Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом

14.01.05 - кардиология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воробьева Инна Ивановна

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Васильева Елена Юрьевна

Официальные оппоненты: Сыркин Абрам Львович доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, директор Клиники кардиологии, заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии).

Стрюк Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета).

Ведущее учреждение: ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются причиной половины всех смертей в развитых странах и 25% в развивающихся (Braunwald's Heart Disease, 9^th edition, 2011). Тромбоциты играют ключевую роль в развитии ишемии при остром коронарном синдроме (ОКС). Поэтому антитромбоцитарная терапия является краеугольным камнем в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Основными используемыми антиагрегантами в настоящее время являются аспирин и блокаторы Р2Y12-рецепторов, прежде всего клопидогрель.

К настоящему времени известны результаты более 100 рандомизированных исследований, согласно которым прием аспирина пациентами высокого риска снижает риск развития сосудистой смерти на ~15%, нефатальных сосудистых событий на ~30% (Patrono C, et al., 2005, Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2002). К более выраженному снижению риска повторных сердечно-сосудистых событий и улучшению прогноза больных острым коронарным синдромом приводит добавление к терапии аспирином клопидогреля, блокирующего АДФ-рецепторы тромбоцитов Р2Y12 (Van de Werf F, et al., 2008; Hamm CW, et al., 2011; Sabatine M.S., et al.; CLARITY-TIMI 28 Investigators, 2005).

Однако у некоторых пациентов на фоне проведения двойной антиагрегантной терапии повторно возникают ишемические события. Данный феномен может быть обусловлен в частности недостаточной чувствительностью пациентов к действию аспирина или клопидогреля (Angiolillo DJ, 2009; Price MJ, et al., 2008). У таких больных сохраняется повышенная активность тромбоцитов, несмотря на проводимую антиагрегантную терапию, что связано с риском повторных сердечно-сосудистых событий (Matetzky S, et al., 2004; Bonello L, et al., Working Group on High On-Treatment Platelet Reactivity, 2010). Причины данного явления в настоящее время остаются до конца не выясненными.

Ранее было показано, что у больных с аспиринорезистентностью часто регистрируется повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) (Васильева Е.Ю. и соавт., 2006), и описано снижение агрегации тромбоцитов на фоне терапии статинами у пациентов с исходно повышенным уровнем вч-СРБ (Vasilieva E., et al., 2008). Таким образом, наличие недостаточного ответа на антиагрегантную терапию может быть связано с выраженностью системного воспаления. Данные результаты были получены среди больных, которые исходно получали монотерапию аспирином. Влияние терапии статинами на антиагрегантный эффект двойной терапии аспирином и клопидогрелем в настоящее время остается неясным.

Цель исследования. Целью данной работы является изучение влияния системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом и оценка возможности его коррекции.

Задачи исследования.

1. Оценить функцию тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом различными методами, в том числе с помощью оптической агрегометрии и экспресс-методов.

2. Оценить взаимосвязь маркеров воспаления и полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена цитохрома 2C19 (CYP2C19) с эффектом антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом.

3. Оценить взаимосвязь эффекта антиагрегантной терапии с прогнозом больных с острым коронарным синдромом.

4. Оценить влияние терапии статинами на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом.

Научная новизна. Впервые показано, что у больных ОКС эффект двойной антиагрегантной терапии, оцененный различными методами, коррелирует с уровнем воспалительных цитокинов.

Показано, что у больных с ОКС недостаточная эффективность антиагрегантной терапии ассоциирована с риском повторного инфаркта миокарда (ИМ) в течение длительного срока наблюдения. Впервые показано, что данная взаимосвязь более выражена при высоком уровне воспалительных цитокинов. тромбоцит полиморфизм антиагрегантный коронарный

Впервые показано, что взаимосвязь агрегации тромбоцитов с уровнями маркеров воспаления у пациентов с ОКС не зависит от наличия полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19.

Также впервые показано, что терапия статинами в высокой дозе (аторвастатин 80 мг) позволяет преодолеть взаимосвязь резистентности к антиагрегантной терапии с неблагоприятным прогнозом.

Практическая значимость. Показано, что неэффективность антиагрегантной терапии, выявленная с помощью оптической агрегометрии и тромбоэластографии (ТЭГ), ассоциирована с неблагоприятным прогнозом у больных с ОКС.

При недостаточной эффективности антиагрегантов, дополнительный эффект на прогноз таких больных может быть достигнут при добавлении к терапии статинов в высокой дозе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффект антиагрегантной терапии, оцененный различными методами, коррелирует с уровнем маркеров системного воспаления у пациентов с острым коронарным синдромом.

2. Неэффективность антиагрегантной терапии, выявленная с помощью оптической агрегометрии и тромбоэластографии, ассоциирована с повышенным риском повторного инфаркта миокарда в течение длительного срока наблюдения у пациентов с острым коронарным синдромом.

3. Взаимосвязь недостаточной эффективности антиагрегантов с неблагоприятным прогнозом у больных с острым коронарным синдромом более выражена при высоком уровне воспалительных цитокинов.

4. При недостаточной эффективности антиагрегантов, дополнительный эффект на прогноз таких больных может быть достигнут при добавлении к терапии статинов в высокой дозе.

5. Взаимосвязь агрегации тромбоцитов с уровнями маркеров воспаления у пациентов с острым коронарным синдромом не зависит от наличия полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения для больных инфарктом миокарда с блоком кардиореанимации ГКБ №23 им. «Медсантруд» и учебный процесс кафедры кардиологии ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 27 марта 2011 г., Научно-практической конференции «Рентгенэндоваскулярное лечение при различных заболеваниях, перспективы развития рентгенэндоваскулярной службы города», Москва, 15 декабря 2011 г., XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 22 марта 2012 г., а также на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедр кардиологии ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова и факультетской терапии и профессиональных болезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова 20 июня 2012 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено обследование 122 пациентов с ОКС c заполнением индивидуальных клинических карт. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики оценки функции тромбоцитов. Лично проводились и анализировались оптическая агрегометрия, ТЭГ с наборами Platlet Mapping, тесты Verify Now, многоэлектродная импедансная агрегометрия (МЭА), оценка прогноза пациентов, а также анализ результатов определения уровней воспалительных цитокинов плазмы крови, полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19, статистическая обработка материала, первичная формулировка выводов и практических рекомендаций.

Структура и объём диссертации. Диссертация содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение полученных результатов, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 190 источников: 6 отечественных и 184 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 20 таблицами. Материал исследования изложен на 132 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование включались пациенты с ОКС, поступившие в Городскую клиническую больницу №23 им «Медсантруд» с февраля 2010 года до октября 2011 года. Предшествующий настоящей госпитализации прием клопидогреля, непрямых антикоагулянтов, статинов, нестероидных противовоспалительных препаратов являлся критерием исключения.

Все пациенты при поступлении в клинику получали терапию аспирином в дозе 250-325 мг и клопидогрелем в дозе 300-600 мг. В последующие дни доза аспирина уменьшалась до 125 мг, давалась поддерживающая доза клопидогреля 75 мг. Одна группа больных получала аторвастатин в дозе 80 мг, вторая группа пациентов получала аторвастатин в дозе 20 мг. Лечащие врачи могли менять терапию пациентов при наличии соответствующих показаний. Таким образом, всего в исследование вошло 122 пациента, 24 пациента в течение как минимум первой недели госпитализации получали терапию аторвастатином в дозе 80 мг, 18 пациентов - в дозе 20 мг.

Общая характеристика больных представлена в табл.1. По основным клиническим характеристикам статистически значимых различий групп пациентов получено не было.

Таблица 1. Общая характеристика больных

* проведение чрескожного коронарного вмешательства за время госпитализации.

Методы оценки функции тромбоцитов. В первые сутки госпитализации (не менее 4 часов после начала антиагрегантной терапии) всем больным проводилось исследование спонтанной и индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов на лазерном анализаторе БИОЛА турбидиметрическим методом. В обогащенной тромбоцитами плазме крови спонтанная агрегация определялась по размеру тромбоцитарных агрегатов и измерялась в относительных единицах, индуцированная агрегация оценивалась при добавлении АДФ в различной концентрации - 1, 5 и 10 мкМ (в %). У 62 больных также проводился анализ функции тромбоцитов в цельной крови методом ТЭГ с помощью теста Platelet Mapping с добавлением индукторов арахидоновой кислоты и АДФ. При этом оценивался расчетный параметр (% агрегации тромбоцитов), основанный на соотношении максимальных амплитуд 3 тромбоэластограмм с выявлением вклада тромбоцитов в образование сгустка. Кроме того, 45 пациентам проводились тесты VerifyNow на действие аспирина и клопидогреля: тесты выполнялись также на цельной крови с использованием специальных картриджей VerifyNow, результат теста на действие аспирина измерялся в Aspirin Reaction Units (ARU), клопидогреля - в P2Y12 Reaction Units (PRU) и проценте ингибирования P2Y12-рецепторов. 21 пациенту проводилась МЭА (Multiplate) в цельной крови с оценкой интегрального показателя агрегационной способности (AUC) в единицах (U) при добавлении индукторов АДФ (тест с АДФ) и арахидоновой кислоты (аспириновый тест).

Вч-CРБ определяли в сыворотке крови больных с помощью метода кинетической турбидиметрии с использованием иммунохимических систем IMMAGE. Уровень sP-селектина определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения растворимого человеческого sP-селектина в плазме (Bender Medsystems, Австрия) на микропланшетном ридере. Уровень фактора фон Виллебранда (vWF) определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения коллаген-связывающей активности фактора фон Виллебранда в плазме (Technoclone, Австрия) на микропланшетном ридере. Уровень sCD40L определялся с помощью иммуноферментного набора для количественного определения растворимого человеческого sCD40L в плазме (Bender Medsystems, Австрия) на микропланшетном ридере.

Идентификацию полиморфизма CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19 проводили на амплификаторе «Терцик ТП4-ПЦР01» («ДНК-Технология», Россия) методом ПЦР-ПДРФ. Геномная ДНК была получена из венозной крови с помощью наборов для выделения фирмы Fermentas (КО512).

Конечные клинические точки (смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная госпитализация по поводу сердечно-сосудистых событий, кровотечения) оценивались у больных в течение от 1 до 22 месяцев наблюдения. Медиана срока наблюдения составила 13 месяцев (интерквартильный интервал 5-19 месяцев).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0. Анализ различий двух независимых групп по количественному признаку проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни. При анализе различий частот в двух независимых группах объектов исследования использовали точный критерий Фишера (двусторонний тест). Сравнение выживаемости осуществлялось с помощью логрангового критерия, кривые выживаемости строились по методу Каплана-Мейера. Статистически значимыми расценивались значения р<0,05, в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M+SD) в случае нормального распределения величин, при ненормальном распределении - в виде медианы и интерквартильного интервала.

Результаты исследования.

Агрегация тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом. У больных ОКС медиана значений исходной спонтанной агрегации тромбоцитов составила 1,08 отн.ед., интерквартильный интервал 1,03-1,24 отн.ед., что не превышало уровня нормы. Наиболее высокий уровень спонтанной агрегации тромбоцитов у больных ОКС составил 4,13 отн.ед. Минимальное значение спонтанной агрегации тромбоцитов у больных ОКС составило 0,69 отн.ед. Показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ в различных концентрациях, также не превышали пределов нормы. Так медиана значений агрегации, индуцированной 1 мкМ АДФ, составляла 0%, интерквартильный интервал 0-3,04%, максимальный уровень 23,4%. Медиана значений индуцированной 5 мкМ АДФ агрегации 21,85%, интерквартильный интервал 10,4-30,3%, минимальное значение 0%, максимальное - 82,1%. Для агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, медиана 25,9%, интерквартильный интервал 17,3-38,5%, минимальное значение 0%, максимальное - 93,9%.

Согласно результатам теста Platelet Mapping, выполненного с помощью ТЭГ, агрегация, индуцированная АДФ, у больных с ОКС в среднем была подавлена: медиана значений 12,91%, - однако разброс значений был достаточно широк: интерквартильный интервал 1,83-72,83%, минимальное значение 0%, максимальное - 100%. Медиана значений индуцированной арахидоновой кислотой агрегации тромбоцитов также была невысока 11,69%, интерквартильный интервал 2,04-39,76%, минимальное значение 0%, максимальное - 100%.

Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов, оцененная с помощью МЭА, в основном не была подавлена: медиана значений 64 ед., интерквартильный интервал 58-89 ед., минимальное значение 10 ед., максимальное - 128 ед. Индуцированная арахидоновой кислотой агрегация тромбоцитов в среднем была умеренно подавлена: медиана значений 29 ед., интерквартильный интервал 17-51 ед., минимальное значение 10 ед., максимальное - 132 ед.

По результатам тестов на действие аспирина и клопидогреля, выполненных методом VerifyNow, в основном пациенты с ОКС были чувствительны к действию аспирина: медиана значений 430 ARU (Aspirin Reaction Units), интерквартильный интервал 407-476 ARU, минимальное и максимальное значения 350 и 653 ARU. Что касается действия клопидогреля, то согласно результатам теста VerifyNow, большая часть больных была резистентна к его действию: медиана значений PRU 264, интерквартильный интервал 222-312 PRU, минимальное и максимальное значения 67 и 442 PRU соответственно, медиана процента ингибирования P2Y12-рецепторов составляла 2%, интерквартильный интервал 0-14%, максимальное значение 76%.

Уровень спонтанной агрегации тромбоцитов не зависел от основных факторов риска (пол, возраст, наличие сахарного диабета, курения в анамнезе, липидный профиль) и формы ОКС (ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST и нестабильная стенокардия). Агрегация тромбоцитов, индуцированная 1 мкМ АДФ, была низкая во всех группах больных, сформированных по факторам риска и форме ОКС, - различия между группами по данному показателю статистически не значимы. Уровень агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 и 10 мкМ АДФ, также не зависел от пола, возраста, наличия сахарного диабета 2 типа, курения, уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Однако в группе больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST отмечалось статистически значимое увеличение уровня агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 мкМ АДФ (р=0,03), по сравнению с другими формами ОКС.

Уровень агрегации, индуцированной АДФ, оцененный с помощью теста Platelet Mapping методом ТЭГ, не зависел от основных факторов риска и формы ОКС. У пациентов с высоким уровнем триглицеридов отмечалась тенденция к повышению индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов (р=0,06). При этом агрегация, индуцированная арахидоновой кислотой, была значимо выше в данной группе больных (р=0,048), по сравнению с больными с низким исходным уровнем триглицеридов. Другие факторы риска, а также форма ОКС не влияли на уровень индуцированной арахидоновой кислотой агрегации тромбоцитов.

Уровень агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, оцененный с помощью МЭА, не зависел от основных факторов риска и формы ОКС. Индуцированная арахидоновой кислотой агрегация тромбоцитов была значимо выше у пациентов с низким уровнем триглицеридов, по сравнению с больными с высоким уровнем триглицеридов (р=0,009). Другие факторы риска, а также форма ОКС не влияли на уровень индуцированной арахидоновой кислотой агрегации тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов, индуцированная арахидоновой кислотой, оцененная методом VerifyNow, не зависела от факторов риска и формы ОКС. У пациентов пожилого возраста и некурильщиков отмечалось значимое повышение уровня индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов (р=0,03 и 0,007 соответственно), однако процент ингибирования P2Y12-рецепторов не зависел как от этих, так и от других факторов риска и формы ОКС.

Исходный уровень маркеров системного воспаления в зависимости от факторов риска и формы ОКС. Пациенты пожилого возраста имели более низкий уровень лейкоцитов крови, по сравнению с молодыми больными (р=0,02), однако по содержанию нейтрофилов, уровню фибриногена и вч-СРБ эти группы не отличались. Кроме того, более выраженный лейкоцитоз отмечался у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, по сравнению с другими формами ОКС (р=0,0003). Также в этой группе отмечался повышенный уровень нейтрофилов крови (р=0,027). У больных с низким уровнем триглицеридов отмечался повышенный процент нейтрофилов крови (р=0,001), по сравнению с больными с высоким уровнем триглицеридов. Остальные факторы риска не влияли на уровень маркеров воспаления, представленных в данной таблице.

Уровень sP-селектина значимо выше оказался у мужчин, по сравнению с женщинами, а также у курильщиков, по сравнению с некурящими пациентами (р=0,04 и 0,048 соответственно), однако не превышал нормальных значений. Остальные факторы риска и формы ОКС не влияли на исходный уровень sP-селектина плазмы. Уровень же sCD40-лиганда напротив, у некурящих был ниже, по сравнению с курильщиками (р=0,04), однако все равно не превышал нормальных значений. У пожилых пациентов (старше 60 лет) также отмечался повышенный уровень фактора фон Виллебранда, по сравнению с больными моложе 60 лет (р=0,04).

Связь функции тромбоцитов и системного воспаления у пациентов с ОКС. Установлена взаимосвязь функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления, определенных в первые сутки госпитализации. При высоких значениях уровня лейкоцитов крови показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 и 10 мкМ АДФ также были значимо больше, а процент ингибирования P2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) ниже, по сравнению с пациентами без лейкоцитоза (р=0,002, 0,0043 и 0,017 соответственно). У больных с уровнем sP-селектина больше медианы 85,4 нг/мл выявлено статистически значимое повышение показателей теста с АДФ, выполненного с помощью мультиэлектродной агрегометрии, и снижение процента ингибирования Р2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) (р=0,046 и 0,047 соответственно). У пациентов с высоким уровнем фактора фон Виллебранда также отмечалось значимое увеличение уровня индуцированной 5 мкМ АДФ агрегации (р=0,044) (см. график 1).

График 1. Взаимосвязь показателей функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления у пациентов с ОКС.

Таким образом, у пациентов с высокими уровнями показателей системного воспаления отмечалась повышенная реактивность тромбоцитов, определенная различными методами, в первые сутки после приема нагрузочной дозы аспирина и клопидогреля.

Динамика агрегации тромбоцитов и показателей крови на фоне лечения аспирином, клопидогрелем и аторвастатином. На фоне проводимой терапии аспирином, клопидогрелем и аторвастатином в дозе 80 мг на 8 день отмечалось снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, оцененная различными методами: агрегация с 5 мкМ АДФ (БИОЛА) снизилась с 19,9 до 12,0% (интерквартильные интервалы 10,75-30,55 и 3,67-21,05 соответственно, р=0,045), агрегация с АДФ (VerifyNow) значимо снизилась с 289 до 183 PRU (интерквартильные интервалы 259-331 и 158-260 соответственно, р=0,018), а процент ингибирования Р2Y12 рецепторов (VerifyNow) увеличился с 0 до 37% (интерквартильные интервалы 0-10 и 26-40 соответственно, р=0,018). Кроме того, отмечалась тенденция к понижению уровня агрегации с арахидоновой кислотой (VerifyNow) с 460 до 408 ARU (интерквартильные интервалы 410-471 и 388-450 соответственно), однако различие не было статистически значимо (р=0,07). На 8 день лечения статистически значимо снизился уровень лейкоцитов крови с 9,8 до 7,95х10⁹/л (интерквартильные интервалы 8,7-10,7 и 7,1-9,2 соответственно, р=0,002) и sP-селектина плазмы крови с 84,75 до 76,07 нг/мл (интерквартильные интервалы 79,58-117,15 и 64,6-86,69 соответственно, р=0,00002), при этом уровень фибриногена плазмы крови вырос с 302 до 363 мг% (интерквартильные интервалы 257-366 и 316-363 соответственно, р=0,027).

К 8 дню лечения аспирином, клопидогрелем и аторвастатином в дозе 20 мг отмечалось снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (VerifyNow), с 254 до 242 PRU (интерквартильные интервалы 215-322 и 128-249 соответственно, р=0,021), а процент ингибирования Р2Y12 рецепторов (VerifyNow) увеличился с 0 до 25% (интерквартильные интервалы 0-17 и 17-38 соответственно, р=0,012). Агрегация, индуцированная 1 мкМ АДФ, сохранялась низкой (медианы значений равнялись 0%), однако диапазон значений в выборке к 8 дню уменьшился (интерквартильные интервалы 0-5,32 и 0-0,2 соответственно, р=0,021). Также отмечалось понижение уровня агрегации с арахидоновой кислотой (VerifyNow) с 447 до 401 ARU (интерквартильные интервалы 397-574 и 383-411 соответственно, р=0,037). Также к 8 дню лечения отмечалось значимое снижение уровня лейкоцитов крови с 9,1 до 7,55х10⁹/л (интерквартильные интервалы 7,7-10,8 и 6,5-8,3 соответственно, р=0,012) и sP-селектина плазмы крови с 80,37 до 63,85 нг/мл (интерквартильные интервалы 56,92-109,76 и 58,33-86,30 соответственно, р=0,012).

В группе пациентов, не принимавших статины, отмечалось статистически значимое снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (БИОЛА) в концентрациях 1, 5, 10 мкМ (р=0,012, 0,001 и 0,009 соответственно) к 8 дню лечения. По данным тромбоэластографии отмечалось повышение уровня АДФ-индуцированной агрегации с 6,23 до 42,52% (интерквартильные интервалы 1,26-61,07 и 11,99-67,99 соответственно, р=0,041). Также в данной группе уровень лейкоцитов крови снизился с 9,15 до 6,75х10⁹/л (интерквартильные интервалы 8,1-10,2 и 5,8-7,5, р=0,000008), вч-СРБ - с 1,08 до 0,71 мг/дл (интерквартильные интервалы 0,41-2,13 и 0,31-1,39, р=0,005), sР-селектина - с 77,57 до 66,76 нг/мл (интерквартильные интервалы 66,57-95,45 и 56,10-81,49, р=0,00007). Уровень sCD40-лиганда повысился с 0,29 до 0,30 (интерквартильные интервалы 0,16-0,64 и 0,16-0,57 соответственно, р=0,013), хотя его значения не превышали норму. Значения агрегации тромбоцитов у больных в разных терапевтических группах достоверно не различались как на первый, так и на восьмой дни лечения.

Функция тромбоцитов и прогноз больных с ОКС. Конечные клинические точки, оцененные у 89 пациентов, представлены в табл. 2. Статистически значимых различий между группами пациентов, получавших терапию аторвастатином в дозе 80 мг или 20 мг, получено не было.

Таблица 2. Конечные клинические точки у пациентов с ОКС, в том числе в группах лечения аторвастатином в дозе 80 мг и 20 мг.

*сравнение частоты исходов в группах лечения аторвастатином 80 мг и 20 мг с помощью двустороннего точного критерия Фишера

Анализ выживаемости показал, что у пациентов с высокой агрегацией, индуцированной 10 мкМ АДФ, и высокой резидуальной реакцией на АДФ по данным ТЭГ чаще возникал повторный ИМ по сравнению с пациентами с нормальной агрегацией тромбоцитов (р=0,014 и 0,006 соответственно) (см. графики 2 и 3).

Графики 2 и 3. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ (БИОЛА и ТЭГ, Platelet Mapping).

Известно, что повышенный уровень маркеров системного воспаления, в частности sP-селектина плазмы крови, также ассоциирован с риском сердечно-сосудистых событий. Согласно нашим данным, у пациентов с уровнем sP-селектина выше 85,4 нг/мл (медиана значений) отмечался высокий риск повторного инфаркта миокарда (р=0,007).

Для оценки влияния системного воспаления на взаимосвязь функции тромбоцитов и прогноза больных с ОКС мы разделили пациентов на 2 группы в зависимости от уровня воспалительных цитокинов. У пациентов с исходно высоким уровнем sP-селектина плазмы крови повышенная реактивность тромбоцитов была ассоциирована с высоким риском повторного инфаркта миокарда в течение всего срока наблюдения (р=0,0049), в то время как у пациентов с низким уровнем sP-селектина данная взаимосвязь теряла статистическую значимость (р=0,86) (см. график 4).

График 4. Кривые Каплана-Мейера для повторного инфаркта миокарда у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ (ТЭГ, Platelet Mapping) в группах больных с уровнем Р-селектина больше и меньше медианы значений.

У пациентов с исходно высоким уровнем вч-СРБ сохраняется статистически значимая взаимосвязь агрегации тромбоцитов (по данным ТЭГ, тест Platelet Mapping c АДФ) и частоты возникновения повторного инфаркта миокарда, в отличие от больных с исходно низким уровнем вч-СРБ, у которых данная связь перестает быть значимой (р=0,021 и 0,06 соответственно) (см. график 5).

График 5. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной АДФ (ТЭГ, Platelet Mapping), в группах с уровнем вч-СРБ больше и меньше нормы.

Терапия статинами в разных дозах и взаимосвязь функции тромбоцитов и прогноза пациентов с ОКС. В группе больных, которым в первую неделю госпитализации проводилась терапия аторвастатином в дозе 20 мг, сохранялась статистически значимая взаимосвязь агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ (БИОЛА), и частоты возникновения повторного ИМ. При этом у пациентов, которым проводилась терапия высокими дозами статинов с первых суток ОКС (аторвастатин 80 мг) данная взаимосвязь оказалась незначимой: р=0,003 и 0,48 соответственно (см. график 6).

График 6. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, в группах терапии аторвастатином 20 и 80 мг.

Полиморфизм CYP2C19*2 (G681A) гена CYP2C19 и взаимосвязь функции тромбоцитов, маркеров системного воспаления и прогноза пациентов с ОКС.

Генетический анализ был проведен у 87 пациентов. 16 больных (22,5%) оказались гетерозиготными по А-аллелю G681A полиморфизма цитохрома CYP2C19 (GA), гомозиготных носителей аллельного варианта CYP2C19*2 выявлено не было, остальные больные имели нормальный генотип CYP2C19 (GG) (n=71 (77,5%)).

1. Агрегация тромбоцитов у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG) и гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (GA). Среди показателей функции тромбоцитов у пациентов с нормальным генотипом CYP2C19 и гетерозиготным носительством аллельного варианта CYP2C19*2 различались только уровни индуцированной АДФ агрегации, оцененной с помощью метода VerifyNow: у гетерозигот отмечалась повышенная агрегация тромбоцитов (медиана 317 PRU, интерквартильный интервал 281-346), по сравнению с пациентами с нормальным генотипом (медиана 239 PRU, интерквартильный интервал 210-296) (р=0,008). По остальным показателям функции тромбоцитов пациенты с разным генотипом достоверно не различались.

2. Связь функции тромбоцитов и системного воспаления у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG). При исключении из выборки пациентов с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (GA) сохраняется взаимосвязь функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления, определенных в первые сутки госпитализации. При высоких значениях уровня лейкоцитов крови показатели агрегации тромбоцитов, индуцированной 5 и 10 мкМ АДФ были значимо больше, а процент ингибирования P2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) ниже, по сравнению с пациентами без лейкоцитоза (р=0,023, 0,008 и 0,033 соответственно).

График 7. Взаимосвязь показателей функции тромбоцитов с уровнем маркеров системного воспаления у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG).

У больных с уровнем sP-селектина больше медианы 85,4 нг/мл выявлено статистически значимое повышение показателей теста с АДФ, выполненного с помощью мультиэлектродной агрегометрии (р=0,046), и тенденция к уменьшению процента ингибирования Р2Y12-рецепторов (тест VerifyNow) (р=0,062). У пациентов с высоким уровнем фактора фон Виллебранда также отмечалось увеличение уровня индуцированной АДФ агрегации, оцененной различными методами, однако данные различия не были статистически значимыми (см. график 7).

У пациентов с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (G681A) (GA) взаимосвязь между повышенной агрегацией тромбоцитов и высоким уровнем маркеров системного воспаления отсутствовала: при лейкоцитозе (лейкоциты крови более 11х10⁹/л) медиана агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, составляла 41,0%, при нормальном уровне лейкоцитов - 24,4%, р=0,14; при высоком уровне фактора вон Виллебранда плазмы крови медиана агрегации тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ, составляла 30,8%, при нормальном уровне фактора вон Виллебранда - 15,9%, р= 0,19.

Таким образом, наличие полиморфизма CYP2C19*2 не влияло на взаимосвязь агрегации тромбоцитов с показателями системного воспаления у пациентов с ОКС.

3. Функция тромбоцитов и прогноз больных с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG). Среди больных с нормальным генотипом CYP2C19 (GG) прогноз был оценен у 48 пациентов в течение срока от 1 до 21 месяца, медиана срока наблюдения составила 10,5 месяцев (см. табл. 3).

Таблица 3. Конечные клинические точки у пациентов с ОКС с нормальным генотипом CYP2C19 (GG).

Анализ выживаемости показал, что у пациентов нормальным генотипом CYP2C19 (GG) сохранялась взаимосвязь высокого уровня агрегации, индуцированной 10 мкМ АДФ, и риска развития повторного ИМ (р=0,0001) (см. график 8).

График 8. Кривые Каплана-Мейера для повторного ИМ у пациентов с нормальным генотипом CYP2C19 (GG) с низкой и высокой агрегацией тромбоцитов, индуцированной 10 мкМ АДФ.

Таким образом, наличие полиморфизма CYP2C19*2 не влияло на взаимосвязь агрегации тромбоцитов с клиническим прогнозом пациентов с ОКС.

ВЫВОДЫ

1. Различные методы оценки функции тромбоцитов (оптическая агрегометрия, тромбоэластография, многоэлектродная агрегометрия, VerifyNow) дополняют друг друга.

2. У пациентов с острым коронарным синдромом повышенная реактивность тромбоцитов, несмотря на двойную антиагрегантную терапию, коррелирует с высоким уровнем маркеров системного воспаления (число лейкоцитов в крови, уровень sР-селектина крови и другие).

3. У пациентов с исходно высоким уровнем вч-СРБ или sP-селектина повышенная реактивность тромбоцитов ассоциирована с высоким риском повторного инфаркта миокарда. У пациентов с низким уровнем данных цитокинов данная взаимосвязь не прослеживается.

4. Сохраняющаяся, несмотря на проводимую двойную антиагрегантную терапию, повышенная АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у пациентов с острым коронарным синдромом указывает на высокий риск повторного инфаркта миокарда.

5. У больных с острым коронарным синдромом на фоне терапии высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг) взаимосвязь повышенного уровня индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов с риском повторного инфаркта миокарда не определяется, в отличие от пациентов, которым проводилась терапия аторвастатином в дозе 20 мг.

6. У пациентов с острым коронарным синдромом с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (G681A) (GA) отмечается повышенная индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов на фоне проводимой антиагрегантной терапии, по сравнению с пациентами с нормальным генотипом. В то же время, в отличие от нормального генотипа CYP2C19 (GG), у пациентов с гетерозиготным носительством CYP2C19*2 (G681A) (GA) отсутствует взаимосвязь между повышенной агрегацией тромбоцитов и высоким уровнем маркеров системного воспаления.

Практические рекомендации. На основании полученных данных можно рекомендовать лабораторное определение функции тромбоцитов пациентам с ОКС с высоким уровнем маркеров системного воспаления для выявления больных, резистентных к дезагрегантной терапии, а также использование терапии аторвастатином в высокой дозе (80мг) у больных с ОКС с повышенным уровнем агрегации тромбоцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильева Е.Ю., Воробьева И.И. Антикоагулянты в кардиологии: перспективы новых лекарств. Фарматека, 2009. 4 (178): 10-16.

2. Васильева Е.Ю., Воробьева И.И. Амбулаторное ведение больных после перенесенного инфаркта миокарда. Фарматека, 2009; 20 (194): 14-21.

3. Васильева Е.Ю., Воробьева И.И. Прямые антикоагулянты в кардиологии. Российский медицинский журнал, 2010; 18 (22): 1379-1384.

4. Воробьева И.И., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Оптимальная тактика амбулаторного ведения больных после перенесенного инфаркта миокарда. Креативная кардиология, 2010; 2: 40-53.

5. Воробьева И.И. Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Врач скорой помощи, 2011; 9: 38-39.

6. Воробьева И.И., Рыжкова Е.В., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. Влияние системного воспаления на эффект антиагрегантной терапии у больных с острым коронарным синдромом. Креативная кардиология, 2012; 1: 5-14.

7. Воробьева И.И. Современные методы оценки функции тромбоцитов и их клиническое значение у больных с острым коронарным синдромом. Креативная кардиология, 2012; 1: 50-64.

Размещено на Allbest.ru