Суицидальные попытки и незавершенные суициды (госпитальная диагностика, оптимизация терапии, профилактика)

При отсутствии статистических различий между группами по указанным клиническим признакам можно отметить тенденцию к нарастанию доли в группе ГНС признаков: "тоска", "деперсонализация", "ощущение ненужности", "утрата смысла жизни", связанных с увеличением антивитальной напряженности переживаний, серьезности суицидальных намерений.

Значимыми для дифференциальной диагностики клинических групп оказались 10 признаков. Идеаторное торможение имело высокую частоту в обеих группах, преобладало в группе ГНС и затрудняло способности суицидента к разрешению кризисной ситуации. Двигательное торможение реже встречалось в группе ГСП, что подтверждается импульсивностью, непродуманностью суицидального акта. Анестезия высших эмоций оказалась типичной для незавершенных суицидов. Патологический циркадный ритм чаще регистрировался в группе ГНС, где была выше доля эндогенных больных. В группе ГНС преобладало безразличие к работе и деятельности, поэтому использование антисуицидальных факторов, связанных с творческими планами, выполнениями обязательств было малоэффективным. Превалирование в этой группе негативной оценки прошлого, настоящего и будущего показывает необходимость углубленной психотерапевтической интервенции, направленной на перераспределение ценностных личностных ориентиров. Аутодеструктивное поведение встречалось чаще в группе ГСП, в то время как его частота в группе ГНС и контрольной группе не различалась, что объясняет его распространенность при болезнях зависимости, в частности алкоголизме.

Сопоставление и оценка выраженности аффективной симптоматики в структуре психопатологического расстройства позволяет верифицировать степень суицидального риска и отнести суицидента к той или иной клинической группе.

Особенности течения постсуицидального периода. У мужчин превалировал аналитический постсуицид (58,9 %), далее следовали манипулятивный (22,7 %) и критический типы (13,5 %). Суицидально-фиксированный тип составил 4,9 %.

Среди женщин чаще встречался манипулятивный (40,2 %) и аналитический (34,4 %) постсуициды, реже - суицидально-фиксированный постсуицид (22,7 %). С критическим типом постсуицида госпитализировано 2,6 %.

Таким образом, критический и аналитический типы постсуицида преобладали у мужчин, а суицидально-фиксированный и манипулятивный среди женщин.

Критический тип постсуицида преимущественно встречался в "16-20 лет" (38,5 %). Манипулятивный тип постсуицида преобладал в "26-30 лет" (29,3 %), "16-20 лет" (26,3 %). Аналитический тип постсуицида относительно равномерно представлен во всех возрастных группах, с некоторым преобладанием в "26-30 лет" (18,1 %) и "21-25 лет" (16,1 %). Суицидально-фиксированный постсуицид превалировал в "51-55 лет" (34,9 %) и "41-45 лет" (23,3 %). Следовательно, для лиц молодого возраста более типично наличие критического и манипулятивного типов постсуицида с редкой встречаемостью суицидально-фиксированных состояний, которые были характерны для старших возрастных групп.

У некоторой части пациентов первоначально диагностировался критический тип постсуицида, за счет диссимуляции суицидального поведения (54,7 % случаев). Кардинальным критерием верификации типа постсуицида являются данные о полном разрешении суицидального конфликта, что невозможно сделать в случаях утраты значимого для личности другого лица.

Вторым по частоте встречаемости среди первичных и повторных СП является манипулятивный тип постсуицида (28,8 и 34,6 %, соответственно). В большинстве случаев (89,1 %) степень опасности для жизни СП была не высока, последующие СП обладали меньшей угрозой для жизни и здоровья. В редких случаях (не более 1,6 %) наблюдалась трансформация истинных покушений на самоубийство в демонстративно-шантажные СП.

Критический тип постсуицида встречался у 10,9 % с первичными и у 4,5 % с повторными СП, что позволяет отнести его к наименее суицидоопасным в плане рецидива.

Суицидально-фиксированный тип постсуицида встречался у 11,9 % с первичными и у 15,8 % с повторными СП. В 2,5 % случаев зафиксирована диссимуляция суицидальных тенденций, что приводило к неверной диагностике типа постсуицида как аналитического. Однако при суицидально-фиксированном постсуициде к покушению на самоубийство сохранялось положительное отношение, а в случае его диссимуляции суициденты нарочито демонстрировали индифферентную позицию.

Максимальное число повторных СП зафиксировано в отдаленном постсуицидальном периоде, что диктует необходимость повышения эффективности суицидологической помощи в амбулаторной сети. Около 15 % суицидентов совершали СП повторно в ближайшем постсуициде.

Повторные попытки в ближайшем постсуициде регистрировались у больных с психопатоподобными расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга (60,0 %), а также с невротическими расстройствами у истерически акцентуированных личностей (40 %), выражающих "протест" против лечения в условиях стационара.

В раннем постсуицидальном периоде повторные СП в условиях стационара были единичными, так как пациентам проводилась активная психофармакотерапия и психотерапевтическая поддержка.

В позднем постсуицидальном периоде повторные СП чаще встречались при невротических расстройствах (11,3 %), которые носили преимущественно затяжной характер течения, реже наблюдались больные с органическим поражением головного мозга (23,1 %), шизофренией и расстройствами личности (по 15,4 % соответственно). Минимальное число рецидивов отмечалось при аффективных расстройствах - 7,7 %.

В отдаленном постсуицидальном периоде повторные СП одинаково часто регистрировались при органическом поражении головного мозга и шизофрении (по 34,6 %).

В раннем постсуициде зарегистрированы СП при аффективных, невротических и личностных расстройствах. Поздний постсуицид встречался при органическом поражении головного мозга и невротических состояниях.

Критический тип постсуицида одинаково часто обнаруживался при невротических расстройствах и органическом поражении головного мозга. Манипулятивный постсуицид в 47,5 % случаев пришелся на пациентов с невротическими расстройствами, в 22,3 % на больных с органическим поражением головного мозга, реже встречались расстройства личности - 17 %. Наименьшее число суицидентов представлено больными шизофренией и аффективными психозами. Больные с эндогенными психозами реже манипулируют с помощью суицидального шантажа и должны быть отнесены к суицидоопасному контингенту.

Суицидально-фиксированный постсуицид определялся у половины больных шизофренией и несколько реже у больных с органическим поражением головного мозга. Минимально описываемый тип постсуицида встречался при невротических, аффективных и личностных расстройствах.

Аналитический тип постсуицида превалировал при органическом поражении головного мозга, шизофрении и невротических расстройствах. В меньшей степени были представлены пациенты с аффективными и личностными расстройствами. При критическом постсуициде чаще встречались самоотравления и саморанения, также встречались самоповешения, падения с высоты, самоутопления. Манипулятивный постсуицида характеризовался преобладанием саморанений, которым значимо уступали самоповешения и самоотравления, значительная доля которых, отсеивается на уровне токсикологических центров. Аналитический тип постсуицида оказался самым распространенным и чаще регистрировался при самоотравлениях. При суицидально-фиксированном постсуициде преобладали самоотравления, реже отмечались самоповешения и саморанения.

В группе ГСП преобладал аналитический тип постсуицида (47,4 %), ему уступали по частоте манипулятивный (31,5 %) и критический (21,1 %) постсуициды. В группе ГНС также преобладал аналитический тип постсуицида (54,5 %), в 25,4 % случаев отмечался суицидально-фиксированный постсуицид. По сравнению с группой ГСП, в два раза реже встречался манипулятивный и в пять раз - критический постсуицид.

Таким образом, благоприятными в антисуицидальном плане являются критический и, в меньшей степени, манипулятивный типы постсуицида, встречающиеся преимущественно в группе ГСП. Аналитический тип постсуицида является наиболее сложным для прогноза. При суицидально-фиксированном постсуициде степень суицидального риска максимальная, что подтверждается высокой долей больных шизофренией и органическим поражением головного мозга, использованием опасных для жизни способов суицида.

Высокая СТ нарушала контроль за конфликтной ситуацией, суицидальными мыслями и приводила к реализации СП. При манипулятивном постсуициде умеренный уровень ЛТ и высокий уровень СТ лишь в 2 раза превалировал над соответственно высокой ЛТ и умеренной СТ, в то время как при критическом постсуициде соотношение ЛТ составило 5,7:1, а СТ 3:1. При аналитическом постсуициде преимущественно отмечались умеренные показатели ЛТ и СТ. Для суицидально-фиксированного постсуицида была присуща высокая ЛТ, при равной частоте умеренной и высокой СТ.

Сопоставление уровней ЛТ и СТ с типом постсуицида позволяет прогнозировать динамику суицидального поведения и степень суицидального риска.

Общим для психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, является наличие аффективной симптоматики.

Для суицидально-фиксированного и аналитического типов постсуицида характерно преобладание высокого уровня депрессии. При манипулятивном постсуициде соотношение умеренной и тяжелой степени выраженности депрессивного расстройства составляет 1:2. Критический тип постсуицида характеризовался преобладанием легкого уровня депрессии.

Использование шкалы MADRS позволит уточнить степень суицидального риска и проследить динамику редукции депрессивной симптоматики на фоне фармакотерапии.

Анализ суицидологической помощи в стационаре. Большинство госпитализируемых в психиатрический стационар лиц (97,8 %) доставлялось бригадами СМП, остальные обращались за помощью самостоятельно или доставлялись родственниками.

Часть суицидентов (20,2 %) после оказания им первой медицинской помощи оставлена по месту вызова бригады СМП. Для 45,9 % суицидентов требовалась токсикологическая помощь. В психиатрическую больницу непосредственно госпитализировано 12 % суицидентов от всех СП.

Для анализа качества и особенностей оказания суицидологической помощи изучено 864 истории болезни, в результате чего были выделены этапы ее оказания, на которых, решаются различные организационные, диагностические и терапевтические задачи.

На догоспитальном этапе важна информация о суицидальном поведении пациента. Анализ сопроводительных листов СМП показал, что в 57 % случаев врачи формально констатируют СП без указания способа ее совершения. В 86 % отсутствовала оценка суицидального статуса, не описана его динамика, игнорировался суицидальный анамнез. В случаях лекарственных отравлений не указывались препараты, избранные в качестве яда. В сопроводительном талоне не всегда отражено оказание неотложной медицинской помощи, ограничительные меры, предпринимаемые для безопасности больного при транспортировке.

К объективным трудностям, влияющим на оценку суицидального статуса можно отнести: наличие алкогольного опьянения и постинтоксикационного состояния, социальная изоляция и запущенность пациента, постепенное формирования критики к СП.

На этапе процедуры госпитализации в психиатрический стационар слабым звеном суицидологической помощи является госпитализация в ночное время, выходные и праздничные дни, когда суицидент длительный промежуток времени остается на попечение дежурного медперсонала, не получает дифференцированной фармакотерапии и квалифицированного психотерапевтического сопровождения, продолжительное время находится в ограничительных условиях. Последствиями этого являются снижение комплайенса и желание у больных диссимулировать суицидальное поведение, отказываться от специализированной помощи.

Критериями госпитализации суицидентов, в порядке значимости, являются: 1) наличие стойкого характера суицидальных намерений; 2) психотический уровень расстройств; 3) отсутствие критического отношения к совершенной СП; 4) серьезность суицидальных намерений при совершении СП; 5) повторно осуществленная СП; 6) наблюдение в ПНД.

Определение серьезности суицидальных намерений носит субъективный характер и базируется на косвенных доказательствах: наличии демонстративности в поведении или сокрытие приготовлений к самоубийству, тщательное планирование и разработка суицидального акта, тяжесть медицинских последствий СП, выбор способа покушения.

На этапе госпитальной диагностики окончательно решается вопрос о необходимости госпитализации. Принудительно в стационар доставлен 61,5 % суицидентов, 34,6 % из них дали согласие на лечение, а 2,9 % выписаны в связи с улучшением психического состояния в течение первых двух суток. В ходе судебного разбирательства отклонено 2,2 % заявлений о необходимости недобровольного лечения. В 71,4 % это связано с недостаточными доказательствами приводимыми врачами в отношении тяжести психического состояния пациента (формальное описание психического статуса, констатация лишь факта СП, без указаний обстоятельств, мотивов и сведений, полученных от родственников и медперсонала).

В конечном итоге, принудительные меры потребовались 22,4 % суицидентов, несколько чаще женщинам, чем мужчинам (24,3 % против 20,7 %). В судебном разбирательстве нуждались 36,5 % случаев, что согласуется с общероссийскими показателями.

Изучение суицидологической помощи в стационаре показало, что в психиатрических отделениях не используют суицидологическую диагностику, нет обоснования условий и режима наблюдения, ограничительных мер.

При высокой суицидальной угрозе эффективны препараты, снижающие тревогу, ажитацию, купируют двигательное беспокойство (антипсихотики, антидепрессанты и транквилизаторы). По мере проявления тимоаналептического эффекта препаратов редуцируется суицидальная направленность мыслей и поступков, что проявляется в виде улучшения настроения, дезактуализации депрессивной оценки жизненной ситуации. Суициденты перестают активно высказывать суицидальные мысли, идеи собственной малоценности и самообвинения.

В стационарных условиях предпочтительны трициклические антидепрессанты, однако серьезные нежелательные явления ограничивают их назначение у пожилых и ослабленных больных. Препаратами резерва являются представители группы СИОЗС, СИОЗСиН. Назначение антидепрессантов должно соответствовать типу и выраженности депрессивных синдромов. Несоблюдение этого принципа приводит к рецидиву суицидального поведения. Грубая ошибка, допускаемая при применении антидепрессантов (11,4 %), когда больным с выраженной тревогой и ажитацией назначались препараты со стимулирующим эффектом.

Ключевыми моментами на данном этапе являются: своевременность оказания суицидологической помощи, адекватный подбор терапии с учетом сопутствующей патологии, динамическая оценки эффективности терапии с использованием стандартизированных шкал, обязательная совместная с психологом и специалистом по социальной работе разработка плана социальной и психологической поддержки суицидента.

На этапе курации в психиатрическом отделении целесообразно выделять базисные направления работы: диагностическое, терапевтическое и социально-психологическое. Диагностическая работа заключается в динамическом отслеживании суицидального риска и психического статуса больных, на фоне проводимой фармакотерапии.

Анализ психологической работы с суицидентами выявил следующие недостатки: 1) врачи-психиатры субъективно решают вопрос о целесообразности проведения психологического консультирования, которое осуществляется у 57,8 % суицидентов; 2) ограниченный набор психологических методик (94,6 %) затрудняет разработку программы психолого-психотерапевтической поддержки; 3) проведение психологической диагностики на фоне интенсивной фармакотерапии (97,8 %) искажает результаты; 4) нехватка и недостаточная квалификация клинических психологов.

Введение в батарею тестов для суицидентов шкалы суицидального мышления - SSI, опросника Плутчека-Келлермана, "Я-структурного теста Г. Аммона, опросника "УСК" позволило повысить эффективность психолого-психотерапевтической работы, что отразилось в отсутствии за последние 3 года случаев СП в психиатрических отделениях, где они были внедрены.

Применение препаратов при отсутствии или недостаточности эффекта наблюдалась у 20,6 % суицидентов, что способствовало сохранению суицидальных тенденций, их фиксации, влекло за собой утрату комплайенса.

Анализ госпитальных СП выявил типичные ошибки курации: недоучет изменений в психическом статусе, редкие осмотры лечащим врачом, неадекватная фармакотерапия, недооценка нежелательных лекарственных явлений, преждевременная отмена строгого надзора за больным при сохранении суицидальных тенденций, нарушение охранительного психологического режима. Проведение регулярных конференций и клинических разборов СП, совершенных в стационаре позволили ликвидировать последние в тех отделениях, которые участвовали в исследовательской работе.

Ошибки медицинского персонала заключались в недостаточном контроле над поведением суицидентов (24,7 %), приемом препаратов (23,7 %); нарушениями режима наблюдения (14,6 %).

Недостаточность комплайенса обусловлена фактом помещения в психиатрическую больницу, использованием медицинских мер принудительного характера, пребыванием в условиях закрытого отделения (26,3 % случаев). Психотерапия, психологическая коррекция и психообразовательная работа позволили снизить этот показатель до 5,3 %.

На этапе выписки из психиатрического стационара у большинства больных (86,1 %) наступало улучшение психического состояния, у 9,8 % наступало выздоровление, 1,3 % переведены для дальнейшего лечения в другие ЛПУ, 3 больных умерло (один из них - результате повторной СП).

Одной из причин рецидива суицидального поведения является несоблюдение сроков госпитализации и длительности терапии (46,8 % случаев). Это связано с психологизацией врачами суицидального поведения, отступлением от клинических принципов оценки суицидального риска и психического статуса больных. Мужчины чаще диссимулировали суицидальные тенденции. Атипичная картина депрессии, включавшая злоупотребление ПАВ, асоциальный образ жизни, квалифицировалась психиатрами как психопатоподобные нарушения и лечение аффективной патологии не проводилось.

Женщины для преждевременной выписки из стационара, представляли себя в роли "жертвы стечения жизненных обстоятельств", сообщали врачу о необходимости ухода за детьми и пожилыми родителями, ведения домашнего хозяйства и т.п. "Активное" стремление к социальной жизни расценивалось психиатрами как разрешение суицидального конфликта. Возвращение в конфликтогенную среду приводило к повторным СП и госпитализации. Избежать аналогичной ситуации помогает план сотрудничества с пациентом после выписки, который составляется на основе отчетов психолога, психотерапевта, социального работника. Выписной эпикриз суицидентов своевременно информирует амбулаторную сеть о выписке суицидента и должен включать подробные сведения об оказанной суицидологической помощи.

Подходы к диагностике и экспертизе суицидального поведения должны быть максимально унифицированы, заключения формализованы, что возможно при формировании единого понимания цели и задач оказания суицидологической помощи в психиатрическом стационаре. Ошибки курации суицидентов объясняются отсутствием клинических стандартов и системы контроля качества. Необходима выработка рациональных управленческих решений по оптимизации организационного построения суицидологической помощи лицам, обнаруживающим суицидоопасные состояния и госпитализированным в психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой.

ВЫВОДЫ

1. Суицидальное поведение - сложный биосоциальный феномен, который определяется соотношением средовых, личностных и патологических причин, обуславливающих его развитие, динамику и степень суицидального риска.

1.1. Значимыми предикторами суицидального риска среди социальных факторов являются: неблагополучный семейный статус суицидентов, средний уровень образования, наличие инвалидности по психическому заболеванию, трудное материальное положение, неудовлетворенность материально-бытовыми условиями.

1.2. Личностные особенности суицидентов характеризовались нарушением коммуникативных способностей, неадекватной саморегуляцией, высокой степенью личностной и ситуационной тревожности, преобладанием непродуктивных способов психологической защиты и структурой агрессивности, низкой или пороговой сопротивляемости стрессу (78,2 % суицидентов), что предопределяет высокую вероятность возникновения дезадаптационных расстройств, являющихся источником суицидального поведения

1.3. Психические расстройства, сопровождающиеся суицидальным поведением, имеют широкий нозологический диапазон, синдромальный спектр и уровни выраженности симптоматики. Психическое расстройство, особенно на начальных этапах развития (в первые пять лет), повышает восприимчивость к неблагоприятным влияниям окружающей среды за счет снижения уровня социального функционирования, расширяет "поле" конфликтных переживаний, что способствует повышению суицидального риска.

2. Изучение особенностей пресуицидального периода у лиц, страдающих психическими расстройствами показало:

2.1. Пресуицидальный период преимущественно носил аффективно напряженный характер (90,2 %) и чаще встречался у пациентов с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного мозга. Аффективно-редуцированный вариант пресуицида (9,8 %) регистрировался у суицидентов с эндогенной психической патологией.

2.2. Выявленное преобладание хронического пресуицидального периода (58,4 %), против острого (38,5 %) и подострого (3,1 %) течения свидетельствует о недостаточной профилактике суицидального поведения, тем более что 34,3 % суицидентов обращались за помощью к психиатру в течение года накануне совершения СП.

2.3. В пресуицидальном периоде у всех суицидентов отмечались антивитальные переживания, осознанное желание совершить СП и утрата роли антисуицидальных факторов.

В отличие от группы ГСП, в группе ГНС преобладали: нежелание жить (40,6 % против 10,5 %), непринятие мер к сохранению жизни (47,8 % и 15,8 %), выраженное желание совершить СП (92,7 % и 59,6 %), неотступное желание смерти (36,3 % и 19,3 %), охваченность суицидальными идеями (53,6 % и 19,3 %), желание положить конец своим страданиям (53,6 % и 15,8 %).

В группе ГСП чаще не прогнозировался исход суицидальных действий (77,2 %, против 47,8 % в группе ГНС), сохранялся контроль над суицидальными мыслями (40,4 % и 72,5 %), преобладали избегание и манипуляция (78,9 % и 46,4 %), отмечалось восприятие сдерживающих от СП обстоятельств (15,9 %, и 84,1 %).

3. Изучение характеристик суицидальных попыток позволяет оценить серьезность суицидального акта, степень суицидального риска, прогнозировать динамику течения суицидального поведения.

3.1. Среди способов СП преобладали саморанения (39,1 %), характерные для мужчин и самоотравления (33,4 %), типичные для женщин. Реже встречались самоповешения (19,9 %), падения с высоты (5,7 %), самоутопления (1,9 %).

3.2. Самоотравления чаще встречались в 26-30 лет (23,6 %), самоповешения - в 31-35 лет (23,8 %), саморанения в 16-20 лет (17,7 %) и 21-25 лет (25,7 %), падения с высоты - в 56-60 (38,9 %) и 16-20 лет (27,8 %), самоутопления в равных долях представлены в 16-20 и 56-60 лет.

3.3. У больных с органическим поражением головного мозга и расстройствах личности преобладали саморанения (81,8 и 47,3 %), при аффективных и невротических расстройствах - самоотравления (44,4 и 43,1 %, соответственно). При шизофрении обнаруживался весь спектр изучаемых способов СП, с преобладанием саморанений (25,0 %) и самоотравлений (21,7 %).

3.4. В группе ГСП преобладали саморанения (47,3 %). Вдвое реже встречались самоотравления (24,6 %) и самоповешения (21,1 %). В группе ГНС превалировали самоотравления (43,3 %) и саморанения (30,0 %), нередко проникающего и огнестрельного характера (9,7 %). При самоповешениях (18,7 %), у большей части пациентов, требовалось проведение реанимационных мероприятий.

3.5. 38,8 % суицидентов задолго до реализации суицидального акта сообщали о своих намерениях. В 40,1 % случаев суицидальные действия производились в присутствии других лиц, из них 96,9 % из группы ГСП. Максимально скрывали свои намерения 36,2 % из группы ГНС и 12,3 % из ГСП. Большая часть суицидентов каждой из групп, при обнаружении суицидальных замыслов ближайшим окружением, отступали в осуществлении своих намерений - 61,4 % из ГСП и 56,5 % из ГНС.

4. Изучение суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар, показало целесообразность выделения двух клинических групп различных по нозологическому составу, корреляциям со степенью суицидального риска, процессуальным характером, тяжестью и прогредиентностью психического расстройства.

4.1. В группе "Суицидальные попытки" преобладали женщины, средний возраст пациентов составил 29,8 ± 1,4 года. СП имели демонстративную направленность. Саморанения и самоотравления не носили угрожающего для жизни характера (порезы предплечий, отравления препаратами домашней аптечки). Как правило, это были пациенты, первично госпитализируемые в психиатрический стационар с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного мозга. Минимальное число больных было представлено эндогенными заболеваниями.

4.2. Большую часть пациентов группы "Незавершенные суициды" составили мужчины, старшего возраста (средний возраст 38,3 ± 2,0 года). Способы СП характеризовались применением более опасных форм самоотравлений и саморанений, необычностью, малодоступностью, дополнительной подготовкой, последствия, которых, требовали проведения реанимационных мероприятий. Суицидальные намерения носили истинный характер, со склонностью к фиксации суицидальности, преобладали повторно совершаемые СП. Среди пациентов преобладали лица с органическим поражением головного мозга, шизофренией, аффективными заболеваниями, болезнями зависимости.

4.3. Как при первичных, так и повторных СП преобладали мотивы призыва и протеста, особенно в возрасте 16-25 лет, представляя основную часть группы ГСП. При повторных СП частота мотивов отказа от существования выше в 4 раза, преимущественно в возрасте 41-45 лет, за счет больных с органическим поражением головного мозга и шизофренией.

4.4. Общим для всех форм психической патологии, сопровождающихся суицидальным поведением, независимо от уровня расстройств, является наличие различной степени выраженности аффективных расстройств, наибольшие показатели которых приходятся на органическое поражение головного мозга, шизофрению и аффективные психозы.

4.5. Подавляющее число СП и незавершенных суицидов реализовывалось на фоне психических расстройств непсихотического уровня (89,9 %). Лишь небольшая их часть совершалась в психотическом состоянии, которое преимущественно или полностью обуславливало суицидальные поступки за счет попытки больных на фоне ощущения отчаяния и безысходности избавиться от крайне тяжелого, мучительного душевного страдания.

5. Диагностика и верификация типа постсуицидального периода, с учетом характеристик суицидального покушения, уровня выраженности аффективных расстройств, психологических особенностей позволяет оценить степень суицидального риска, склонность к повторным суицидальным действиям, на основе чего определять лечебно-профилактические мероприятия.

5.1 Максимальный суицидальный риск обнаруживают суициденты при суицидально-фиксированном типе постсуицидального периода, преимущественно в возрастном интервале от 36 до 55 лет, соответствующем пику смертности от самоубийств, с высокой долей больных шизофренией и органическим поражением головного мозга, использованием опасных для жизни способов самоубийства (тяжелых отравлений, самоповешений).

5.2. Наиболее благоприятными в антисуицидальном плане являются критический и, в меньшей степени, манипулятивный типы постсуицида. Манипулятивное поведение у изучаемого контингента почти в половине случаев может нести серьезную суицидальную угрозу, так как возникает на фоне выраженной депрессии и склонно к повторению.

5.3. Аналитический постсуицидальный период является наиболее сложным для прогноза динамики суицидального поведения, так как сохраняющаяся неразрешенность суицидального конфликта после совершения СП, в случае рецидива может трансформировать первичную цель суицидального акта, как в сторону его демонстрации, так и в сторону отказа от существования.

6. Терапия психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, требует дифференцированного подхода с учетом выраженности психических расстройств и суицидального риска, переносимости и безопасности применения лекарственного средства. При острой психотической симптоматике фармакотерапия является ведущей, у лиц с пограничными психическими расстройствами - уступает свой приоритет психотерапевтической помощи, социальной и психологической поддержке.

6.1. При высоком суицидальном риске предпочтительными оказались трициклические антидепрессанты, а из группы СИОЗС - препараты с выраженным противотревожным действием (флувоксамин, пароксетин). Хороший терапевтический эффект показали атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, палиперидон, кветиапин), обладающие серотонинергическим действием.

6.2. При низком суицидальном риске предпочтительно назначение атипичных антипсихотиков, селективных антидепрессантов с умеренным тимоаналептическим действием, минимальным количеством нежелательных лекарственных явлений, не требующие титрации доз, без выраженного седативного и анксиолитического эффектов.

6.3. В профилактической психофармакотерапии (назначении антидепрессантов и нормотимиков) нуждается 70 % суицидентов. При высокой степени суицидального риска длительность терапии должна составлять от 6-8 месяцев до года и более, при низком суицидальном риске - от 3-4 недель до 6-8 месяцев.

6. Выявлены типичные ошибки курации суицидентов: недоучет изменений в психическом статусе больного, редкие осмотры суицидентов, неверная оценка суицидального риска, неадекватная психофармакотерапия, недооценка нежелательных лекарственных явлений (гиперседации, акатизии), преждевременная отмена строгого надзора за больным при сохранении суицидальных тенденций, нарушение охранительного психологического режима.

Практическая значимость. Для определения степени суицидального риска у лиц, страдающих психическими расстройствами, целесообразности применения принудительных мер медицинского характера необходимо учитывать клиническую структуру сопутствующих психопатологических расстройств, социальные условия, личностные особенности, динамику суицидогенеза.

Неоднородность контингента суицидентов предопределяет разделение их на клинические группы ГСП и ГНС по степени выраженности суицидального риска, что позволяет дифференцировать объем и содержание лечебно-профилактических мероприятий.

Совместное применение шкал SSI и MADRS позволяет в динамике оценивать суицидальный статус, начиная с внутренних его форм и заканчивая постсуицидальным периодом.

Диагностика типа постсуицидального периода позволяет прогнозировать риск рецидива суицидального поведения, определить тактику и стратегию суицидологической помощи в целом. Благоприятными в антисуицидальном плане являются критический, в меньшей степени, манипулятивный тип постсуицида. Аналитический постсуицидальный период наиболее сложен для прогноза динамики суицидального поведения и наряду с суицидально-фиксированным типом нуждается в стационарном лечении.

Отчеты и клинические разборы случаев совершения суицидальных попыток пациентами стационара, регулярные конференции по анализу сложных в плане диагностики случаев суицидального поведения, повышают эффективность оказания суицидологической помощи.

Для улучшения качества помощи на этапе выписки из стационара, необходимо составление совместного плана сотрудничества с пациентом на основе отчетов психолога, психотерапевта, социального работника, что позволяет минимизировать субъективность оценки врачом суицидального риска и повышает эффективность работы полипрофессиональных бригад.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапицкий М.А., Ваулин С.В. Суицидальное поведение (монография). - Смоленск: Изд-во СГМА МЗ РФ, 2000. - 156 с.

2. Яковлева С.В., Войцех В.Ф., Ваулин С.В., Лапицкий М.А. Суицидальные отравления. Эпидемиологические и клинико-токсикологические аспекты // Соц. и клин. психиатрия. - 2004 - Т. 14, вып.1 - С. 28-33.

3. Ваулин С.В. О перспективах развития суицидологии // Материалы Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты". - М., 2004. - С. 230-231.

4. Ваулин С.В. Суицидальное поведение и алкогольная зависимость // Материалы Рос. научно-практич. конференции "Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация". - Иваново, 2005. - С. 42-44.

5. Ваулин С.В. Сравнительная характеристика суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар в 1994 и 2004 годах // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005, С. 435.

6. Ваулин С.В., Бабин Г.А. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у психически больных, совершивших общественно-опасные деяния // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005, С. 299.

7. Ваулин С.В., Матюшина О.В. Применение Я-структурного теста ISTA в диагностике и оценке суицидального риска // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005, С. 444.

8. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Роль медицинского персонала в предупреждении суицидальных попыток и суицидов // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2007. - № 3, С. 69-76.

9. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Депрессивные расстройства и суицидальность (патогенетический аспект) // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2007. - № 3, С. 58-60.

10. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Социодемографические и клинические характеристики суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2008. - № 3, С. 68-70.

11. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Особенности личностной и ситуативной тревожности у суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации - СПб.: Изд-во "Человек и его здоровье", 2008. - С. 91.

12. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Дифференциальный подход к оценке и терапии суицидального поведения / Методические рекомендации. - Смоленск: СГМА, 2008. - 26 с.

13. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Дифференцированный подход к диагностике и терапии суицидального поведения // Вестник новых медицинских технологий. - Т.XVI, № 2. - Тула: ТулГУ, 2009. - С. 57-60.

14. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Факторы, определяющие тактику и стратегию оказания помощи лицам, совершившим суицидальную попытку // Психическое здоровье. - М.: ООО "Гениус", 2009. - № 7, С. 21-28.

15. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Дифференцированный подход к оказанию суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара // Материалы общерос. конф. "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах". - М., 2009, С. 73-74.

16. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Госпитальная оценка суицидального риска в условиях психиатрического стационара // Материалы III съезда психиатров и наркологов республики Беларусь "Психиатрия и современное общество". - Минск, 2009. - С. 19-20.

17. Ваулин С.В., Мармылева Е.И. Патологический гемблинг у психически больных // Вестник новых медицинских технологий. - Т.XVI, № 1. - Тула: ТулГУ, 2010. - С. 57-60.

18. Ваулин С.В., Кикта С.В. Терапия экзогенно-органических заболеваний головного мозга // Врач. - № 8, 2010. - С. 27-30.

19. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Анализ качества суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара // Материалы XV съезда психиатров России - М.: ИД "Медпрактика-М", 2010, С. 337.

20. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Ведение пациентов с суицидальным поведением в психиатрическом стационаре // Врач. - № 12, 2010. - С. 61-64.

21. Ваулин С.В., Алексеева М.В. Анализ особенностей оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010 - С. 60-62. [Электронное издание].

22. Ваулин С.В., Цыганков Б.Д. Суицидальные, криминогенные и коморбидные характеристики патологических игроков, страдающих психическими расстройствами // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - № 6, 2011 - С. 9-13.

23. Цыганков Б.Д., Ваулин С.В. Анализ качества оказания суицидологической помощи в сети специализированных психиатрических учреждений // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - № 7, 2011. - С. 23-27.

24. Ваулин С.В. Изучение повторных суицидальных попыток среди пациентов психиатрического стационара // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - № 8, 2011. - С. 18-22.

25. Ваулин С.В. Игромания у лиц, страдающих психическими расстройствами // Врач. - № 8, 2011. - С. 72-75.

26. Ваулин С.В. Вопросы фармакотерапии при суицидальном поведении // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - № 9, 2011. - С. 26-30.

27. Ваулин С.В. Аспекты суицидологической помощи в психиатрическом стационаре // Вестник новых медицинских технологий. - № 3, 2011. - С. 296-301.

28. Ваулин С.В. Изучение практики фармакотерапии при оказании суицидологической помощи // Вестник новых медицинских технологий. - № 3, 2011. - С. 301-306.

29. Ваулин С.В. Изучение опыта суицидологической помощи в отдельных регионах Центрального федерального округа // Материалы международной научно-практической конференции "Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011 - С. 33-34.

30. Ваулин С.В. Терапия суицидального поведения // Врач. - № 14, 2011. - С. 72-74.

31. Ваулин С.В. Фармакологические предпочтения врачей при суицидальном поведении их пациентов // Всероссийская конференция "Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным". - СПб.: Айспинг, 2011. - С. 390.

32. Цыганков Б.Д., Ваулин С.В. Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение) (монография). - Смоленск: СГМА, 2012. - 232 с.

Размещено на Allbest.ru