговой сосудистой недостаточности;

9. Течение геморрагического инсульта у больных сахарным диабетом более тяжелое, чем в контрольной группе. Отмечены глубокие расстройства сознания, глазодвигательные и бульбарные нарушения, свидетельствующие о наличии вторичного стволового синдрома, прорыв крови в желудочки мозга. Летальность в исследуемой группе выше, чем в контрольной;

10. По результатам УЗДГ сосудов имеются атеросклеротический спектр, признаки ангиоспазма;

11. Лабораторные исследования выявили повышение значений гематокрита у 65% больных, изменения липидного спектра.

Все это свидетельствует о наличии у больных макроангиопатии, хронической мозговой сосудистой недостаточности.

Проведенные исследования выявили многообразные изменения сосудистой системы головного мозга при сахарном диабете типа 2, которые включали макроангиопатию, нарушения сосудистого тонуса, микроангиопатию. Развитие острых нарушений мозгового кровообращения было обусловлено не только воздействием гипергликемии, но преимущественно наличием артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза, которые при сахарном диабете развиваются раньше и быстрее нарастают. В патогенезе цереброваскулярных нарушений важную роль имеет острая и хроническая гипоксия, обусловленная ХНМК на фоне диабетических, обменных и сосудистых нарушений и возможных гипогликемических состояний.

Значительные атеросклеротические изменения сосудов, подтвержденные данными обследования, обусловили увеличение атеротромботического инсульта у больных диабетом.

Значительная длительность сахарного диабета типа 2 и отсутствие выраженной декомпенсации заболевания к моменту развития ишемического инсульта свидетельствуют в пользу того, что в большинстве наблюдений возникновению инсульта предшествовал период развития патологических изменений, вызывающих нарушение регуляции мозгового кровотока и снижение толерантности мозга к ишемии.

Повышенная концентрация глюкозы в крови на фоне артериальной гипертензии увеличивает вероятность мозгового инфаркта, геморрагического инсульта, а выраженная гипергликемия может способствовать трансформации ишемического очага в геморрагический. Повышенное артериальное давление, заболевания сердца с нарушением ритма ведут к развитию множественных лакунарных инсультов у больных диабетом (Brott Th., Broderick J., Kothara R. et al., 1997; Sacco S.E., Whisnant J.P., Broderick J.P. et al., 1991).

Результаты обследования больных с гипотиреозом

На прием к неврологу ежедневно обращаются десятки больных, неврологические расстройства у которых обусловлены латентным или недиагностированным гипотиреозом. В задачи нашей работы входило описание течения наиболее часто встречающихся цереброваскулярных заболеваний у больных гипотиреозом с учетом вертеброгенных нарушений.

Группа больных гипотиреозом состояла из 130 человек. В процессе дифференциальной диагностики выделена группа больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в количестве 84 человек и группа больных с синдромом позвоночной артерии вертеброгенного генеза в количестве 46 человек.

Результаты обследования больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

В данной группе больных преобладали женщины, средний возраст составил 50,2 1,28 лет. Длительность заболевания гипотиреозом была преимущественно в пределах от 1 года до 5 лет (60%). Первичный гипотиреоз выявлен у 80 больных (95%), вторичный гипотиреоз - у 4 больных (5%). Первичный гипотиреоз был обусловлен диффузным узловым зобом у 30 больных (38%), аутоиммунным тиреоидитом у 43 больных (54%), послеоперационный гипотиреоз у 7 больных (8%). Скрытый субклинический гипотиреоз выявлен у 32% (27 больных) со средними значениями ТТГ 5,7 ± 0,78 мМЕ/л. Средние значения ТТГ в исследуемой группе составили 9,2 ± 0,8 мМЕ/л. Средние значения Т₄ - 4 ± 0,6 мкг%; Т₃ - 62 ± 1,2 нг%.

...